DOPORUČENÝ POSTUP ČPFS PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU STABILNÍ CHOPN (Revize květen 2016) [KAP. 1.1] Sekce pro nemoci s bronchiální obstrukcí ČPFS - Autoři: MUDr. Vladimír Koblížek, PhD., MUDr. Jan Chlumsky, PhD., MUDr. Vladimír Zindr, Mgr Kateřina Neumannova, PhD., Mgr. Jakub Zatloukal, PhD., MUDr. Jana Kociánova, MUDr. Jaromír Zatloukal, Ph.D., MUDr. Vratislav Sedlák, Ph.D. DP v pneumologii 3.vydání 1 1.1 STABILNÍ CHOPN Vladimír Koblížek, Jan Chlumský, Vladimír Zindr, Kateřina Neumannová, Jakub Zatloukal, Jana Kociánová, Jaromír Zatloukal, Vratislav Sedlák (revize květen 2016) ÚVOD Chronická obštrukční plieni nemoc je globální fenomén. Cílem aktuálního českého doporučení je dát do souvislosti naše současné znalosti s úrovní zdravotního systému a reálnou klinickou praxív České republice. Hlavní důraz je kladen na cílenou individualizovanou péči adekvátní symptomů m a fenotypu každého nemocného, přihlížející ke klinicky závažným komor-biditám a k podávané medikaci. DEFINICE A POPIS CHOPN Chronická obštrukční plieni nemoc (CHOPN) představuje léčitelný a preventabilní klinicky heterogenní syndrom s dominujícími plicními projevy a s různě vyjádřenými asociovanými komorbiditami. • Plicní komponenta je spojena s obligátní přítomností ne zcela reverzibilní bronchiálni obstrukce (BO), u níž vyloučíme jinou příčinu. Bronchiálni obstrukce u CHOPN vzniká postupně, a to v důsledku chronického, primárně neinfekčního, zánětu dýchacích cesta plicního parenchymu. Patofyziologickyjde o vystupňovanou a prolongovanou zánětlivou reakci geneticky predisponovaného organismu na dlouhodobou inhalační expozici škodlivým částicím a plynům. • Mimoplicní postižení nacházíme zejména v kardiovaskulárním a muskuloskeletálním systému. CHOPN lze považovat za prokázanou prekancerózu s tím, že riziko malignity nekoreluje s tíží BO. EPIDEMIOLOGIE Pro CHOPN je v ČR každoročně hospitalizováno přibližně 16 000 osob a z toho počtu umírá asi 3500 osob/rok. RIZIKOVÉ FAKTORY • Nejdůležitějším rizikovým faktorem je kouření cigaret - kuřáci s CHOPN mívají těžší symptomy, výraznější mortalitu a rychlejší pokles plicních funkcí v porov-nánís nekuřáky trpícími CHOPN. Nejvíce ohroženou skupinou kuřáků jsou nepochybně pacienti s těžkým deficitem o -antitrypsinu. • Mimo aktivní kouření, jež zodpovídá za zhruba 70-80 % onemocnění, jsou obecně považovány za rizikové také další činitele (například zplodiny z životního a pracovního prostředí). 1.1.1 Klinický průběh • Nejčastějším klinickým projevem CHOPN je pocit dusnosti. Dusnost nejprve vzniká při větší fyzické námaze, následně během běžných denních aktivit a poté i v klidu, tj. zcela bez zátěže (tab. 1.1). • Pacienti s CHOPN často trpí kašlem a únavou. Nejméně 2/3 z nich produktivním - hovoříme o bronchitickém fenotypu CHOPN. Naopak nemocné s dusností, avšak s nepřítomností chronické expektorace, označujeme jako emfyzematiky - jde téměř výhradně o osoby s predominancí plicního emfyzému. Někteří pacienti trpí dominantně jedním zvýše uvedených fenotypu, jiní jsou postiženi jejich vyváženou kombinací. • 20-30 % osob s CHOPN má současně bronchiektazie, u většiny z nich dochází k projevům každodenního vykašlávání hnisavého sputa s občasnou přítomností krve, připadneš opakovanými infekcemi dolních dýchacích cesta plic; zde hovoříme o fenotypu CHOPN s bronchiektaziemi (v zahraničí bývá někdy používána zkratka BCOS). Pro úplnost je třeba poznamenat, že část pacientů s CHOPN má tzv. suché bronchiektazie (zcela bez expektorace). • Kompletní přehled symptomů přítomných u CHOPN doplňují: exspirační pískoty a vrzoty, pocity stažení na hrudníku, blíže nespecifikovaná únava a snížená tolerance námahy. • CHOPN se vyznačuje - individuálně různě vyjádřenou - tendencí k postupnému klinickému zhoršování. • Kromě toho bývá relativně stabilní průběh CHOPN u části nemocných intermitentně přerušován atakami akutního zhoršování překračujícími obvyklou symptomovou variabilitu. Pokud tato zhoršení trvají > 3 dny a vedou k nutnosti léčby antibiotiky a/nebo systémovými kortikoidy, mluvíme o tzv. exacerbacích (zkratka AE). Pacienty s výskytem > 2 epizod AE během posledních 12 měsíců nazýváme frekventními exacerbátory. • Někteří nemocníš CHOPN mají v průběhu onemocnění tendenci k poklesu tělesné hmotnosti (BMI < 21 kg/m2), zejména svalové tkáně. U těchto subjektů (při vyloučení jiných příčin poklesu svalové hmoty) hovoříme o přítomnosti fenotypu tzv. plicní