Pedagogicko – psychologická poradna Brno

                                 Hybešova 15, tel. 543 245 914-16


                                Žádost o poskytnutí poradenské péče


    Žádáme o poskytnutí poradenské péče pro naše dítě v Pedagogicko –psychologické poradně Brno


Jméno a příjmení dítěte:


Datum narození:


Bydliště:


Telefon:


Email:


Škola, třída:



Důvod žádosti  - např. výukové obtíže, zhoršení prospěchu, výchovné potíže, volba povolání nebo
studia a jiné (stručně popište nebo podtrhněte):




Souhlasíme s tím, aby poradna požádala školu o vyplnění školního dotazníku o dítěti

ANO – NE (nehodící se škrtněte).



Bylo – nebylo Vaše dítě v minulosti vyšetřeno v Pedagogicko – psychologické poradně Brno?
(pracoviště prosím označte)


  * Zachova 1
  * Kohoutova 4
  * Hybešova 15
  * Židlochovice
  * Ivančice




_________________________
______________________________________

            Datum:                                                                           Jméno
a podpis zákonného zástupce





Na základě této žádosti budete s dítětem písemně nebo telefonicky pozvání k návštěvě poradny na
příslušné pracoviště.