ONKOLOGICKÁ FARMACIE
seminář 3+4
PharmDr. Stanislav Synek PhD.
OF – seminář 3
 Principy nádorové léčby
definice pojmů, diagnóza
 Léčebné modality
- chirurgie
- radioterapie
- chemoterapie
 Hodnocení léčby
Principy nádorové léčby
 Onkologická léčba – zaměřena proti vlastním
buňkám, které se transformovaly v nádorové (NÚ)
 Vlivem léčby dochází k zhoršování kvality života
 Protinádorovou léčbu dělíme:
kurativní – vyléčení nemocného, úplné odstranění nemoci
nekurativní – zmenšení nádorové tkáně, počtu nádorových b.
paliativní – zachování kvality života
Kurativní léčba
 Intenzivní léčebné postupy (podpůrná léčba)
 Většinou léčba operační + další kombinace
 Chemoterapie:
akutní leukemie
některé lymfomy (Hodgkinův lymfogranulom)
nádory varlat
trofoblastický karcinom u žen
 Radioterapie:
epidermální karcinom
karcinom děložního čípku (2.a3. stádium)
Nekurativní léčba
 volíme tam, kde nejsme schopni dosáhnout vyléčení
(30- 40% pacientů)
 Důvody: pokročilost nádoru, nemoci; rezistence na
léčbu, celkový stav pacienta
 Nekurativní chemoterapie s malým kurativním
potencionálem 10-30% vyléčených – akutní leukémie u
dospělých, ovariální karcinomy, malobuněčný bronchogenní karcinom,
osteosarkom
 Nekurativní chemoterapie – významný počet
léčebných odpovědí – bez naděje na vyléčení – CA prsu
(neoperabilní, CA hlavy a krku, CA GIT, CA močového měchýře a prostaty
Adjuvantní léčebné postupy
 Chemoterapie nebo radioterapie – při klinicky
resekovatelném nádoru jsou přítomny mikrometastázy
(zobrazovacími metodami nejsou rozpoznatelné)
 Podána s kurativním záměrem – likvidace mikrometastáz
 Cíl: prodloužení přežití
 Riziko nežádoucích účinků – indukce sekundárních malignit
(7-15 let po léčbě primárního nádoru)
 Indikace: CA prsu, kolorektální CA (klinické stádium III),
CA rekta (ozařování), nádory varlat, malobuněčný
bronchogenní CA, osteosarkom
Neoadjuvantní postup
 Podává se před operací – cílem je zmenšit primární nádor (+
zničit mikrometastázy)
 Zlepšení proveditelnosti operačního výkonu
 Přínos prokázán klinickými studiemi
 CA prsu – zlepšení prognózy
 CA jícnu – zlepšení mediánu přežití
 Bronchiální karcinomy – dosažení operability
 Karcinom žaludku – dosažení operability + zlepšení prognózy
 Karcinom prostaty – PSA nad 10ng/ml – lokální léčba radioterapie –
neodjuvantně se podá hormonální léčba (2-3 měsíce – zmenšení
prostaty o 15-25% - zmenšení ozařovaného objemu)
Paliativní léčba
 Komplexní podpůrná léčba poskytovaná
pacientům s pokročilým nevyléčitelným
onemocněním
 Cíl: udržení co nejlepší kvality života
 Podpůrná a paliativní = synonyma
zaměřena na mírnění obtíží vyvolaných přímo nádorem (bolest,
dušnost) a protinádorovou léčbou (mukozitída, anemie)
Diagnóza nádorového onemocnění
 Histologická klasifikace nádoru – histologický grading
 Informace o stupni jeho malignity
 Rozsah postižení těla nemocného
 Stanovení rozsahu nádorové nemoci
- rozměry primárního nádoru
- postižení regionálních uzlin
- přítomnost metastáz
 TNM klasifikace – klinické stádium
Křivka růstu nádoru
TNM klasifikace
 Klinická klasifikace – dle výsledků získaných před zahájením
léčby (zobrazovací metody, biopsie, diagnostické výkony)
T – primární nádor
TX - primární nádor nelze zhodnotit
T0 – žádná informace o přítomnosti promárního nádoru
Tis – Carcinoma in situ
T1-4 – postupně se zvětšující nádor
N – regionální uzliny
NX – regionální uzliny nelze posoudit
