www.prolekare.cz | stazeno: 17.4.2018 | login: bronty@email.cz
ÚVOD
Kochleární implantace (CI) je indikována
u dětí, které se narodily neslyšící nebo ohluchly
v průběhu dalšího vývoje. Výběr vhodných kandidátů
CI je základním předpokladem pro
úspěšný chirurgický zákrok, efektivní rehabilitaci
a návratnost finančních investic vynaložených
zdravotními pojišťovnami. Znamená nejen
přesnou a včasnou diagnózu sluchové vady, ale
i správné posouzení toho, zda a do jaké míry
bude schopno dítě implantátu využít. K predikci
přínosu je ve světě používaná škála ChIP (5).
Hodnotí následujících 10 faktorů: kalendářní
věk dítěte, trvání hluchoty, spolehlivost vyšetření
sluchu, abnormality hlemýždě, přítomnost
dalšího postižení, stupeň rozvoje řeči, rodinné
prostředí, očekávání rodičů, typ komunikace
a dostupnost rehabilitační péče. Zahrnuje faktory,
které mají podle klinických zkušeností
autorů škály důležitý význam pro výsledek CI
a které jsou hodnoceny z pohledu multidisciplinárního
týmu. Ačkoliv jde o jednu z mála
metod, která vychází z komplexního týmového
hodnocení, byla jí doposud v zahraniční literatuře
věnována minimální pozornost.
CÍL PRÁCE
V předložené práci se snažíme určit statistickou
významnost a predikční hodnotu faktorů, které
ovlivňují přínos kochleární implantace. K jejich
vymezení používáme modifikovanou škálu ChIP.
Upravili jsme ji tak, aby vyhovovala potřebám programu
kochleárních implantací u dětí v České
republice. Při její adaptaci jsme využili desetiletých
zkušeností získaných při výběru kandidátů
CI a výsledků několika studií našeho týmu.
SOUBOR A METODA
Vyšetřovaná skupina zahrnovala 124 neslyšících
dětí, které byly operovány na ORL klinice 2. LF UK
a v době hodnocení byly minimálně 3 roky po
implantaci. Z uvedeného souboru se 89 dětí narodilo
neslyšících a 35 dětí ohluchlo. U většiny ohluchlých
dětí došlo ke ztrátě sluchu následkem meningitidy,
17 dětí ohluchlo prelingválně a 18 postlingválně.
V době implantace byly děti ve věku od osmnácti
měsíců do osmnácti let, v průměru ve věku 3
roky a 4 měsíce. Všechny děti byly uživatelé vícekanálového
kochleárního implantátu Nucleus
a před operací měly se sluchadly na frekvencích
0,5–4 kHz ztráty vyšší než 60 dB HL.
76
Predikce přínosu kochleárního implantátu
pomocí adaptované škály ChIP
(Children’s Implant Profile)
Vymlátilová E., Holmanová J., Kabelka Z., Myška P., Doubnerová M.
Foniatrické oddělení a Centrum kochleárních implantací u dětí
Klinika ušní, nosní a krční 2. LF UK a FN Motol, Praha,
přednosta doc. MUDr. Z. Kabelka
Souhrn: Autoři práce vyhodnotili stav sluchu a řeči u 124 dětí, uživatelů kochleárního implantátu,
kteří byli v době vyšetření minimálně tři roky po operaci. Získané výsledky porovnali
s výsledky týmového předoperačního hodnocení kvantifikovaného pomocí škály ChIP (česká
verze). Škála posuzuje předpoklady pro využití kochleárního implantátu. Statistickým zpracováním
dat se autoři pokusili určit prediktivní hodnotu této vyšetřovací metody.
Klíčová slova: kochleární implantát, kandidát, výběr, přínos, predikce, faktor, vliv, ChIP.
Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 54, 2005, č. 2, s. 76–81.
Vymlátilová E., Holmanová J., Kabelka Z., Myška P., Doubnerová M.: Prediction of Benefit from
Cochlear Implantation by Means of ChIP (Children’s Implant Profile)
Summary: The authors of the paper evaluated hearing and speech in 124 children, cochlear
implant users, who at the time of examination were at least 3 years after the surgery. The acquired
results were compared to the outcomes of preoperative examination quantified by means of
the ChIP scale (Czech version). The scale assesses the prerequisites for the use of a cochlear
implant. Using the statistic data processing the authors have tried to determine the predictive
value of this method.
