1. FONIATRIE Foniatrie (z řeckého slova phoniatria) je lékařským oborem, který se zabývá vyšetřováním sdělovacích funkcí člověka, čímž jsou: lidský hlas, sluch a řeč, ale také léčbou jeho poruch a rehabilitací VÝVOJ ŘEČI ¢Vývoj probíhá ve stádiích mezi nimiž jsou nevýrazné hranice ¢každý musí těmito stádii projít ¢rozdílná může být pouze délka těchto stádií. ¢ VÝVOJ ŘEČI ¢1. projevem je křik – projev reakce na změnu prostředí ¢po 6 týd. - citové zabarvení, nespokojenost, tvrdý hlasový začátek, poškozuje hlasivky ¢2 - 3 měsíc - spokojenost, měkký hlasový začátek (broukání) ¢4 –6 měsíc – Období pudového žvatlání - „hra s mluvidly“, dítě vykonává stejné pohyby jako při příjmu potravy doprovázené hlasem (děti slyšící i neslyšící) ¢ ¢ ¢ ¢ VÝVOJ ŘEČI ¢6 –8 měsíců - období napodobující žvatlání , sluchová i zraková kontrola (neslyšící děti přestávají žvatlat, slepé děti později) ¢8 – 12 měsíců - stádium rozumění řeči, dítě nechápe obsah slov, které slyší, na základě slova sleduje předmět nebo osobu, reaguje na určitou výzvu (většinou motorické reakce – paci paci) ¢ ¢ ¢ VÝVOJ ŘEČI ¢1 rok - vývoj řeči v pravém slova smyslu ØSlova - zobrazují celou větu (jednoslovné věty) Øvyjadřují přání, city, prosby = stádium emocionálně volné Øjedno i víceslabičná, spojení s konkrétními osobami a věcmi dé – dědeček, tá - táta Øvelký význam má citové zabarvení, přízvuk a intonace ØCca 5 slov ¢ ¢ VÝVOJ ŘEČI ¢1,5 –2 roky - egocentrické stádium ØDvou-slovné věty Ønapodobuje dospělé Øsamo objevuje mluvení jako činnost Øsamo si opakuje slova ØTempo řeči je pomalé Øprudký kvalitativní a kvantitativní vývoj řeči ØCca 300 slov Ø ¢ VÝVOJ ŘEČI ¢2-3 rok - stádium rozvoje komunikační řeči, pomocí řeči dosahuje drobné cíle, pomocí řeči může usměrňovat dospělé ¢3 rok - stádium logických pojmů - zapojení abstrakce , 1000 slov ¢3-4 rok – stadium intelektualizace řeči – rozšiřování slovní zásoby, probíhá celoživotně ¢4-6 rok – gramatická skladba, slovní zásoba, fyziologická bradylalie ¢ ¢ JAZYKOVÉ ROVINY JAZYKOVÉ ROVINY ¢Při vývoji dětské řeči se vzájemně prolínají foneticko-fonologická, lexikální, gramatická a pragmatická rovina verbálních projevů. ZVUKOVÁ ROVINA ¢(foneticko-fonologická) ¢6.- 9. měsíc ¢přechod z pudového na napodobující žvatlání ¢Vlastní vývoj výslovnosti ¢Pravidlo nejmenší fysiologické námahy ¢Nejdříve se fixují samohlásky ¢nejpozději typické znaky mateřského jazyka (r, ř) ¢Fyziologicky vývoj zvukové stránky končí okolo pátého roku ¢(nejpozději při vstupu dítěte do školy). LEXIKÁLNÍ ROVINA ¢(Lexikálně – sémantická) ¢10. měsíc - rozvoj pasivní slovní zásoby ¢Dítě začíná rozumět řeči dospělých ¢1 rok - první slova, rozvoj aktivní slovní zásoby Øhypergeneralizace ( haf, haf – jakýkoliv pes) ØHyperdiferenciace – (táta je pouze vlastní otec) ¢1,5 rok – 1.období otázek – co je to? ¢3,5 rok – 2.období otázek – proč? ¢ GRAMATICKÁ ROVINA ¢Morfologicko - syntaktická ¢1,5 – 2 let ØPodstatná jména neohebná – fce vět ØOnomatopoická citoslovce ØDvou-slovné věty ØPřídavná jména, zájmena, číslovky, předložky, spojky ØVšechny slovní druhy po 4. roku věku ØSkloňování 2-3. rok ØJednotné a množné číslo – 3. rok ØTvorba souvětí - 4. rok Ø ¢ ¢ PRAGMATICKÁ ROVINA ¢(sociální) ¢2-3 rok ¢Dítě je komunikační partner ¢Začíná vhodně reagovat 2. NARUŠENÁ KOMUNIKAČNÍ SCHOPNOST Ø Poruchy vývoje řeči Ø Získané organické poruchy řečové komunikace PORUCHY VÝVOJE ŘEČI ¢Opožděný vývoj řeči prostý ¢Opožděný vývoj řeči při sluchových vadách ¢Vývojová dysfázie OPOŽDĚNÝ VÝVOJ ŘEČI ¢Dítě kolem 3. roku věku ØMalá slovní zásoba, 3 slovné věty, nejsou agramatismy ØTěžká patlavost ØNení žádný patologický nález ØNení porucha jemné motoriky, ani motoriky jazyka ØNormální sluch, rozumění není porušeno ØNení snížený intelekt ØAž 10% dětí ØČastěji chlapci Ø ¢ OVŘ - ETILOGIE ¢Biologické faktory ØDědičnost – až v 60 % výskyt v rodině ØIndividuální schopnosti, malé nadání pro řeč ØOpožděné vyzrávání CNS (myelinizace je opožděná více u chlapců) ¢Sociální faktory ØPatologie výchovného prostředí OVŘ - SYMPTOMY ¢Opoždění v řečovém projevu ¢V pozdějším vývoji se řeč rozvine ¢Opoždění vývoje v jedné či ve více jazykových rovinách ¢Malá slovní zásoba ¢Větší pasivní slovní zásoba ¢porucha krátkodobé paměti ¢neschopnost udržet dějovou linii ¢Dysgramatismy ¢Chybná výslovnost hlásek ¢Nejsou známky organicity v kresbě ¢ DIAGNOSTIKA ¢Neurologické vyšetření - základní neurologické vyšetření, EEG, kognitivní evokované potenciály ¢Audiologické - vyšetření sluchu, vyšetření centrálních poruch sluchu, vyšetření mluvidel ¢Psychologické - vyšetření intelektu (verbální a názorové/výkonové složky), laterality, koncentrace, pozornosti,paměti,vliv prostředí... ¢Logopedické vyšetření ¢ TERAPIE ¢Rodinné zázemí – stimulace k řečovému projevu, správný řečový vzor, ¢Rozvíjení slovní zásoby ¢Rozvíjení obsahové stránky řeči – obrazové materiály, počítačové programy, jednoslabičná, víceslabičná, jednoduché věty, popis děje, vyprávění ¢Rozvíjení výslovnosti – tehdy má-li dítě dostatečnou slovní zásobu, tvoří-li věty, dovede rozlišit hlásky si podobné ¢Vhodné zařazení do mateřské školy ¢ OVŘ U PORUCHY SLUCHU ¢Těžká sluchová vada - 1/tis. fyziologických ¢ - 20-40/tis. patologických ¢Středně těžká sl. vada – 6-12/tis nov. ¢V ČR – 600-1200/rok (středně těžká) ¢ - 100/rok (těžká) ¢Dříve – 9-18-21 ¢Dnes – 3-3-6 ¢ VROZENÉ ANOMÁLIE UCHA ¢Ušní boltec - mikrocie, anocie… ¢Zvukovod - atrezie, stenóza – 70% uni./30% bilat ¢Střední ucho – 0,5% izolovaný výskyt, bubínková dutina, kůstky ¢Vnitřní ucho - kostěnný labyrint Ø kochlea - Michelova malformace, jedna dutina, kochleární hypoplazie, neúplné vytvoření kochley - Mondiniho malformace ØVestibulární malformace ØMalformace semicirkulárních kanálků ØMalformace vnitřního zvukovodu ØAbnormity aq.cochlearis a vestibularis ¢ - membranózní labyrint ØScheibeho malformace ØAlexandrova malformace •Sluchový nerv APLAZIE COCHLEY ¢HRCT pyramid – ¢Transverzální řez ¢ ¢Dilatace a dysmorfie vestibula ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢norma ¢ ¢ MONDINIHO MALFORMACE ¢Snížení hlemýždě na 1,5 otáčky, rozšíření aqueductu ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢Norm. hlemýžď 2,5-2,75 otáčky ATREZIE ZVUKOVODU ¢HRCT pyramid u 4m. kojence v transverzální rovině ¢ ¢vlevo artezie zev. zvukovodu na podkladě zmnožení měkkých tkání, středouší a vnitřní ucho je norm. konfigurované ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢norma ¢ ¢ ATREZIE ZVUKOVODU ¢HRCT pyramid u 4m. kojence v transverzální rovině ¢ ¢Stenóza zevního zvukovodu vpravo se zúžením kostěné části ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢norma SLUCHOVÉ VADY —60% vrozené ØPoškození sluchového ústrojí v době jeho vývoje - v 1.trimestru ØGenetika – ¢ Nesyndromové 70% ¢ 80% AR (Connexin 26) - preling., ¢ 20% AD - postling., méně závažné, progresivní ¢ 5% X chromozom ¢ Syndromové vady 30% —40% získané ØPerinatální období – nedonošenost, nízká porodní hmotnost, asfyxie… ØPostnatální období – meningitis, úrazy… ¢ Ø ¢ CONNEXIN 26 ¢Membránové proteiny – umožňují pohyb iontů a molekul mezi buňkami ¢Connexin 26 - Spojuje navzájem podpůrné buňky v hlemýždi ¢60-80% AR nesyndromických ztrát sluchu ¢Mutace genu GJB2 na chromozomu 13q11 – nejčastější mutace del 35G 40-80% ¢Četnost heterozygotů /nosičství/ v Evropě 1:31 ¢Rodiče mívají sluch normální, stejnou měrou obě pohlaví, 25% riziko postižení sourozence ¢ ¢ ¢ ¢ SYNDROMOVÉ ZTRÁTY SLUCHU ¢Pendredův syndrom – hypacusis + ŠŽ ¢EVA syndrom ¢Goldenhaarův syndrom – anomalie poloviny obličeje, uší, hypacusis, IQ, páteř ¢Sticklerův syndrom ¢CHARGE syndrom ¢Waardenburgův syndrom ¢Usherův syndrom - hluchoslepota ¢Branchiotorenální syndrom ¢Treacher-Collins syndrom – anomalie obličeje, hypacusis, norm IQ ¢NF2 ¢Alportův syndrom ap. - ledviny SLUCHOVÉ VADY —60% vrozené ØPoškození sluchového ústrojí v době jeho vývoje - v 1.trimestru ØGenetika – ¢ Nesyndromové 70% ¢ 80% AR (Connexin 26) - preling., ¢ 20% AD - postling., méně závažné, progresivní ¢ 5% X chromozom ¢ Syndromové vady 30% —40% získané ØPerinatální období – nedonošenost, nízká porodní hmotnost, asfyxie… ØPostnatální období – meningitis, úrazy, encephalitis, tumory, ototoxické preparáty… ¢ Ø ¢ HERPETICKÁ ENCEPHALITIS duben září NOVOROZENECKÝ SCREENING ¢Metodický pokyn MZ 4/2012 ¢Provádí se ve většině porodnic ČR ¢Praktický lékař pro děti a dorost ¢2-4 den po porodu ¢TEOAE - pass / rettest ¢Screening