N0 – regionální uzliny nepostiženy
N1-3 – postupně se zvětšující postižení regionálních uzlin
M – vzdálené metastázy
MX – vzdálené metastázy nelze hodnotit
M0 – žádné vzdálené metastázy
M1 – vzdálené metastázy přítomné
Faktory ovlivňující účinnost terapie
 Performance status – celková fyzická zdatnost
Karnofského index – v procentech
 Stav výživy
 Délka chemoterapie
po 6-8 týdnech zhodnotit účinnost
chemoterapie (↓ nádorové masy, symptomů)
 Přání pacienta
 Přínos léčby pro pacienta:
Zhoršení kvality života vlivem léčby nesmí převážit léčebný přínos
léčby
Onkologická léčba
 Interdisplinární léčba
 Operační léčba
 Radiační léčba
 Medikamentózní léčba
 Podpůrná léčba
 Kombinovaná léčba: operace + ozáření
chemoterapie + radioterapie
operace + chemoterapie
Chirurgická léčba
převažuje v časných stádiích
 Diagnostika – určení diagnózy a stádia onemocnění – biopsie,
punkce, diagnostická laparoskopie, torakoskopie, laparotomie
 Profylaxe – polypektomie, konizace děložního čípku, excize
névu, znamének, orchiektomie, mastektomie
 Radikální kurativní zákrok – odstranění celého nádoru s
lemem okolní tkáně
 Radikální kurativní zákrok po neoadjuvanci –
odstranění zbytku nádoru po předchozí radio nebo chemoterapii
 Paliativní výkon – odstranění obtíží při nemožnosti
radikálního zákroku – laser, kryochirurgie, elektrokauterizace,
přemosťující operace (by-pass),
 Akutní výkon zachraňující – tracheostomie, operace ileu,
akutní krvácení, perforace zažívacího traktu
 Rekonstrukční operační výkon – rekonstrukce prsu,
obličeje
 Paliativní chirurgická léčba – zajištění průchodnosti dutých orgánů
(stomie, stenty jícnové ,žlučové,močové)
Pooperační komplikace
 Infekce operační rány
 Hluboká žilní trombóza, plicní embolie
 Krvácení (hypovolemie)
 Pneumonie
 Infekce močových cest a retence moči
 Paralytický ileus
 Nevolnost a zvracení
 Dekubity
 Neklid, Zmatenost
Radioterapie
 Podstupuje zhruba 80% nemocných se zhoubnými nádory
 Cílovou strukturou radiace je DNA
 Radiace:
přímý účinek – přímé poškození DNA – smrt buňky
nepřímý účinek – častější (70%) – radiolýza vody – vznik radikálů
– poškození DNA
Faktory radioterapie:
- Absorbovaná dávka – jednotkou 1 Gy (Gray)
- Dávkový příkon - dávka aplikovaná v určitém čase
- Kyslíkový efekt – snížení tenze kyslíku snižuje citlivost záření
- Terapeutický poměr – vztah mezi letální nádorovou dávkou a
snášenlivostí normálních tkání
- Volba režimu záření : histologický typ nádoru,stupeň diferenciace
(grading) lokalizace a klinické stádium
Základní veličiny radioterapie: dávka, objem, čas
Zdroje záření a metody radioterapie
 Teleradioterapie – ozařování z dálky (nejčastěji používaná
metoda)
zdroje záření:
rentgenovo záření - dnes se už nepoužívají
megavoltážní radioterapie – záření pomocí radionuklidů v
uzavřených v kontejnerech – isotop Co60 (3,5 let) Cs137 (30let)
- elektronové urychlovače (lineární)
vytváří brzdné záření, vznikající interakcí svazku urychlených elektronů v terčíku těžkého
kovu
Zdroje záření a metody radioterapie
 Brachyradioterapie – ozařování z blízka (zdroj záření
je umístěn přímo v nádoru)
metoda afterloadingu – dálkově ovládané zařízení – do oblasti
tumoru jsou aplikovány neaktivní aplikátory a po kontrole pozice se zavádí
radioaktivní zdroje - Cs137 Ir192
Radiosenzitivita normální a nádorové tkáně
 Vysoká:
kostní dřeň, místní uzliny, slezina, zárodeřná tkáň (varle, ovarium),
