Léková politika nemocnic a možnosti
jejího ovlivnění farmaceutem
Mgr. Michal Hojný
Vedoucí lékárník ÚL IKEM Praha
Léková politika
• „Cílem lékové politiky je zajistit bezpečná,
účinná a kvalitní léčiva a zabezpečit
maximální péči za limitovaný objem financí
lidem, kteří ji potřebují“
• Nástroje:
– Cenová a úhradová reference
– Legislativní regulace
– Podpora užívání generik a biosimilars
– Pozitivní listy
– Doporučené postupy pro léčebnou praxi
Na rozcvičení:
Pracovní náplň nemocničního
farmaceuta (farmaceutického asistenta)
Pracovní náplň
• Výdej na Rp, žádanku
• Mimořádné dovozy
• Veřejné zakázky – LP,
ZP
• Agenda diagnostik,
desinfekcí, …
• IT rozvoj
– e-recept
• Komise
– Léková
– Etická
– VZ
– Prevence a kontrola
infekcí
• Individuální příprava LP
– AIO
– Cytostatika
– Genová terapie
• Klinické studie
• Akreditace / certifikace
– Interní audity na klinikách
• Klinická farmacie
• Konzultační činnost
• Komunikace s klinikami
• Vedení týmu
COVID AGENDA
EAHP – European Association of
Hospital Pharmacists
European Statements of Hospital
Pharmacy
• Schváleny 15. května 2014 na mezinárodním
setkání nemocničních farmaceutů, dalších
zdravotnických pracovníků a zástupců pacientů
(European Summit on Hospital Pharmacy)
• základ pro spolupráci mezi nemocničními
farmaceuty a ostatními zdravotnickými
profesionály s cílem zajistit bezpečnou, účinnou a
dostupnou léčbu pro pacienty v každé z
evropských zemí.
• http://www.nemlek.cz/index.php/categoryblog/603-european-
statements-of-hospital-pharmacy-oficialni-esky-peklad
European Statements of Hospital
Pharmacy
• Ve všech nemocnicích by měli být k dispozici nemocniční farmaceuti,
kteří budou zodpovědní za optimální použití léků s ohledem na
bezpečnost a účinnost terapie.
• Veškerá farmakoterapie, předepisovaná hospitalizovaným
pacientům, by měla být zkontrolována a zhodnocena
nemocničním farmaceutem co nejdříve před podáním léků
pacientovi.
• Nemocniční farmaceuti by měli hrát plnohodnotnou roli při
rozhodování o farmakoterapii, ve spolupráci s pacienty a ostatními
zdravotnickými pracovníky.
• Nemocniční farmaceuti by měli mít přístup ke zdravotním
záznamům pacientů. Do zdravotních záznamů pacientů by měly být
zaznamenány všechny klinické intervence nemocničních farmaceutů,
aby bylo možné zvyšovat kvalitu těchto intervencí.
• Klinicko-farmaceutické služby by měly být neustále rozvíjeny k
prospěchu pacienta.
European Statements of Hospital
Pharmacy
Oddíly:
• Úvodní ustanovení a řízení
• Výběr, nákup a distribuce
• Příprava léčiv
• Klinickofarmaceutická péče
• Bezpečnost pacientů a jištění kvality
• Vzdělávání a výzkum
Struktura sdělení
• Základní statistika
• Aktuální model financování zdravotnických zařízení
(ZZ) ústavní péče
• Regulace ambulantní preskripce
• Řízení lékové politiky
• COVID
– Očkování
– Aplikace protilátek proti SARS-CoV2
– Role farmaceutů
Co je to nemocniční lékárna?
• Legislativní zakotvení?
• Obsahová definice?
Definice ČFS ČLS JEP
Nemocniční lékárnou se rozumí lékárna, která je organizační složkou
zdravotnického zařízení poskytujícího zdravotní služby dle § 9 Zákon č. 372/2011
Sb., o zdravotních službách, tj. lůžkovou péči, a která pro poskytovatele uvedené
zdravotní služby zajišťuje lékárenskou péči (včetně klinickofarmaceutické)
na základě uděleného oprávnění k této činnosti a je k ní odpovídajícím
způsobem personálně, technologicky a prostorově vybavena.