BAEP – pass/rettest (patologický novorozenec) ¢4 týdny po porodu – 1. rescreening VPA – VIZUÁLNĚ POTENCOVANÁ AUDIOMETRIE ¢Děti od 1 roku ¢vytvoření podmíněného spojení mezi zvukem a zajímavým světelným podnětem ¢ posléze pouze v prezentaci zvukového podnětu ¢pokud jej dítě uslyší, otáčí se a zrakem hledá původní světelný podnět. ¢ ¢ ¢http://www.youtube.com/watch?v=S45H3i2ulto PERCEPČNÍ TEST / SLOVNÍ AUDIOMETRIE ¢U dětí, které již mají dostatečně rozvinutou pasivní slovní zásobu ¢Dítě přiřazuje obrázek ze standardizované sady obrázků ke slovům ¢U dětí, které mají rozvinutou aktivní slovní zásobu ¢Dítě opakuje slyšené slovo ¢Sluchátka x volné pole AUDIOMETRIE ¢Malé děti audiometrie hrou ¢Zlatý standard vyšetřování sluchu ¢Spolupráce !!! Děti od 4 let ¢Vyšetření vzdušného a kostního vedení ¢125Hz – 8000 Hz – vzdušné ¢250Hz – 4000Hz – kostní ¢L.dx. Červená, -o-, ->- ¢l.sin modrá, -x-, -<- ¢ ¢ ¢ AUDIOMETRIE AUDIOMETRIE ¢Otoskopie, tympanometrie, sluchová zkouška ¢Tichá komora, pacient nesmí vidět na panel ¢Sluchátka , kostní vibrátor ¢Pacient musí ihned signalizovat jakmile zaslechne tón ¢Signalizace – tlačítko, zvednutá ruka, odpověď, u dětí domluvená signalizace, nutné nácviky ¢ OVŘ PŘI SLUCHOVÝCH VADÁCH ¢Lehká nedoslýchavost – nemusí vývoj řeči ovlivnit, pozor na fluktuaci stavu sluchu ¢Jednostranná nedoslýchavost – neovlivní ¢Střední nedoslýchavost – ovlivní při pozdní diagnostice, sluchadly výborně kompenzována ¢Středně těžká – je porucha výslovnosti, dobře kompenzováno sluchadly, nutné pečlivé sledování ¢Těžká nedoslýchavost - není plná kompenzace sluchadly, vývoj řeči je postižen vždy ¢Velmi těžká nedoslýchavost – často spojeno s centrálními sluchovými vadami, poruchami intelektu.. VÝVOJOVÁ DYSFÁZIE ¢Specificky narušený vývoj řeči, projevující se ztíženou schopností nebo neschopností naučit se verbálně komunikovat, i když podmínky pro rozvoj řeči jsou přiměřené ¢Následek poruchy centrálního zpracování řečového signálu ¢Difúzní postižení CNS ¢Postižení vývoje kognitivních funkcí vlivem pre-, peri-, postnatálního poškození mozku ¢ SYMPTOMATOLOGIE ¢Příznaky v řeči – Øod výraznější patlavosti až k nemluvnosti, ØVýrazně opožděný vývoj řeči ØDysgramatismy – infinitiv, neskloňuje ØPřehazování slovosledu, Øvynechávání některých slov ØOmezená slovní zásoba ØRedukce stavby věty – dvoj slovné věty ØPorucha rozlišování distinktivních rysů hlásek – znělost x neznělost.. ¢Nerovnoměrný vývoj ¢Normální intelekt, často nadprůměrný ¢Diskrepeance mezi verbálními a neverbálními schopnostmi ¢ ¢ ¢Narušení zrakového vnímání – kresba ¢Narušení paměťových funkcí – jednoduché věty ¢Narušení orientace v čase i v prostoru – pravolevá orientace, časové vztahy, rodinní příslušníci, ¢Narušení abstrakce ¢Narušení motorických funkcí - jemná motorika, oromotorika ¢Lateralita – nevyhraněná dominance DIAGNOSTIKA ¢Foniatrické vyšetření - vyšetření sluchu, rozumění (dětský percepční test, test fonematického sluchu, dichotický test, vyšetření kmenových a korových potenciálů ) ¢Neurologické vyšetření - může být zcela negativní nález – svědčí pro difúzní poškození, často nález LMD, velmi často abnormity v EEG ze sluch. a řeč. center ¢Logopedické vyšetření ¢Speciálně – pedagogická diagnostika – lateralita, grafomotorika, paměť ¢Psychologické vyšetření ¢Test fonematického sluchu - ¢ k vyšetření schopnosti rozlišovat distinktivní hlásky ¢ pumpa-bumbá, pije-bije, muška-tužka ¢Dichotický test - ¢ K vyšetření centrálního zpracování řeči ¢ ¢ TERAPIE ¢Rozvíjení zrakového vnímání ¢Rozvíjení sluchového vnímání ¢Rozvíjení myšlení, paměti, pozornosti ¢Rozvíjení motoriky ¢Rozvíjení schopnosti orientace ¢Rozvíjení grafomotoriky ¢Rozvíjení řeči ¢ VÝVOJOVÁ DYSFAZIE - KAZUISTIKA ¢Z anamnézy: RA neg. OA z fyziologické gravidity, porod SC v termínu, Phm 4400 g, bez asfyxie, bez ikteru. Motorický vývoj neopožděn v oblasti hrubé motoriky, vázne jemná motorika, zvl. grafomotorika. Pravák (vyhraněn od 6 let). ¢Vývoj řeči: 1. slova v 1 roce, pomalý rozvoj slovní zásoby, 1. věty ve 4,5 letech, dlouhodobě agramatismy slovní a větné, přetrvávající poruchy i na fonologické úrovni (záměny hlásek, přesmyky slabik). ¢Ve 4,5 letech řeč s výraznou diskrepancí mezi