Key words: cochlear implant, candidate, selection, benefit, prediction, factor, influence, ChIP.
Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 54, 2005, No. 2, pp. 76–81.
Tento clanek podleha autorskemu zakonu a jeho vyuziti je mozne v souladu s pravnim prohlasenim: www.prolekare.cz/prohlaseni
www.prolekare.cz | stazeno: 17.4.2018 | login: bronty@email.cz
Ke zhodnocení přínosu implantace byla použita
Nottinghamská stupnice CAP (Categories of
Auditory Performance), která hodnotí sluch od
vnímání okolních zvuků až po porozumění mluvené
řeči (2). Dále jsme použili škálu SIR (Speech
Intelligibility Ratting Scale) hodnotící srozumitelnost
řeči (1) a škálu zaměřenou na produkci
řeči (8), která vznikla v našem centru.
Před implantací byly děti vyšetřeny foniatrem,
psychologem a logopedem. Data získaná z těchto
vyšetření byla kvantifikována pomocí české verze
ChIP, třístupňové posuzovací škály (problém
žádný, mírný, závažný), která hodnotí faktory
ovlivňující přínos CI. Stručný popis faktorů je
uveden v tabulce 1, pokyny k posuzování jsou
uvedeny v příloze. Česká adaptace ChIP vznikla
se svolením autorů původní škály a probíhala
postupně.
Nejprve jsme ze škály vyřadili faktory Sluch,
Malformace kochley, Dostupnost rehabilitační
péče a Očekávání rodičů, protože pokud je některá
z uvedených položek hodnocena jako problematická,
nejsou splněna základní kritéria výběru
kandidátů CI, implantace není indikována
a posuzování dítěte ztrácí smysl.
V další fázi jsme faktor Řeč a jazyk, zjišťující
opoždění v této oblasti, nahradili faktorem Pokroky
v průběhu rehabilitace – řeč a faktorem Pokroky
v průběhu rehabilitace – odezírání. Během šestiměsíčního
předoperačního období lze poměrně
objektivně posoudit změny v komunikačních
schopnostech kandidátů kochleární implantace.
Ověřili jsme si, že takto získané informace mají
prognostickou hodnotu (6) a lze je kvantifikovat
lépe, než když se snažíme určit opoždění ve vývoji
řeči neslyšícího dítěte. K takovému hodnocení zcela
chybí příslušný a přesný diagnostický nástroj.
Na závěr jsme škálu ChIP rozšířili o faktor
Kognitivní schopnosti a o faktor Syndrom lehké
mozkové dysfunkce. Predikční hodnotu těchto
dvou faktorů jsme si rovněž již předběžně ověřili
(4, 11) a potvrdili jejich význam pro celkové hodnocení
kandidáta kochleární implantace.
Vztah předoperačních a pooperačních dat byl
posuzován pomocí korelační analýzy a metody
vícenásobné postupné regrese.
77
F1 Trvání hluchoty u vrozené vady
F2 Trvání hluchoty u získané vady
F3 Pokroky v rehabilitaci – řeč
F4 Pokroky v rehabilitaci – odezírání
F5 Rodinné prostředí
F6 Komunikace a výchovné prostředí
F7 Kognitivní schopnosti
F8 Syndrom lehké mozkové dysfunkce
F9 Vícečetná postižení
Tab. 1. Faktory adaptované škály ChIP (česká verze).
Graf 1. Výsledky kandidátů implantace ve škále ChIP, n=124.
Graf 2. Percepce řeči uživatelů CI podle škály CAP, n=124.
Graf 3. Produkce řeči uživatelů CI podle škály Šupáček
a kol., n=124.
Graf 4. Srozumitelnost řeči uživatelů CI podle škály SIR,
n=124.
VÝSLEDKY A DISKUSE
Výsledky předoperačního vyšetření jsou uvedeny
v grafu 1, pooperační výsledky zahrnují grafy
2–4, statistické porovnání dat tabulka 2.
Kochleární implantáty jsou dnes již běžně považovány
za bezpečné a účinné prostředky k rehabilitaci
dětí se závažným postižením sluchu. Existují
však velké individuální rozdíly v jejich využívání,
pro které odborníci hledají vysvětlení.
Délka trvání hluchoty je proměnná, která byla
v odborné literatuře nejčastěji podrobena opakovanému
zkoumání a její významnost byla mnohokrát
dokumentována. Potvrzují ji i výsledky naší práce.
Přínos implantace ovlivňují i další proměnné, těm
však nebyla zdaleka věnována taková pozornost.
Ačkoliv je škála ChIP používaná při výběru kandidátů
v mnoha zahraničních centrech, zabývaly se
Tento clanek podleha autorskemu zakonu a jeho vyuziti je mozne v souladu s pravnim prohlasenim: www.prolekare.cz/prohlaseni
www.prolekare.cz | stazeno: 17.4.2018 | login: bronty@email.cz
78
lehké mozkové dysfunkce můžeme diagnostikovat
již u nejmenších kandidátů implantace. To nám
umožňuje, abychom se připravili na problémy,
které lze u těchto dětí očekávat i pokud byly
implantovány brzy, protože včasnost implantace
není sama o sobě zárukou úspěchu. Délka trvání
hluchoty byla pro predikci přínosu významná také
na 5% hladině, ale na rozdíl od předcházejících faktorů
byla významná jen pro percepci a srozumitelnost
řeči. Domníváme se, že osvojení mluvené řeči
je složitý proces a jeho úspěšné zvládnutí nezávisí
pouze na dobrém sluchu a nelze ho tedy předpovědět
pouze z včasnosti implantace.
ZÁVĚR
Přínos kochleární implantace může být předpovídán
s přesností, která je pro klinickou praxi užitečná
a dostačující. Vhodným diagnostickým
nástrojem, který je na predikci přínosu zaměřen,
je škála ChIP. Její česká adaptace respektuje kritéria
výběru kandidátů platná v České republice
a zohledňuje zkušenosti týmu Centra kochleárních
implantací u dětí. Pomocí škály ChIP můžeme
již v předoperačním období získat cenné informace,
na jejichž základě potom pro každé dítě
připravujeme individuální rehabilitační plán.
Práce vznikla za podpory IGA MZ ČR,
grant NE 7259-3.
podrobně jejím významem pro predikci přínosu
jenom dvě práce. Daya a spol. (3) pracovali s původní
škálou, určovali však pouze celkové skóre vyšetřovaných
dětí, a proto se nemohli vyjádřit
k významnosti jednotlivých faktorů. Nikolopolous
a spol. (7), kteří přizpůsobili škálu pro potřeby
Nottinghamského programu, považují za nejdůležitější
prediktor výsledků implantace krátkou
délku trvání hluchoty, zapojení rodičů do rehabilitace
a učební styl CI dětí.
V předložené práci jsme pomocí korelační analýzy
prokázali, že přínos implantace ovlivňují na
1% hladině významnosti všechny faktory námi
adaptované škály ChIP.
K posouzení predikční hodnoty jednotlivých faktorů
jsme použili metodu vícenásobné postupné
regrese. Největší prediktivní hodnotu měly faktory:
Kognitivní schopnosti a Syndrom lehké mozkové
dysfunkce, které se ukázaly být významné na 5%
hladině pro percepci, produkci i srozumitelnost
řeči. Děti s vyšší inteligencí jsou geneticky lépe
vybaveny k využití implantátu, protože se snadno
učí, získané zkušenosti lépe aplikují a jsou schopny
kompenzovat i případná omezení vyplývající
z nedokonalé sluchové percepce. Zcela opačně je
tomu u dětí se syndromem lehké mozkové dysfunkce,
jejichž předpoklady pro osvojení jazyka
bývají omezené i při dobré úrovni rozumových
schopností. Mají problémy s koncentrací pozornosti
a často se u nich vyskytují vývojové poruchy řeči
nebo učení, které jsou obvykle důsledkem drobných
prae-, peri- a postnatálních traumat. Syndrom
Přínos Percepce řeči Srozumitelnost řeči Produkce řeči
Faktory Kognitivní schopnosti Kognitivní schopnosti Kognitivní schopnosti
Sy lehké mozkové dysfunkce Sy lehké mozkové dysfunkce Sy lehké mozkové dysfunkce
Délka trvání hluchoty Délka trvání hluchoty
Tab. 2. Faktory škály ChIP, jejichž příspěvek k predikci přínosu CI je statisticky významný na 5% hladině.
LITERATURA
1. Allen, C. M., Nikolopoulos, T. P., O’Donoghue, G. M.:
Speech intelligibility in children following cochlear
implantation. Am. J. Otol. 19, 1998, 6, s. 742–746.
2. Archbold, S., Lutman, M. E., Marschal, D. H.:
Categories of auditory performance. An. Otol. Rhinol.
Laryngol., 104, 1995, s. 312–314.
3. Daya, H., Figuerido, J. C., Gordon, K. A., Twitchell,
K., Gysin, C., Papsin, B. C.: The role of a graded profile
analysis in determining candidacy and outcome for
cochlear implantation in children. Int. J. Pediatr.
Otorhinolaryngol, 61, 2001, s. 135–142.
4. Doubnerová–Crháková, M., Vymlátilová, E.,
Holmanová, J.: Predikce výsledků kochleární implantace
na základě specifických a kognitivních schopností dítěte.
Diagnostika a terapie poruch kmunikace, v tisku.
5. Hellman, S. A., Chute, P. M., Kretschmer, E. E.,
Nevins, M. E., Parisier, S. C., Thurston, L. C.: The
development of a children’s implant profile. Am. Ann.
Deaf, 136, 1991, s. 77–81.
6. Holmanová, J., Vymlátilová, E.,
Doubnerová–Crháková, M.: Predikce přínosu kochleární
implantace z průběhu předoperační rehabilitace.
Diagnostika a terapie poruch komunikace, v tisku.
7. Nikolopolous, T. P., Gibbin, K. P., Dyar, D.: Predicting
speech perception outcomes followiong cochlear implantation
using Nottingham children’s implant profile
(NChIP). Int. Pediatr. Othorinolaryngol, 68, 2004, s.
137–141.
8. Šupáček, I., Vacková, J., Vymlátilová, E., Sýkorová,
R., Králová, Z.: Evaluation of hearing and speech in
children with hearing aids or cochlear implants. Project
IGA MH CR n. 1604–4, 1993–1995, Final report, 1996.
9. Waltzman, S. B.: Variables affecting speech perception
in children. In Waltzman SB and Cohen NL Eds.
Cochlear Implants, Thieme, New York, 2000, s. 199–224.
10. Vymlátilová, E., Příhodová, J., Šupáček, I.,
Doubnerová, M., Kabelka, Z.: Faktory ovlivňující využití
kochleárního implantátu u dětí. Otorinolaryng. a
foniat., 48, 1999, s. 131–134.
11. Vymlátilová, E., Kabelka, Z., Příhodová, J.,
Bendová, O., Myška, P.: Factors which predict benefit
from cochlear implantation in children. 7th European
Symposium Paediatric Cochlear Implantation, 2.–5. 5.
2004, Geneva, Switzerland. Abstracts, s. 159.
Tento clanek podleha autorskemu zakonu a jeho vyuziti je mozne v souladu s pravnim prohlasenim: www.prolekare.cz/prohlaseni
www.prolekare.cz | stazeno: 17.4.2018 | login: bronty@email.cz
79
PŘÍLOHA
HODNOCENÍ DĚTSKÉHO KANDIDÁTA KOCHLEÁRNÍ IMPLANTACE
Hellman, Chute, Parisier, Nevins, Kretschmer, Thurston: Children’s Implant Profile – ChIP,
New York, 1989 Česká adaptace, Centrum kochleárních implantací u dětí, Praha, 2004.
POKYNY K HODNOCENÍ DĚTSKÉHO KANDIDÁTA KOCHLEÁRNÍ
IMPLANTACE
(česká adaptace škály ChIP)
Problém
Žádný Mírný Závažný
2 – 3 roky 4 – 7 let nad 7 let
2. Trvání hluchoty u získané vady
1. Trvání hluchoty u vrozené vady
Problém
Žádný Mírný Závažný
0,6 – 2 roky 4 – 9 nad 10
3. Pokroky v rehabilitaci – řeč
Jaké pokroky dělá dítě v řečovém rozvoji?
Hodnocení provádí klinický logoped, klinický psycholog a rodič v pravidelných intervalech po dobu šesti
měsíců a výsledky jsou zapisovány do záznamových archů. Posuzujeme schopnost dítěte napodobit artikulaci
předříkávaných slov a schopnost utvářet obecný pojem. Všímáme si, kolik opakování potřebuje
dítě k zapamatování nového slova a jak rychle se rozšiřuje jeho slovní zásoba.
