I SAMOLÉČBA ALERGICKÉ ONEMOCNĚNÍ- MOŽNOSTI SAMOLÉČENÍ Alergické onemocnění - možnosti samoléčení Hana Kotolová Ústav humánní farmakologie a toxikologie, Farmaceutická fakulta, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno Rostoucí incidence alergických projevů a alergických diagnóz zvyšuje poptávku po bezpečné samoléčbě těchto problémů. Volně prodejné přípravky zařazujeme mezi symptomaticky působící účinné látky ze skupiny antihistaminik pro systémovou a lokální léčbu a kortikosteroidů pro lokálníaplikaci. Samoléčení je zaměřeno hlavně na zvládání méně závažných akutních alergických příznaků. Klíčová slova: alergie, samoléčení, antihistaminika. Allergic disease - options of self-medication The growing incidence of allergy symptoms and allergic diagnosis increases the demand for safe self-medication. Among over-the-counter drugs we include symptomatically acting active ingredients from a group of antihistamines for systemic and topical therapy and corticosteroid for topical application. Self-medication is focused mainly on the management of less severe acute allergic symptoms. Key words: allergy, self-medication, antihistamines. Úvod Alergie Manifestace alergických projevů patří k nej-častějším onemocněním. U více než 60% lidské populace je přítomná genetická predispozice pro možný rozvoj alergického onemocnění. Vlivem interakce mezi genetickou dispozicí (atopií) a zevním prostředím u více než 25% populace dochází k manifestaci symptomů alergického onemocnění. Prevalence alergických onemocnění navíc stoupá, významnou roli hrají především civilizační faktory. Výhled do budoucna není uspokojivý, nepředpokládá se ustálení tohoto jevu. Západní životní styl, vedoucí k převratným environmentálním změnám, je zřejmě jednou z příčin stále narůstajícího výskytu alergií. Zásadní zvrat v lidském životě, nastartovaný průmyslovou revolucí, vyústil v posledních desítkách let v prudkou akceleraci změn životního prostředí. Překotně přibývají kontakty s různými polutanty, xeno-biotikya hapteny. Mění se složení stravy, stoupá konzumace farmak, dochází ke snížené mikrobiální expozici v raném věku (1, 2). Klinickým projevem interakce atopie s faktory vnějšího prostředí je alergie. Příčinou je neadekvátní, nepřiměřená reakce imunitního systému organismu na běžné externí stimuly, která vzniká po senzibilizaci alergenem. Alergie je v současné době vnímána jako systémový děj porušených imunologických mechanismů. Alergická reakce se projevuje subjektivně vnímanými nepříjemnými pocity s nejčastějšími projevy na sliznicích (dýchací cesty, oční spojivky, gastrointestinální systém) a objektivně narušením funkce tkáně (3,4). Většina alergických reakcí je způsobena imunopatologickou reakcí I. typu zprostředkovanou IgE protilátkami. Nejvýznamnějším mediátorem časné alergické reakce je histamin, který je spouštěčem jak fyziologicky vznikajících zánětlivých změn, tak přehnané alergické reakce u přecitlivělých osob. Aktivace histami-nových receptoru prostřednictvím histaminu vyvolává celou řadu klinických příznaků, které jsou odvislé od typu histaminového receptoru a orgánu, v němž se nacházejí (5). Klinickým projevem uvolnění histaminu jsou místní prosáknutí se zarudnutím, svěděním a pocitem horka na kůži (kopřivka, angioedém), bron-chokonstrikce s tvorbou vazkého hlenu v průduškách, otok a svědění sliznic oční spojivky a nosohltanu spojené se slzením, vodnatou nosní sekrecí, kýchaním a kašláním. V zažívacím traktu se uvolnění histaminu manifestuje překy-selením žaludku, kolikovitými bolestmi břicha se