INOVACE JAKO ZDROJ ZVYŠOVANÍ EFEKTIVITY ZDRAVOTNICKÉHO SYSTÉMU Farmaceutická fakulta MUNI 5. května 2022 RNDr. Jiří Schlanger VÚ balneologický, v.v.iv ředitel pob. Františkovy Lázně Motto: Největším bohatstvím země je zdraví její populace..... .......a data Jiří Schlanger Deloitte -Top 10 inovací v oblasti zdravotní péče: „Více hodnoty, lepší výsledky, za méně peněz" 1. Sekvenování nové generace: Aplikace genetického sekvenování k identifikaci rizikových populací nebo cílení na léčbu pacientů, u nichž je pravděpodobné, že budou reagovat 2. 3D tištěná zařízení: Levnější a vysoce přizpůsobené produkty lékařské techniky, které lze přizpůsobit fyziologickým potřebám jednotlivých pacientů 3. Imunoterapie: Léčba s potenciálem významně prodloužit přežití u pacientů s rakovinou, bez negativních vedlejších účinků a souvisejících nákladů na zdravotní péči při tradiční chemoterapii 4. Umělá inteligence: Schopnost počítačů přemýšlet a plnit úkoly, které aktuálně vykonávají lidé, s vyšší rychlostí, přesností a menším využitím zdrojů 5. Diagnostika v místě péče: Umožněte pohodlné a včasné testování v místě péče (např. Ordinaci lékaře, sanitku, doma nebo v nemocnici), což povede k rychlejší a soudržnější péči o pacienta Deloitte -Top 10 inovací v oblasti zdravotní péče: „Více hodnoty, lepší výsledky, za méně peněz" 6. Virtuální realita: Simulovaná prostředí, která by mohla urychlit změnu chovaniu pacientů bezpečnějším, pohodlnějším a přístupnějším způsobem 7. Využití sociálních médií ke zlepšení zkušeností pacientů: Využívání dat ze sociálních médií a online komunit, aby poskytly zdravotnickým organizacím schopnost sledovat zkušenosti spotřebitelů a trendy zdraví populace v reálném čase 8. Biosenzory a sledovače: Sledovače aktivity, monitory a senzory zabudované do oblečení, příslušenství a zařízení, které umožňují spotřebitelům a lékařům snadno sledovat zdraví 9. Pohodlná péče: Maloobchodní kliniky a centra urgentní péče, které poskytují pacientům pohodlnější a levnější péči o řadu zdravotních problémů 10. Telehealth: Pohodlnější způsob, jak mohou spotřebitelé přistupovat k péči o sebe a zvyšovat ji, a zároveň potenciálně zkrátit návštěvy kanceláře a dobu cestování; může také zabránit komplikacím a návštěvám pohotovosti Komentář ke studii fy Deloitte • studie odráží situaci zejména na americkém trhu zdravotních služeb, • předpokladem několika z deseti uvedených inovací je digitalizace, • u nás dostatečně nechápeme, co je to digitalizace a i proto je u nás v plenkách, • nehledáme inspiraci tam, kde bychom měli. • proces digitalizace je nahodilý, akční plán naplnění Národní strategie elektronického zdravotnictví na léta 2017-21 není plněn • pokus o využití Národního plánu obnovy Elektronické zdravotnictví ČR a SR (věcné srovnání) Česká republika - výměna/sdílení výstupů zobrazovacích metod mezi poskytovateli (systém PACS) - laboratorní výsledky pro poskytovatele - elektronická preskripce (e-recept) (SÚKL) - NZIP - Národní zdravotní informační portál - Centrum mezinárodních úhrad (zdravotního pojištění) - Národní kontaktní místo pro elektronické zdravotnictví k přeshraniční výměně zdravotních záznamů - elektronická neschopenka (MPSV) - IS zdravotních pojišťoven (K-dávky, aplikace pro pojištěnce), IS poskytovatelů - ÚZIS (zdravotnické registry - infekční onemocněni, NOR) - NTMC Olomouc (klinické aplikace, sdílení dokumentů v OL kraji) Elektronické zdravotnictví ČR a SR (věcné srovnání) Slovenská republika - Národní portál zdraví, (SNOMED-CT) - elektronická zdravotní knížka obsahující elektronickou zdravotní dokumentaci (zpracování všech e-vyšetření) - e-vyšetření = záznam vyšetření nebo zprávy od poskytovatele - pacientský sumář = základní přehled klinických údajů pacienta - e-recept (včetně kontroly potenciálních lékových interakcí a dupl - e-objednávka - systém identifikace (elektronická karta, elektronický OP) - e-Alerts, Moje e-zdraví - e-Lab Elektronické zdravotnictví - Izrael Proč ? Oproti Izraeli máme zpoždění 25 let, říká expert (DavidSteiner, Steiner, s.r.o.). Izrael - Vakcinační premiant Proč ? Pacienti se tam na očkování objednávají po třech minutách..... Let's start from the end o Fueled by advanced healthcare IT, srael offers better care at a lower price. LIFE EXPECTANCY INFANT MORTALITY RATES 78.7 YEARS .61% TOTAL ^\ 177o/ EXPENDITURE ~\J if»f /o ON HEALTH ^ OF GDP) ISRAEL 81.8 YEARS .35% e Israel has brought this innovation to healthcare. 0 W uu IT Contribution??? 100% of Israeli physicians use advanced electronic medical records (EMR) compared to only 52% of office-based U.S. physicians. Decades of full life-span EMR-based data on over 6.5 million people 20+ years of implementing health information technology Son OfCDFactfcoat 2014 ISRAELI DIGITAL HEALTH ECOSYSTEM IN 2018 537 innovative Digital Health companies UIIU inin L@J —_ |U|U 11101 \ Over 25 years of digitalized accumulated EMR i Market players: 4 HMOs servicing the entire -9M population -100 active investors in the sector with an Israeli presence Multinationals: 32 with exposure to Digital Health ■H- ■ ■ ■ i Hubs, including hospitals & HMOs innovation platforms: 23 Digital Health hubs, including 11 accelerators Incubators: 4 industry focused -p Government: ~$300M National Digital Health Plan supports industry development The Israeli Health Care System r Health Insurance Funds Clalit 52% Meuhedet 14% Leu mit 9% Ministry of Health Hospitals 2.2 .mil -r- Maccabi 1 Acute Care 34 Psychiatric 12 I Geriatric 281 25% ■ Beds: 15,856 Beds: 3,567 ■ Beds: 24,747 ^Digital Health and Care in Israel Today Shared "closed loop" Electronic Health Records in all HMO's and Hospitals National EHR exchange for sharing data across organizations Patient Portals - Citizen access to medical data and "virtual Mobile Access to EHR for both clinicians and citizens Telemedicine for diagnosis (tele-imaging) and treatment (tele-dermatology, videoconferencing) What's on the Horizon? New Improved EHR Exchange -National Digital Healthcare System Digital integration with Social Services More Home based Healthcare Personalized care ✓ Big Data Predictive analysis algorithms for prevention and care ^NLP and Al Integration of Messaging Apps & social media with EHR A World Pioneer in Medical Informatics 2016 2014 2010 2009 2007 .virtual Vi chronic Disease ^^Mobil^ callcenter > 2005 2003 2001 1997 1995 1990 Patientlftftlfil E- Consultation >^ Home-based CHF Disease PhyMkgfcn Rule-Engine Tele Radiology, Remote Cardiac PhysiciQfagB^icpatient Information y E-La bora tory E-Prescription EHR 100% penetration MQCiabi Healthcare Services Maccabi Healthcare Services 5,192 Physicians Independent practi Over 2.1 million members More then 7,000 Employees 84% Women -100 Maccabi owned pharmacies and over 700 Contract pharmacies 5 Districl r7 Regions' 300 Medical centers Annual budget ~ 3.6 billion € HOSPITAL RAISING HEALTH STANDARDS rassiA» Virtual encounters * 75% Of our members are using the on-line , app. * Over 20% of primary physician visits are virtual. * Over 60% of consultations with minimal physical exams (Hematology, endocrinology etc.) are virtual triad - Patient, primary physician, consultant. * All x-rays are diagnosed remotely on the same day. * All fetal monitors are diagnosed remotely within 20 minutes. * All ECG's are diagnosed remotely within a day (urgent ex - within 15 min.) ... předpoklady vakcinačního premianta Náklady restriktivních ekonomických a dalších opatření jsou tak vysoké, že stojí za to pořídit