K základním provozním prostorům a odborným pracovištím nemocniční lékárny
patří nad rámec vyhlášky č. 92/2012 Sb., v platném znění, minimálně:
• Odborné pracoviště výdeje léčivých přípravků zdravotnickým zařízením
ústavní péče a hodnocení lékové politiky a zároveň
• Odborné pracoviště pro poskytování lékových informací zdravotnickým
pracovníkům daného ZZ, jehož je NL součástí.
Další odborná pracoviště jsou zřizována podle spektra poskytované péče.
Schváleno Výborem ČFS dne 19.12.2016
Výdaje na zdravotnictví v ČR (mld. Kč)
• Jaký byl v roce 2021 příjem
systému veřejného
zdravotního pojištění?
400 391 mil Kč
Náklady základního fondu na hrazené
zdravotní služby z v. z. p.
Zdroj: Analytická komise – jaro 2022
HEALTH EXPENDITURE AND
FINANCING
Dataset: Health
expenditure and
financing
Year 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Austria 10,2 10,0 10,2 10,3 10,4 10,4 10,4 10,4 10,3 10,4
Czech Republic 6,9 7,0 7,0 7,8 7,7 7,2 7,2 7,2 7,6 7,8
France 11,2 11,2 11,3 11,4 11,6 11,5 11,5 11,4 11,3 11,2
Germany 11,1 10,8 10,8 11,0 11,0 11,2 11,2 11,4 11,5 11,7
Greece 9,5 9,0 8,8 8,3 7,9 8,0 8,2 8,0 7,7 7,8
Italy 8,9 8,8 8,8 8,8 8,9 8,9 8,7 8,7 8,7 8,7
Poland 6,4 6,2 6,2 6,4 6,2 6,4 6,5 6,6 6,3 6,2
Portugal 9,8 9,5 9,4 9,1 9,0 9,0 9,4 9,3 9,4 9,6
Slovak Republic 7,7 7,4 7,6 7,5 6,9 6,8 7,0 6,8 6,7 6,9
Slovenia 8,6 8,5 8,7 8,7 8,5 8,5 8,5 8,2 8,3 8,3
Sweden 8,3 10,4 10,8 10,9 11,0 10,8 10,8 10,8 10,9 10,9
Switzerland 10,3 10,3 10,6 10,8 11,0 11,4 11,7 11,9 11,9 12,1
United Kingdom 10,0 10,0 10,1 10,0 10,0 9,9 9,9 9,8 10,0 10,3
United States 16,3 16,3 16,3 16,2 16,4 16,7 17,0 17,0 16,9 17,0
https://www.oecd.org/els/health-systems/Table-of-Content-Metadata-OECD-Health-Statistics-2020.pdf
Náklady systému v.z.p. na léky vydané na recepty
Náklady systému v.z.p. na nemocnice
Zdroj:Analytickákomise–jaro2022
Financování zdravotnických zařízení
ústavní péče
JAKÉ JSOU HLAVNÍ FINANČNÍ
ZDROJE LŮŽKOVÝCH ZZ?
Finanční zdroje ZZ
• Hlavní typy výnosů:
– Tržby od zdravotních pojišťoven
– Tržby za zdrav. péči mimo ZP (např. samoplátci,
cizinci)
– Tržby z lékárny
– Granty, dotace
– Ostatní výdělečná činnost
ZDRAVOTNÍ VÝKON
Zdravotní výkon
• GENEZE
1. Žádost odborné společnosti – REGISTRAČNÍ LIST
2. Pracovní skupina MZd pro zdravotní výkony
3. Vyhláška - Seznam zdravotních výkonů s
bodovými hodnotami
4. Dohodovací řízení – provozovatelé ZZ x zdravotní
pojišťovny
5. „Úhradová vyhláška“ - Vyhláška o stanovení
hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a
regulačních omezení pro 2022
6. Smluvní vztah ZZ x ZP
Výkonový systém
• Struktura:
– Přímé náklady na zvlášť účtované léky (ZULP)
– Přímé náklady na zvlášť účtovaný zdrav materiál (ZUM)
– Ohodnocení práce – „body“
• Hodnota různá u jedn. oborů; definovaná ve vyhlášce
Zdroj: Vyhláška č. 467/2012 Sb., kterou se vydává Seznam zdravotních
výkonů s bodovými hodnotami
Výkony farmaceutů
Vyhláška Výkon Název výkonu Odbornost
Doba
trvání
Omezení
místem
Frekvenčn
í omezení Body Režie Celkem
Vyhláška 421/2016 06551
PŘÍPRAVA PARENTERÁLNÍCH BOLUSŮ A OČNÍCH KAPEK
S OBSAHEM CYTOSTATICKÉ LÁTKY 005 17 S 8/1 den 169,82 51,34 221
Vyhláška 421/2016 06553
PŘÍPRAVA INFÚZE S OBSAHEM JEDNÉ CYTOSTATICKÉ
LÁTKY Z ORIGINÁLNÍHO ROZTOKU BEZ REKONSTITUCE 005 25 S 5/1 den 216,84 75,00 292
Vyhláška 421/2016 06557
PŘÍPRAVA KONTINUÁLNÍ INFÚZE CYTOSTATICKÉ LÁTKY
DO INFUZORU 005 26 S 1/1 den 230,72 78,52 309
Vyhláška 421/2016 06555
PŘÍPRAVA INFÚZE CYTOSTATICKÉ LÁTKY S OBSAHEM
VÍCE HROMADNĚ VYRÁBĚNÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ
(HVLP) NEBO ZE SUCHÉ SUBSTANCE/LYOFILIZÁTU 005 28 S 4/1 den 242,48 84,56 327
VyhláškaVýkon Název výkonu
Odbornos
t
Doba
trvání
Omezení
místem
Frekvenční
omezení Body Režie Celkem
Vyhláška
421/2016 05751
KOMPLEXNÍ ZHODNOCENÍ MÍRY RIZIKOVOSTI
PACIENTA KLINICKÝM FARMACEUTEM 006 15 H
1/1
hospitalizaci 127,97 45,30 173
Vyhláška
421/2016 05753
STANOVENÍ PLÁNU RACIONALIZACE FARMAKOTERAPIE
PACIENTA KLINICKÝM FARMACEUTEM 006 20 H
1/1
hospitalizaci 170,63 60,40 231
Vyhláška
421/2016 05755
OVĚŘENÍ ÚČINNOSTI STANOVENÉHO PLÁNU
RACIONALIZACE FARMAKOTERAPIE PACIENTA
KLINICKÝM FARMACEUTEM 006 20 H
2/1
hospitalizac
e 170,63 60,40 231
Signální výkon
Vyhláška Výkon Název výkonu Odbornost
Doba
trvání
Omezení
místem
Frekvenč
ní
omezení Body Režie Celkem
Vyhláška 301/2018 Sb. 09552
SIGNÁLNÍ VÝKON VÝDEJE JEDNOHO
DRUHU LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU,
ZÁKLADNÍ DISPENZACE A
SOUVISEJÍCÍ ADMINISTRATIVA 999 0 BOM
1/1 druh
léčivého
přípravku 0,00 0,00 0
DRG
DRG
= Diagnosis Related Group (skupiny vztažené k diagnóze)
jednotlivé hospitalizační případy jsou vzájemně klinicky a
ekonomicky podobné
– Spravedlivější klasifikační systém pro úhradu péče
• Nyní přesto neplatí: „stejná platba za stejnou službu“
– Nástroj řízení nemocnic
• Benchmarking poskytovaných služeb
– Nástroj měření produkce
• Tlak na efektivitu péče – motivace pracovat
– Nástroj měření kvality
Z historie DRG
• Vytvoření – Yale University k řízení nemocnice
– Kombinace manažerského a lékařského pohledu
• 1982-3 - praktické použití
– systém zdravotní péče Medicare (USA)
• Aplikace do úhrad v EU – např.:
– SRN – G-DRG-SYSTÉM
– Švýcarsko – SwissDRG
– Severský NORD-DRG
Aktuálně v ČR
• Dříve Klasifikační systém IR-DRG1 verze 1.2
• NYNÍ - DRG RESTART – systém CZ-DRG
– ÚZIS - https://drg.uzis.cz/index.php?pg=klasifikace-
hospitalizacnich-pripadu
– Ohodnocení činnosti NL
• Od roku 2007 se postupně zvyšoval vliv DRG na
úhrady
– Od 2016 – kritérium produkce, nikoliv úhrady!