zvýšenou peristaltikou a hlenotvorbou ve střevě. Oběhový systém reaguje snížením krevního tlaku, srdečními arytmiemi s dezorientací. Klinické projevy mohou být vystupňovány až do celkového anafylaktického šoku (6). Alergické onemocnění Alergické onemocnění se může manifestovat v každém věku. Mezi nejčastější alergická onemocnění patří alergická rhinitida, oční alergie, různé formy alergického ekzému - atopic-ká dermatitída, kontaktní dermatitída, urtikárie, KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: PharmDr. Bc. Hana Kotolová, Ph.D., kotolovah@vfu.cz Cit. zkr: Prakt. lékáren. 2018; 14(1): 22-28 Ústav humánní farmakologie a toxikologie, Farmaceutická fakulta, Veterinární a Farmaceutická univerzita Brno Článek přijat redakcí: 4. 1. 2018 Palackého 1946/1,612 42 Brno Článek přijat k publikaci: 14. 2. 2018 22 PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ / Prakt. lékáren. 2018; 14(1): 22-28 / www.praktickelekarenstvi.cz SAMOLÉČBA I ALERGICKÉ ONEMOCNĚNÍ- MOŽNOSTI SAMOLÉCENÍ asthma bronchiale. Většinou první diagnostikovanou alergií v dětském věku je potravinová alergie s gastrointestinální, kožní a/nebo respirační symptomatologií, kterou řadíme mezi závažnější alergická onemocnění. Alergické projevy lékových hypersenzitivních reakcíjsou velmi různorodé, představují reakce okamžité přecitlivělosti jako urtikárii, angioedém, rýmu, zánět spojivek, bronchospazmus, gastrointestinální symptomy aanafylaxi, nebo reakce s opožděným nástupem. Alergie na hmyzíjed se může manifestovat od velké lokální reakce až po systémové anafy-laktické projevy (1, 7-9). Alergická rýma Na prvním místě mezi všemi alergickými projevy dominuje alergická rýma. Alergická rýma je zánětlivé onemocnění nosní sliznice, jehož hlavními příznaky jsou převážně svědivá iritace nosní sliznice, kýchání, vodnatá hypersekrece a obturace nosu. Dělí se dle výskytu na sezónní alergickou rýmu a celoroční alergickou rýmu. Průběh onemocnění alergickou rýmou jeví výraznou individuální variabilitu ve frekvenci, trvání, kvalitě i intenzitě obtíží i v jejich percepci pacientem. Obtíže sezónní alergické rýmy se vyskytují výhradně v pylové sezoně, téměř pravidelně je současné postižení oční spojivky, dominantní kýchání, hypersekrece, svědění, často přítomna bronchiálni hyperreaktivita, někdy zkřížená alergie na ovoce, zeleninu a koření. Celoroční alergická rýma je charakterizována převahou kongesce sliznice, závislost na expozici alergenům je méně nápadná, často je provokace nespecifickými faktory, velmi častý výskyt sinusitid a bronchiálního astmatu. S rýmou bývá spojena celá řada nekonstantních obtíží, např. pálení a pocit sucha v nosohltanu, zahleněnía dráždění ke kašli, poruchy čichu a chuti, bolesti hlavya slzení očí. U dětí se můžeme setkat i s febriliemi, únavou a poruchami koncentrace. S alergickou rýmou se často sdružují i další onemocnění: alergická konjunktivitida, bronchiálni astma nebo zvýšená bronchiálni reaktivita, alergická hyperplastická rinosinusitida, Otitis media, nosní polypy, ekzém, urtikárie. Některá z nich jsou považována za přímou komplikaci alergické rýmy (např. hyperplastická rinosinusitida), u dalších není zcela jasné, zda se nejedná spíše o projev alergie na jiném orgánu (např. bronchiálni astma) (10). Oční alergie Spojivka je vystavena mnoha alergenům životního prostředí a je často místem prvního kontaktu s alergenem. Hypersenzitivita je důsledkem přecitlivělosti najeden nebo více alergenů. Mezi mírné akutní alergické postižení oka patřísezónníalergická konjunktivitida, chronicky se