vakcínu za takřka jakoukoliv cenu, - V březnu 2021 chtěl premiér Benjamin Netanjahu obhájit svůj mandát v již ve čtvrtých krátce po sobě následujících volbách do Knesetu (parlamentu) Díky plné digitalizaci izraelského zdravotnictví mohl stát firmě Pfizer nabídnout on-line data z očkování včetně sledování postupu imunizace a informací o nežádoucích projevech vakcíny Izrael má díky permanentnímu „válečnému stavu'' obrovskou kapacitu organizační a současně schopnost improvizovat. To se týká institucí i jednotlivců Základní strukturou očkování jsou čtyři zdravotní pojišťovny a její vlastní a další smluvní poskytovatelé zdravotní péče. Nadstavbou jsou ad hoc zřizovaná očkovací centra. Smyslem je odbřemenit poskytovatele pečující o Covidové pacienty a snížit rizika přenosu Data z digitalizovaného zdravotnictví umožňují efektivně nastavit priorizované skupiny pro očkování, řešit logistiku dodání vakcíny do očkovacích center a pozvání osob ... předpoklady vakcinačního premianta - Izraelské zdravotnictví má kromě lékařů a zdravotních sester pro potřeby očkování k dispozici na 1200 paramediků a tisíce dalších proškolených dobrovolníků ze služby Mágem David Adom (Červené davidovy hvězdy), která v Izraeli poskytuje služby zdravotnické záchranné služby MAGEN DAVID III PD adom yv TV l_ Dl™ .... předpoklady vakcinačního premianta v něčem nezůstáváme pozadu ... předpoklady vakcinačního premianta - Vakcinační centra mají podporu armády, jak co se týče stavby stanů či buněk a jejich vybavení, tak co se týče zdravotnického personálu. - Většina občanů absolvuje tříletou (muži) či dvouletou (ženy) službu v armádě, která je spojena se schopností podávat první pomoc a aplikovat antidota či tišící prostředky - Mrazničky poskytly energetické a další společnosti - Izraelská společnost je velmi soudržná, schopná hodnotit rizika, příležitosti a východiska. - Přesto funguje velká provakcinační kampaň a stát i aktivisté hledají cesty, jak motivovat občany k vakcinaci ... předpoklady vakcinačního premianta https://www.youtube.com/watch?v=vzxG4F- FE5g Ad 1) Sekvenování • čtení (reprezentace) virového genomu • antigenní testy • testy PCR • laboratorní praxe • identifikace mutací • příprava a výroba vektorových vakcín (z modifikovaných virů) a vakcín na bázi DNA a RNA Vývoj vakcíny Česká republika Státní zdravotní ústav, Ústav hematologie a krevní transfuze a Institut klinické a experimentálni medicíny společně úspěšně ukončily první etapu vývoje vakcíny proti onemocnění covid-19. Během pěti měsíců se vědcům pod vedením českého vakcinologa a emeritního ředitele pro výrobu a výzkum spol. Sevac RNDr. Marka Petráše podařilo nejen vybrat vhodný virový kmen, ale i navrhnout, vyrobit a otestovat prototyp emergentní vakcíny proti covid-19. Izrael Nový startup MigVax byl vyčleněn z Výzkumného ústavu Migal Galilee v Kiryat Shemona. Během posledních čtyř let vyvinul Migal vakcínu proti kmenu koronavirů, který postihuje kuřata. Bezpečnost a účinnost byla prokázána při pokusech na zvířatech v izraelském veterinárním ústavu. MigVax překládá metody z vakcínového programu pro drůbež k vývoji orální lidské vakcíny MigVax-101 proti Covid-19. Nyní ve stádiu klinických zkoušek. Obdobně firma OraVax. Vývoj testů Česká republika PCR testy ze slin: Diana Biotechnologies, s.r.o. Elisabeth Pharmacon, s.r.o. Izrael Test SpectraLIT byl vyvinut společností Newsight Imaging of Ness Ziona ve spolupráci s lékařským centrem Sheba. Zařízení je komercializováno prostřednictvím Virusight Diagnostics, nové společnosti vytvořené společností Newsight a Sheba's ARC Innovation Center. Chcete-li provést samoobslužný test -cestující kloktají speciální ústní vodou a pak plivou do zkumavky. Na základě jedinečného řešení spektrometru na čipu společnosti Newsight dokáže SpectraLIT detekovat viry téměř okamžitě analýzou vlnových délek světla ve vzorku slin. Ad 2) 3D tištěné léky a zdravotnické prostředky 1. modelování, 2. implantáty 3. biotisk (buněčná hmota vkládaná do nosiče) 4. 