Pediatrie pro praxi 2001 / 5 217www.prakticka-medicina.cz Řeč je nejdokonalejší schopností člověka. Její pomocí se dorozumíváme, vzděláváme, zařazujeme do společnosti. Vývoj řeči ale neprobíhá vždy optimálně. Jestliže vznikají poruchy vývoje řeči, omezují člověka ve všech společenských vztazích. Proto musíme dbát důsledně na správný vývoj řeči. Jaký je správný vývoj řeči? Prvním hlasovým projevem dítěte po narození je křik – vrozený, nepodmíněný reflex. Hlas novorozence je slabý, má lehký nosní přízvuk, jeho zabarvení je neurčité, zní jako á,é. 4.–6. týden – broukání, hlas kojence využívá různé souhláskové shluky. 6. měsíc – kolem šestého měsíce vznikají další zvuky, tvořené rty a přední částí jazyka např. „blm“. 7. měsíc – dítě se pokouší samostatně opakovat slyšené slabiky, např. baba, tata. 8. měsíc – rozvoj opakování jednoduchých slabik a slov po matce, nastává období žvatlání. 10. měsíc – opakování slov, která mají pro dítě citový význam, ať pozitivní, tak i negativní. Dítě si hraje s mluvidly, zavírá, špulí ústa. 1 rok – dítě tvoří samostatně základní dvouslabičná slova, rozumí jednoduchým pokynům a reaguje na ně – udělej paci – paci, ukaž, jak jsi veliký. 1,5 roku – tvoří jednoslovné věty,mluvní projev je doprovázen živou gestikulací a různým zabarvením hlasu. 2 roky – pokračuje rozvoj slovní zásoby, obtíže v tomto období vznikají při vyslovování těžších nebo delších slov. V tomto období je zvláště důležité neustále dítěti opakovat správnou podobu slova a označovat vše, co dítě kolem sebe vidí. Užívá asi padesát slov. 2,5 roku – období, pro které je charakteristická otázka: „Co je to?“, dítě klade slova vedle sebe a vznikají krátké slovní řady, kterým přikládá význam a vyjadřuje, co se v jeho okolí děje – např. táta pá, auto tů. Podstatná jména staví v prvním pádu a slovesa užívá nejčastěji v infinitivu. V tomto období v důsledku vývoje řeči užívá dítě agramatizmů, které je nutno ihned opravovat, aby se nefixovaly. 3 roky – třetí rok je charakterizován prudkým rozvojem vývoje řeči. Je to období otázky „Proč?“ Trvalým dotazováním si dítě rozšiřuje slovní zásobu a poznává postupně rozdíly (malý – velký apod.) Dochází ke zdokonalování řeči, zvětšuje se kvalita i kvantita vyslovovaných slov i krátkých vět. Dítě si často mluví samo s hračkami, postupně se učí vést dialog. Slovní zásoba dítěte závisí na vyspělosti řeči okolí a na péči, která se dítěti věnuje. 4 roky – kolem čtvrtého roku života dítěte se velice rozvíjí slovní zásoba, která má obsahovat asi 2000–2500 slov. Dítě již užívá větné celky, umí užít i výrazových prostředků, recituje básničku. Od čtvrtého roku sledujeme schopnost vyslovovat správně jednotlivé hlásky mluvené řeči. Ty se postupně individuálně zdokonalují v závislosti na rozvoji jemné motoriky dítěte a artikulačních dovednostech, které v určité míře ovlivňuje i aktivita dítěte. Kolem čtvrtého roku dítě užívá měkčených hlásek ď, ť, ň, poté začíná užívat hlásek k, g. Obvykle kolem pátého roku dítě užívá sykavky a hlásku l. Nejpozději dítě tvoří správně hlásky r a ř. Před nástupem dítěte do školy by měla být výslovnost v po- řádku. Jaké jsou předpoklady pro správný vývoj řeči? Řeč dítěte se rozvíjí správně, má-li k tomu dostatečné předpoklady. Základem pro rozvoj řeči je správný rozvoj sluchového analyzátoru. První reakce dítěte na zvuk se projevuje rozšířením zornic a zastavením dechu na kratičký interval. Později, kolem druhého měsíce, u dítěte pozorujeme otáčení hlavy za zvukem. U některých dětí, kde byly potíže u porodu nebo se opožděně vyvíjejí, můžeme pozorovat opoždění i v reakcích na zvukový podnět, které musíme co nejdříve řešit. V tomto případě je nutné se poradit se svým pediatrem, který by odeslal dítě na odborné vyšetření k foniatrovi. Dalším předpokladem pro správVADY ŘEČI PaedDr. Ilona Kejklíčková Soukromá klinika pro vady řeči a sluchu, LOGO, Brno Řeč dítěte se nevyvíjí vždy optimálně. Jestliže vznikají již v těhotenství matky, při porodu nebo do jednoho roku věku dítěte určité potíže, jak fyzické, tak psychické, vzniká pravděpodobně možnost poruchy vývoje řeči. Nejdůležitější je sledování vývoje řeči dítěte a při potížích, či odchylkách od normy je vhodné odeslat dítě na odborné vyšetření, i když jeho věk je nižší než pět let. Klíčová slova: artikulace, centrální nervová soustava, dítě, hlas, koktavost, lékař, logoped, logopedie, neurolog, mluva, patlavost, pediatr, rodina, řeč, slovní zásoba, zvuk. LANGUAGE DEFICIENCY The speech development in children is not ever optimal. If in the time of gravidity or at the childbirth eventuelly until the child aged of 1 year some concret difficulties however somatic or psychic are seen, a probably possibility of language deficiency could arise. The following of child´s speech development is a thing of most importance. At seen difficulties or abnormities it is suitable to recommend the child to special outfinding however the age of the child is under five years. Key words: Articulation, central nervous system, child, voice, stuttering, physician, logopaedist, logopaedics, neurologist, language, dyslalila, pediatrist, family, speech, word supply, sound. PŘEHLEDNÉ ČLÁNKY Pediatrie pro praxi 2001 / 5218 www.prakticka-medicina.cz ný vývoj řeči je rozvoj zrakového vnímání, myšlení, pozornosti, paměti a pohotovosti, jemné motoriky a koordinace pohybů. Nejdůležitějším předpokladem ale zůstává potřeba chtít něco sdělit, pro kterou je nutné příjemné, klidné a podnětné prostředí. Jak vznikají poruchy vývoje řeči? Vznik řeči je podmíněn vývojovým procesem, při němž se v mozkové kůře vytváří centrum pro vyslovování jednotlivých hlásek, slabik a slov. Zároveň s tím se vyvíjí schopnost rozlišovat a vnímat podmíněné zvukové signály podle jejich významu a pořadí. Chybí-li některý faktor, který se podílí na výstavbě řeči, nastávají poruchy v jejím vývoji. Řeč se buď ve vývoji opozdí nebo se vyvíjí jen částečně, anebo se nevyvíjí vůbec. Opoždění řeči – jestliže se nevyvíjí řeč do konce třetího roku, hovoříme o opoždění ve vývoji řeči. Jestliže dítě nemluví v tomto období nebo jeho slovní zásoba obsahuje asi jen třicet slov, je nutné poradit se s pediatrem, který doporučí odborné lékařské vyšetření. Dětem s opožděným vývojem řeči musíme věnovat zvýšenou péči, musejí být k mluvení stále podněcovány a za snahu chváleny. V období řečového vývoje se setkáváme i s jinými poruchami. Složitější úroveň myšlení klade větší nárok na řečové funkce. Často pozorujeme, že dítě začíná opakovat počátky slov, jakoby zadrhávalo. Mnohdy se opravdu jedná jen o vývojové období, ve kterém je nutno rodiče uklidnit a vytvořit dítěti klidnou atmosféru. Toto by mělo nejdéle do dvou měsíců spontánně odeznít. Jestliže se tak nestane, je nutné na nic nečekat a odeslat dítě na odborné foniatrické vyšetření a do logopedické péče. Co dělat, když dítě zadrhává v řeči? Jestliže u dítěte je diagnostikována porucha plynulosti řeči – diagnóza balbuties (koktavost), je nutné přistoupit k reedukaci řeči pomocí logopedické péče. Důležitá je úzká spolupráce s rodinou dítěte, popř. se školou, kterou dítě navštěvuje. Dítěti je nutné vytvořit klidový režim, možnost soustavného procvičování zadaných úkolů a propojení denního režimu s možnou relaxací. Dokonalá komplexní diagnostika a včasná péče zaručuje možnost napravení této těžké poruchy poměrně v krátké době. Velikou chybou je, jestliže v době, kdy dítě zadrhává, se snažíme napravovat nesprávnou výslovnost hlásek. Dáváme přednost v reedukaci poruchy plynulosti tempa řeči. Koktavost obvykle začíná kolem třetího roku života dítěte. Chlapci bývají tři až čtyřikrát častěji postiženi touto poruchou. Rovněž záleží na osobnosti dítěte. Čím citlivější je povahy, tím větší je pravděpodobnost koktání. Na koktavost dítěte se nesmí upozorňovat. Ve škole nesmí být dítě zkoušeno před kolektivem třídy u tabule. Existují přístroje na nápravu koktavosti? Ano, jsou doporučovány přístroje, které pracují na principu zpožděné sluchové vazby tak, že do sluchátka dítěte je s určitým zpožděním dostávána jeho mluva, a tím dochází u dětí, které trpí touto poruchou, k pozitivním výsledkům. Existují nějaká pravidla pro zmírnění koktavosti? Ano, základním pravidlem je mluvit pomalu a uvolněně. Tvořte krátké věty. Kontrolujte rytmus a melodii slov. Před začátkem věty se nadechujte. Nemějte strach z mluvení. Udržujte oční kontakt s osobou, se kterou mluvíte. Snažte se mluvit pevným hlasem. Jak podporovat u dítěte touhu komunikovat? Sdělovat svoje zážitky, radit se a komunikovat je potřeba, kterou musíme rozvíjet. Potřeba komunikace je velice individuální, někdo potřebuje více sdělovat své zážitky, někdo méně. Jelikož se u dětí tato potřeba rozvíjí, je vhodné ji určitým způsobem podporovat: – poskytněte dítěti prostor pro činnost, kterou rádo vykonává, a po jejím dokončení si v klidu o průběhu zaměstnání povyprávějte – choďte s dítětem do přírody, ukazujte a pojmenujte vše, co uvidíte, co se dítěti líbí – dopřejte svému dítěti tvůrčí činnost, která mu umožní vyjádřit jeho cítění – vyprávějte příběhy, pohádky, které poskytují dítěti pozitivní vnímání okolního světa – nikdy zjevně neupozorňujeme na chyby vašeho dítěte, šetrně opravujte jen to, co právě řeklo, ale správně – na všechny otázky vždy odpovídejte – omezte dobu, kterou vaše dítě tráví sledováním televize a videokazet – najděte si čas na sdělení dojmů vašeho dítěte, nepřijímejte informace otočení zády. Má vliv pohlaví na vady řeči? Ano, častěji trpí vadou řeči chlapci než dívky, a to až třikrát častěji. Uvažuje se o vlivu vyšší nervové činnosti, která je u chlapců v předškolním období méně vyzrálá než u dívek. V období školní docházky se poměr postupně snižuje. Nahrazuje logopedická péče v mateřské škole klinickou logopedii? Ne. Rodiče musí být dostatečně informováni o diagnostice, která nápravě vad řeči předchází. Některé vady řeči jsou velice komplikované a nelze diagnostiku řečových vad podceňovat. Učitelka v mateřské škole může na doporučení klinického logopeda spolupracovat a procvičovat zadané úkoly, pokud má k tomu dostatečné vzdělání. Jak můžeme pomoci s rozvojem řeči? – od prvního dne na dítě správně mluvíme – odměňujeme komunikaci úsměvem – udržujeme s dítětem kontakt očima – podporujeme správný vývoj chrupu – při podpoře správné výslovnosti musíme být vzorem, aby nás dítě mohlo napodobovat – mluvíme pomalu, jasně a mluvně doprovázíme vše, co dě- láme – jestliže s dítětem procvičujeme hlásku, kterou se učí na logopedii, postupujeme od jednoduchého ke složitější- mu PŘEHLEDNÉ ČLÁNKY Pediatrie pro praxi 2001 / 5 219www.prakticka-medicina.cz – cvičíme s dítětem několikrát denně po krátkých časových intervalech – cvičení se snažíme spojovat s malováním, zpěvem. Musí dítě se mnou vždy souhlasit? Je vhodné vést dítě k otevřenosti v komunikaci. Snažíme se o to, aby si dítě vytvářelo kladný pocit z komunikace, bylo sebejisté. Snažíme se o vytvoření otevřené a vlídné atmosféry, aby dítě bylo přesvědčeno, že s námi může hovořit o čemkoli. Je to velice důležitý základ pozdějšího vztahu mezi vámi a vaším dítětem. Nečekejte, až učitel vysvětlí dítěti, jak je důležitý vlastní úsudek, a udělejte to sami. Ve vzájemném rozhovoru se nevyhýbejte přístupu k chápání věcí a vztahů, které můžeme označit jako „co kdyby“. Dítě se naučí o věcech přemýšlet, předvídat a bude schopno adekvátně reagovat. Existují moderní metody nápravy nesprávné výslovnosti? V posledních době se setkáváme s moderní technikou i v logopedii, která se zabývá nápravou vad řeči. Pro výuku správné výslovnosti slouží moderní počítačové programy, které jednak rozvíjejí sluchové vnímání, ale i opravují při nesprávném tvoření hlásek. Dětem se tyto programy velice líbí a využitím soutěživosti dětí se zkracuje doba reedukace o dvě třetiny času. Současně je vhodné u některých dětí, které se