kachexie. • Posledním důležitým fenotypem je pak překryvný fenotyp CHOPN s bronchiálním astmatem (tzv. ACO) charakterizovaný přítomností 2 hlavních či 1 hlavního a nejméně dvou vedlejších kritérií ukazujících na víceméně trvalou kombinaci rysů typických pro obě diagnózy (obr. 1.1). Nejčastěji jde o nemocné s atopií a opakovaně pozitivním výsledkem bronchodilatačního testu (v době mimo exacerbace) nebo o pacienty s klinickými rysy CHOPN avšak s osobní anamnézou astmatu stanovenou lékařem v minulosti (před 40. rokem věku pacienta). Pro úplnost je třeba zmínit fakt, že existence ACO ani BCOS (viz výše) ještě není celosvětově plně akceptována. • Závažné formy CHOPN směřují, většinou po mnoha letech, k rozvoji chronické respirační nedostatečnosti spojené se vznikem plicní hypertenze vedoucí k přetížení a posléze selhání pravého srdce. • S CHOPN se často vyskytují další choroby - komorbidity: plicní karcinom, embolizace do plicní cirkulace, pneumonie, ischemická choroba srdeční, kardiální selhávání, afektivní poruchy, osteoporóza a vředová choroba. • Pro osoby s konečnou fází choroby užíváme pojem terminálni CHOPN. 1.1.2 Diagnostika • Chronická obštrukční plicní nemoc je z praktického hlediska charakterizována přítomností rizikových faktorů a anamnézou klinických symptomů. Správnost klinické diagnózy je vždy třeba ověřit pomocí funkčního vyšetření plic, kdy k průkazu přítomnosti bronchiálni obstrukce je nezbytné provést spirometrické vyšetření po podání inhalačních bronchodilatancií. Spirometrické vyšetření je doporučováno provádět u všech symptomatických jedinců (zvláště u osob 2 DP v pneumologii 3.vydání v dlouhodobém in ha lačním riziku). Základním funkčním kritériem CHOPN je přítomnost limitace výdechového proudění vzduchu (zjednodušeně nazývaná bronchiálni obstrukce). Exspirační limitace je definována jako FEVyVCmax < dolní limit normálních hodnot (neboli LLN). • Další diagnostické možnosti zahrnují metody funkčního vyšetření plic (zejména analýzu krevních plynů, transferfaktoru a koeficientu -TL , K a plieni hyperinflace - RV/TLC a IC/TLC), zátěžové vyšetřování: šestiminutový test chůzí (6MWT), kyvadlové testy (ISWT a ESWT) a zejména bicyklová či běhátková spiroergometrie (CPET). Velký přínos mají rovněž zobrazovací metody. Skiagram hrudníku je důležitý v rámci diferenciál ní diagnostiky. CT hrudníku pátrá po typu, rozsahu a distribuci emfyzému, analýze postižení rozsah u dýchacích cest, případně měří plicnívolum, detekuje interlobia, nalézá bronchiektazie nebo malignity, identifikuje fibrotické změny při tzv. syndromu kombinované fibrózy s emfyzémem (CPFE). U všech pacientů je doporučeno jednou za život - pokud možno ihned v době diagnózy (mimo období infekce či exacerbace) vyšetřit sérovou hodnotu o -antitrypsinu. 1.1.3 Sledování a prognóza V současnosti máme i možnost odhadnout prognózu nemocných - například podle kalkulace prognostického BODE indexu (tab. 1.2). 1.1.4 Klasifikace Kromě spirometrických parametrů je v současnosti doporučováno systematické sledová ní symptomů (celkových projevů CHOPN pomocí škály CAT a/nebo dusnosti podle modifikovaného MRC- mMRC- skóre) a pátrání po počtu akutních exacerbací (AE) přítomných v posledním roce. Pomocí těchto parametrů lze každého nemocného zařadit do jedné ze čtyřdiagnosticko-léčebných kategorií nazývaných A, B, Ca D (obr. 1.2). • Stručně řečeno: kategorie A a B jsou kategoriemi pro nemocné s lehkou (1. stupeň post-BDT FEV1 > 80 % náležitých hodnot) či střední (2. stupeň podle post-BDT FEV1 50-80 % náležitých hodnot) bronchiálni obštrukcia bez častých AE. Aje kategorií minimálních subjektivních symptomů, na druhou stranu kategorie B je spojena s výraznějšími klinickými projevy. • Osoby zařazené do kategorie C, respektive D trpí těžkou (3. stupeň podle post-BDT FEV130-50 % náležitých hodnot), respektive velmi těžkou (4. stupeň podle post-BDT FEV1 < 30 % náležitých hodnot) bronchiálni obstrukcí a/nebo mají četné AE. Kategorie C je spojena s minimálními a kategorie D naopak s výraznějšími symptomy. • Nemocné s kategorií A lze v podstatě bez rizik sledovat v praxi praktického lékaře a jejich hlavní léčebnou komponentou je eliminace rizikových faktorů (viz dále). • Osoby kategorie C představují skupin u oligosymptomatických jedinců s výraznějším poškozením plicních funkcí a/nebo s opakovanými exacerbacemi-jejich farmakoterapie nemusí nutně obsahovat všechny nákladné inhalační léky, sledování je však vhodné v ordinaci pneumologa. • Naopak velkou pozornost je třeba věnovat kategorii B - osoby s méně výrazným poklesem plicních funkcí, avšak s výrazným mortalitním rizikem, a zejména kategorii D. Subjekty z posledně jmenované kategorie CHOPN jsou extrémně ohroženy respirační a kardiovaskulární morbiditou a mortalitou, jejich terapie musí být po všech stránkách maximální. Zejména klinicky závažné kategorie Ba D by měly lékaře vést k hledání specifického fenotypu (viz obr. 1.2). 