– Od 2020 postupné promítání do systému úhrad
DRG
Na základě čeho probíhá zařazení do DRG skupiny?
– základem je klinická a nákladová podobnost jednotek, tzv.
hospitalizačních případů
– na základě tzv. „atributů případu“
• hlavní diagnóza = příčina hospitalizace
• vedlejší diagnózy = vliv na léčbu (CC, MCC)
– Využití MKN-10
• Výkony
• Pohlaví
• porodní váha
• způsob ukončení
• délka pobytu
• Věk
– SW pro zařazování do příslušné skupiny = tzv. Grouper
Hierarchie DRG
• MDC: Jakou orgánovou soustavu pacienta léčím?
• DRG kategorie: Co v rámci dané soustavy léčím?
• DRG báze: Jak daný klinický stav léčím?
• DRG skupina: Jaká jsou další specifika poskytnuté léčby?
https://drg.uzis.cz/klasifikace-pripadu/web/klasifikacni-system/
Nárůst váhy případu v závislosti na
výskytu komplikací
„Báze DRG“
(základní skupina) =
střední úroveň členění
S MCC – S CC – Bez CC
X
Stupeň klinické komplexnosti
(hlavní a vedl. Dg, další výkon,
věk)
DRG – co přináší?
• Zkrácení hospitalizace
• Tlak na cenu vstupů (nákladů) x možnost
ohodnocení LP a ZP zlepšujících prognózu pacienta
– Při efektivitě = zisk
• Motivaci sledovat vlastní náklady na léčbu
– Za kolik léčím??
• Riziko zneužití
– Upcoding
– Selekce pacientů
– Překlady, re-hospitalizace
NĚCO MÁLO TEORIE ÚHRAD
PÉČE….
Základ
• Principy úhrady zdravotní péče stanovuje „úhradová
vyhláška“
– Vyhláška o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených
služeb a regulačních omezení pro 2022
• Na rok 2022
– signální (SiV) farmaceuta + digitalizace list. Rp
– Ohodnocení činnosti klinického farmaceuta
• § 19
• (1) Za každý poskytovatelem vykázaný a zdravotní pojišťovnou uznaný výkon
č. 09552 podle seznamu výkonů se stanoví úhrada ve výši 18 Kč (16).
• (2) Po skončení hodnoceného období zdravotní pojišťovna uhradí
poskytovateli 13 Kč (12) za každé převedení listinného receptu do elektronické
podoby.
Hrazené služby
Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady Centrové
léky
Paušální úhrada
Úhrada vyčleněná z paušální úhrady
Úhrada formou případového paušálu podle CZ-
DRG
Ambulantní složka úhrady
Centrové léky
• LP s úhradou vázanou na ZP uznaná centra
– Biologická léčiva
• V rozhodnutí SÚKL označené symbolem „S“
• Odlišný způsob limitace spotřeby než ambulantní
léky
Centrové léky
• Trvale a nejvíce rostoucí segment péče
• Nůžky mezi možnostmi medicíny a veřejnými
financemi se zvolna rozevírají….
• Klíčová skupina z hlediska nákladů nemocnic /
center
Centrové léky
– Ostatní – rozdělení na 20 skupin - referenční rok
2020
– Maximální úhrada pro všechny skupiny
dohromady
Stanovení úhrady
Maximální úhrada je stanovena pro všechny
skupiny onemocnění dohromady.