pasivním a aktivním slovníkem, snížená srozumitelnost řeči, přetrvávající redukce víceslabičných výrazů, porucha krátkodobé paměti. ¢V 5 letech zlepšení obsahové stránky řeči, aktivnější užití slovesných tvarů, ale dosud výrazné agramatismy slovní a poruchy syntaxe. Maximálně opakuje 3 slovnou větu, nevypráví. V 5,5 letech trvají obtíže s víceslabičnými výrazy, verbální aktivita minimální, malá tendence k mluvení KAZUISTIKA ¢Nácvik věty s předmětem s nestabilními výsledky. V 6 letech zvládá krátké vyprávění s dějovou posloupností .Spontánně začína více mluvit ve větách. Zlepšuje se fixace hlásek I. artikulačního okrsku, začíná užívat minulý čas. ¢V 6,5 letech hovoří v krátkých větách s přetrvávajícími agramatismy, trvá porucha krátkodobé paměti a problémy se sluchovou diferenciací. ¢V 7 letech aktivněji vypráví, užívá četněji slovesa, jejich tvary - způsoby a časy. Agramatismy přetrvávají ještě v 8 letech, často porucha slovosledu – jako 1. je ve větě postaveno sloveso. Neužívá kmitné hlásky. V oblasti sluchové diferenciace celkově zlepšení, ale objevují se záměny sykavek, občas neměkčí. Celkově však výrazně zlepšena slovní zásoba, kvalitně vypráví. ¢V 9 letech se snaží užívat navozené hlásky, v artikulaci stále nekmitné R a Ř, nepřesná diferenciace sykavek. Slovní zásoba je bohatá. ¢Obtíže se sluchovou diferenciací přetrvávají do 10-11 let věku. Celkově menší verbální spontaneita, problémy v sémantické oblasti. ¢ KAZUISTIKA ¢SA – po odkladu školní docházky byl chlapec zařazen do vyrovnávací třídy a pak přeřazen do třídy dyslektické. ¢Sluch – periferně v normě. Vyšetření fonematického sluchu: 4 r. plní na 85%, 5 l. 92,5%, 6 l. 95,8%. Obtíže se sluchovou diferenciací ale přetrvávaly do 10ti let. ¢Psychologické vyšetření (ve 4,5 l.) - rozumové schopnosti s nerovnoměrným rozložením, intelekt v dobrém průměru mimo verbálního faktoru. S dalším rozvojem řeči bez stagnace. Opoždění vývoje grafomotoriky, známky organicity v kresbě. ¢Neurologické vyšetření – topicky v normě, reziduální hypotonický syndrom, ojediněle expy dyskinesy. ¢EEG nativní – opakovaně abnormální záznam vzhledem k věku pro příměs paroxysmálních grafoelementů - v zadní temporální krajině vlevo a okcipitálně vpravo s nedokonale vyjádřeným základním rytmem a lehkou příměsí pomalých vln. Naznačené výboje theta vln a biokcipitálně příměs delta aktivity. V porovnání s předchozími záznamy lehké zlepšení s vymizením ložiskové převahy abnormity. Ep grafoelementy nezachyceny. Chlapec byl bez entiepi terapie. ¢NMR mozku (III/1996) – normální nález extra i intrakraniálně ¢ doc.MUDr.O. Dlouhá ZÍSKANÉ ORGANICKÉ PORUCHY ŘEČOVÉ KOMUNIKACE - AFAZIE ¢ztráta již navozené řeči následkem porušení mozkových řečových center ¢Vzniká na základě organické léze mozku ØCévní mozkové příhody ØKraniocerebrální poranění ØTumory ØZánětlivé poškození mozku.. ØIntoxikace mozku ØLandau Kleffner syndrom ¢ ¢ SYMPTOMATOLOGIE ¢Poruchy plynulosti řeči ¢Parafázie – deformace slov (kočka-koťa, ždruchla-židle, dokáže opsat, nedokáže pojmenovat) ¢Parafrazie – nemožnost větného vyjádření, z věty zůstává jen fragment (budu muset odejít-já tam) ¢Perseverace – ulpívání na předchozím podnětu i při dalších odpovědích ¢Logorhea – překotná mluva, nesrozumitelná, slovní salát 3. NARUŠENÍ ČLÁNKOVÁNÍ ŘEČI DYSARTRIE DYSLALIE DYSARTRIE - DEFINICE ¢Porucha motorické realizace řeči na základě organického poškození centrálního nervového systému. ¢ DYSARTRIE ¢zahrnuje řadu typů nebo syndromů řečových poruch ¢jsou způsobeny obtížemi ve svalové kontrole řečových mechanismů ¢jsou řazeny do oblasti tzv. motorických řečových poruch. ¢V různé míře jsou přítomny i poruchy respirace, fonace, rezonance a prozódie. ¢Anartrie – ztráta verbální komunikace ¢Může být spojena s dysfagií DYSARTRIE ETIOLOGIE: ¢Poškození CNS Øprenatální příčiny - nedonošenost dítěte, infekční onemocnění matky v těhotenství, vrozené defekty motorických struktur CNS. DMO Øperinatální příčiny - poškození motorických oblastí krvácením, asfyxie. Øpostnatální příčiny - encefalitis, meningitis, intoxikaci, cévní onemocnění mozku, zánětlivá onemocnění mozku, traumata hlavy, degenerativní onemocnění CNS (Parkinsonova nemoc, roztroušená