Pedagogicko – psychologická poradna Brno
Hybešova 15, tel. 543 245 914-16

Žádost o poskytnutí poradenské péče

Žádáme o poskytnutí poradenské péče pro naše dítě v Pedagogicko –psychologické poradně Brno

Jméno a příjmení dítěte:

Datum narození:

Bydliště:

Telefon:

Email:

Škola, třída:

Důvod žádosti  - např. výukové obtíže, zhoršení prospěchu, výchovné potíže, volba povolání nebo studia a jiné (stručně popište nebo podtrhněte):

Souhlasíme s tím, aby poradna požádala školu o vyplnění školního dotazníku o dítěti 
ANO – NE (nehodící se škrtněte).

Bylo – nebylo Vaše dítě v minulosti vyšetřeno v Pedagogicko – psychologické poradně Brno? (pracoviště prosím označte)

•	Zachova 1
•	Kohoutova 4
•	Hybešova 15
•	Židlochovice
•	Ivančice 

_________________________                                       ______________________________________
            Datum:						               Jméno a podpis zákonného zástupce 

Na základě této žádosti budete s dítětem písemně nebo telefonicky pozvání k návštěvě poradny na příslušné pracoviště.