projevuje celoroční alergická konjunktivitida. Mezi další závažnější chronická alergická onemocnění očí s potenciálem způsobit závažné oční postižení patří i poléková konjunktivitida. Sezónnía celoročníalergická konjunktivitida se může objevit v každém věku, ale pacienti bývají vesměs mladí, s průměrným věkem kolem 20 až 30 let. Oční příznaky alergie mohou způsobit nepohodlí pro pacienta, které narušují zrakové činnosti. Mezi příznaky oční alergie dominuje svědění, oboustranné zarudnutí, pálení, slzení, fotofobie, obvyklý je i otok víček. Kromě očních příznaků mohou být přítomny i nosní příznaky a kýchání. Tření očí může způsobit zhoršení příznaků (11). Alergie manifestující se na kůži Kůže představuje z hlediska frekvence kontaktu s alergeny největší orgán imunitního systému člověka. K nejčastějším projevům alergie na kůži řadíme různé exantémy, kontaktní alergickou dermatitídu, atopický ekzém, alergickou kopřivku a angioedém. Za rozvoj podtypu těchto reakcí je někdy zodpovědné světelné záření, mluvíme pak o fototoxické a fotoalergické kontaktní dermatitíde. Na kůži se také mohou manifestovat projevy celkové anafylaxe. Atopický ekzém je silně svědivé, chronické, zánětlivé onemocnění kůže vznikajícíasi v 60% již v kojeneckém věku. Je často spojen s rodinnou anamnézou alergie (atopický ekzém, prů-duškové astma, alergická rýma). V kojeneckém věku se nejčastěji objevuje na tvářích, krku, trupu, na extenzorových plochách končetin, ve kštici. V batolecím a následném dětském věku jsou typicky postiženy hlavně lokality se zvýšeným ohýbáním kůže - flexurální ekzém (krk, loketnía podkolenníohbí, nárty a zápěstí, oblasti kolem úst a očí). Do 10 let vymizí ekzém asi u 75% pacientů. Do dospělosti tak přetrvává jen menší část ekzémů, výjimečně ale vznikají i nová onemocnění. V dospělém věku bývají ekzematické změny lokalizovány především na rukou nebo přetrvávají flexurální lokalizace, není vzácností ani generalizace ekzému na celý povrch těla. S postupujícím věkem dochází ke snižování počtu pacientů s ekzémem a po 60. roce patří ekzém ke vzácnějším chorobám (22). Asthma bronchiale Astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest. Chronický zánět způsobuje průvodní zvýšení průduškové reaktivity, která vede k opakovaným epizodám pískotů při dýchání, dusnosti, tlaku na hrudi a kašli. Tyto stavy jsou obvykle provázeny rozsáhlou proměnlivou bronchiálni obstrukcí. Podstatou astmatu je chronický (většinou eozinofilní) zánět průduškové stěny, na jehož vzniku a rozvoji se podílejí vrozené dispozice a četné vlivy prostředí, z nichž významná bývá, zvláště v dětském věku, expozice alergenům. Ne vždy je však astma alergické onemocnění. Klasické alergeny (z roztočů, domácích zvířat, pylů, plísní) sehrávají významnou roli jen někdy, nejvíce a nejčastěji u dětí. S přibývajícím věkem a nebo tehdy, vznikne-li astma v pozdějším věku, bývá role klasických alergií méně významná a u řady astmatiků nehrají alergie dokonce vůbec žádnou roli (2, 21). Anafylaxe Akutní systémová reakce se rozvíjí během několika sekund až minut, někdy i déle. Může vyústit až v úmrtí pacienta, proto je včasné rozpoznání příznaků důležité pro prognózu pacienta. Těžší průběh anafylaxe lze očekávat u jedinců, kteří již anafylaxi prodělali, dekompenzovaných astmatiků nebo nespolupracujících alergiků. Nejčastějšími příčinami jsou potraviny, jedy hmyzu a léčiva. Symptomy se mohou manifestovat na různých částech těla a v různé intenzitě. Rizikoví pacienti by měli být poučeni o příznacích a vybaveni protišokovým balíčkem (4). Terapie alergických onemocnění Nefarmakologické postupy Mezi nefarmakologická opatření můžeme zařadit snahu o eliminaci kontaktu s alergenem. Eliminace alergenů zahrnuje různorodá opatření dle typu alergických projevů. Nárůst alergií koreluje se změnami stylu bydlení. Nepřetržité vytápění, minimalizace větrání, hojné užívání bytového textilu, měkkých lůžek, chování domácích mazlíčků, kouření v bytech a povrchové úpravy interiérů mohou mít vliv na projevy www.praktickelekarenstvi.cz / Prakt. lékáren. 2018; 14(1): 22-28 / PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ 23 I SAMOLÉČBA ALERGICKÉ ONEMOCNĚNÍ- MOŽNOSTI SAMOLÉČENÍ alergických onemocnění. Opatření směřuje především ke změně domácího prostředí (čističky vzduchu, hypoalergenní přikrývky, kožený nábytek, eliminace kouření, eliminace domácích mazlíčků, používání bezpečné domácí chemie...). Kontakt s alergeny vnějšího prostředí může pacient v přírodě částečně omezit vhodným oblečením - dlouhé kalhoty, dlouhé rukávy, při návratu se omýt, do nosu používat roztoky minerálních solí. Alergeny v pracovním prostředí eliminovat používáním ochranných pomůcek. Alergie na potraviny monitorovat a vyhýbat se těmto potravinám, aktivně se doptávat na složení jídel. Alergie na léky by měla být známá každému pacientovi. Alergický pacient pak má při každém lékařském ošetření i při samoléčení uvádět tyto potíže (2,4,18). Do výčtu nefarmakologických léčebných opatření řadíme i klimatoterapii, jako např. léčbu lázeňskou, vjeskyních (speleoterapie) a u moře (thalassoterapie). Eliminační opatření samozřejmě nejsou vždy možná, pokud je alergen v prostředí zastoupen obecně nebo ve vyšší koncentraci. Léčba alergie v těchto případech spočívá ve farmakoterapeu-tických postupech, zahrnujících farmakoterapii symptomatickou, úlevovou, preventivní, v indikovaných případech specifickou alergenovou imunoterapii a případně biologickou léčbu, i jejich vzájemné kombinace. Farmakologické možnosti samoléčení alergických symptomů Spolu s rostoucí incidencí alergických projevů a alergických diagnóz roste poptávka po bezpečné samoléčbě těchto problémů. Volně prodejné přípravky zařazujeme mezi symptomaticky působící účinné látky ze skupiny antihistaminik pro systémovou a lokální léčbu a kortikosteroidů pro lokální aplikaci. Přípravky s obsahem těchto látek jsou určeny ke krátkodobé terapii především u akutních stavů asociovaných s projevy sezónní pylové alergie, kontaktní dermatitídy, solární dermatitídy, alergie po bodnutí hmyzem či jiným náhodným kontaktem s alergenem. Samoléčení chronických alergických projevů nelze obecně doporučit, protože k trvalému zlepšení stavu pacienta je nutná dlouhodobá lékařská péče pod dohledem specialisty. Lékárna je pak místem pro další edukaci a upevňování spolupráce pacienta na nastaveném léčebném režimu. Antihistaminika Působení antihistaminik je založeno na blokování aktivity histaminu na histaminových H receptorech mechanismem reverzibilního kompetitivního antagonismu. Látky dělíme do několika generací (5). Zástupce první generace H^antihistaminik vychází ze strukturní podobnosti s léčivy jiných farmakoterapeutických skupin, mají nižší recep-torovou selektivitu, vykazujíanticholinergní, anti-adrenergnía antiserotoninové účinky. Vyznačují se vysokou lipofilitou, která usnadňuje jejich přestup přes hematoencefalickou bariéru (HEB) do centrálního nervového systému. Zde způsobují útlum, ospalost, únavu a zhoršují schopnost koncentrace a učení. Tento účinek je významně potencován alkoholem. Jejich použití je tedy nevhodné při činnostech vyžadujících zvýšenou pozornost-např. řízení motorových vozidel (12-13). Zástupci volně prodejných antihistaminik této skupiny jsou dimetinden, difenhydramin, antazolin. Dimetinden vykazuje silnou afinitu k H, receptorům, je také antagonistou bradykininu, serotoninu a acetylcholinu. Stabilizuje žírné buňky a významně snižuje zvýšenou permeabilitu kapilár. Je indikován pro léčbu symptomů alergických kožních reakcí, léčbu alergické rýmy, symptomatickou léčbu alergie na potraviny a léky. Na začátku léčby, ale i v dalším průběhu se může projevovat velmi často únava a zvýšená spavost, případně i nervozita. Pacient by měl být upozorněn na možné snížení pozornosti. U malých dětí se může paradoxně projevit zvýšená excitabilita. Současné podání s látkami s tlumivý-mi účinky na CNS může vyvolat zvýšenou depresi CNS. Dimentidenje k samoléčení dostupný ve formě lokálních gelů, tablet a kapek. Bez porady lékaře ho lze dle typu lékové formy použít u dětí od 6 měsíců - gel, od 1 roku - kapky, tablety jsou vhodné od 12 do 65 let. Difenhydramin potlačuje produkci histaminu a působí i lokálně anesteticky. Je indikován k léčbě alergických kožních projevů se svěděním po podráždění pokožky při solární dermatitíde, štípnutí nebo bodnutí hmyzem. Dostupný je v lokální formě (gel) a vhodný pro děti od 2 let. Antazolin blokuje účinky histaminu na H, receptorech, pro samoléčení je dostupný v kombinaci se sympatomimetikem a indikován k symptomatické terapii alergické rýmy, vhodný od 3 let (13,14). Antihistaminika II. generace jsou již vysoce selektivní k H receptorům, jejich penetrace přes HEB je omezena díky jejich hydrofilitě, nemají anticholinergní účinky, sedativní působení je zanedbatelné, oproti první generaci mají i delší biologický poločas. U některých zástupců této generace byl potvrzen i protizánětlivý efekt, proto někteříautoři tuto skupinu antihistaminik řadí do speciální generace antihistaminik se zvýrazněným imunomodulačním efektem. II. generaci volně prodejných antihistaminik reprezentují - cetirizin, loratadin, azelastin, levokabastin, generaci s imunomodulačním účinkem pak levocetirizin. Cetirizin je silným selektivním antagonistou periferních H, receptoru, je metabolitem hydroxyzinu, antialergické působení zahrnuje inhibiční vliv na chemotaxi eozinofilů. Vykazuje mírné sedativní působení u vnímavých jedinců. Opatrnost se doporučuje u pacientů s epilepsií nebo při vyšším riziku výskytu křečí. I přes značnou selektivitu k H,receptorům a minimálnímu průniku přes HEB se nedoporučuje konzumace alkoholu a kombinace s dalšími centrálně působícími léčivy. U pacientů se středně těžkou a těžkou poruchou funkce ledvin je doporučeno redukovat dávku. Cetirizin je indikován pro mírnění symptomů chronické idiopatické urtikárie a mírněníočních a nosních projevů sezónnía celoroční alergické rhinitidy. Léková forma kapky je vhodná pro děti od 2 let, tablety pak pro děti od 6 let, mladistvé a dospělé. Levocetirizin je levotočivá izoforma cetiri-zinu, která má ve srovnání s cetirizinem dvojnásobnou vazebnou afinitu k H, receptoru, proto je možné dosáhnout stejné účinnosti při poloviční dávce (5, 14). Má vystupňovaný protialergický a protizánětlivý účinek, řadí se mezi antihistaminika s imunomodulačním účinkem. Opatrnost je nezbytná při současné konzumaci alkoholu, nebo podávání jiných látek se sedativním účinkem. Levocetirizin je indikován k symptomatické léčbě alergické rýmy a urtikárie. Tablety jsou vhodné pro děti od 6 let, mladistvé a dospělé. Loratadin vykazuje selektivní účinek na periferní H, receptory, jeho metabolitem je farmakologicky aktivní desloratadin. Loratadin při terapeutickém dávkování nevykazuje obvykle žádný klinicky významný sedativní účinek. Je metabolizován cytochromem P450, izoformami 3A4 nebo P2D6, proto při současném použití induktorů nebo inhibitorů těchto izoenzymů, 24 PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ / Prakt. lékáren. 