1.1.5 Popis onemocnění Co možná nejpřesnější popis onemocnění umožňuje lépe zacílit terapeutická opatření. Proto doporučujeme popsat každý konkrétní případ CHOPN v podobě poměru stupně bronchiálni obstrukce (1.-4. stupeň podle post-BDT FEV ) ke kategorii onemocnění (A-D). Do jednotlivých kategorií by měli být nemocní zařazováni pouze ve stabilní fázi onemocnění. Vždy je třeba brát v úvahu iniciální klasifikaci - která později může být modifikována efektivní léčbou (pokles AE), nebo naopak progresí CHOPN. Hlavně u nemocných s kategorií B a D je třeba, kromě výše zmíněné klasifikace, co možná nejpřesnější popis fenotypu pacienta (viz výše) spolu s poznámkou o (ne)přítomnosti respirační insuficience, s výčtem rizikových faktorů a s uvedením relevantních komorbidit (obr. 1.3 a 1.4). POPIS TERMINÁLNI FÁZE ONEMOCNĚNI' Za terminálního lze považovat pacienta CHOPN, pokud do konce předpokládané délky jeho života zbývá < 6 měsíců, a to za splnění dalších předpokladů: klidová dusnost špatně odpovídající na farmakoterapii, vedoucí k dennímu režimu postel + křeslo, postupná klinická progrese onemocnenia přítomnost hypoxemie. Užší pojem end-of-life zahrnuje poslední hodiny až týdny života. 1.1.6 Strategie léčby Základem terapie a podmínkou jejího úspěchu je eliminace vyvolávajících inhalačních rizik. Komplexní léčebná intervence u nemocných s CHOPN pak využívá celé řady farmakologických a nefarmakologických postupů. • Léčebná doporučení lze rozdělit na čtyři postupné kroky. Prvním krokem je redukce škodlivé inhalační expozice. Druhým paušální medikace indikovaná pro všechny nemocné s CHOPN zahrnující i léčebné intervence zaměřené proti všem přítomným komorbiditám (nejčastěji ischemické chorobě srdeční, kardiálnímu selhávání, osteoporóze, vředové chorobě gastroduodena, depresi a syndromu spánkové apnoe). Třetím pak soubor specifických léčebných opatření zaměřených proti specifické variantě CHOPN konkrétního pacienta - proti tzv. konkrétnímu fenotypu (viz obr. 1.4,1.5 a 1.6) a posledním čtvrtým pak případná terapie respiračního selhávání a specifická péče o terminálni fázi tohoto onemocnění (viz obr. 1.5). DP v pneumologii 3.vydání 3 DŮLEŽITÉ » Léčba nemocných s CHOPN se tedy obecně řídí kategorií (A-D) a feno-typem (fenotypy) onemocnění s přihlédnutím k (ne)přítomnosti respirační nedostatečnosti. U některých pacientů, kteří ještě nejsou zcela fenotypově vyhraněni, terapii tvoří pouze první a druhý krok. Naopak všichni nemocní se zřejmým fenotypem a s přítomností respiračního selhávání by pak měli projít čtyřmi léčebnými „kroky" (viz obr. 1.5). Pro všechny pacienty s terminálním CHOPN je třeba zajistit kvalitní paliativní péči (v úzké spolupráci s rodinou a praktickými lékaři). ELIMINACE RIZIK (KROK 1) Ukončení rizikové expozice (například kouření cigaret) přináší největší šanci na příznivé ovlivnění dalšího vývoje CHOPN. Na druhou stranu je jasně prokázáno, že pokračovánív rizikové expozici významně urychluje vývoj nemoci, a to nezávisle na její vstup n í tíži. Víme, že protikuřácké intervence mají svůj význam i u nemocných s těžkými formami CHOPN. Valid ní data týkající se ukončení jiných inhalačních rizik zatím nejsou k dispozici, jejich benefít lze však předpokládat. Léčba nikotinové závislosti je možná pomocí cílené a opakované edukace (čím delší a/nebo častější edukace-tím efektivnější), nikotinové substituce (náplasti, pastilky, žvýkačky, nikotinové ústníinhalátorya nosníspreje, podjazykové tablety) a specifické fa rmakoterapie zaměřené na CNS {bupropion, vareniklin). PAUŠÁLNÍ LÉČBA (KROK 2) Paušální léčba je léčba indikovaná všem symptomatickým nemocným bez rozdílu fenotypu. Zahrnuje farmakologické (převážně inhalační medikace + očkování) i nefarmakologické postupy (pohybová aktivita, pulmonální rehabilitace, edukace a trénink inhalačních technik). Nedílnou součástí paušální léčby jsou farmakologické intervence zaměřené na klinicky důležité komorbidity. • Paušální farmakologická léčba: Základem farmakologické paušální léčby stabilní CHOPN jsou inhalační bronchodilatancia (obr. 1.6). Jejich cílem je symptomatická úleva zaměřená proti pocitu dusnosti, omezené toleranci zátěže a zhoršené kvalitě života. Většina z nich má prokázán i příznivý vliv na redukci akutních exacerbací. Pozitivní ovlivnění deklinace funkce plic, zástava progrese onemocnenia prodloužení života zatím nebylo u těchto léků nezpochybnitelně prokázáno, i když je pravděpodobné. Téměř všechna bronchodilatačnífarmaka jsou aplikována v in ha lační formě. Inhalační bronchodilatancia: Dlouhodobě působící parasympatikolytika inhibující zejména M3 receptory (tzv. inhalační anticholinergika s dlouhodobým či ultradlouhodobým účinkem) neboli LAMA (aclidinium) a U-LAMA (tiotropium, umeclidinium a glykopyrronium), dlouhodobě, respektive ultradlouhodobě působící sympatikomimetika stimulující beta2-receptory (inhalační beta2-agonisté) neboli LABA (formoterol, salmeterol) a U-LABA (indakaterol, olodaterol, vilanterol) přinášejí nemocným výraznější benefít a jsou spojena s větším komfortem a léčebnou adherencí v porovnání s krátkodobě působícími preparáty. Kombinace obou typů bronchodilatancií přináší výraznější benefít než prosté zvyšování dávek jednoho typu léku. Fixní kombinace LAMA + LABA (event. U-LAMA + U-LABA) jsou indikovány u každého CHOPN pacienta se zjevnými symptomy. Jejich časné nasazení prokazatelně redukuje projevy nemoci, snižuje výskyt exacerbací, zvyšuje toleranci námahy a ovlivňuje negativní zdravotní dopady choroby. Přehled LAMA + LABA, respektive U-LAMA + U-LABA přináší obr. 1.6. Krátkodobě působící inhalační medikace (beta2-agonisté s krátkodobým účinkem neboli SABA-salbutamol, terbutalin, fenoterol - a inhalační anticholinergika s krátkodobým účinkem neboli SAMA - ipratropium) je určena pouze jako úlevová léčba, případně hlavní medikace oligosymptomatických osob. Volba jednotlivého preparátu ze skupiny dlouhodobě působících inhalačních bronchodilatancií a jejich použití ve formě monoterapie či kombinace vždy závisí na volbě lékaře a preferenci inhalačního systému nemocným s event. úpravou podle individuální tolerance. • Paušální nefarmakologická léčba: Základním kamenem paušál ní nefarmakologické terapie je plicní rehabilitace: edukace, léčebná rehabilitace, ergoterapie (nácvik běžných aktivit denního života - ADL), nutriční a psychosociální pomoc. Léčebná rehabilitace zahrnuje pravidelnou aerobní pohybovou aktivitu (PA) a techniky respirační fyzioterapie. Pohybová aktivita (prováděná na 60-70 % osobního maxima - v praxi podle 4.-6. stupně Borgovy škály dusnosti) je nejčastěji uskutečňována pomocí jízdy na rotopedu, běhu na běhátku nebo venkovní chůze. Pravidelné (3-5x týdně, po dobu 20-60 minut, v minimálním trvání 6-8 týdnů) vykonávání PA je doporučeno pro všechny symptomatické jedince s CHOPN nezávisle od hodnoty plicních funkcí. Při poklesu FEV1 < 50 % n.h. je plicní rehabilitace považována za nezbytnou součást terapie. U méně těžkých případů představuje alternativu pravidelná domácí pohybová aktivita (30-45 minut 3-5x týdně) s cílem se při námaze„poněkud zadýchat".Techniky respiračnífyzioterapie jsou pak zaměřené na reedukaci dechového stereotypu, zvýšení rozvíjení hrudníku, usnadněn íexpektorace, zahrnují cílené cvičení respiračních svalů a posilovači trénink horních i dolních končetin. Nemocné s CHOPN je vhodné edukovat v principech zdravé výživy s dostatkem zeleniny, zejména kvůli obsahu vitaminů (například D) a antioxidantů (brokolice, wasabi, červené víno) a s redukcí některých potravin - například uzenin. Současně je doporučována nutriční podpora (vždy spolu s rehabilitací) pro všechny osoby s nízkým FFM - viz výše fenotyp plicní kachexie-a naopak cílená redukce hmotnosti u osob s BMI > 30 kg/m2. • Fyzická aktivita (nejčastěji chůze) představuje jednoduchý prediktor prognózy nemocných. Proto pro pacienty s CHOPN je vhod nepravidelné (například jednou ročně po dobu týdne) ambulantní sledová ní denní fyzické aktivity (tzv. ADL). K tomu můžeme využít jednoduché přenosné krokoměry či krokoměry v mobilních telefonech (optimální cíl pro zdravé osoby je 10 000-6000 kroků den ně, pro pacienty s CHOPN je tato hodnota menší). V blízké budoucnosti lze očekávat nástup multifunkčních zařízení na platformě akcelerometrů a telemetrie. • Vakcinace: další složkou paušální léčby je vakcinace: a) proti chřipce, b) proti pneumokoku pro osoby s FEV1 < 40 % n.h. a/nebo pro nemocné > 65 let a u všech