101
www.internimedicina.cz | 2012; 14(3) | Interní medicína pro praxi
Přehledové články
Geriatrická křehkost (frailty) se v posledních
letech stává jedním z nejdůležitějších a nejvíce
diskutovaných problematik oboru geriatrie.
Pozornost této problematice se začala
výrazněji věnovat až od 90. let 20. století, kdy
v důsledku civilizačního vývoje a nesporných
pokroků na poli medicíny došlo k prodlužování
středního lidského věku a absolutnímu i relativnímu
nárůstu počtu seniorů. Dožívání se vysokého
věku přestalo být výjimečným úkazem
a hlavním úkolem geriatrické medicíny se stalo
co nejdelší zachování fyzické i psychické aktivity
seniorů, odvrácení ztráty soběstačnosti a zlepšení
prognózy v případě onemocnění.
Pokud budeme chtít definovat pojem geriatrická
křehkost, jedná se o věkem podmíněný
pokles potenciálu zdraví, zdatnosti, odolnosti
a adaptability lidského organizmu. V důsledku
toho se u starého člověka začínají projevovat
četné změny v oblasti fyzické i psychické.
Mezi nejzávažnější patří:
změnymentální (apatie, subjektivně vnímaný
pocit únavy, vyčerpanost)
změny pohybové (hypomobilita, pomalá
chůze, nestabilita, ohrožení pády), jejichž
příčinou je zejména sarkopenie (úbytek svalové
hmoty) a osteoporóza
změny nutriční (hubnutí, nechtěný úbytek
tělesné hmotnosti alespoň o 4,5 kg/rok)
Souhrnně lze říci, že pacient trpící syndromem
geriatrické křehkosti intenzivně pociťuje
ztrátu pocitu zdraví, přibývají mu závažné klinické
obtíže a funkční deficity, v jejichž důsledku nepřiměřeně
chátrá, aniž by byla známá konkrétní
choroba, která toto způsobuje.
Klinické obtíže přivádějí často takové pacienty
do ordinace praktických lékařů, odkud
jsou dále odesíláni na nejrůznější specializovaná
pracoviště k dovyšetření ambulantnímu nebo za
hospitalizace. Avšak vzhledem k tomu, že není
vypátrána určitá příčina obtíží (například maligní
onemocnění, stav po CMP apod.), ocitají se tito
pacienti často v bludném kruhu, ze kterého nakonec
vyplývají tzv. diagnózy jako „celkové zhoršení
stavu“ nebo „casus socialis“. Tito pacienti pak
nezřídka bývají odesíláni do dlouhodobé ústavní
péče, kde jejich stav již není dále diagnostikován
ani řešen. Jediným důsledkem toho, že prošli
vyšetřeními nejrůznějších specialistů, je často
se vyskytující polypragmazie (nadužívání více
léků současně a ve vysokých dávkách), která
pro pacienta znamená další nepřiměřenou zátěž
organizmu vedlejšími nežádoucími účinky
léků a jejich kumulací. Přitom právě u seniorů
platí zejména ve farmakoterapii „méně je více“,
neboť v důsledku involučních změn všech orgánů
reagují na podávání farmak zcela jinak než
středněvěcí pacienti. Z toho důvodu bychom se
měli snažit počet užívaných léků minimalizovat
a tam, kde to lze, vystačit s nefarmakologickými
postupy.
Je třeba si uvědomit, že geriatrickou křehkost
nelze léčit či zmírnit odstraněním její příčiny, což
je stárnutí jako takové, ale lze ovlivnit a zmírnit
všechny její významné projevy. Obecně platí,
že pacienta je třeba tzv. „rozjíst“, „rozchodit“
a „zmotivovat“.
Nutrice
Kvalitní nutrice je jednou ze základních možností,
jak ovlivnit projevy geriatrické křehkosti.
Příjem potravy může být u starých pacientů
ovlivněn stavem chrupu, funkčními změnami
trávicího traktu, jejichž důsledkem je například
dyspepsie, problémy s vyprazdňováním charakteru
obstipace nebo průjmu, tudíž pacient se
bojí jíst. Stejnou obavu může způsobit i hypomobilita,
která neumožňuje pacientovi včas dojít
na WC, takže raději nejí. U geriatrických pacientů
je nutné tyto problémy odhalit a odstranit. Spíše
než striktní dodržování určité diety se vyplatí
zvážit formu podávané stravy – například pro
pacienta s chybějícím chrupem nebo špatně
fungující zubní protézou je nutné připravovat
mletou nebo kašovitou stravu. Součástí geriatrické
diety by mělo být dostatečné množství
vlákniny, která zlepšuje glukózovou toleranci
a střevní pasáž, významný je též pravidelný přísun
vitaminů a stopových prvků, jelikož ve stáří
dochází ke zvýšenému působení volných radikálů
na organizmus.
Nedílnou součástí komplexního geriatrického
vyšetření by mělo být hodnocenístavuvýživy
pacienta. Základem je stanovení body-mass
indexu (BMI), rychlost poklesu tělesné hmotnosti
(za signifikantní bereme váhový pokles více než
10% t.h. za 6 měsíců) a provedení antropometrických
měření (střední obvod paže, kožní řasa
nad tricepsem). Pro komplexní hodnocení stavu
výživy slouží screeningové hodnocení za pomoci
standardizovaných škál. Nejpoužívanější pro
hospitalizované pacienty je Nottinghamský
Fragilita geriatrického pacienta –
možnosti řešení
MUDr. Martina Nováková
Nemocnice Třebotov, a.s.
V přehledovém článku je definován a diskutován problém geriatrické křehkosti a možnosti jejího řešení s důrazem kladeným na nutrici,
rehabilitaci a motivaci geriatrických pacientů. Zdůrazněny jsou základní léčebné postupy využívající farmakologickou i nefarmakologickou
léčbu a nutnost komplexní péče o křehké seniory, která by měla příslušet specializovaným geriatrickým oddělením.
Klíčová slova: geriatrická křehkost, nutrice, Nottinghamský screeningový dotazník, mobilita, motivace.
Fragility in a geriatric patient: possibilities of management
The issue of geriatric fragility and the possibilities of its management are defined and discussed, with an emphasis being placed on
nutrition, rehabilitation and motivation in geriatric patients. Basic therapeutic strategies using both pharmacological and nonpharmacological
treatment are stressed and the need for comprehensive care of fragile elderly persons which should be provided by specialized
geriatric units is highlighted.
Key words: geriatric fragility, nutrition, Nottingham screening tool, mobility, motivation.
Interní Med. 2012; 14(3): 101–103
102
Interní medicína pro praxi | 2012; 14(3) | www.internimedicina.cz
Přehledové články
screeningovýsystém, kde zjišťujeme cíleně BMI,
nechtěný váhový úbytek za poslední 3 měsíce,
snížení příjmu potravy v posledním měsíci
a stresový faktor, který představují pro pacienta
jeho základní choroby. Dalším, podrobnějším
vyšetřením je tzv. Mini-NutritionalAssessment,
kde si všímáme i funkční zdatnosti a celkové
soběstačnosti pacienta v ADL (test základních
sebeobslužných činností) a IADL (test instrumentálních
všedních činností). Podle výsledků
těchto testů stanovíme stav výživy a současně
i eventuální nutnost nutriční intervence.
Souběžně s výsledky laboratorních vyšetření,
kde by neměly chybět hodnoty, jako je celková
bílkovina a albumin, nám vyplyne individuální
potřeba nutriční podpory.
Nejjednodušším způsobem nutriční intervence
je tzv. sipping (podávání nutričních
přípravků s vysokým obsahem bílkovin, jako je
např. Protifar, Nutridrink, Nutrilac, Cubitan, Diasip
apod. v perorální formě). Velkou výhodou je existence
těchto přípravků na trhu v rozmanitých
příchutích. Často se však setkáváme se sníženou
compliance pacienta k těmto výrobkům, neboť
mohou způsobovat (zejména na počátku podávání)
průjem, případně pacientovi nechutnají.
Chuť se dá vylepšit například i změnou teploty
podávaného přípravku – ohřátím nebo naopak
vychlazením, eventuálně přimícháním do jiného
nápoje či potravy.
Nutriční stav pacienta bychom měli pravidelně
sledovat jednak monitorací příjmu tekutin
a potravy (jednoduché diagramy s talíři, kdy
sestra zaznamenává, jakou část porce pacient
snědl), jednak laboratorně (nutriční ukazatelé,
jako je celková bílkovina, albumin, případně prealbumin
a trasferin).
Mobilita
Hlavní příčinou hypomobility ve stáří je úbytek
svalové hmoty (sarkopenie), osteoporóza
a instabilita s vysokým rizikem pádu a následného
poranění.