Index navýšení úhrady se pro jednotlivé diagnostické skupiny:
Ambulantní preskripce
• Ambulantní preskripce
– změna pravidel od roku 2014
• limit 110% průměrné úhrady na jednoho unikátního
pojištěnce v referenčním období
Regulace ambulantní preskripce (AP)
Možnosti regulace ambulantní preskripce
• Revize cen a úhrad – úkol SÚKL
• „Úhradová vyhláška“ – kompetence MZd (ZP)
– Preskripční limity jednotlivých lékařů od zdravotních
pojišťoven
– Kapitační platba u praktických lékařů – zahrnuje i náklady
na léčivé přípravky
• Snížená motivace předepisovat nákladná léčiva, případně
chronickou terapii na delší dobu
= velmi efektivní regulace (prakticky konstantní náklady)
• Interní regulace na úrovni zdravotnických zařízení
Financování ZZ - závěr
• Ústavní péče:
– Politikum
– Nejrychleji rostoucí segment (s centrovou péčí)
– Největší prostor k optimalizaci nákladů
• DRG = cesta k efektivnějšímu a
spravedlivějšímu systému financování zdrav
péče = DRG RESTART
• DRG = motivace ke kontrole nákladů
• DRG = podpora rozhodování o nových
technologiích (postupech)
Řízení lékové politiky
Lékové komise (LK)
• = Expertní poradní orgány
– Léková komise Svazu zdravotních pojišťoven
– Lékové komise při zdravotnických zařízeních
• Poradní orgán ředitele
• Odpovídá za koordinaci lékové a antibiotické politiky
nemocnice
• U sítě nemocnic společná často LK
• Multioborový orgán
– Zástupci klinik
– Antibiotické středisko
– Ekonomický odbor, odbor zdravotních pojišťoven
– Nemocniční lékárna – farmaceuti= předseda a tajemník LK
Lékové komise IKEM
• STATUT: „…..usměrňováním preskripce a
spotřeby léků a realizace antibiotické politiky
v IKEM v souladu s nejnovějšími poznatky lékařské vědy.“
• ÚKOLY:
– Dodržování zásad racionální farmakoterapie
– Realizace antibiotické politiky
– Pozitivní list – vstup nových molekul
– Odborné rozbory preskripce
– Kontrolní činnosti v oblasti preskripce léků
– Příprava a odborná oponentura materiálů k
veřejným zakázkám
Pravidla pro zavádění nových molekul
do klinické praxe
• Z hlediska kontroly nákladů je stěžejní nastavení pravidel pro
vstup nových molekul
– Kalydeco (Ivacaftor)
• x mutace CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator)
• 310.000 USD / rok
– Léčba HCV
• 1 pacient – cca 0,53 – 1,5 mil Kč
– Antidiabetika léková skupina Kč/den
glifloziny 42,DPP
IV inhibitory 30,analoga
GLP-1 72,- (82,-)
metformin (2g) 2,88
glimepirid (2mg) 1,inz.
glargin (40IU) 34,tacrolimus
(3mg) 89,MMF
(2g) 37,-
Pravidla pro zavádění nových molekul
do klinické praxe
• PROČ?
– Nedostatek finančních zdrojů
– „úhrada“ LP na § 16
• JAK?
– Srovnání se stávající standardní léčbou
• Indikace
• Výsledky klinických hodnocení
• Náklady na stávající léčbu / jinou terapeutickou intervencí
– Výše a typ úhrady ZP (doplatek pacienta)
• Finální doporučení
• Příklad – antikoagulans dabigatran (PRADAXA) – NOAC,
DOAC
Kontrola indikačních omezení
11110F368230209038:0209038:IKEM.Pha
Limitace objemu ambulantní preskripce
• PROČ?
– Nedostatek finančních zdrojů
– Dodržování smluvních podmínek ZZ x ZP
• JAK?
– průběžnou informovanost všech předepisujících lékařů o
aktuálním stavu objemu nákladů
• Nastavení limitů na objem preskripce na úrovni kliniky
– Dodržování platných preskripčních a indikačních omezení
• LIMIT?
– (ne)dostupnost aktuálních podrobných dat od
zdravotních pojišťoven
Další úkoly LK IKEM
• Doporučení pro sekvenční léčbu ATB
• Doporučený postup profylaxe TEN (hluboké žilní
trombózy) ve všeobecné chirurgii
– Doporučený postup vytvořený ve spolupráci klinika –
Oddělení klinické farmacie nemocniční lékárny
– Stanovení rizika TEN a následná volba profylaktické
intervence
• Výhled - elektronická forma hodnocení rizika TEN (SW
Zlatokop).
• Možnosti zpětné kontroly dodržování doporučených
postupů.
