Příloha č. 3


Škola:






                                   INDIVIDUÁLNÍ VÝCHOVNÝ PROGRAM

Jméno žákyně/žáka: ………………………………………………………….………………………     Nar.:  ……….………………….……………….

                           Třída:  ………………….…………………………………………………….…….... Datum:  ……….…………….….………………..


Rizikové chování žákyně/žáka svou závažností narušuje proces vzdělávání dané žákyně/daného žáka,
případně dalších žáků.

Vymezení problému:







Za účelem odstranění výše uvedeného rizikového chování se jednotlivé strany domluvily na plnění
následujících úkolů a poskytování uvedené podpory.

žákyně/žák









zákonný zástupce








 škola












V případě nezlepšení situace bude uplatněno níže uvedené opatření:













Termín/y setkání průběžného přezkoumání plnění úkolů:







Závěr o plnění Individuálního výchovného programu bude proveden dne:





Důležité informace (např. telefonní kontakty, konzultační hodiny,…)















Podpisem se vyslovuje souhlas se stanoveným programem:


Pozice

                            Jméno

                                 Podpis

žákyně/ žák



zákonný zástupce žákyně/žáka



za školu:















Průběžné přezkoumání plnění Individuálního výchovného programu

Datum:  ……………………………….

žákyně/ žák










zákonný zástupce










škola





















Podpisy zúčastněných:

Pozice

                            Jméno

                                 Podpis

žákyně/ žák



zákonný zástupce žákyně/žáka



za školu:














Průběžné přezkoumání plnění Individuálního výchovného programu

Datum: ……………………………….

žákyně/ žák










zákonný zástupce










škola





















Podpisy zúčastněných:

Pozice

                            Jméno

                                 Podpis

žákyně/ žák



zákonný zástupce žákyně/žáka



za školu:














Závěr o plnění Individuálního výchovného programu

Datum: ……………………………….


Závěr o plnění Individuálního výchovného programu byl učiněn

ð       ve stanoveném termínu

ð       před stanoveným termínem z důvodu …………………………………………………………………………………

ð       po stanoveném termínu z důvodu ……………………………………………………………………………………….



K odstranění rizikového chování žákyně/žáka došlo

ð       ve všech bodech

ð       z části

ð       beze změny

ð       ………………………………………………………………



Navrhovaná opatření

ð       budou uplatněna

ð       nebudou uplatněna



Prostor pro případnou specifikaci situace a další doplnění:









Podpisy zúčastněných:

Pozice

                            Jméno

                                 Podpis

žákyně/ žák



zákonný zástupce žákyně/žáka



za školu: