Výživa a hygiena potravin §Kojení * Kojení je základem výživy novorozenců a kojenců. * Mateřské mléko má optimální složení, které umožňuje snadné trávení a vstřebávání živin. * U donošených novorozenců se doporučuje zahájit kojení co nejdříve po narození. * Výlučné kojení se doporučuje do ukončeného 6. měsíce věku a jediným doplňkem jsou vitaminy D a K (vitamin K se podává pouze, pokud byl po narození podán perorálně či intravenózně namísto intramuskulárně). * Alergologové doporučují zavádět nemléčné příkrmy od ukončeného 4. měsíce, tedy v období tzv. „okna imunologické tolerance“ mezi 4. a 6. měsícem věku. §Kojení * Zavádění příkrmů před ukončeným 4. měsícem nebo po 6. měsíci věku s sebou nese některá zdravotní rizika, jako je malnutrice, poruchy příjmu potravy, alergie, anémie. * Pokud dítě prospívá, doporučuje se pokračovat v kojení s postupně zaváděnými příkrmy 2 roky i déle. * Kojení je kontraindikováno jen ve výjimečných případech. § Význam kojení § Výlučné kojení po dobu alespoň 4 měsíců má ve srovnání s náhradní kojeneckou mléčnou výživou či částečným kojením následující výhody: * optimální složení stravy, které umožňuje snadné trávení a vstřebávání živin; složení a množství mateřského mléka se mění podle potřeby dítěte; * vytváření pevné vazby mezi matkou a dítětem (bonding); * imunologické aspekty: zejména ochrana proti bakteriálním a virovým infekcím (hlavně respiračním a gastrointestinálním); * pasivní ochrana především imunoglobulinem A; * imunoregulační faktory (hormony, růstové faktory, bifidus faktor), které stimulují vývoj vlastních obranných mechanismů kojence; § Výhody pro dítě: * * nižší výskyt zánětů středouší, gastroenteritid, nekrotizující enterokolitidy a infekcí dolních cest dýchacích § * nižší výskyt alergií, syndromu náhlého úmrtí kojenců a v pozdějším věku nižší výskyt obezity, Diabetes mellitus 1. typu, vyššího krevního tlaku a hladiny cholesterolu; § § § § Výhody pro matku: § * snížení rizika diabetu mellitu 2. typu, nižší incidence nádorů prsu a vaječníků; * kojení časně po porodu zvyšuje hladinu oxytocinu, což snižuje poporodní ztrátu krve, vede k rychlejšímu zavinování dělohy * nedochází k menstruaci, tedy k ztrátám krve a časnému dalšímu těhotenství (kojení ale není spolehlivá antikoncepční metoda); * kojící ženy rychleji dosahují své hmotnosti před těhotenstvím a mají nižší riziko zlomenin krčku stehenní kosti v menopauze. * Výše uvedená data byla získána z observačních studií, provedení prospektivních randomizovaných studií by bylo neetické. § Kontraindikace kojení * infekce HIV/AIDS (platí pouze v rozvinutých zemích); * infekce virem HTLV 1, 2 * abúzus drog § ØTato infekce se u 95 % nakažených neprojeví žádnými příznaky. ØPouze u 5 % dospělých pacientů může tento Lidský RNA retrovirus způsobit leukémii T-lynfocytů, dále také neurovegetativní poruchy nebo myelopatii (závažné onemocnění míchy) spojovanou s infekcí HTLV-1 (tropická spastická paraperéza). Infikované děti mohou být postiženy infekční dermatitidou (zánět kůže) a uveitidou (zánět živnatky v oku). § Dočasná kontraindikace kojení * herpes zoster, herpes simplex na prsu — dokud nezmizí léze nekojit dítě z postiženého prsu (pravidelně odstříkávat a vylévat mléko), lze kojit z druhého prsu; * cytomegalovirus — u nedonošených dětí séropozitivních matek zvážit přínosy a rizika kojení; * plané neštovice, které se objeví do 5 dnů před porodem a do 2 dnů po porodu — izolovat matku od dítěte, dokud puchýřky neprasknou, podat dítěti varicella-zoster imunoglobulin; dítěti lze podávat odstříkané mléko matky; * * aktivní tuberkulóza — oddělit matku od dítěte dokud nezačne působit léčba a matka přestane být infekční, podat dítěti očkování a chemoprofylaxi; dítěti lze podávat odstříkané mléko matky; * radioaktivní izotopy — používat radionuklidy s co nejkratším poločasem rozpadu; přerušit kojení po dobu 5x delší než je poločas rozpadu; * chemoterapie; § § Zásady kojení § Rozvoj laktace v porodnici: * podporovat kojení bez omezování délky a frekvence — kojit dle chuti dítěte; * přikládat dítě k prsu nejméně 8—12x za 24 hodin (případně i častěji); * kojit z obou prsů během jednoho kojení; * známky připravenosti dítěte na kojení: bdělost, aktivita, otevírání úst a hledání prsu; pláč je pozdním příznakem hladu. § § Rozvinutá laktace po propuštění z porodnice: * posoudit stav výživy dítěte, zhodnotit úspěšnost kojení podle počtu stolic (3—6 denně v prvních 6 týdnech, poté je možná i několikadenní absence stolice), pomočených plen (6—8 denně) a observací kojení, posoudit ikterus; * během jednoho kojení kojit jen z jednoho prsu; * zdravé kojené dítě nepotřebuje žádné další tekutiny, potraviny, potravinové doplňky ani jiné mléko navíc s výjimkou lékařsky indikovaných případů; * v případě indikovaného dokrmu podávat dokrm alternativním způsobem, tj. sondou po prsu či prstu, hrníčkem, lžičkou nebo ze suplementoru; * nepoužívat láhve a dudlíky — kazí techniku kojení, zejm. v prvních 6 týdnech, než se kojení stabilizuje; § * nepoužívat rutinně kloboučky na bradavky — používat pouze při vpáčených nebo plochých bradavkách; * po kojení odstříkávat jen při přebytku mléka; * zohlednit potřebu častějšího kojení v období růstových spurtů, tj. 3. a 6. týden, 3. a 6. měsíc; * sledovat hmotnostní přírůstky — mezi 2. až 3. týdnem má dítě dosáhnout své porodní hmotnosti a poté přibírat v prvních 6 měsících průměrně 125—200 g týdně; * kojící matka by měla dodržovat zásady správné výživy, nekouřit, nepít alkohol; neměla by prudce hubnout (při mobilizaci tuku by se uvolňovaly do mateřského mléka škodlivé látky, jako jsou polychlorované bifenyly, chlorované uhlovodíky a těžké kovy); z hlediska prevence alergií u kojence se nedoporučuje žádné specifické dietní opatření u matky; * lze kojit i v průběhu dalšího těhotenství. * § Složení mateřského mléka * Složení mateřského mléka odpovídá potřebám novorozence. * V prvních dnech po porodu se tvoří mlezivo (kolostrum), které je bohaté na imunoglobuliny a má nižší obsah laktózy. Po několika dnech se mění ve zralé mléko. § § Kolostrum (mlezivo) * Hustá, smetanově žlutá tekutina, produkovaná v prvních hodinách po porodu. * Obsahuje hlavně imunoglobuliny (sIgA), složky buněčné imunity (lymfocyty), více bílkovin a vitaminy (A, E, K), méně laktózy a tuku. * Je dobře přizpůsobené potřebám čerstvého novorozence – ledviny ještě nejsou schopny vyloučit nálož tekutiny, nízká produkce laktázy ve střevě, vitamin A a E chrání před oxidačním stresem, vitamin K snižuje riziko hemoragie. * Postupně se mění na zralé mléko (od 40. hodiny po porodu až do 14 dní). * § § Zralé mateřského mléka * Obsahuje stovky složek, jejichž poměry se během kojení individuálně mění. § § Bílkoviny * Lidské mléko má nejméně bílkovin ze všech živočišných druhů. * Obsah je asi 11,3–20,7 g/l bílkovin. * Pokud vystavíme mléko působení kyseliny – vysráží se kasein a oddělí se žlutá tekutina bohatá na bílkoviny (syrovátka). * Poměr kaseinu a syrovátky je v kravském mléce 80:20, v lidském opačný 20:80. * § § § Tuky * Koncentrace je asi 40–45 g/l (v kolostru 20 g/l). * Obsah tuku v mléce je jeho nejvariabilnější složkou. * Spektrum FFA je celkem stálé – 42 % nasycených, 57 % nenasycených. * Obsahuje významné polynenasycené mastné kyseliny – esenciální pro vývoj mozku a myelinizaci. * Dominuje kys. arachidonová a linolenová (v mateřském mléce je jich asi 4 × víc než v kravském). * § § úKyselina arachidonová – urychluje dozrávání erytrocytů a ovlivňuje imunitní odpověď. * Dítě dostává díky tukům v mateřském mléce 35–50 % denní energetické potřeby. * Lidé a gorily jsou jediní savci, kteří mají v mléce též lipázu (mají tedy enzym i substrát), protože sekrece pankreatické lipázy není ještě dostatečná. * Lipáza se aktivuje žlučovými kyselinami ve střevě, je termolabilní, převařením se znehodnotí. * Vysoký obsah cholesterolu v mateřském mléce je ještě stále předmětem výzkumů. * § § § Sacharidy * Základní sacharid mateřského mléka je laktóza, pak malé množství galaktózy a oligosacharidů. * Galaktóza – část se spotřebuje na syntézu galaktolipidů při tvorbě CNS. ØZlepšuje vstřebávání kalcia a Fe, podporuje růst Lactobacillus biffidus (vytváří ve střevě kyselé prostředí a brání růstu kolifomních a hnilobných bakterií). ØRůst laktobacilů ovlivňuje i jiný cukr z mateřského mléka – tzv. „bifidus faktor“ – oligosacharid obsahující N-acetylglukosamin – ten se v kravském mléku vůbec nenachází. Ø Kojenci živení modifikovaným kravský mlékem jsou ve zvýšené míře kolonizovaní koliformní a hnilobnou mikroflórou a pH stolice mají vyšší než kojení. * § § * Oligosacharidy - mají význam při udržování složení ekosystému střeva: ØMají charakter falešných receptorů a brání adherenci kolifomních bakterií na střevní epitel. ØV kolostru zaujímají asi 25 % sacharidů (asi jako první bariéra postnatálního osidlování střeva). * § § Vitaminy * vitamin A – jeho množství je podstatně vyšší v mateřském mléce než v kravském, je obsažen hlavně v kolostru. * vitamin K – jeho obsah vysoký v kolostru, pak klesá, po dvou týdnech ho začínají tvořit bakterie ve střevě. * Po narození dostane každý donošený novorozenec 1 mg i.m. vitaminu K k prevenci krvácení z nedostatku vitaminu K. * vitamin D – jeho obsah je v mateřském mléce nízký. * Dětem kojeným i dětem živeným kojeneckou formulí se od 2. týdne života preventivně podává vitamin D (cholekalciferol) v dávce 500 IU (1 kapka) denně v průběhu celého prvního roku a následně během zimních měsíců ve 2. roce života. * obsah vitaminů rozpustných ve vodě kolísá dle příjmu matkou, obvykle je jejich obsah dostatečný. * § § Minerální látky * V mateřském mléce jsou celkové nižší koncentrace než v kravském. * Kalcium (Ca) se lépe vstřebává z mateřského mléka (lepší poměr k fosforu – 2:1). ØVysoká koncentrace fosfátů v kravském mléce vede k jejich preferenční resorpci. ØNavíc z nevstřebaného Ca se ve střevě spolu s FFA stávají mýdla, která porušují vstřebávání tuků. * Železo – z mateřského mléka se vstřebává až 70 % železa (z kravského 30 %). Øke vstřebávání je dobrá i kyselost prostředí. ØLaktoferin v mateřském mléce nese železo a brání jeho vychytávání bakteriemi. ØNa železo nepůsobí dobře včasné podávání nemléčných doplňků (např. hruška jej chelatuje). * § § * Zinek - je součástí 78 metaloenzymů účastnících se metabolismu a imunity. * Mateřské mléko poskytuje dostatečný příjem vápníku v prvních 6 měsících, poté je vhodná jeho dodávka např. z bílého jogurtu. § § Jiné složky mateřského mléka * Mateřské mléko obsahuje mnoho látek, které regulují růst a vývoj dítěte. * Mléčná žláza působí jako polyfunkční endokrinní orgán (působí jak na matku, tak na dítě). § § Imunologické aspekty kojení * Prsní žláza je velmi výkonný orgán imunity v celém svém komplexu. * Lidské kolostrum obsahuje 1–3 × 106 leukocytů / 1ml. Ø80–90 % z toho jsou makrofágy naplněné fagocytovanými lipidy, fagocytují kvasinky a bakterie. Ø10 % jsou lymfocyty B a T. * Lysozym – má přímý baktericidní efekt, v kravském mléce se prakticky nenachází. § * Sekreční IgA – základní faktor ochrany střeva před viry a bakteriemi. Øtzv. homing fenomén – kolostrové IgA jsou specificky namířené proti mikrobům střevní mikroflóry matky. ØMikroby v GIT matky stimulují lymfocyty, které vycestují do mléčné žlázy. § § Srovnání mateřského mléka s přípravky pro umělou výživu * Složení mateřského mléka je vodítkem pro výrobu a složení kojeneckých formulí (náhradní kojenecké mléčné výživy). * Nicméně i při teoreticky absolutní shodě budou vždy existovat rozdíly v biologické dostupnosti a výsledném metabolickém efektu. * Proto nestačí pouze srovnávat složení, ale je nutné hodnotit celkový vliv na fyziologický vývoj biochemické hodnoty a funkci orgánů a systémů. * Základem pro výrobu formulí je kravské mléko, vzácně mléka jiných savců nebo rostlinné bílkoviny. Bílkovinu kravského mléka je nutné upravit („adaptovat“), tzn. poměr syrovátky ke kaseinu změnit ze 2:8 na 1:1 nebo i vyšší. * § § Obsah základních živin v 1 litru mléka: § § * Přes veškeré snahy producentů náhrad mateřského mléka se přípravky umělé výživy v mnohých ohledech mateřskému mléku nevyrovnají a měly by být používány pouze v případě potřeby na základě odborného doporučení. * Podle vyhlášky ministerstva zdravotnictví musí být součástí označení počáteční kojenecké výživy upozornění vyjadřující přednost kojení před výrobky kojenecké výživy. * Na obalu počáteční kojenecké výživy nesmí být uvedeny obrázky kojenců ani jiné obrázky nebo tvrzení, které by idealizovalo výrobek. § § * V souladu s Mezinárodním kodexem marketingu náhrad mateřského mléka zdravotníci nemají dovolit propagaci výrobků umělé kojenecké výživy, dudlíků a kojeneckých lahví, poskytování vzorků nebo dodávek kojenecké mléčné výživy zdarma nebo se slevou zdravotnickému zařízení. § § Tzv. Nemocnice přátelská dětem * Podle ÚZIS (Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR) bylo v roce 2006 v 6 měsících věku kojeno 41 % dětí. * Podle dat Laktační ligy z roku 2012 bylo v 6 měsících věku kojeno 65 % dětí; výlučně kojeno bylo ve 3 měsících 33 % dětí a v 6 měsících 17 %. * Tento příznivý trend je připisován podpoře a propagaci kojení v ČR, zejména iniciativě „Nemocnice přátelská dětem“ (Baby friendly hospital). * Od 60. do poloviny 90. let minulého století se pohybovala prevalence kojení v 6 měsících mezi 12 % a 14 %. * Aby porodnice získala tento titul, musí plnit 10 kroků k úspěšnému kojení, které mají matce pomoci zahájit a plně rozvinout kojení: * § § * umožnit matkám zahájit kojení do půl hodiny po porodu. * umožnit matkám kojení bez omezování frekvence a délky kojení, nikoliv podle stanoveného časového rozvrhu. * umožnit matkám 24 hodinový pobyt s novorozencem ve stejné místnosti (rooming-in). * ukázat a naučit matky správnou techniku kojení. * podávat tekutiny nebo dokrm jen v lékařsky indikovaných případech lžičkou nebo šálkem nikoliv kojeneckou lahví, jejíž použití kazí techniku kojení. * nepoužívat dudlíky, které rovněž kazí techniku kojení. * * § § Pro úspěch kojení po odchodu z porodnice je zásadní: * Dodržovat správnou techniku kojení. * Kojit dítě podle potřeby, to znamená jak často a jak dlouho chce. * Pokud dítě prospívá kojit výlučně do ukončených 6 měsíců. * Podávání jiných tekutin nebo příkrmu vytěsňuje mateřské mléko: dítě, které si naplnilo žaludek např. čajem, nevysaje z prsu již vytvořené mléko, a protože se množství mateřského mléka tvoří na základě „poptávky“, postupně klesá jeho tvorba. §