Výběr prezentovaných slov není náhodný, ale vychází z klinických zkušeností. Je určován věkem dítěte,
délkou předcházející rehabilitace a dosavadním stupněm rozvoje řeči.
4. Pokroky v rehabilitaci – odezírání
Jaké pokroky dělá dítě v odezírání?
Hodnocení je prováděno v průběhu šestiměsíční předoperační rehabilitace.
U nejmladších dětí hodnotíme schopnost sledovat obličej mluvčího a odezírat slova v zavřeném souboru.
U starších dětí hodnotíme schopnost odezírat slova v otevřeném souboru a při konverzaci. Zohledňujeme
věk a délku rehabilitace.
Žádný
Nová slova dokáže bez problémů
napodobit,
má dobrou verbální paměť, naučená
slova běžně užívá, slovní zásoba
se stále rozšiřuje.
Mírný
Má obvykle problém s napodobením
delších slov,
nově naučená slova zapomíná,
slovní zásoba se rozšiřuje pomalu.
Závažný
Nová slova nenapodobuje vůbec
nebo se značnými obtížemi,
má velmi špatnou verbální paměť,
slovní zásoba se nerozšiřuje.
Problém
Žádný
Sleduje obličej mluvčího, podá
hračky ze zavřeného souboru.
Odezírá slova z otevřeného souboru
a při konverzaci.
Mírný
Sleduje obličej mluvčího, ale není
vždy pozorné, předměty ze zavřeného
souboru podá, ale chybuje.
Odezírá slova pouze ze zavřeného
souboru.
Závažný
Obličej mluvčího nesleduje, je
nepozorné, žádné předměty nepo-
dá.
Neodezírá.
Problém
Tento clanek podleha autorskemu zakonu a jeho vyuziti je mozne v souladu s pravnim prohlasenim: www.prolekare.cz/prohlaseni
www.prolekare.cz | stazeno: 17.4.2018 | login: bronty@email.cz
80
Žádný
Při rehabilitaci aktivně a svědomitě
spolupracuje, komunikuje
stejným způsobem jako dítě.
Je schopna dlouhodobě zajistit
kvalitní rehabilitaci.
Mírný
Při rehabilitaci spolupracuje
nesystematicky, ale poskytuje
dítěti dobré citové zázemí a umí
s dítětem komunikovat.
Je schopna zajistit rehabilitaci
pouze pod důsledným vedením
terapeuta.
Závažný
Při rehabilitaci nespolupracuje,
rodiče neumějí s dítětem komuni-
kovat.
Není schopna zajistit dostatečnou
rehabilitaci.
Problém
6. Komunikace a výchovné prostředí
Jakým způsobem dítě komunikuje? Je zařízení, ve kterém je dítě umístěno podnětné pro využití kochleárního
implantátu?
Žádný
Čistě orální komunikace doplněná
běžnými gesty či některými znaky,
výrazná snaha komunikovat.
V rodině a školním zařízení užívají
převážně orální komunikaci.
Mírný
Totální komunikace, snaha komu-
nikovat.
V rodině a školním zařízení užívají
totální komunikaci s převahou
znaků
Závažný
Není vyvinutý komunikační
systém, snaha komunikovat chybí.
Výchovné prostředí není podnětné,
ve školním zařízení užívají převážně
znakový jazyk.
7. Kognitivní schopnosti
Jakou úroveň mají kognitivní schopnosti dítěte?
Úroveň kognitivních schopností je měřena standardizovanými psychologickými testy.
Žádný
Neverbální rozumové schopnosti
jsou průměrné nebo nadprůměrné.
Mírný
Neverbální rozumové schopnosti
jsou podprůměrné.
Závažný
Neverbální rozumové schopnosti
jsou v pásmu defektu.
Problém
8. Syndrom lehké mozkové dysfunkce
Má dítě některé z těchto příznaků organicity?
a) V kojeneckém nebo batolecím období: obrácený režim dne, opakované probouzení, nízká potřeba spánku,
nedostatečné vnímání nebezpečí, časté úrazy, nerovnoměrnosti v psychomotorickém vývoji, plačtivost,
výrazná živost.
b) V dalším věkovém období: poruchy aktivity (hyperaktivita nebo hypoaktivita s poruchami koncentrace
pozornosti), poruchy specifických schopností (nedostatky v percepci, motorice, vizuomotorické koordinaci,
orientaci v prostoru a paměti), poruchy adaptability (dráždivost, impulzivita, agresivita, přecitlivělost),
pozitivní osobní anamnéza (pre-, peri-, postnatální traumata při negativním nebo difúzní
EEG nálezu).