špatně soustředí, využívat programů na koncentraci pozornosti, které jsou u dětí velice oblíbené. Má sport vliv na rozvoj řeči? Ano, pozitivní. Děti, které pravidelně sportují, jsou pevné, obratné, vytrvalé. Při sportu jsou vedeny k dokonalé koordinaci pohybů, která má přímou souvislost s rozvojem řeči. Dítě, které nezvládá základní tělesné aktivity a dovednosti, zřejmě nezvládne ani náročné artikulační dovednosti mluvidel. V tomto případě je nutné propojení logopedické péče s rozvojem a zdokonalováním tělesných cvičení. Co znamená pojem PATLAVOST? Poruchy výslovnosti nazýváme patlavost (lat. dyslalia). Je to nejčastější porucha dětské řeči. V předškolním období se vyskytuje u dětí asi v šedesáti procentech. Každé dítě při vývoji řeči prochází obdobím, ve kterém při napodobování slyšených slov nedovede správně napodobovat, a proto reprodukuje slova nesprávně. Za normálních okolností se vývojová patlavost upravuje spontánně. Jestliže dítě pouze zaměňuje hlásku l za hlásku r a ř, není důvodem se obávat a trpělivě s dítětem procvičujeme artikulační cvičení formou hry (koníček). Pakliže nezvládá výslovnost mnoha hlásek, zvláště potom sykavek, poradíme se s obvodním dětským lékařem o vhodnosti odeslání dítěte na odborné vyšetření. Kdy by se nemělo váhat s odborným vyšetřením? S odesláním na odborné vyšetření neváháme když: – dítě koktá – v řeči se projevuje huhňavost – při artikulaci brání dítěti podjazyková uzdička – dítě je pro těžkou vadu v péči lékaře neurologa – je rodinná zátěž – dítě neužívá zvratných zájmen v běžné řeči. Vývoj řeči neprobíhá u všech dětí stejně. Mějme vždy na paměti individualitu každého dítěte. Nutné je však vývoj řeči nepodceňovat a v případě podezření na vadu řeči se poradit s odborníkem. Správná a plynulá řeč našeho dítěte bude poděkováním za naši důslednost během celého období vývoje dětské řeči. Indikace logopedického vyšetření 0–3 měsíce – dítě nereaguje na silné zvukové podněty, oči dítěte se nepohybují za zvukem, neodpovídá broukáním. 4–8 měsíců – dítě velmi obtížně přijímá potravu, nenapodobuje zvuky mluvené řeči – „mama“, „papa“, nesměje se. 10 měsíců – dítě nežvatlá, neužívá specifická slova. 12 měsíců – dítě nerozumí základním pokynům – „dej“, „udě- lej“. 14 měsíců – dítě neužívá správně oslovení „mama“, „tata“. 18 měsíců – dítě neprojevuje zájem o řeč, nenapodobuje věty typu „máma papá“. 2 roky – dítě neužívá otázku „Co je to?“ a nenapodobuje mluvenou řeč. 2,5 roku – dítě neužívá otázku „Proč?“, slovní zásoba nepřesahuje 40 jednoduchých slov, nepojmenuje základní předměty v okolí. 3 roky – mluva dítěte se nerozvíjí, nemluví vůbec nebo je nesrozumitelná, nedokáže vést stručný rozhovor. 3,5 roku – dítě často chybuje v časování, skloňování slov, neužívá zájmeno „já“. 4,5 roku – nesprávné tvoření jednotlivých hlásek českého jazy- ka. 5 let – přetrvává nesprávné tvoření hlásek l, r, ř. S odesláním dítěte na odborné vyšetření neváháme, když: – dítě koktá (diagnóza balbuties) – mluví příliš rychle (diagnóza tumultus sermonis) – má vrozenou rozštěpovou vadu (diagnóza palatolalia) – výrazně huhňá (diagnóza rhinofonie) – má postižení CNS – má výrazně zkrácenou podjazykovou uzdičku – dítě je v péči lékaře neurologa nebo rizikové poradny. Závěr Vady řeči a jejich diagnostika se v posledních letech dostává stále více do popředí zájmu lékařů – pediatrů. Nárůst výskytu těžkých poruch komunikace se zvyšuje téměř o jednu čtvrtinu. Včasné odeslání na odborné vyšetření provedení komplexní diagnostiky napomáhá zkrácení doby reedukace vad řeči. Moderní pojetí klinické logopedie umožňuje stanovení diagnózy a léčebných postupů u dětí již od třech let věku. Včasnou spoluprací lékaře a logopeda se tak docílí pozitivních vý- sledků. Literatura 1. Bubeníčková, M., Kutálková, D. (2001): Koktavost, Praha. 2. Mikulajová, M., Rafajdusová, I. (1993): Vývinová dysfázia, Bratislava. 3. Černá, M. (1999): Lehké mozkové dysfunkce, Praha. PŘEHLEDNÉ ČLÁNKY