Zlepšení nebo alespoň částečný návrat
mobility křehkého seniora je jedním z nejdůležitějších
faktorů, proto obrovskou roli v péči
o seniory hraje kvalitní fyzioterapie s nácvikem
chůze a sebeobsluhy. Neměli bychom zapomínat
na využití kompenzačních pomůcek, jako
jsou berle, chodítka, trojbodové hole apod.,
které mohou pacientovi jeho hypomobilitu
výrazně zlepšit. Velmi často je též potřeba odstranění
psychické bariéry v podobě strachu
z pádu a úrazu, zvláště u pacientů, kteří již podobnou
situaci zažili. Často pomůže nasazení
antidepresiv, zejména AD III. generace, která
jsou pro seniory nejvhodnější, doplněné psychologickou
podporou ideálně z úst erudovaného
psychologa, případně i ošetřujícího
personálu a rodiny.
Dalším významným faktorem je ovlivnění
bolesti, která ve většině případů pohyb křehkého
seniora doprovází, zejména v důsledku
pokročilé artrózy nosných kloubů. K tlumení
bolesti bychom měli používat analgetika s co
nejmenším účinkem na psychiku a kognitivní
funkce, ideálně metamizol (Novalgin) nebo
paracetamol (Paralen), případně nesteroidní
antiflogistika, u kterých bychom měli díky významným
vedlejším účinkům preferovat lokální
formu aplikace. Významný analgetický efekt má
též léčba osteoporózy, zejména podávání kalcia
a vitaminu D.
Při počáteční rehabilitaci často doporučujeme
i parenterální aplikaci analgetika cca 30
minut před začátkem nácviku, který pacientovi
usnadní většinou bolestivý začátek cvičení.
Velmi častým problémem při mobilizaci
křehkého seniora mohou být prekolapsové až
kolapsové stavy v souvislosti s vertikalizací, jejichž
příčinou bývá nejčastěji ortostatická hypotenze.
Pokud se takovéto problémy vyskytnou,
měli bychom vždy provést ortostatický test,
a případně upravit antihypertenzní medikaci,
která bývá často u seniorů předimenzována.
Velmi důležité je nezapomenout též na zhodnocení
hydratace a případnou monitoraci bilance
tekutin, neboť dehydratace (často nízký příjem
tekutin v kombinaci s léčbou diuretiky) bývá
nezřídka příčinou hypotenze a ortostázy.
Nácvik vertikalizace by měl probíhat i u pacientů,
kteří jsou zcela imobilní, například v podobě
vysazování do geriatrického křesla, alespoň
na 20 minut denně s postupným prodlužováním
tohoto intervalu. Výhodné bývá též využití
zvedáku pro imobilní pacienty, který umožňuje
vertikalizaci v závěsu i u těch pacientů, kteří by
se vsedě v geriatrickém křesle neudrželi.
Obecně lze říci, že mobilizace a aktivizace
pacienta je základním pilířem v boji s geriatrickou
křehkostí – zcela v souladu se známým
citátem švýcarského gastroenterologa a nutricionisty
Clauda Richarda, že „postel je pro
seniora stejně nebezpečná jako ferrari pro
teenagera“.
Motivace
Motivace geriatrického pacienta, respektive
získání jeho spolupráce v léčebně-preventivních
úkonech, je velmi nesnadný úkol, který patří
do rukou týmu erudovaných specialistů – geriatr,
psycholog, ergoterapeut, fyzioterapeut,
případně sociální pracovník. Jde ve své podstatě
o pochopení tzv. psychologie stáří, kdy
pacient musí pochopit svou novou životní roli
způsobenou stárnutím a omezením funkčních
schopností a možností společenského uplatnění.