střevní epitel, epitel vlasových folikulů, potních žlázy, oční čočka,
lymfomy, leukemie, seminom, neuroblastom
 Střední:
pojivová tkáň, slinné žlázy, epitel – plíce, játra, ledviny, mléčná
žláza
CA prsu, hrdla děložního, plic, tlustého střeva, štítné žlázy, prostaty
 Nízká:
dospělá chrupavka, kost, svalová tkáň, nervová tkáň, tuková tkáň
CA pankreatu, žaludku, liposarkom, chondrosarkom
Plánování radioterapie
 Zajistit rovnoměrné rozložení maximální dávky do předem
určeného objemu
 Cílem: zničit nádor a nepoškodit okolní tkáně (rizikové orgány)
 Plánování: lokalizace nádorového ložiska a stanovení cílového
objemu (3D plánování), stanovení dávky, frakční schéma
 Simulace podmínek záření na simulátoru
 Kontrola správné polohy nemocného
Nežádoucí účinky radioterapie
 Časné – objeví se do 3 měsíců –jsou dočasné
postradiační syndrom – únava, letargie, ↓chuti k jídlu, bolest hlavy
poškození krvetvorby – nutné sledování krevního obrazu
kožní reakce – erytém 1-3 týden, suchá deskvamace (olupování) 3-6 týden,
vlhká deskvamace tvorba puchýřů, dlouhodobé účinky – zničení potních a
mazových žláz – kůži promazávat 2 hod. po ozážení
poškození kožních adnex – alopecie – závisí na dávce
poškození sliznic – mukositida, stomatitida – bolest , pálení, obtíže při
polykání, změna chutí, snížení chuti k jídlu, xerostomie – dostatečně pít
střevní změny – bolesti břicha, průjmy – úprava diety, léky na průjem
 Pozdní – chronické změny na kůži (pigmentace) a na sliznicích,
- dětská onkologie (kost, sval, chrupavka)
Hodnocení léčby
 Objektivní změny: míra zmenšení nádoru, trvání léčebné odpovědi,
délka přežití, toxicita léčby
 Subjektivní změny: ústup bolestí, zlepšování celkového stavu,
zlepšení kvality života
Hodnocení kvality léčebné odpovědi:
 Complete remission CR (kompletní remise) ústup projevů
nemoci (dokumentovatelný 2 kontrolami – zobrazovací+ lab. vyšetření)
 Parcial remission PR (parciální remise) zmenšení ložiska
nádoru o 50% (trvání min. 4 týdny) aniž by došlo k progresi
 Progresive disease PD (progrese nádoru) – nové ložisko
nebo zvětšení nádoru o 25%
 Response rate RR relativní počet kompletních a paciálních
remisí
Hodnocení léčby
 Kompletní remise CR interval od dosažení kompletní
remise do progrese
 Progressions free interval – Doba do progrese – interval
od zahájení léčby do progrese nemoci
 Disease free survival DFS (bezpříznakové přežití) –
% léčených nemocných žije po určité době od léčby
počítá se od dosažení CR až do vzniku recidivy
 Overal survival OS (celkové přežití) – doba do úmrtí (bez
ohledu na příčinu úmrtí)
Systém RECIST
 (Response Evaluation Criteria in Solid Tumours)
 historie: 1981 – kritéria WHO – měření velikosti tumorózní
masy oproti referenčnímu vyšetření
 měření jednoho nejdelšího rozměru, definice měřitelných
lézí, specifikace maximálního počtu
 rok 2000 – kritéria RECIST
 s ohledem na hodnocení efektu biologické léčby může být
ze strany pojišťoven vyžadováno jako kritérium úhrady - PD
 Pozor IMUNOONKOLOGIIE - iRECIST
OF – seminář 4
 Chemoterapie
- historie a postavení v léčbě nádoru
- výpočet dávky cytostatik
- dávkovací protokoly
- způsob podání cytostatik
- extravazace
CYTOSTATIKA
 látky zastavující nebo omezující růst a množení
buněk
 mají neselektivní účinek – rychle se dělící buňky
 historie: 40-50.léta 20.století – alkylační cytostatika –
předlohou yperit – hořčičný plyn