mladších s přítomností kardiálních komorbidit. • Léčba komorbidit: Kromě terapie samotné CHOPN musíme u všech pacientů myslet na efektivní léčebnou intervenci komorbidit. Ischemická choroba srdeční, sinová fibrilace, srdečníselhávánía arteriální hypertenze se mohou léčit betablokátory (s výhodou beta -selektivními). Léčba betablokátoryje přínosná nejen pro osoby s ischemickou chorobou srdeční či s kardiálním selháváním, ale i pro ostatní nemocné s CHOPN. Terapie osteoporózy, kachexie, deprese a diabetu se neliší od jiných pacientů. Osteoporóza, kachexie a deprese příznivě reagují na současně probíhající pulmonální rehabilitaci. Léčba plicního karcinomu také nemá žádná omezení, kromě ohledů na plicnífunkce před operační intervencí či zevní rádioterapií. 4 DP v pneumologii 3.vydání FENOTYPICKY CÍLENÁ LÉČBA (KROK 3) Hlavně u pacientů kategorií Ba D (s již vyhraněným fenotypem) bychom měli kromě paušální medikace systematicky zvážit reálné možnosti fenotypicky za měřené terapie (obr. 1.7). • Pro nemocné s častým výskytem akutních exacerbací je celosvětově považováno za vhodné do léčby zahrnout kombinační léčbu LABA s inhalačním kortikosteroidem (LABA +IKS) - u nás např. fixní kombinace salmeterol/flutikason, formoterol/budesonid neboformoterol/beklometason a další možnosti vzniklé kombinacív ČR dostupných preparátů IKS a LABA (U-LABA), tzv. volných kombinací. • Druhým fenotypem s prokazatelným přínosem kombinační léčby (LABA + IKS) je překryv CHOPN s bronchiálním astmatem (tzv. ACO) - kombinace LABA + IKS je zde léčbou 1. volby. Léčebné doporučení pro tento klinický fenotyp pak jako další léčbu následně doporučuje „trojkombinaci" IKS + LABA + LAMA. Dále může být farmakoterapie overlapu CHOPN + bronchiálni astma doplněna i o teofyliny s dlouhodobým účinkem, případně antileukotrieny (pro posledně uvedenou skupinu léků máme zatím málo dat v literatuře). • U pacientů se současnou přítomností bronchitického fenotypu spolu s fenotypem frekventních exacerbací se v případě poklesu FEV1 < 50 % n.h. ukazuje jako vhodná perorální (1/den) léčba roflumilastem - selektivním inhibitorem fosfodiesterázy 4. • Nemocní trpící emfyzémovým fenotypem s FEV130-60 % náležitých hodnot a prokazatelně bez aktivního nikotinismu s těžkou formou deficitu proteiná-zového inhibitoru a -antitrypsinu podmíněnou homozygotní mutací Pi*ZZ, případně Pi*null by měli být trvale léčeni pravidelnou (intravenózni) substituční éčbou v celostátním centru vThomayerově nemocnici v Praze. Substituční léčba je schopna zpomalit progresi plicního emfyzému. V blízké budoucnosti bude nejspíše možné tuto léčbu podávat i v domácích podmínkách. • U nemocných s pokročilým fenotypem plicní kachexie je doporučena nutriční podpora (nejčastěji perorá In 0. Vhodné je kombinovat podání nutriční podpory současně s plieni rehabilitací. Anabolika jsou vyhrazena pouze pro výjimečné případy snížené sérové koncentrace testosteronu. • Terapie emfyzematických nemocných s přítomností velkých bul (pokud souhrnný rozsah bulózního postižení dosahuje 1/3 objemu hemitoraxu) je možná pomocí resekce těchto bul - tzv. bulektomie. • Pacienti s heterogenním typem plicního emfyzému postihujícího apikální partie plic jsou indikováni k provedení plicní volum-redukující operace neboli LVRS, a to zejména v přítomnosti plicní hyperinflace RV > 200 % n.h. Další indikační kritéria pro LVRS: věk < 75 let, symptomy dusnosti mMRC 3-4, absence aktivního nikotinismu, emfyzémový fenotyp CHOPN s horní predominancí (jednostranně či oboustranně), nízká tolerance zátěže, avšak nikoliv úplná inaktivita (predoperační 6MWD > 140 m), FEV1 20-45 % n.h.,TLc0> 20 % n.h., PaC02 < 8 kPa a Pa02 > 6 kPa, BM116-31 kg/m2. Plicní volum--redukující operace je efektivní metodou zlepšující funkční parametry, příznivě ovlivňující kvalitu života, zvyšující toleranci zátěže a (u pacientů s nízkou tolerancí zátěže) dokonce prodlužující život. • U pacientů s fenotypem plicního emfyzému (splňujících výše uvedené funkční parametry), kteří nejsou schopni a/nebo ochotni podstoupit výše zmíněné chirurgické metody léčby, případně pacientů, u kterých vůbec nelze chirurgické výkony použít (dominující postižení dolních laloků), bychom vždy měli zvážit indikaci bronchoskopických technik snižujících plicní hyperinflaci - tzv. EVR (nebo BVR). V současnosti máme nejvíce dat pro využití intrabronchiálních chlopní (event. metalických tělísek s tvarovou pamětí, tzv. coilů). Perspektivně bude