3D tisk tkáně pro personifikaci farmakologické péče a 3D tisk léčiv 5. Zubní náhrady, dentální chirurgie, protetika a kompenzační pomůcky Ad 2) 3D tištěné zdravotnické prostředky • roušky • štíty • respiratory • masky • Od klasických materiálů (plasty, kovy) k využití nanotechnologií: • Dypromed I Filtrex I NanoMedical I Nanoloqix I • nanoSPACE 1 Nanotrade I PardamNAN04FIBERS I • SAFETY NANO PROTECT I • Scimed Biotechnologies | SENWORLD | Sonovia Mask (Israel) Technion Masks nälepkou/filtrem (Israel) ViriMASK ORANGE (Israel) Stratasys factory shields (Israel) 3D printing machine, FTJF ČVUT Iniciativa 3D Anti Covid Shield Obličejový štít Průša PRO Ochranná polomaska CIIRC RP95-3D (ČIIRK ČVUT s vlastnostmi FFP3 Česko - izraelská spolupráce Respilon (ČR): Respilon VK RespiPro Samosterilizační respirátor VK RespiPro je respirátor, který viry nejen zachycuje, ale i efektivně deaktivuje, a to díky vrstvě nanovlákna a akcelerovanému oxidu mědi Nanotechnologie • v diagnostice (sekvenování DNA) • v zobrazovacích metodách (kontrastní látky) • ve farmakoterapii (nanočástice jako transportní média pro přenos léků) • v chirurgii, léčbě popálenin a dermatologie (hojení a integrace materiálů do organizmu), /Technická univerzita Liberec/ • v dermatologii a balneoterapii (léčba psoriázy = lupenky a atopického ekzému), /VÚ balneologický, Léčebné lázně Kynžvart/ Ad 3) Imunoterapie Pozn.: téma by vydalo na samostatnou přednášku a není smyslem aktuální prezentace. Ad 4) umělá inteligence Schopnost počítačů myslet a plnit úkoly, pro které je doposud potřeba lidského mozku, a to s vyšší rychlostí, přesností a nižšími náklady Využití v diagnostice a péči - Analýza výstupů zobrazovacích metod - Analýza velkých souborů dat (srovnávací studie) - Signalizace z on-line měřených hodnot - Klinické rozhodování - Systémy pro učení - Modelování při vývoji zdravotnických prostředků včetně software OrCam MyEye Nositelná technologie pro nevidomé nebo zrakově postižené. Zařízení aktivované hlasem, které poskytuje zvýšenou nezávislost zvukovou komunikací vizuálních informací. S OrCam MyEye můžete číst text, rozpoznávat tváře, identifikovat produkty a další * MACCABI'S CENTRAlh)ATABASES 95 nurse 24 imaging ^AN AMAZING OPPORTUNITY 1 Unique 'A century 90% Infection <50 An infection in the upper respiratory tract, which might affect the nose.s... Read more What to do next? Feb 14,12:38 PM Hi Ran, how are you feeling today? Bettei v Mocrobi Healthcare Services r i Welcome to smarter primary care. •J mm PPWMMI K searches millions of cases to find ones just Chat with K about your symptoms. See how people like you were diagnosed. General Abdominal Pain 60% 74.220 This is a way of classifying abdominal pain that does not meat the criteria... Read more What to do next? Gastritis 35% 43.295 A condition in which ihe stomach lining, known as the mocoso. is inflamed... ■ . What to do neat? Uses clinical data to ask users the right questions, compare them to similar people, and show them what doctors did for people in a similar situation. rSM MORRIS KAHN SAMI SACOL MACCABI RESEARCH & INNOVATION INSTITUTE Mocrobi Healthcore Services Testing and Experimentation Facilities under the Digital Europe Programme TEFs will be specialised large-scale reference sites open to all technology providers across Europe to test and experiment state-of-the art Al-based soft-and hardware solutions and products, including robots, in real-world environments, and at scale. This effort is an important step