skleróza), mozkové nádory. DYSARTRIE - SYMPTOMATOLOGIE ¢ Projevuje se těžkostí při tvorbě hlásek, slabik, mluvní tempo je pomalé, často je projev explozivní ¢ Narušena hrubá a jemná motorika mluvidel ¢ Percepce nenarušena ¢ Postižení verbální intelektové složky ¢ Neverbální intelekt neporušen ¢ ¢ Dle lokalizace postižení se dysartrie dělí: DYSARTRIE ¢kortikální (změněná kvalita hlasu, tlačená fonace, artikulace setřelá, řeč má spastický charakter, opakování prvních slabik) ¢pyramidová (spastická obrna svalstva mluvních orgánů, plytké dýchání, rhinolalia aperta, řeč zpomalená, těžce srozumitelná, monotónní,narušena prozodie) DMO, CMP ¢extrapyramidová Øhypertonicko-hypokinetická forma – řeč je setřelá, velmi obtížně srozumitelná, tichá, monotónní, objevuje se zrychlení řečového projevu, Parkinsonský syndrom Øhypotonicko-hyperkinetická forma – narušené dýchání, změna hlasu, některé hlásky silně vyráženy, mění se tempo, dynamika, melodie řeči, pohybové automatismy, mimovolní pohyby mluvidel, tikové poruchy, Huntingtonova chorea ¢ DYSARTRIE ¢cerebelární (mozečková) namáhavé tvoření hlasu, řeč skandovaná, sakadovaná, často až nesrozumitelná,„jazyk se těžce obrací v ústech“ řeč opilého člověka ¢bulbární (porucha typu chabé – periferní obrny, postižené svaly jsou atrofické, porušena výslovnost některých hlásek, hlas dysfonický až afonický, rhinolalia aperta, řeč monotónní, tzv. „hot potato speech“, někdy porušeno i žvýkání a polykání) ¢smíšená ¢ DYSARTRIE - DIAGNOSTIKA ¢Logopedické vyšetření řeči - popisující výše uvedené symptomy. ¢ORL - vyšetření artikulačních a hlasotvorných orgánů (různé atonie svalstva, či paradoxní pohyby), včetně popisu hybnosti hlasivek ve stroboskopickém světle. ¢Neurologické vyšetření – nález je často lokalizovaný, abnormity v EEG ¢Zobrazovací vyšetření mozku (zejména MRI, ale i funkční vyšetření PET a fMRI) ¢ ¢ TERAPIE ¢Propojení logopedické péče s fyzioterapií ¢Terapie poruch příjmu potravy – stimulace chybějících reflexů a postupné nahrazování aktivní motorikou, zvládání slinotoku…. ¢Terapie řečových schopností – oční kontakt, napodobování motorických činností, masáže mluvidel, aktivní napodobování artikulačních pohybů.. ¢ DYSLALIE - PATLAVOST ¢Neschopnost správně vyslovovat jednotlivé hlásky nebo skupiny hlásek. ¢Hláska je tvořena na nesprávném místě ¢Nejčastější porucha dětské řeči, častější u chlapců ¢Vzniká během vývoje řeči ØFyziologická (kolem věku 3 let) ØProdloužená fyziologická ØPatologická (po 7 roku věku) DYSLALIE, ETIOLOGIE: ¢ ¢ vnitřní příčiny (fyzická nezralost, motorická diskoordinace, poruchy sluchu, zraku, nedostatečná diskriminace zvuků, anatomické vady řečových orgánů, kognitivně – lingvistické nedostatky, poškození CNS) ¢ vnější příčiny (psychosociální vlivy, hereditární zátěž, citová deprivace, nesprávný mluvní vzor) ¢ ¢ DYSLALIE - SYMPTOMATOLOGIE ¢vynecháváním hlásek (eliminace, mogilalie) ¢Tráva - táva ¢nahrazováním obtížné hlásky hláskou jinou, artikulačně blízkou (substituce, paralalie) ¢Tráva - tláva ¢vadnou výslovností (distorze, nazýváme podle narušené hlásky připojením koncovky –ismus, např. r – rotacismus, l – lambdacismus, s - sigmatismus, atd.). DYSLALIE – DIAGNOSTIKA ¢Logoped – vyšetření místa a způsobu realizace vadné hlásky ¢ORL (vyšetření sluchu a artikulačních orgánů). ¢Další vyšetření při specifických podezřeních. ZÁSADY TERAPIE ¢Zásada krátkodobého cvičení ¢Zásada užívání pomocných hlásek ¢Zásada užívání sluchové kontroly ¢Zásada minimální akce ¢Užívání pomůcek - zrcadlo, sondy, špachtle, rotavibrátor, diktafon, videozáznam… DYSLALIE,TERAPIE: ¢Dyslalie se nejvíce vyskytuje u dětských klientů a většinou také ještě v dětství dochází ke korekci. ¢Mozek dítěte se stále vyvíjí (v třetím roce má 75% své celkové velikosti), zatímco v dospělosti je již plně vyvinut, má svou definitivní velikost a hmotnost, a také proto je úprava výslovnosti u dospělých těžší. ¢Event. si člověk na svou výslovnost už navykl a předkládaná správná artikulace je mu cizí. Za celý svůj život se nemusí setkat s negativním postojem okolí vůči svému projevu, ale také může dojít k situaci, kdy bude potřebovat umět vyslovovat ¢ ¢ 4. PORUCHY PLYNULOSTI ŘEČI Balbuties - koktavost Tumultus