Poruchy spánku Kateřina Vašutová Karel Vašut Definice spánku •Spánek je aktivní fyziologický útlum mozkové činnosti • •Rozlišují se tři základní stavy organismu: - Bdělost - REM spánek - NREM spánek • •REM spánek (paradoxní) je aktivní formou spánku. Doprovází jej rychlé konjugované pohyby očními bulby (rapid eye movement – REM) a sny. • •NREM spánek (ortodoxní) se dělí na základě hloubky do čtyř stádií (I – IV). Stadia III a IV představují hluboký nebo delta spánek. Rozložení jednotlivých stadií spánku II NREM spánek asi 50 % REM spánek asi 25 % III a IV NREM (delta) spánek asi 20 % I NREM asi 4 % bdělost méně než 1% •Toto procentuelní rozdělení platí pro mladého •člověka, postupem věku se snižuje podíl delta •spánku a zvyšuje podíl bdělosti a I NREM spánku. •Dělení poruch spánku dle ICSD-2 (International •Clasification of Sleep Disorders, Second Edition 2005) • •1. Insomnie •2. Poruchy dýchání související se spánkem •(syndrom centrální spánkové apnoe) •3. Hypersomnie centrálního původu (narkolepsie, idiopatická hypersomnie) •4. Poruchy cirkadiánního rytmu spánku •(zpožděná či předsunutá fáze spánku, jet lag syndrom, poruchy spánku •a bdění při směnném provozu) •5. Parasomnie •(somnambulismus, noční můry, noční enuréza, spánkové halucinace) •6. Poruchy s pohyby ve spánku •(syndrom neklidných nohou, porucha spánku s periodickými pohyby •končetin, bruxismus) •7. Izolované symptomy, zřetelně normální varianty a nevyřešené problémy •(odlišná délka spánku, chrápání, mluvení ze spánku) •8. Jiné poruchy spánku Poruchy spánku •Poruchy spánku mohou doprovázet i celou řadu onemocnění: • •Psychiatrická onemocnění (psychózy, afektivní poruchy, •úzkostné poruchy) - •Neurologická onemocnění (demence, Parkinsonova nemoc, fatální familiární insomnie, epilepsie) • •Somatická onemocnění (vředová choroba žaludeční, astma bronchiale, CHOPN) Insomnie (nespavost) •Nejrozšířenější porucha spánku (až 35 – 40 % populace) • •Def: stav, kdy je spánek vnímán nemocným jako obtížně dosažitelný, krátký, nedostatečný a neosvěžující. • •Dle intenzity se dělí na: -Mírnou -Střední -Težkou • •Dle délky trvání se insomnie dělí na: -Přechodnou (transietní) – trvá několik dní -Krátkododou – trvá 1 – 4 týdny -Chronickou – trvá 4 a více týdnů Insomnie (nespavost) •Dle průběhu spánku v noci rozlišujeme insomnii na : -Časnou – neschopnost usnout -Střední – časté probouzení v noci -Pozdní – předčasné ranní probouzení -Smíšenou – kombinace předchozích typů -Totální – pacient nespí celou noc • •Některé formy insomnie: -Pseudoinsomnie – jedinec je mylně přesvědčen, že nespí, vyšetření žádné obtíže neprokáže -Idiopatická insomnie – celoživotní, geneticky podmíněná, pravděpodobně neurochemická dysbalance -Psychofyziologická (naučená) – častěji u žen •Centrální syndrom spánkové apnoe (CSA) -ventilační porucha v průběhu spánku -postihuje převážně muže nad 50 let -chrápání je přerušováno apnoickými pauzami -nebezpečné z důvodu hypoxie ! - •Syndrom neklidných nohou (RLS) -neklidné tření, pohyby nohou, pocit pálení a bolesti v končetinách, které se objevuje v klidu, většinou po ulehnutí k spánku -pravděpodobně nedostatek dopaminu na úrovni CNS? -pacientovi tento syndrom brání v usínání -časté v těhotenství -novinkou je léčba dopaminergními léky -suplementace