 1. cytostatikum – dusíkatý yperit Mustargen®
 alkylační látky: cyklofosfamid, chlorambucil
 1948 – methotrexat u dětí s leukemií
 1957 – 5-fluorouracil
 60.léta – zavedení přírodních látek – vinka alkaloidy
 většina z nich vykazuje karcinogenní, mutagenní a
teratogenní účinek
 riziko sekundárních malignit
Chemoterapie
 v onkologii – podávání léků s cytotoxickým účinkem (látky
syntetické, rostlinné nebo získané z plísní)
 Dávkování :
- dle povrchu těla : normogram, vzorce (problém obézní
pacienti)
- dle hmotnosti pacienta – vyšší dávky u obézních pacientů
 Redukce dávek: (popřípadě odložení chemoterapie)
- dle krevního obrazu (leukopenie, trombocytopenie)
- funkce jater (hodnota bilirubinu < 15mg/ml= 25mmol/l)
- funkce ledvin (kreatininová clearance 70ml/min=1,17ml/s)
Výpočet
povrchu těla
 Normogram
Povrch těla - výpočet
 Vzorce
The Mosteller¹ formula: DĚTI
BSA (m²) = ( [Height(cm) x Weight(kg) ]/ 3600 )½
The DuBois and DuBois² formula DOSPĚLÍ
BSA (m²) = 0.20247 x Height(m)0.725 x Weight(kg)0.425
The Haycock³ formula
BSA (m²) = 0.024265 x Height(cm)0.3964 x Weight(kg)0.5378
Dávkovací protokoly - Modrá kniha
 Léčebné postupy
 Zásady cytostatické léčby maligních onkologických
onemocnění
 Na tomto místě najdete pravidelně aktualizované a inovované
Zásady cytostatické léčby maligních onkologických onemocnění.
Tento dokument nemá platnost zákona, ale má být vodítkem k
racionální léčbě lege artis a přispět k racionalizaci onkologické
léčby. Zásady cytostatické léčby jsou aktualizovány podle nových
poznatků medicínských i ekonomických. Nová vydání tiskem
vychází 1x ročně (většinou k 1.srpnu). Od roku 2008 přistoupila
ČOS k elektronické novelizaci v době mezi dvěma vydáními, ta
vychází k 1.únoru.
 www.linkos.cz
Dávkovací protokoly
Dávkovací protokoly
Princip cyklické chemoterapie
 Normální buňky se v přestávce mezi cykly doplní, počet
nádorových buněk se s každým cyklem snižuje
Způsob podání cytostatik
 Systémová aplikace:
Parenterálně – i.v. nebo do portu (implantace do podkoží)
i.m. – Methotrexat, Bleomycin
s.c. – Cytarabin
Perorálně
 Regionální chemoterapie
Intratekálně – MTX, Cytarabin,Thiotepa
Intraperitoneálně – Carboplatina
Intraarteriálně – chemoembolizace – Epirubicin, Doxorubicin
 Lokální chemoterapie
Intravezikálně – mitomycin C, antracykliny
Rizika podání chemoterapie
 Tkáňová nekróza a
flebitida
 Chemoterapie se aplikuje do
periferní žíly (intravenósní
port)
 Extravazát /paravazát) –
únik látky z cévy, aplikace
do tkáně
Rizika podání chemoterapie - extravazace
Extravazace znamená
 Závažnou komplikaci pro pokračování v
chemoterapii – riziko přerušení chemoterapie
 Progresivní nekrózu kůže a podkožního vaziva
 Poškození nervů, cév, šlach a kloubů
 Bolestivost a funkční defekty
 Hospitalizaci
 Chirurgická resekce vyžaduje často transplantaci
kůže
Dělení cytostatik z hlediska působení na tkáně
 Nonvezikanty
při extravazaci nevedou k významnému poškození tkáně
 Iritanty – dráždivá cytostatika
iritanty – látky spojené s bolestivostí v místě aplikace
(carmustin, dacarbazin, etoposid, streptozocin, )
 Vezikanty – nekrotizující cytostatika
antracykliny – doxorubicin, epirubicin
vinca alkaloidy – vincristin, vinblastin, vinorelbin
vesikanty – látky vyvolávají vznik puchýřů nebo lokální poškození tkání
Míra a typ poškození záleží na:
vlastnostech cytostatika, na množství cytostatika (popřípadě koncentraci)