semonis - breptavost KOKTAVOST ¢nejtěžší a nejnápadnější narušení komunikační schopnosti ¢samostatný obor logopedie – balbutologie ¢narušena dynamika řeči ¢Narušení plynulosti ¢Narušení formulace výpovědi ¢Negativně ovlivňuje celou osobnost jedince KOKTAVOST - ETIOLOGIE: ¢Neznáme ¢Orgánově podmíněná - genetika, poruchy metabolismu, diskoordinace mozkových hemisfér, poruchy subkorových bazálních ganglií, narušení zpětné sluchové vazby, vrozená řečová slabost ¢Neuróza – sociální prostředí, psychotraumata ¢Kombinace PATOGENEZE ¢3., 5. rok věku – tvorba souvětí ¢Nástup do školy ¢V dospělosti vzácně ¢Častěji chlapci ¢ ¢ SYMPTOMATOLOGIE ¢Vnitřní Ø logofobie - strach z řeči ØVyhýbání se kritickým hláskám, slovům ØNahrazování jinými ØTrpí myšlenkový obsah řeči ØPsychické poruchy ØZhoršení – neznámé prostředí, hovorová řeč ØZlepšení - blízké osoby, zpěv, recitace, šepot ¢ Ø Ø SYMPTOMATOLOGIE ¢Vnější ØKřečovité pohyby řečového svalstva – tony, klony ØPoruchy respirační – plýtvání vzduchem, tvorba hlasu při nádechu ØPoruchy fonace – překrvení hlasivek, uzlíky hlasivek, tlačení hlasu, tvrdé hlasové začátky ØPoruchy artikulace - artikulační hypertonie, převaha svěračů, trismus ØSouhyby – mlaskání, mrkání, podupávání.. ØSoučiny- vědomé pohyby sval skupin k překonání tonu VNĚJŠÍ SYMPTOMY Øembolofrázie (tzv. slovní vmetky, slova či hlásky – např. hm, že, ano, prostě.. – kterými si balbutik pomáhá překonat křeč mluvidel) Øparafrázie - používání synonymních výrazů ØMotorický neklid – noční děsy ØSomatické projevy – nespavost, vysoký krevní tlak, pocení rukou, rudnutí v obličeji Ø ¢ FORMY KOKTAVOSTI: ¢klonická ØOpakování prvních slabik – ba- ba- ba- babička ØJako samostatná se vyskytuje zřídka ¢tonická ØPrefonační smasmus → řečový blok ØZvýšené napětí artikulačních a krčních svalů ØZkrácená fonační doba, častější nadechování ¢smíšená tonoklonická ¢ TERAPIE:SYMPTOMATOLOGICKÁ ¢Logopedie Ødechová cvičení Øuvolňovací artikulační cvičení Øcvičení plynulosti Øcvičení čtením Ørytmické vytleskávání hlásek Øtajné písmo (obloučky jako ekvivalenty slabik, úsečky jako ekvivalent slov) Øpoužívání fonograforytmiky…. ¢Psychoterapie – eliminace vnitřních příznaků, smíření se s koktavostí, nevyhýbat se stresovým situacím, spíše naopak, sociální izolace, hypnóza ¢Medikamentózní terapie – anxiolytika, myorelaxancia, sporná, nežádoucí účinky BREPTAVOST ¢Překotná řeč – přeříkávání, komolení slabik, zrychlené tempo řeči ¢Etiologie ØNení příliš známa ØDědičnost ØOrganický podklad – nezralost CNS… ¢ ¢ ¢ SYMPTOMY: ¢Zrychlené tempo řeči (mezi slovy, ve slově) výraznější u delších slov – 200 slov/min ¢Redukce slabik ¢Akcelerace celé osobnosti ¢Narušená artikulace ¢Motorický neklid ¢Porušené dýchání, hlasové poruchy ¢Dyzmúzie - monotónnost ¢Neuvědomují si zrychlené tempo řeči ¢Dysgrafické písmo ¢ TERAPIE: ¢Logopedická intervence ¢Trénink pomalého tempa ¢Taktování, metronom ¢v případě potřeby jsou schopni (ovšem jen krátkodobě) své projevy kontrolovat. ¢Narušení si neuvědomují, pomoc nevyhledávají. PORUCHY ZVUKU ŘEČI Rhinolalie Palatolalie ¢Hlas každého člověka zní jinak. ¢základní hrtanový/hlasivkový tón ¢Rezonanční dutiny (hrtanová, hltanová, ústní, nosohltanová, nosní) ¢Na výslednou akustickou podobu hlásky má velký vliv poměr rezonancí v jednotlivých dutinách. Průchodem přes dutiny se k základnímu tónu přidávají šumy a tóny rezonující v těchto dutinách. ¢závisí na objemu a tvaru dutiny, jejího vstupního a výstupního otvoru i vzájemném uspořádání dutin. ¢ ¢ ¢ ¢Nosovost je fyziologický jev ¢Orální hlásky - artikulační výdechový proud vzduchu směřován z hrtanu do dutiny ústní. – vytvoření patrohltanového (velofaryngeálního) uzávěru ¢Nazálních hlásky (nosovky) - zapojena dutina nosní i nosohltanová. - m,n,ň,ng RINOLALIE/RINOFONIE ¢rinolalie (užívaná spíše logopedy) ¢rinofonie (užívaný spíše lékaři) ØHuhňavost otevřená – zvýšení nosovosti - hyperrhinofonia ØHuhňavost zavřená – snížení nosovosti - hyporhinofonia ØHuhňavost smíšená Ø HYPERNAZALITA ¢Patologicky zvýšená nosovost ¢Vzduch uniká do dutiny nosní ¢Otevřená huhňavost ¢snížení orality (hypoplazie palatum velum, elevace a refrakce dorsum lingue, malý čelistní úhel) ¢VFI ¢oronasální komunikace ¢ PŘÍČINY ORGÁNOVÉ VROZENÉ ¢parézy periferní i centrální ¢rozštěpy tvrdého a měkkého patra včetně submukózních ¢kongenitálně zkrácené měkké patro ¢kongenitální vývojové vady (např. syndrom Sedláčkové ) ¢nedostatečný/nepravidelný vývoj či patologická činnost svalstva měkkého patra ¢velký epifaryngální prostor – hluboký megafarynx ¢ PŘÍČINY ORGÁNOVÉ ZÍSKANÉ ¢ ¢parézy periferní i centrální ¢perforace měkkého či tvrdého patra způsobující atrofii tkáně ¢defekty patra po chirurgickém zásahu v dutině ústní ¢velofaryngeální insuficience ¢infekční onemocnění (např. chřipka, encefalitida, TBC, lues, záškrt) ¢nádory ¢neurologická onemocnění (Parkinsonova choroba, myastenia gravis ) ¢pseudobulbární obrny ¢ HYPERNAZALITA ZPŮSOBENÁ FUNKČNÍMI PŘÍČINAMI ¢nepravidelné příznaky a neporušená funkce VFU: Ømentální retardace Øsluchové postižení Øpsychogenní příčiny (hysterie, neuróza) Ødůsledek napodobování mluvního vzoru Øhabituální (jako návyk) otevřená huhňavost po adenotomii a tonzilektomii Øhypotonie svalstva podílejícího se na VFU v důsledku somatického či motorického oslabení Ønápodoba Ønedbalý či mazlivý mluvní styl ¢ HYPONAZALITA ¢Zavřená huhňavost (rhinolalia clausa, hyporhinolalia) je patologicky snížená až chybějící nosovost. ETIOLOGIE: ¢nosový výdechový proud vzduchu z důvodu zavřeného VFU (či kvůli jiné překážce v nose) nemůže nosem procházet. ¢Artikulační vzduchový proud prochází dutinou ústní a ztrácí se tím nosovost. ¢Nosové hlásky m, n, ň znějí jako b, d, ď. ¢Neprůchodnost dutiny nosní a/nebo nosohltanové může být částečná, ale i úplná, což způsobuje tzv. denazalitu, čili naprostou absenci nosovosti. ¢Příčiny mohou být vrozené či získané, organické či funkční, přechodné či trvalé. ¢ HYPONAZALITA, KLASIFIKACE ¢zavřená huhňavost přední (rhinolalia clausa anterior) ¢zavřenou huhňavost zadní (rhinolalia clausa posterior). ORGANICKÉ PŘÍČINY PŘEDNÍ ZAVŘENÉ HUHŇAVOSTI ¢neprůchodnost dutiny nosní. Øchronické či alergické rinitidy (záněty nosní sliznice), Øzduření nosní sliznice při rýmě Øpolypy Ødeformace nosní přepážky, Øvrozené úzké nosní průduchy, Ønádory, orofaciální deformity, Øvrozené syndromy. ORGANICKÁ PŘÍČINA ZAVŘENÉ ZADNÍ HUHŇAVOSTI ¢neprůchodná je dutina nosohltanová Øhypertrofie adenoidní vegetace nebo tonzil, Øatrezie choan Ønádory Ømohutný Passavantův val , Ødeformace nosní přepážky po úrazech aj. ¢ ¢ FUNKČNÍ ZAVŘENÁ HUHŇAVOST ¢poruchy funkce svalstva měkkého patra způsobující zvýšenou činnost a sílu VFU SMÍŠENÁ HUHŇAVOST (RHINOLALIA MIXTA). ¢kombinace hyponazality a hypernazality ¢v případě VFI a při současném zúžení až neprůchodnosti dutiny nosní či nosohltanové. ¢Příčiny organické i funkční. ¢narušená výslovnost vokálů ,sykavek i nazálních konsonantů. PŘÍSTROJOVÉ VYŠETŘOVACÍ TECHNIKY: ¢endoskopie, fibroskopie ¢velofaryngometrie, manometrie ¢spirometrie ¢ultrazvuk ¢kefalometrické vyšetření, ¢videofluoroskopie, ¢RTG, ¢elektromyografie,elektropalatografie ¢artikulografie ¢ DIAGNOSTIKA ¢ ¢Slovní, obrázkové sestavy (obsahující hlásky tvořené pevným velofaryng. uzávěrem) ¢Hodnocení konverzační řeči ¢Gutzmannova A-I zkouška – nezmění-li se nosovost – zavřená, změní – li se nosovost - otevřená ¢Zkouška nafouknutí tváří – otevřená - nelze nafouknout ¢Schlessingerova zkouška (organická x funkční otevřená r.) je-li stejná hypernasalita vleže i ve stoje – organická, změní-li se - funkční TERAPIE: ¢lékař (léčba, operativní zákrok…) a logoped. ¢Hyponazalita - nácvik dýchání nosem a správnou artikulaci nosovek, pohmatem na nosní chřípí ¢Hypernazalita - zlepšení funkce VFU a tím i k lepší rezonanci. Øaktivní - foukání, pískání, sání, kloktání, zívání, polykání Øpasivní (napínání, posílení vela - masáže, elektrostimulace, dávivý reflex, správné držení těla apod.). ¢U smíšené formy se terapie přizpůsobuje převažující složce rinolalie. ¢Operativní zákrok v dětství nemusí znamenat vymizení projevů. ¢nutná dlouhodobá reedukace zahrnující cvičení odvíjející se od typu rinolalie. ¢U dospělých osob se rinolalie může objevit někdy např. jen náznakově přetrvávajícími (sociálně nepříznivě působícími) poruchami mimiky jako pozůstatkem kompenzačních mechanismů při omezených možnostech artikulace. PALATOLALIE - DEFINICE ¢Palatolalie je porucha řeči, která doprovází rozštěp patra, případně rozštěp patra a rtu. ¢Je důsledkem orgánového defektu, zejména patrohltanového uzávěru. ¢Rozštěp vzniká nespojením mezenchymových výběžků, které vytváří podklad kostěných a měkkých částí obličeje. ¢opoždění horizontalizace patrových desek, které se zakládají původně vertikálně, za celkovým růstem obličeje do stran. ¢ PALATOLALIE ETIOLOGIE ¢multifaktoriální, ¢endogenní – genetický přenos, 40% dědičnost ¢exogenní příčiny- teratogenní vlivy vyskytující se v prvním trimestru těhotenství Ø virové, bakteriální, parazitní infekce Ø chemické látky (některé léky, drogy), Ø hypo či hypervitaminóza, Ø fyzikální vlivy (rentgenové, ionizační, radioaktivní záření) Øšpatná životospráva matky, její vyšší věk (nad 38 let), diabetes, metabolické poruchy, psychická traumata. PALATOLALIE ¢Rozštěpy se vyskytují jako symptomy různých syndromů (např. Apertův, Crousonův, Treacher-Collinsův, syndrom Sedláčkové). KLASIFIKACE ROZŠTĚPŮ (DLE BURIANA): ¢Rozštěpy typické: ¢Rozštěpy atypické: ROZŠTĚPY TYPICKÉ: ¢rozštěp rtu – cheiloschisis ¢(pravo/levo/oboustranný, neúplý, úplný, tj. zasahující až do vchodu nosního) ¢rozštěp rtu a čelisti – cheilognathoschisis ¢(probíhá přes ret a premaxilu až k foramen incisivum ) ¢celkový rozštěp – cheilognathopalatoschisis ¢(pravo/levo/ oboustranný), od foramen incisivum probíhá štěrbina ve střední čáře k čípku, vpředu jako u rozštěpu rtu a čelisti ¢ ROZŠTĚPY TYPICKÉ: ¢rozštěp patra Øizolovaný rozštěp měkkého patra – staphyloschisis, Ørozštěp čípku – uvula bifida, Ørozštěp tvrdého a měkkého patra – palatostaphyloschisis ¢podslizniční (submukózní) rozštěp ¢není viditelný, jelikož sliznice a podslizniční vrstva je neporušena, porušena je svalovina, někdy také kost ¢vrozené zkrácení patra ¢ ROZŠTĚP RTU, PATRA, RTU A PATRA ROZŠTĚPY ATYPICKÉ: ¢střední rozštěp rtu, ¢rozštěp dolního rtu ¢makrostomie (laterální rozštěp úst izolovaný nebo kombinovaný s deformacemi boltce ¢příčný rozštěp obličeje ¢šikmý rozštěp obličeje ¢rozštěp nosu ¢kolobom (rozštěp) víček ¢rozštěpové mikroformy (dědičné orofaciální anomálie) ¢ PALATOLALIE ¢Výskyt rozštěpů primárního a sekundárního patra v České republice je asi 1:530 (Škodová, Jedlička a kol., 2003) až 1:500-700 (Kerekrétiová, 2000) všech živě narozených dětí. ¢U submukózních rozštěpů je to asi 1:1200 a u rozštěpů uvuly 1:80 (Vitásková, 2005). ¢ SYMPTOMATOLOGIE: ¢anomálie orofaciálního systému ¢deformity nosu, ¢anomálie chrupu a čelistí (odchylky ve tvaru a velikosti, chybějící řezáky, rotace předních zubů, ektopie zubů), ¢velofaryngeální insuficience (VFI) ¢oronazální komunikace ¢poruchy sluchu (až v 90% případů). ¢narušen i proces sání a polykání (výživa dítěte) SYMPTOMATOLOGIE: ¢narušení hlasu - palatofonie: Ø rinolálie Ø rezonanční změny (v důsledku posunutí artikulační báze dozadu) Øhyperkinetická dysfonie (přemáhání fyziologické funkce hrtanu vedoucí k tvrdým hlasovým začátkům ). ¢Poruchy neverbální komunikace (mimika) SYMPTOMATOLOGIE: ¢nejvýznamnější jsou poruchy rezonance a artikulace – palatolalie. SYMPTOMATOLOGIE: ¢narušení samohlásek (mají typické hypernazální zabarvení) ¢narušení souhlásek (výrazné změny u exploziv, frikativ a afrikátů). ¢samohlásková řeč (souhlásky tvořeny omezeně nebo vůbec) ¢Dyslalie (40%) ¢Opožděný vývoj řeči ¢Kompenzační mechanismy – aktivní, pasivní ¢ ¢ ¢ DIAGNOSTIKA: ¢Logoped ¢ORL lékař (základní ORL vyšetření, vyšetření sluchu, endoskopické vyšetření nosu a velofaryngeálního uzávěru) ¢stomatolog-ortodontista. ¢Zobrazovací metody Ø statické (různé RTG projekce lebky, ale hlavně CT lebky, popřípadě MRI velofarynegálního uzávěru) Ø dynamické (vyšetření velofaryngeálního uzávěru, popis polykacího aktu) TERAPIE: ¢týmová ¢chirurgická - plastické operace patra, rtu,nosu. ORL operace - adenotomie, tonzilotomie, tonzilektomie, myringotomie se zavedením tlak vyrovnávajících trubiček, septoplastika. Maxilofaciální chirurgie - kostní štěpy do přerušených alevolárních oblouků, prodlužování maxily a další. Stomatologická a ortodontická péče ¢interní - péče neonatologů, pediatrů, anesteziologů ¢rehabilitační - logopedická (RHB řeči) a foniatrická (RHB hlasu a velofaryngeálního uzávěru)