kys. listové, hořčík, železo •Narkolepsie -porucha charakterizována zvýšenou denní spavostí s imperativními epizodami usnutí během dne -nekvalitní noční spánek -objevuje se v klidu a při monotónní činnosti -nebezpečné zejména z důvodu náhlé kataplexie (svalová atonie) – pacient upadne na zem -poslední výzkumy ukazují na možný autoimunitní podklad tohoto onemocnění - Vyšetřování poruch spánku •Anamnéza – podrobný rozhovor • •Záznamníky -Spánkový kalendář (deník) – pacient zaznamenává tabulkovou formou 24 hodinový průběh spánku a bdění a všechny aktivity, které mohou mít vliv na kvalitu spánku, je vhodné, pokud jej vyplňuje i partner (objektivita) • -Spánkové stupnice slouží podobně jako spánkové kalendáře k objektivizaci spánkových problémů (např. Epworthská škála spavosti k diagnostice narkolepsie) Vyšetřování poruch spánku •Polysomnografie • -Základní vyšetřovací metoda -Umožňuje odlišit REM, NREM spánek, bdělost -Zaznamenává EEG, EOG (elektrookulogram) a EMG (elektromyogram svalů brady, jejichž tonus je charakteristický pro jednotlivá spánková stadia) -Vyšetření se provádí ve spánkové laboratoři po dobu jedné nebo dvou nocí Léčba poruch spánku •Nefarmakologická léčba • 1.Zásady spánkové hygieny (www.nespavost.cz) -Vstávat každý den ve stejnou dobu, i o víkendu -Uléhat jen unavení -Omezit nebo zcela vynechat spánek přes den -Spát v dobře větrané, nepříliš teplé místnosti, ticho, tma -Opustit lůžko, pokud se spánek nedostaví do 30 min. -V odpoledních hodinách omezit nápoje s obsahem kofeinu, nikotin, težká jídla -Používat relaxační techniky Léčba poruch spánku •2. Kognitivně behaviorální terapie • -Pracuje se samotnou nespavostí, s typem osobnosti pacienta, je nutná motivace a spolupráce pacienta • -Má odstranit nepravdivá přesvědčení a postoje, které se podílí na vzniku nespavosti (např. potřeba spát 8 hodin denně, „bez léku určitě neusnu“) • -Používá metodu restrikce spánku (omezení doby pobytu na lůžku na dobu skutečného spánku – zlepší efektivitu spánku) nebo spánkové deprivace (pacient celou noc nespí, paradoxně dojde k úpravě spánku) Léčba poruch spánku •Farmakologická léčba – historie • -Již ve starověku se používal alkohol, belladonna či valeriana -Roku 1862 se začaly podávat soli bromu – začátek farmakoterapie insomnie -Na počátku 20. století se objevily barbituráty -Od roku 1959 se datuje éra benzodiazepinů -Na přelomu 80. a 90. let minulého století byla uvedena na trh hypnotika 3. generace (zolpidem, zopiclon) -Alkohol je nejpoužívanější autoindikované sedativum a hypnotiku Léčba poruch spánku •Ideální hypnotikum neexistuje. Mělo by splňovat tato kritéria: • -Nástup spánku do 30 minut -Navodit model přirozeného spánku po dobu 6 – 8 hodin -Zachovat fyziologickou architekturu spánku -Zajistit bezpečné dávkování -Žádné reziduální účinky následující ráno -Neměla by vznikat tolerance a rebound insomnie -Žádná interakce s alkoholem -Žádný vliv na dýchání -Žádná interakce s látky tlumícími CNS Léčba poruch spánku •První generace hypnotik • -Vznik tolerance, závislosti, toxicita a četné interakce, nepříznivě ovlivňují architekturu spánku • •Barbiturátová hypnotika (např. fenobarbital) -Dnes obsolentní, výrazně zkracují REM a delta spánek, úzká terapeutická šíře, interakční potenciál - •Nebarbiturátová