2018; 14(1): 22-28 / www.praktickelekarenstvi.cz I SAMOLÉČBA ALERGICKÉ ONEMOCNĚNÍ- MOŽNOSTI SAMOLÉCENÍ může dojít k ovlivnění jeho plazmatické hladiny. Loratadin je indikován k symptomatické léčbě alergické rýmy a urtikárie. Volně prodejný sirup je vhodný od 2 let věku, tablety jsou vhodné pro děti a mladistvé od hmotnosti 30 kg a pro dospělé. Azelastin je silné dlouho působící selektivní antihistaminikum s dobrou místní snášenlivostí. Inhibuje syntézu a uvolňování chemických me-diátorů účinných v časné a pozdní fázi alergické reakce. Je indikován k symptomatické léčbě alergické rýmy a alergických očních symptomů. Dostupný je k lokálníaplikaci ve formě očních kapek vhodných pro dospělé a děti od 4 let a podání do nosu pro dospělé a děti od 6 let (14,15,16). Levokabastin je nesedativní antihistaminikum s rychlým nástupem účinku a vysokou selektivitou k H receptorům. Levokabastin má indikace k léčbě alergické rýmya alergické kon-junktivitidy. Je dostupný k lokální aplikaci ve formě očních a nosních kapek vhodných pro dospělé a děti od 6 let. Klinické použití antihistaminik Antihistaminika se obecně používají v léčbě alergických onemocnění, u kterých je etologicky vyjádřena časná nebo pozdní fáze alergického zánětu s aktivací žírnych buněk, bazofilních a eozinofilních granulocytů a dalších zánětových buněk. Jedná se především o sezónní a celoroční alergickou rinokonjunktivitidu a akutní a chronickou kopřivku, kdeje systémové podání antihistaminik metodou první volby. Efekt systémově podaných antihistaminikje možno doplnit topicky působícími antihistaminiky (nosní a oční kapky, kožní gely), která u lehčích forem výše uvedených onemocnění mohou vystačit k léčbě jako monoterapie. Významně se mohou antihistaminika léčebně uplatnit i u dalších onemocnění, v jejichž etiologii se významně uplatňuje alergický zánět. Antihistaminika jsou nepostradatelnou součástí pohotovostních balíčků u pacientů s rizikem anafylaxe (5,6). Kortikosteroidy Kortikosteroidy jsou v současné době nej-účinnějšími protizánětlivými léky v terapii alergických onemocnění. Působení kortikosteroidů je velmi komplexní a uplatňuje se na několika úrovních při potlačování alergického zánětu. Kortikosteroidy interferují s metabolismem kyseliny arachidonové při syntéze prostaglandinů, blokují syntézu leukotrienů, ovlivňují propustnost malých cév, tím působí proti místnímu otoku, zabraňují prostupu zánětových buněk do místa zánětu a jejich aktivací tlumí tvorbu a uvolňování prozánětlivých cytokinů (1). Beklometazon má silné protizánětlivé a va-zokonstrikční účinky, metabolizuje se na aktivní metabolit beklometazon-17-monopropionát, který má velkou lokální protizánětlivou aktivitu. Ve formě nosního spreje je indikován k prevenci a léčbě alergické rýmy, vhodný pro dospělé a děti od 6 let. Flutikazon má silnou protizánětlivou aktivitu, systémové účinky a manifestace celkových nežádoucích účinků jsou při lokálníaplikaci prakticky zanedbatelné. Ve formě nosního spreje je indikován k léčbě alergické rýmy, vhodný pro dospělé od 18 let (1,14,16). Hydrokortizon má výrazný protizánětli-vý, antialergický a imunitu ovlivňující efekt. Terapeuticky se v lokální formě