možné využití horké páry a tkáňových lepidel. • Paušální dlouhodobé podávání antibiotik (ATB) u nemocných s CHOPN zatím nemá podporu velkých randomizovaných studií a stále vyvolává obavy mikrobiológ ů z nárůstu rezistence. Terapie antibiotiky však může přinášet pozitivní efekt u tří fenotypu: u nemocných s nadměrnou produkcí hlenu - bronchitický fenotyp, zejména pokud současně trpí častými exacerbacemi, případně u fenotypu CHOPN s bronchiektaziemi. Pozitivní data máme z použití makrolidů - zejména azitromycinu, méně klaritromycinu. Existují i práce s moxifloxacinem. • Podobná situace panuje v oblasti mukoaktivní medikace (erdostein, N-acetylcystein, případně carbocystein). Zatím lze dlouhodobou aplikaci mukoaktivní medikace zvážit pro symptomatické osoby se stejnými fenotypy uvedenými v předchozím odstavci: bronchitický fenotyp, frekventní exacerbace, CHOPN + bronchiektazie. V každém případě je třeba využívat vyšších dávek (1200 mg N-acetylcysteinu či 600 mg erdosteinu denně). • Zejména pro fenotyp CHOPN s bronchiektaziemi je nutná pravidelná domácí fyzioterapie s PEP pomůckami (například flutterem). Nácvik techniky lze získat během cyklu ambulantní (či ústavní) komplexní plicní rehabilitace. Pacienti s bronchiektaziemi také často trpí hemoptýzou, v případě významnějšího krvácení je metodou první volby provádění angiografické léčby pomocí embolizace bronchiálních tepen v postižené lokalitě. LÉČBA RESPIRAČNÍ NEDOSTATEČNOSTI A PÉČE O TERMINÁLNI' CHOPN (KROK 4) • Kyslíková terapie osob s CHOPN má tři hlavní indikace: a) vůbec nejčastěji podáváme kyslík nemocným jako domácí dlouhodobou (nejméně 16 h/den) kyslíkovou léčbu (DDOT), a to u osob s chronickou respirační nedostatečností: pa02 < 7,3 kPa při absenci progresivní hyperkapnie, případně při pa02 7,3-8,0 kPa, a to v přítomnosti jasných známek plicní hypertenze, polyglobulie, výrazných nočních desaturací souvisejících s CHOPN či při těžké námahové desaturaci opět při absenci kyslíkovou substitucí vyvolané progresivní hyperkapnie b) kyslíková léčba během tréninku fyzické kondice při plicní rehabilitaci bez ohledu na to, je-li doprovázen hypoxemií c) kyslíková substituční léčba osob cestujících v letadle je poslední indikací léčebného použití kyslíku u osob se stabilní fází CHOPN. O kyslíkové léčbě uvažujeme u všech osob s klidovou Sp02 < 92 %. Nejčastější průtok kyslíku aplikovaný leteckými společnostmi je 3 l/minutu pomocí nosních brýlí • Použití dlouhodobé domácí neinvazivní ventilační podpory (NIV) je metodou volby u pacientů se stabilní CHOPN s chronickým hyperkapnickým respiračním selháváním, tedy nejčastěji u pacientů kategorie 4/D. Preferováno je použití vysokých tlaků tzv. high-intensity NIV (Hl—NIV). Cílem léčby HI—NIV je dosáhnout adekvátní alveolárni ventilace použitím vysokých inspiračních tlaků (25-30 cmH20) a mandatorní dechovou frekvenci rovnající se spontánní dechové frekvenci pacienta (u nemocných s CHOPN okolo 20-25 dechů/minutu). • Transplantace plic je indikována pro pacienty s vysokým BODE skóre. Nemocné s BODE > 5 začínáme sledovat, a k transplantačnímu výkonu indikujeme pacienty s BODE 7-10, pokud současně splňují jeden a více z následujících bodů: FEV1 < 20 % n.h. a/nebo TL < 20 % n.h., homogenní typ emfyzému, anamnézu závažné akutní exacerbace s hyperkapnií (s PaC02 > 6,6 kPa) a plicní hypertenzi s cor pulmonale. • Léčba terminálni fáze CHOPN: Nemocné s terminálni CHOPN lze identifikovat podobně jako nemocné odeslané k transplantaci (BODE 7-10). Stanovení individuálních limitů další péče se provádí po konsenzuální domluvě všech zdravotníků pečujících o daného nemocného s následným souhlasem rodiny. • Limity péče označujeme jako: a) DNR/DNI - neboli neresuscitovat a/nebo neintubovat b) NIPV max - neinvazivní ventilace stanovena jako maximální strop ventilační podpory c) nerozširovania zastavení současně podávané péče-jde o nerozšiřování medikace a dalších stávajících léčebných postupů d) deeskalace neboli odnětísoučasně podávané péče DP v pneumologii 3.vydání 5 • Důležitou součástí péče o terminál ní stadia CHOPN je v dokumentaci jasně zdůvodněné podáván i opiátů v orální, transdermá In í či parenterá lni formě. Inhalační éčba opiáty efektivní není. Hlavní indikací opiátů u nemocných s CHOPN je sedace, útlum anxiety, bolesti (například z kompresivních fraktur páteře) a jinak nezvladatelných pocitů dusnosti. Účinné je (v této fázi onemocnění) rovněž monitorované podávání benzodiazepinové