nebenzodiazepinová hypnotika •- Klomethiazol – váže se na pikrotoxinové místo GABAA receptorového komplexu Léčba poruch spánku •Druhá generace hypnotik • •Benzodiazepinová hypnotika -Vazba na GABAA receptor: BZD1 (anxiolýza, sedace, spánek), BZD2 (myorelaxace, antikonvulzivní účinek) -Potlačují REM spánek, prodlužují celkovou dobu spánku -Neměly by se podávat starším pacientům, kde hrozí zhoršení kognitivních funkcí • •Krátkodobě působící: u poruch usínání -Midazolam -Cinolazepam • Léčba poruch spánku •Benzodiazepinová hypnotika • •Středně dlouho působící: u pacientů, kteří se budí v průběhu noci nebo brzy ráno -Nitrazepam (není registrován) -Flunitrazepam (není registrován) -Oxazepam • •Dlouhodobě působící: nejsou vhodná u starých pacientů -Diazepam -Chlordiazepoxid Léčba poruch spánku •Třetí generace hypnotik -Působí pouze na benzodiazepinový receptor BZD1 -Selektivní hypnotický účinek -Poruchy usínání, časté noční probouzení, předčasné probouzení • •Zolpidem – krátký biologický poločas (1,5 – 2,4 hod), dávka 10 mg, má rychlý nástup účinku a krátkou dobu působení. Nenarušuje spánkovou architekturu a postrádá riziko vzestupu tolerance a návyku •Zopiclon – dávka 7,5 mg, biologický poločas 5 hodin •Zaleplon Léčba poruch spánku •Při léčbě nespavosti (zejména chronické) se využívají i léčiva ostatních farmakologických skupin, převážně psychofarmak. • •Neuroleptika – insomnie kombinovaná s psychickým onemocněním, farmakorezistentní insomnie •Např. chlorprothixen, chlorpromazin, klozapin, tiaprid, quetiapin, olanzapin • •H1 antihistaminika – promethazin, bisulepin, dimetinden, embramin, difenhydramin • •Tricyklická antidepresiva – amitriptylin, imipramin, klomipramin Léčba poruch spánku •Trazodon -antidepresivum s hypnotickým účinkem -pozitivně ovlivňuje architekturu spánku, zkracuje dobu usínání, prohlubuje spánek -inhibitor zpětného vychytávání serotoninu -HVLP: Trittico AC • •Mirtazapin -antidepresivum ze skupiny NaSSA -silný antihistaminový účinek způsobuje hypnotický efekt, ale i nežádoucí zvyšování hmotnosti -HVLP: Mirzaten Léčba poruch spánku •Melatonin -hormon produkovaný epifýzou, jehož produkce výrazně podléhá cirkadiánní rytmicitě -na začátku noci narůstá produkce melatoninu, dochází k usínání a ke snížení tělesné teploty -na konci noci naopak vzrůstá tvorba a uvolňování kortisolu -sekrece melatoninu s narůstajícím věkem klesá -melatonin podávaný před usnutím zkracuje latenci usnutí, snižuje fragmentaci spánku, prodlužuje jeho délku a efektivitu -používá se u poruch cirkadiánní rytmicity (jet lag syndrome), ale také u řady insomnií starších pacientů Léčba poruch spánku -melatonin je v současné době dostupný ve formě tablet s prodlouženým účinkem (Circadin 2mg) - -dávkování: 2mg večer 1 až 2 hodiny před ulehnutím - -délka léčby: 3 týdny - -indikace: krátkodobá léčba primární nespavosti u pacientů nad 55 let a více Léčba poruch spánku - psychostimulancia •modafinil (Vigil) •- psychostimulans, zvyšuje bdělost a pozornost během dne •- léčba narkolepsie • •methylfenidat (Ritalin) -psychostimulans -poruchy pozornosti, hyperaktivity •- výdej na Rp. s modrým pruhem ! Léčba poruch spánku •Homeopatika -Lze podat těhotným a kojícím ženám, je bez kontraindikací a nežádoucích účinků -V lékárně je vhodnější doporučit