Žádný
Nemá žádný závažný příznak
organicity, proces učení probíhá
snadno.
Mírný
Má několik příznaků organicity,
proces učení je ztížený.
Závažný
Má mnoho příznaků organicity,
proces učení je velmi ztížený.
Problém
Problém
5. Rodinné prostředí
Jak rodina při rehabilitaci spolupracuje ? Dokáže s dítětem komunikovat?
Je rodina schopna poskytnout dítěti dostatečnou podporu a zajistit kvalitní rehabilitaci?
Tento clanek podleha autorskemu zakonu a jeho vyuziti je mozne v souladu s pravnim prohlasenim: www.prolekare.cz/prohlaseni
www.prolekare.cz | stazeno: 17.4.2018 | login: bronty@email.cz
81
9. Vícečetná postižení
Má dítě nějaké další postižení? (např. pohybové nebo zrakové)
Žádný
Nemá jiné postižení nebo jen
takové, které podstatně neomezuje
využití implantátu.
Mírný
Má kombinované postižení, ale
kognitivní schopnosti jsou v pásmu
normy.
Závažný
Má kombinované postižení, kognitivní
schopnosti jsou v pásmu širší
normy nebo defektu.
Problém
Došlo 27. 1. 2005 PhDr. Eva Vymlátilová
Centrum kochleárních implantací u dětí
ORL klinika 2. LF UK a FN Motol
U Mrázovky 15
150 00 Praha 5 – Motol
POŽADAVEK NTS A TISKÁRNY PRO DODÁVÁNÍ PODKLADŮ DO TISKU
Příspěvky dodané v kvalitní formě lze dodávat tiskárně na elektronických médiích. Nakladatelské
a tiskové středisko (NTS) přijímá rukopisy pouze v textovém editoru WORD pro Windows (W7/WIN98 nebo
novější verze). Příspěvky musí být napsány formou tzv. hladké sazby: bez zarážek, odrážek, tvrdých konců
řádek (s výjimkou oddělení odstavců), podtrhávání, změn velikosti písma, formátování (na střed, pomocí
tabulátorů), automatického číslování odstavců (např. u citací v literatuře nutno číslice vypisovat) a veškerých
grafických experimentů, které moderní tiskový editor umožňuje. Veškerá přednastavení je nutno zrušit.
Každý elektronicky dodaný příspěvek musí být zároveň dodán i v tištěné formě ve dvojím vyhotovení.
Papírový a elektronický text musí být identický, na disketě smí být jen definitivní verze zasílané práce.
Disketa musí být popsána názvem souboru (text také), prosta virů a ochráněna proti náhodnému smazání.
Pojmenování souborů vychází ze jména autora. V názvu souboru nelze používat háčky a čárky.
Elektronickou obrazovou dokumentaci [tj. grafy, fotografie (i barevné), výstupy z přístrojů] NTS přijímá
pro přímé tiskárenské zpracování, a to ve formátech .tif a .eps, přičemž možná média jsou kromě disket 3,5“
také CD-ROM, zip 100 MB, jaz.
Grafy musí být zpracovány pro jednobarevný tisk, veškerá dokumentace musí být zaslána i v papírové
podobě (mohou být dodány i v .ai, .cdr, i .xls v křivkách).
Pokud jsou obrázky ve formátu .jpg, je třeba užít velkého rozlišení (nejlepší kompresní poměr) z důvodů kvality.
Skenování barevných obrázků vyžaduje minimálně rozlišení 300 dpi v požadovaném tiskovém rozměru.
V komplikovaných případech lze autorům vyjednat kontakt přímo s tiskárnou.
Časopisy jsou zpracovávány technologií CTP (výstup z počítače v kompozitním .pdf formátu je ripován přímo
na ofsetové desky).
Dodržením uvedených pravidel zjednodušíte předtiskovou přípravu svých příspěvků a zajistíte jeho kvalitnější
reprodukci.
Tento clanek podleha autorskemu zakonu a jeho vyuziti je mozne v souladu s pravnim prohlasenim: www.prolekare.cz/prohlaseni