sedace. Léčba nezvladatelné dusnosti může být podpořena inhalační léčbou furosemidem a několika dalšími nefarmakologickými postupy. ZÁVĚR Optimální léčba nemocných s CHOPN vyžaduje individualizovaný a multidisciplinární přístup zaměřený na pacientovy symptomy, potřeby a přání. Měla by pokrývat všechny aspekty tohoto multiorgánového syndromu a současně i systémové dopady a asociované komorbidity. Nezbytným předpokladem je partnerský vztah pacienta a lékaře a nikdy nekončící edukace a trénink. Pokud onemocnění dospěje do terminálni fáze, je na místě ještě více prohloubit partnerský vztah a včas rozhodnout o limitech další péče. Aktualizace doporučeného postupu se připravuje na rok 2020. 6 DP v pneumologii 3.vydání TABULKY A OBRÁZKY ■ Tabulka 1.1 Popis dusnosti podle modifikované škály Medical Research Council - mMRC dyspnoea scale [55,56] - mMRC škála dusnosti představuje jednoduchý nástroj pro semikvantitativní posouzení symptomů dusnosti pro osoby s CHOPK Dusnost podle mMRC Popis stupně dusnosti 0. stupeň bez dusnosti při běžné fyzické aktivitě, dusnost jen při velké námaze (chůze do kopce) 1. stupeň obtíže s dýcháním při rychlé chůzi po rovině či při chůzi do nepatrného kopce 2. stupeň kvůli dusnosti je třeba chodit pomaleji než lidé stejného věku 3. stupeň zastavení pro dusnost po 100 m či po několika minutách chůze po rovině 4. stupeň dusnost při minimální námaze (oblékání, svlékání, ranní hygiena) či v klidu ■ Tabulka 1.2 Klasický BODE index [2] Parametr Obodů 1 bod 2 body 3 body BMI (kg/m2) >21 <21 FEV1 postbronchodilatační (% náležitých hodnot) >65 50-64 36-49 <35 MRC škála dusnosti (0-4) 0-1 2 3 4 6MWT (m) > 350 250-349 150-249 < 150 BODE - index tělesné hmotnosti, bronchiálni obstrukce, dusnosti, cvičební kapacity; FEV} - usilovně vydechnutý objem za I. sekundu; MRCškdla dusnosti-škála dusnosti podle Medical'Research Council; 6MWT-šestiminutový test chůzí Pozn.: Existuje ještě novější verze BODE indexu (podle [45]) s větším důrazem na výsledky 6MWT. Většina pracovišť však více používá primární variantu tohoto prognostického nástroje DP vpneumologii 3.vydání 7 FENOTYP BRONCHITICKÝ • přítomnost produktivního kašle (>3 měsíce/rok, v posledních nejméně 2 letech) FENOTYP EMFYZEMATICKÝ • celoživotní nepřítomnost produktivního kašle (suchý kašel může být přítomen) • současně známky plicního emfyzému (dle HRCT hrudníku a funkčního vyšetření) FENOTYP CHOPN S BRONCHIEKTAZIEMI • akcentovaná každodenní expektorace • mladšívěk • nekuřáci či méně intenzivní kuřáci • prolongované a/nebo opakované infekce plic a DDC • hemoptýzy a přítomnost krve v hlenu • HRCT známky bronchiektazií FENOTYP OVERLAPU CHOPN S BRONCHIÁLNÍM ASTMATEM musí být splněna 2 hlavní nebo 1 hlavní + 2 vedlejší kritéria Hlavní kritéria: a) výrazně pozitivní BDT (vzestup FEV, >15% a >400ml) b) pozitivní BKT c) í FENO (>45-50 ppb) a/nebo T eozinofily ve sputu (> 3%) d) bronchiálníastma v anamnéze Vedlejší kritéria: a) pozitivní BDT (vzestup FEV, >12 % a >200ml) b) T celkové IgE c) anamnéza atopie FENOTYP FREKVENTNÍ EXACERBACE • přítomnost častých akutních exacerbací (>2/rok) léčených ATB a/nebo systémovými kortikosteroidy FENOTYP PLICNÍ KACHEXIE • snížený FFMI (muži <16 kg/m2, ženy <15 kg/m2), případně BMI <21 kg/m2 (nezávisle na pohlaví) - bez jiné zjevné příčiny Obr. 1.1 Přehled klinicky relevantních fenotypu. Pozn.: U některých nemocných může být přítomen i více nežjeden z uvedených fenotypu (například kombinace plicníkachexie + em-fyzematického fenotypu, nebo chronické bronchitídy a bronchiektazií). Převzato z: Koblížek V, etal. CHOPN. Doporučený postup ČPFS. Praha: Maxdorf; 2013. 8 DP v pneumologii 3.vydání Využití klasifikace CHOPN pro pátrání po fenotypu c E CAT<10 CAT>10 (mMRC<0SGRQ<25) (mMRC>1SGRQ>25) Symptomy CHOPN Obr. 1.2 Vztah kategorií a fenotypu CHOPN - pátrání po přítomnosti fenotypu má význam zejména u nemocných kategorií B a D, méně v případě kategorie C a téměř vůbec není třeba se touto fenotypickou problematikou zabývat u asymptomatických či oligo-symptomatických nemocných kategorie A. Převzatoz: Koblížek V, etal. CHOPN. Doporučený postup ČPFS. Praha: Maxdorf; 2013 občasná expektorace bronchitický fenotyp CHOPN opakované exacerbace fenotyp frekventníexacerbace klinické rysy CHOPN i AB fenotyp pŕekryvu CHOPN a AB hnisavá, každodenní pŕekryv CHOPN a bronchiektazií expektorace -^ dusnost bez expektorace emfyzematický fenotyp kachexie bez jiné příčiny fenotyp plieni kachexie Obr. 