polykomponentní přípravek • •Sedatif PC – tablety • •Sedalia – sirup, lze podávat dětem od 1 roku Léčba poruch spánku •Přírodní léčiva • •Třezalka tečkovaná – nevhodná u dětí do 15 let, induktor jaterních isoenzymů CYP 450 (HAK, theofylin, warfarin), fotosenzitivita, antidepresivní účinek • •Meduňka lékařská – mírné sedativum, stomachikum • •Chmel otáčivý – samičí květenství, mírné sedativum • •Kozlík lékařský – valepotriáty zasahují pravděpodobně do metabolismu GABA v mozku, sedativum • •Mučenka pletní – nespavost, úzkostné stavy, podrážděnost Léčba poruch spánku •Látky ze skupiny přírodních léčiv jsou dostupné ve formě volně prodejných léčivých přípravků, potravních doplňků a čajových směsí. • •Účinek těchto preparátů se neprojeví obvykle ihned, ale s určitou latencí. • •Je nutné dlouhodobé a pravidelné užívání. HVLP Čaje Potravní doplňky Homeopatika IPLP Guajacuran Třezalkový Třezalka Kneipp Sedatif PC Kozlíkové kapky Felis 425 Meduňkový Kozlík 500 Kneipp Sedalia Jarsin Kořen kozlíku lékařského GS Dormian Persen Nervová čajová směs Valecaps Plus Persen forte Valofyt Neo Seda Kneipp Sanason Novo - passit Přehled jednotlivých přípravků Jak dlouho má pacient problémy se spánkem? (např. nemůže usnout, probouzí se často v noci nebo předčasně ráno) Pacient prožívá stresové období Pacient začal pracovat na směnný provoz Zjistit příčinu, léčba analgetiky Změna zaměstnání Změna dávkovacího schématu Pacient začal užívat nové léky Pacient má osobní problémy Sdělit zásady spánkové hygieny (ZSH), doporučit čajové směsi, VPL, potravní doplňky, homeopatika. Vhodná je i psychoterapie. Doporučit návštěvu praktického nebo odborného lékaře Pacient má noční můry Pacient trpí v noci bolestmi Doporučit čajové směsi, VPL, potravní doplňky Psychoterapie nebo návštěva odborného lékaře Méně než 1 měsíc Jak dlouho má pacient problémy se spánkem? (např. nemůže usnout, probouzí se často v noci nebo předčasně ráno) Pacient trpí v noci bolestmi Před spaním pohybuje končetinami, Má pocit pálení, bolesti v končetinách Může se jednat o závažný syndrom spánkové apnoe – spánková laboratoř Návyk na hypnotika, postupně vysadit a nalézt skutečnou příčinu nespavosti Užívá dlouhodobě hypnotika (benzodiazepiny) Pacient trpí neurologickým, somatickým, psychickým onemocněním Odeslat k odbornému nebo obvodnímu lékaři Před spaním nadměrně požívá alkohol, kávu, sportuje Chrápe a má zástavy dechu ve spánku Pravděpodobně RLS nebo PLMS Odeslat k odbornému lékaři, spánková laboratoř Sdělit zásady spánkové hygieny a nutnost jejich dodržování Déle než 1 měsíc Pacient se cítí v průběhu dne unavený Spí pacient 6 – 8 hodin? Pacient chrápe nebo má zástavy dechu ve spánku Posunout spánek do pozdějších hodin a nespát v průběhu dne Doporučit změnu návyků a ZSH, VPL nebo potravní doplněk proti „únavě“ V kolik hodin chodí spát? Jak dlouho průměrně spí? Odeslat k lékaři Odeslat k lékaři – může se jednat o syndrom spánkové apnoe V časných večerních hodinách (staří lidé) Omezení aktivit ve večerních hodinách a dodržovat ZSH Únava přechází v záchvaty usínání během dne spojené s kataplexií a živými sny Po půlnoci (studenti) ANO NE Pravděpodobně narkolepsie – odborný lékař, spánková laboratoř Zjistit, jaké léky pacient užívá Úprava dávkovacího schématu, VPL „proti únavě“ Ošetřující