používá pro účinky antialergické a protizánětlivé. Je indikován k léčbě alergických kožních projevů po kontaktu s alergenem, po poštípání hmyzem, nebo při solární dermatitíde. Nežádoucí účinky lokálně používaných kortikosteroidů jsou vyjádřeny jejich systémovou dostupností, která je obecně velmi malá, ale u dětí, starších pacientů a pacientů s další kortikoidní léčbou není zanedbatelná. Proto nesmíme zapomínat na nejvýznamnější nežádoucí účinky manifestované jako Cushingův syndrom, steroidní diabetes, osteoporóza a další. U dětí při dlouhodobém užívání pak myslet na zpomalení růstu kostía předčasné uzavření růstových chrupavek. Z nežádoucích účinků na nosní sliznici se může objevit lokální podráždění, atrofie sliznice, zhoršení mukociliární clearance, tvorba krusta epistaxe. Lokální kvasinkové a mykotické infekce časté u in-halačních kortikosteroidů jsou u nosní aplikace spíše vzácné. Při lokálním kožním podáníse může po delší době manifestovat ztenčení kůže, proto není vhodné podávání v okluzi (14,16,17). Lokální sympatomimetika Lokální nosní sympatomimetika Stimulací alfa-adrenergních receptoru zvyšují tonus cév, snižují prokrvení sliznice a zvyšují průchodnost nosu. Jejich působení je čistě symptomatické. Mají výrazný úlevo-vý efekt u obturací, a jsou proto u pacientů velmi vyhledávaná. Nadužívaní dekongestiv může být signálem o dosud nediagnostiko-vané, nebo nesprávně léčené alergické rýmě. Intranazální podávání delší než 10 dní ohrožuje pacienta rozvinutím rebound fenoménu (reaktivní hyperemie), vznikem rezistentní rhinitis medicamentosa a atrofií sliznice. Doporučuje se proto jen krátkodobé užívání, velmi často v úvodu terapie nazálními steroidy ke zlepšení jejich přístupu na nosnísliznici. Kdispozicijsou monokompozitní přípravky obsahující nafazo-lin, Oxymetazolin, Xylometazolin, trama-zolin a polykompozitní přípravek obsahující fenylefrin a antihistaminikum dimetinden. Dle obsahu účinné látky jsou vhodné pro dospělé a děti od 6 let. Některé i pro mladší děti včetně novorozenců. Délka aplikaceje doporučována maximálně 1 týden, u dětí 3 dny. Tyto látky se mohou částečně vstřebávat, proto je třeba opatrnosti u pacientů s arteriální hypertenzí, ischemickou chorobou srdeční, diabetem mellitem a hypertyreózou (4,10,16). Lokální oč n í sym patom im etika Lokální oční sympatomimetika působí ve stěně cévní na alfa-adrenergních receptorech jako agonisté, čímž vyvolávají vazokonstrikci, a to především ve spojivce, snižují permeabi-litu cév patologicky ovlivněných histaminem a následně hyperemii (překrvení) spojivek a tvorbu edému. Dochází ke zmírnění pocitů podráždění, případně pálenia svědění, bolesti a nadměrného slzení. Oční sympatomimetika se používají k symptomatické léčbě projevů „červeného oka" souvisejících s akutním i chronickým alergickým zánětem (senná rýma, přecitlivělost vůči pylům), podrážděním spojivekzevními podněty- prachem, kouřem, větrem, světlem, chlorovanou vodou, sluncem, kosmetickými přípravky nebo kontakní-mi čočkami, ale i únavou. Pokud jsou lokální sympatomimetika aplikována dle doporučení (2-3x denně), k absorpci prakticky nedochází. V případě aplikace s vyšší frekvencí, nebo po delší době podávání se může dostavit pálení očí, podráždění, zarudnutí očí, palčivá bolest očí, mydriáza a reaktivní hyperemie, vzácně i systémové účinky. Zvýšené opatrnosti a pečlivého zvážení přínosu podání je zapotřebí u pacientů se závažnějším kardiovaskulárním onemocněním, feochromocytomem, hypertyreózou a diabetem mellitem (4, 11,14, 16). 