Pozitivní listy
Pozitivní listy
• Angl. = Formulatory Systém
• Jeden z hlavních úkolů Lékové komise
• Nástroje
– Ambulantní pozitivní list - APL (2007)
– Nemocniční pozitivní list – NPL (doc. Sechser)
• Nejlevnější
generický
ekvivalent (dle
INN)
• simvastatin
Výběr
generika
• Strukturálně
podobné
• Omeprazol x
pantoprazol
„me-too“
drugs
• Např. aplikace standardu
(doporučeného postupu)
• Posouzení přínos / riziko
Dle terapeutické
intervence
ZÁKLADNÍ PRINCIPY PL
– Aktuální verze dostupná elektronicky při předepisování
• Informace o změnách (Intranet, SW)
– Zpětná analýza dat
• Náklady v jednotlivých lékových skupinách
• Interní doporučení k usměrnění ambulantní preskripce
(„vnitřní kategorizace“)
– Generická substituce (výběr ekonomicky nejvýhodnějšího
generického ekvivalentu)
• kompetence nemocniční lékárny
• Snížení doplatkové zátěže pacientů
– Transparentní podmínky zařazování
– Edukace zdravotnického personálu
– Nezbytná podpora managementu nemocnice
ATC A02BC01
Omeprazol 20mg
49 brandů
Co je to APL v IKEM???
 Fungující nástroj jednotné racionální lékové politiky
IKEM v ambulantní preskripci
 Cíl:
 snížení nákladů na AP
 Snížení zátěže na straně pacientů
 Zúžení počtu přípravků pro ambulantní preskripci
SAP
seznam pro ambulantní preskripci
(originál + 1 generikum)
Ekonomicky výhodnější přípravek (cena,
obratový bonus)
APL
Ambulantní pozitivní list
100%
objemu
Min.
70%
objemu
Ambulantní pozitivní list IKEM
Na APL konkrétní
přípravky.
Generická substituce
(GS) omezeně.
Nemocniční pozitivní list IKEM
Na NPL účinné látky.
GS v lékárně.
Pozitivní listy zdravotních pojišťoven
• Aktuálně v ČR 7 zdravotních pojišťoven
• 2 pozitivní listy pro ambulantní preskripci
– Svaz zdravotních pojišťoven
– VZP
• Aktuálně 24 účinných látek (různé síly, vel. balení)
• Motivace pro předepisující, nikoliv pro lékárny
– Zpravidla mírnější limitace regulačních pravidel
PL VZP (platný k 1.3.2018)
ATORVASTATIN – 4 brandy…
IKEM A COVID….
Lékárna (nemocnice) v době
COVID-19
• OOP (desinfekce, FFP2,
roušky)
• Pandemický štáb
• Protokoly léčby COVID
• Očkování
• Distribuce vakcín
• Remdesivir
• Monoklonální protilátky
• Reportingy všeho,
ideálně on-line
• Audit MZd
• eRecept, ePoukaz
• FMD
• Lékový záznam
• Registr smluv
• Jednotkové ceny
Každodenní normální provoz
lékárny
mAbs – „anti-body koktejl“
• Rozhodnutí MZd
– Distribuce, výdej a používání neregistrovaného LP
– Indikace – rizikové skupiny
– Žádanka ISIN
– Definice sítě
– Povinnosti pro lékaře / poskytovatele
• výkon 99915 - (VZP) SARS-CoV-2 pozitivní pacient s vysokým
rizikem indikovaný k aplikaci monoklonálních protilátek
– Ohodnocení výkonu: 830 bodů vč. režie s tím, že HB bude 1,05 Kč
• Dopad do cash flow nemocnic – „mrtvé“ zásoby (0
účinnost na var. omicron)
„Projekt protilátky“
ISIN – 37.551 dávek
Summary
• Alokaci veřejných prostředků na léky a ZP bude v
důsledku omezeného množství zdrojů věnována čím
dál větší pozornost
• Léková komise jako multioborový poradní orgán =
ideální místo pro racionální diskuzi bez převahy
ekonomických argumentů
– Pozitivní list
– Odborná doporučení
• Stejně důležité, jako nastavení jasných pravidel, je
také následná kontrola jejich dodržování.
Závěr
• Řízení lékové politiky ve ZZ vyžaduje:
– Klinicky orientovaný přístup
– Znalosti z medicínských a farmaceutických oborů
– Způsobu financování ZZ
– Cenách a úhradách LP
• Cenách přípravků v referenčních státech
– Situaci na farma trhu v ČR
– Schopnost vyjednávání
FARMACEUT = silný hráč, pokud dokáže
úspěšně skloubit veškeré požadované
atributy
Děkuji Vám za pozornost
michal.hojny@ikem.cz