1.3 Využití anamnestických dat aneb přehled základních klinických projevů šesti klinických fenotypu chronické obštrukční plieni nemoci (vhodné pro první kontakt s nemocným, bez dalších vyšetření). Převzatoz: Koblížek V, etal. CHOPN. Doporučený postup ČPFS. Praha: Maxdorf; 2013 DP v pneumologii 3.vydání 9 Algoritmus pro určení fenotypu v ordinaci pneumologa _i_ [ÄŇÔ1- nehnisavé sputum >3M/12M (> 2 roky) každodenní hnisavé sputum, občas s příměsí krve fÄNÔI CT hrudníku s nálezem bronchiektazií [ÄNÔ1 fenotyp CHOPN + bronchiektazie bronchitický fenotyp -1- BMI < 21** bez jiné příčiny akutníexacerbace > 2/rok ++BDT, +BKT, ŤFENO, teo, anamnéza astmatu a/nebo atopie, TlgE, +BDT iANOr ANOr emfyzematický fenotyp* fenotyp plieni kachexie fenotyp frekventní exacerbace fenotyp CH0PN+ astma*** Vhodné je provedení dalšího funkčního vyšetření (4-TL[0,4-K[0, TRV) a současné i vyšetření HRCT hrudníku V rutinní klinické praxi není dostupné vyšetření FFM pomocí antropometrie, bioimpedance nebo celotélové denzitometrie, alternativu představuje BM Fenotyp CHOPN s astmatem by vždy mél být potvrzen přítomností dvou hlavních (++ BDT, +BKT, FENO, eo, astma) a/nebo 1 hlavního a 2 vedlejších kritérií (+BDT, atopie, IgE) Obr. 1.4 Přesnější způsob analýzy fenotypu určený pro pneumology, využívající kromě základních klinických projevů také výsledky funkčního vyšetření, laboratorních metod a CT hrudníku (vhodné hlavně pro nemocné kategorie B a D). Převzato z: Koblížek V, et al. CHOPH. Doporučený postup ČPFS. Praha: Maxdorf; 2013 BKT - bronchokonstrikční test, BDT - bronchodilatační test, BMI - body mass index, CH0PI\ - chronická obštrukční plieni nemoc, eo - eozinofilní granulocyty, FENO - vydechovaný oxid dusnatý, FEV1 - usilovně vydechnutý objem za 1. sekundu, FFMI -fatfree mass index, HRCT — výpočetnítomografie s vysokým rozlišením, IgE - imunoglobulin E, M - měsíc, K - transfer koeficient, RV - reziduálni objem,TL — transferfaktor, Ť vzestup, + pozitivní, ++ vysoce pozitivní pro každého pacienta 1. krok 2. krok paušální léčba eliminace rizik 4. krok 3. krok fenotypicky cílená terapie léčba respiračního selhávání péče o terminálni CHOPN V případě nevyhraněného fenotypu a při nepřítomnosti respirační nedostatečnosti stačí první dva kroky léčebného schématu Obr. 1.5 Přístup k léčbě stabilní CHOPN - v případě nevyhraněného fenotypu a při nepřítomnosti respirační nedostatečnosti stačí první dva kroky léčebného schématu, pro pacienty s jasným klinickým fenotypem do léčby přidáváme i krok číslo tři (fenotypickou léčbu) a v případě přítomnosti hypoxemie/hyperkapnie případně progrese onemocnění do terminálni fáze přidáváme i čtvrtý terapeutický krok. Převzato z: Koblížek V, etal. CHOPN. Doporučený postup ČPFS. Praha: Maxdorf; 2013 10 DP vpneumologii 3.vydání SABA SABA+SAMA SAMA salbutamol salbutamol + ipratropium ipratropium fenoterol fenoterol + ipratropium 3-4x denně LAMA U-LAMA • aclidinium • tiotropium 2x denně • glykopyrronium • umeclidinium /X denně LAMA + LABA aclidinium + formoterol 2x denně U-LAMA+ U-LABA • glykopyrronium-Hndakaterol • tiotropium + olodaterol • umeclidinium +vilanterol /X denně LABA U-LABA • formoterol • indakaterol • salmeterol • olodaterol 2x denně • vilanterol /X denně Obr. 1.6 Přehled inhalačních bronchodilatancií (dostupných v ČR nyní či v blízké budoucnosti). Převzatoz: Koblížek V, etal. CHOPN. Doporučený postup ČPFS. Praha: Maxdorf; 2013 PDE4 inhibitor (roflumilast! mukoaktivní medikace (N-acetylcystein, erdostein, carbocystein! ATB (azitromydn, moxifloxacin! fyzioterapie LVRS (horní laloky! bulektomie (buly > 30 % hemitor.; substituce Al AT (FEV, 30 až 60% n.h., A1AT < 0,5 g/l! BVR (heterogenní! PDE4 inhibitor (roflumilast! I KS + LABA mukoaktivní medikace ATB \ • rehabilitace aerobní + silová • nutriční podpora (anabolická substituce!! j IKS + LABA IKS + LABA + LAMA (antileiikotrieny! fyzioterapie mukoaktivní medikace (N-acetylcystein, erdostein, carbocystein! ATB (azitromycin, moxifloxacin! Obr. 1.7 Souhrnná léčebná doporučení pro jednotlivé vyhraněné fenotypy CHOPN; AI AT - o,-antitrypsin, ATB - antibiotika, BVR - bronchoskopická volumredukce, IKS- inhalační kortikosteroidy, LABA- inhalační beta2-agonisté s dlouhodobým účinkem (zahrnují LABA a U-LABA), LAMA - inhalační anticholinergika s dlouhodobým účinkem (zahrnují LAMA a U-LAMA), LVRS-plicní volum redukující operace, PDE4 — fosfodieste-ÍMWtSĚ^P^y&ahí^OPN. Doporučený postup ČPFS. Praha: Maxdorf; 2013 11