to bring technology to market and improve a higher uptake of Al in Europe. The TEFs will focus on four sectors - manufacturing, healthcare, agri-food and smart cities and communities - as well as on edge Al as a technology. MMHEALTH is a European consortium that has been created as part of the Digital ^^^^ Europe programme. Its members will collaborate on a project to build a AI * D A Testing and Experimentation Facility for artificial intelligence (Al) in V^^J I 11 ■ health care. AI.R4HEALTH has 6 national nodes: in the Czech Republic, wjw Li L A I T U Denmark, France, Germany, the Netherlands and Spain. The leader of 1 1 ■ ri ■ . r . . . . r r , I . , , _ I ■ , Al & ROBOTICS TESTING the Czech node is the Centre for Advanced Innovative Technologies /rA1T, A _ ■ ,..... ...... .. . FACILITY FOR HEALTH (CAIT) at Ostrava Technical University, which will provide testing centre services in conjunction with the Czech Institute of Informatics, Robotics and Cybernetics (CIIRC) at the Czech Technical University in Prague and the Medical Faculty of Masaryk University in Brno. ErasmusMC UNIVERSITY TECHMED OF TWENTE. CENTRE Delft Ozzú 1CCL— 9 a Univimitat at BARCELONA La Fe Hospital Universitari i Polité *<:• ■▼^.16 39 ť- Playlist 0 1 Postural Tremor Left Hand Postural Tremor Right Hand 1 I 0 Tapping Left Hand 0 Tapping Right Hand TUG 10m e TUG 10m _ _ Tremor Balance Memory span ff • 590 •4861 • 730094 I • 249658 ■ • 1468245 n • 39215760 n • 625739184 https://voutu.be/g5f73Lx5Lts RevDx Revolution Diagnostic The First Affordable Hand-Held Device for on-the-spot CBC (Complete Blood Count) tests with No expertise requm * more teM is to Test M Treat A Track RevDx« One-step Process Automatic Process ♦<$3 Per test ♦ 4<5 Minutes 4 Our Proprieta ry Disposabl e Blood Sampling RinChin Our Smart RevDx Handheld Device Advanced Image Algorithm Easy To Use User Interface RevDx« Why CBC ? CBC-Complete Blood Cell Test is the most requested test worldwide Helps in diagnosing infectious diseases, hematological malignancies and immune system deficiencies Prescribing Antibiotic only if needed - Reducing AMR [Anti-Microbial Resistance) Ad 6) Virtuální realita - Trénink, zvýšení efektivity, získání praktických dovedností (zdravotníci, medici, technický personál) https://youtu.be/f2avaBuiyqA - Duševní zdraví, psychologie, prevence (např. boj z úzkostí) - Rehabilitace /ARTAK - česká asociace robotiky, telemedicíny a kybernetiky, RÚ Kladruby, ČIIRK ČVUT/ - Marketing, edukace veřejnosti Virtuální realita Technologie Surgical Theater VR pomáhá chirurgům plánovat operace a vést je během zákroku. Simulační centrum LF MUNI Brno virtuální pitevní stůl ANATO MAG E Simulační centrum LF MUNI Brno https://youtu.be/aA0b5B6Jq7g Ad 7) Využití sociálních médií a on-line zdrojů Volba zážitku pro spojení s ostatními v aplikaci Wisdo. Aplikace Wisdo poskytuje přístup k sociální síti, kde se uživatelé mohou spojit na základě vzájemných zkušeností s více než 100 obavami, jako je „zvládání deprese", „zlomení srdce" a „osamělost". Ad 8) Biosenzory a Trackery (sledovače) • Zařízení pro sledování a rozlišení organizmů, biologických funkcí a stavů organizmů Zařízení ImmunoPoC společnosti MeMed ImmunoXpert interpretuje chemické signály z vlastního imunitního systému těla, aby rozlišil s přesností 90 procent mezi bakteriálními a virovými infekcemi, což lékařům umožňuje přijímat informovanější rozhodnutí. Místo toho, aby se pokusili získat a izolovat patogen, sofistikované biosenzory a algoritmy ImmunoXpert dekódují odlišné reakce imunitního systému na bakteriální a virové infekce. LittleOne.Care, startup v Tel Avivu první nositelný wellness produkt pro kojence. Zařízení LittleOne.Care Screenshot Samuel's and he's Ad 9) přístupná