lékař Na co se zeptat ? * Jaké jsou konkrétní problémy? * Jaká je celková délka spánku? * Užívá pacient léky? * Další onemocnění? * Psychické problémy, stres * Pití kávy, čaje, alkoholu, coca-coly…. Jak zkvalitnit péči? * Spánkový deník * * Spánkový kalendář * * Dotazník na poruchy spánku Chrápání (ronchopatie) * Postihuje až 40 % mužů a 24 % žen * Prevalence ronchopatie roste s věkem * Vzniká vibrací měkkých částí horních cest dýchacích * Tzv. prostá ronchopatie je nepříjemný jev zejména pro partnera * Riziko představuje ronchopatie , kterou doprovází obstrukční syndrom spánkové apnoe (OSAS) Obstrukční syndrom spánkové apnoe(OSAS) * Obstrukce dýchacích cest během spánku, kdy dochází k poklesu saturace kyslíku v krvi * OSAS doprovází silné chrápání a charakteristické jsou právě apnoické pauzy * Pacient s OSAS je má ranní bolesti hlavy, je unavený, snižují se kognitivní funkce * U těchto pacientů je zvýšené riziko kardiovaskulárních onemocnění (hypertenze, arytmie, IM, CMP) * Postihuje asi 5 % populace (častěji muže) Léčba chrápání * Režimová opatření (redukce nadváhy, omezení alkoholu, zákaz kouření, neužívat hypnotika a myorelaxancia) * Operační postupy v oblasti nosu, kořene jazyka a měkkého patra (např. plastika měkkého patra laserem LAUP) * Farmakologická léčba vede pouze ke zmírnění obtíží – éterické oleje, polymery na zvlhčení sliznic a snížení kolapsibility HCD * LF – kapky, sprey do nosu, do úst, lepící pásky na nos * Př. Adenol gtt., spray do hrdla, Silence spray, Nosní pásky volný dech •Vybraná kasuistika 1 • • Žena, 72 let •Stěžuje se na časté noční a předčasné ranní probouzení. •Užívá Isoptin 80 (verapamil) a Warfarin. •Dle potřeby užívá Rohypnol (flunitrazepam). • • Pacientka neudává žádné jiné vážnější potíže, občas ji bolí záda. • • Popisuje, že spí v průměru 4 – 5 hodin. Přes den se cítí unavená a po obědě vždy chvíli spí. • Chodí spát ve 20.00 hodin a probouzí se obvykle ve 3 - 4 hodiny ráno. •Vybraná kasuistika 1 • •Výsledky intervence: • •1. Pseudoinsomnie – pacientka spí 7 - 8 hodin denně, ale udává pouze 4 hod. • •2. Ideální by bylo posunout fázi usínání o 2 hodiny později •Tzv.syndrom předčasné fáze usínání. • •3. Pacientka by neměla spát po obědě ani během dne i když se cítí unavená • •4. Záměna Rohypnolu za krátkodobě působící hypnotikum (např. zolpidem, zopiklon, zaleplon) •Vybraná kasuistika 2 Žena 67 let, v důchodu Stěžuje si na problémy s usínáním, časté noční a předčasné probouzení – nepříjemné pocity v končetinách, je unavená v průběhu dne. Usíná mezi 24 - 2 hodinou, probouzí se nepravidelně. Je po chemoterapii Non-hodgkinského lymfomu. Trpí depresemi a úzkostí, pálením žáhy a artrózou. Užívá nepravidelně Stilnox a Lexaurin (bromazepam). Tenormin 100 (atenolol) 1 – 0 – 0 Helicid 20 (omeprazol) 1 – 0 – 0 Meteospasmyl (simeticon) 1 –1 –1 Asentra (sertralin) 1 – 1 – 0 •Vybraná kasuistika 2 Výsledky intervence: 1. Hlavní příčinou pravděpodobně deprese – doporučit konzultaci u psychiatra a chronická artróza, která není dostatečně léčena – možné nasazení analgetika na noc. 2. 2. Pokusit se změnit dávkování antidepresiva Asentra, z důvodu celodenní únavy na 1 – 0 – 1. 3. Pokusit se dodržovat zásady spánkové hygieny – vyhnout se spánku přes den a chodit spát pravidelně ve stejnou hodinu.