Nepochybně zde hraje významnou roli
faktor psycho-sociální, zejména spolupráce
rodiny a blízkých, kteří mohou dát pacientovi
Tabulka 1. Nottinghamský screeningový dotazník pro hodnocení rizika malnutrice
Položka Bodové
skóre
BMI (body mass index)
BMI < 18
BMI 18–20
BMI > 20
Hmotnost (kg) … tělesná výška (m): … BMI = hmotnost (kg) / tělesná výška (m)2
2
1
0
Nechtěný úbytek hmotnosti v posledních 3 měsících
víc než 3 kg
do 3 kg
žádný, hmotnost stálá
2
1
0
Snížení příjmu potravy v posledním měsíci před hospitalizací
ano
ne
2
0
Stresový faktor/závažnost základního onemocnění
Závažný (polytrauma, rozsáhlé popáleniny, poranění, rozsáhlé dekubity, těžká sepse, malignita,
pankreatitida, velký chirurgický výkon, pooperační komplikace)
Mírně až středně závažný (nekomplikovaný chirurgický výkon, lehká infekce, chronické choroby,
dekubity, cirhóza, renální selhání, diabetes mellitus, nespecifické střevní záněty)
Žádný
2
1
0
Celkové skóre
Hodnocení:
0–2 body stav výživy velmi dobrý/dobrý bez další intervence
3–4 body nutné monitorování stavu výživy, kontrola s odstupem týdne
5 a více bodů vysoké riziko podvýživy, indikované cílené vyšetření nutričního stavu a intervence
(Podle: Sobotka L. Basics in Clinical Nutrition, 2000, Topinková E. Geriatrie pro praxi, 2005)
103
www.internimedicina.cz | 2012; 14(3) | Interní medicína pro praxi
Přehledové články
pocit, že není na obtíž, ale naopak je jakýmkoliv
způsobem prospěšný. Obtížná situace nastává
zejména u seniorů, kteří žijí osaměle, případně
přežili své příbuzné a známé.
Velmi významná je role ergoterapie, v lůžkových
zařízeních prováděné často skupinově, kdy
pacienti trénují své kognitivní funkce za využití
prostředků, jako jsou společenské hry, muzikoterapie,
sledování naučných filmů, zejména
z prostředí přírody apod.
V průběhu této terapie a rehabilitace by
měl pacient podstoupit tzv. MMSE (Mini Mental
State Examination), který objektivně zhodnotí
kognitivní stav daného pacienta. Je nasnadě,
že pacienti s kognitivním deficitem budou
spolupracovat hůře, případně vůbec. MMSE je
dobrým vodítkem, podle kterého si můžeme
stanovit reálný cíl. Měl by se však provádět až
po uplynutí tzv. adaptačního období (většinou
14 dní až 3 týdny od přijetí pacienta do lůžkového
zařízení). Ergoterapie by se měla zaměřit na
větší počet aktivit během dne, neboť maximální
aktivizací přes den provádíme souběžně i prevenci
a nefarmakologickou terapii spánkových
poruch ve stáří.
Významnou roli v motivaci a spolupráci pacienta
hraje také smyslové postižení – zejména
úbytek zraku a sluchu ve stáří, které bychom
neměli podcenit, ale vždy dovyšetřit a snažit se
korigovat kompenzačními pomůckami (brýle,
lupa, naslouchadla). Je známo, že pacienti s významným
smyslovým postižením, kteří se tím
pádem ocitají v izolaci od okolního dění, upadají
velmi často do delirantního stavu s dominující
apatií, letargií nebo naopak psychomotorickým
neklidem, pro který musí být farmakologicky
tlumeni, a bludný kruh se uzavírá.
Závěr
Základním problémem křehkých geriatrických
pacientů zůstává v naší republice zatím
nedořešená organizace geriatrické péče jako
takové. Těžištěm péče o takové pacienty by měla
být specializovaná geriatrická oddělení, rozsah
jejichž péče by přesahoval rámec interny do
ostatních oborů, jako je neurologie, psychiatrie,
rehabilitace, ortopedie apod.
Součástí pobytu na takovém oddělení by
měla být nejen diagnostika a terapie komplikujících
onemocnění, ale též komplexní geriatrické
vyšetření se zhodnocením zbytkového funkčního
potenciálu a předpokladů pro rehabilitační
aktivity.
Důležité je především na geriatrickou křehkost
myslet jako na samostatnou diagnózu, která
lze řadou léčebných a režimových opatření
ovlivnit a zmírnit.
Literatura
1. Topinková E. Geriatrie pro praxi. Praha: Galén, 2005.
2. Kalvach Z, Zadák Z, Jirák R, et al. Geriatrické syndromy a geriatrický
pacient. Praha: Grada 2008.
3. Jurašková B. Poruchy výživy ve stáří. Med. Pro Praxi 2007;
4(11): 443–446.
4. Kalvach Z, Holmerová I. Geriatrická křehkost – významný
klinický fenomén. Med. Pro Praxi 2008; 5(2): 66–69.
5. Sláma O, Kabelka L, Vorlíček J. Paliativní medicína pro praxi.
Praha: Galén 2007.
Článek přijat redakcí: 1. 11. 2011
Článek přijat k publikaci: 6. 2. 2012
MUDr. Martina Nováková
Nemocnice Třebotov, a.s.
V Lesoparku 81, 252 26 Třebotov
salzmanova.m@seznam.cz