péče Od pohybu pacientů k pohybu služeb a informací: - Kritéria dostupnosti péče - Přibližování služeb pacientovi - lékárny (stejně jako pošta nebo veřejné knihovny) v nákupních centrech, aktuálně očkovací centra v komunitě - Dodávka služeb do domu - návštěvní služba lékařů, domácí ošetřovatelská péče, odběry laboratoří doma, e-lékárna (delivery) - Telemedicína podmíněná digitalizací E-lékárna pro léky na předpis Ad 10) telemedicína - Volba způsobu poskytované péče musí vycházet z modelu, který zohledňuje klinický výsledek, dostupnost a kvalitu služby a náklady - Každá služba má nastavené procesy, které jsou transponovány do algoritmů - K dispozici jsou platformy, na kterých fungují jednotlivé aplikace - Aplikace jsou funkční pro mobilní telefony a počítače - Jsou doporučena a k dispozici koncová zařízení - Účastníci mají podporu (např. call - centra) Ad 10) telemedicína • Základem je elektronický zdravotní záznam • Všechny transakce jsou prováděny digitálně • Všechny záznamy jsou soustředěny v Pojišťovně • E - konzultace • E - návštěva • E - laboratoř • E-lékárna • Registry • Podpora rozhodování • Portál lékaře • Portál pacienta • Systém sdílení objednávek, připomenutí, alarmů Ad 10) telemedicína Telediagnostika = radiologie, interpretace EKG, diagnostiku a léčbu v dermatologii, videokonference pro diabetiky Telekonzultace mezi lékaři, mezi lékařem a pacientem včetně poradenství pro rodiče s dětmi, pro kojící matky (v ČR Medevio: https://my.medevio. cz/demo/, uLékoře.cz, EUC prémium: https://euc.cz/lekar-online/) Monitoring s využitím zdravotních senzorů a asistivních technologií Call centra s kvalifikovanými zdravotními sestrami, speciální pro odvykání kouření a pro překladatelskou službu Nemocnice doma Příklad: nemocnice doma „Homepital" (Med-trix, IL/USA) Compatible Medical Sensors Boston Life Labs has developed a full range of robust and affordable medical sensors which are compatible with the HBox. • Wrist Pulse oximeter • Fingertip Pulse Oximeter • Wrist Blood Pressure • Arm Blood Pressure • Weight Scale • Ear Thermometer • HPad: Interactive Patient Tablet • Hpod: Glucometer &PT INR • ECG Boston SBHifeLabs page ■ 65 telehealth solutions Telemedicína pro řešení Covid -19 Základní nástroje pro distanční práci - Umožňuje všem pracovat z domova - Funguje jen na území Izraele - Autentizace přes SMS - Vzdálená kontrola správných funkcí pacientova počítače - Funkce elektronického podpisu do pacientova portálu Nástroje - Telefonická návštěva https://www.facebook.com/CeskolzraelskaSmisenaObchodniKo mora/videos/316067349408107 Telemedicína pro řešení Covid -19 Nástroje: - Aplikace „seznamte se s K" na bázi učícího se stroje poskytne pacientům na základě zadaných symptomů nemoci zkušenost milionů elektronických lékařských návštěv během posledních 25 let, co mohou jejich symptomy znamenat. Systém se učí a vylepšuje za chodu. Dialog stroje s pacientem probíhá formou chatu. Lékař vidí veškeré předchozí chaty pacienta a může do chatu vstoupit a následně zapsat do zdravotního záznamu závěr. - Z chatu lze z vůle lékaře přejít do video konference https://www.facebook.com/CeskolzraelskaSmisenaObchodniKo mora/videos/316067349408107 Telemedicína pro řešení Covid -19 Nástroje: Monitoring a péče o covidové pacienty doma - regionální telemedicínská centra - pacient je kontaktován denně - Pacient má aplikaci Proms a biomeasures - Aplikace přenáší data do telemedicínského centra - Manažeři péče /zdravotní sestry/ monitorují a reagují - Hladiny saturace a teplota se automaticky přenášejí do zdravotní dokumentace pacienta u jeho lékaře https://www.facebook.eom/CeskolzraelskaSmisenaObchodniKomora/v ideos/316067349408107 Děkuji Vám za pozornost RNDr. Jiří Schlanger jiri.schlanger@gmail.com