26 PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ / Prakt. lékáren. 2018; 14(1): 22-28 / www.praktickelekarenstvi.cz SAMOLÉČBA I ALERGICKÉ ONEMOCNĚNÍ- MOŽNOSTI SAMOLÉČENÍ Samoléčení- praktické provedení Farmakoterapie alergických nosních symptomů Při samoléčení využíváme lokálních antihis-taminik azelastinu a levokabastinu s rychlým nástupem účinků, které zmírňují svědění, ovlivňují kýchání, částečně ovlivňují nosní sekreci a obstrukci, mají vyjádřený i částečný protizánětlivý efekt. Podáváme 2x denně do každé nosní dírky, dávkování můžeme zvýšit u levokabastinu na maximálně 3-4x denně. Aplikována jsou jak ke krátkodobému zvládnutí alergických symptomů při samoléčení, tak i k dlouhodobější léčbě po stanovení diagnózy specialistou. Využití dekongestiv (nafazolinu, oxymetazolinu, tramazolinu) se uplatňuje hlavně při silné nosní obstrukci. Poskytují okamžitý, ale krátkodobý efekt. Dlouhodobá aplikace sympatomimetik může však vést ke zduření nosní sliznice s významným zhoršením ucpání (obstrukce) nosní dutiny vedoucí až k rozvoji rhinitis medicamentosa. Pacient musí dostat informaci o krátkodobém užívání, a to max. 7 dní. U přípravku kombinujícíhoantihistaminikum antazolin se sympatomimetikem nafazolinem platí také maximální doba používání 1 týden. Vodné roztoky minerálních solí představují vhodný doplněk léčby, jsou doporučené k pročištění od ulpívajících alergenů a také před aplikací nasálně podávaných přípravků pro zvý-šeníjejich účinnosti. Nazální kortikosteroidy beklometazon a flutikazon jsou indikované u pacientů s těžší formou alergické rýmy s vyjádřenou sympto-matikou směrem k nosní kongesci a poruchou průchodu. Díky vysoké protizánětlivé účinnosti je jejich efekt komplexní na všechny nosní příznaky. Nástup účinků je opožděný (několik dní), následnýterapeutický efekt je stabilnía dlouhodobý. Léčba beklometazonem je doporučena 2x denně 1-2 vstřiky, flutikazon je dávkován 1x denně 2 vstřiky do každé nosní dírky. Pacient by se před aplikací nazálních steroidů měl vysmrkat a zavést aplikátor co nejhlouběji směrem od nosní přepážky. Výhodné je také jejich použití v kombinaci s roztoky minerálních solí. U ato-pických pacientů se sezónním výskytem obtíží se doporučuje podání topických steroidů ještě před vznikem obtíží. Celková antihistaminika využíváme při soustavné preventivní léčbě, Cetirizin a loratadinjsou bezpečná nesedativní antihistaminika, levocetirizin má navíc vystupňovaný imunomodulační účinek, dávkování 1x denně. Dimetinden jako zástupce I. generace antihistaminik je ev. vhodný ke krátkodobému použití u pacientů s výraznou akutní sympto-matikou, kde s výhodou využíváme vedlejší an-ticholinergní efekt na nosní sliznici a sedativní účinek pro zklidnění pacienta (4,16-18, 20). Farmakoterapie alergických očních symptomů Dočasnou úlevu od alergických očních projevů přináší použití studených obkladů, které snižují vazodilataci. K terapii očních alergických projevů jsou užívána lokální antihistaminika azelastin a le-vokabastin. Zmírňují svědění, ovlivňují zarudnutí spojivky, mají částečný protizánětlivý účinek. Oční kapky obsahující levokabastin jsou ve formě mikrosuspenze, přípravek je třeba před aplikací protřepat. Frekvence aplikace lokálních očních antihistaminik závisí na intenzitě obtíží, maximálně se doporučujíaplikovat4x denně do vymizení obtíží (bez porady s lékařem používat maximálně 4-6 týdnů). Akutní alergické oční symptomy projevů „červeného oka" lze ovlivnit i použitím látek s lokálně sympatomimetickými účinky. Pro oční použití je u nás registrován tetryzolin a feny-lefrin (v kombinaci s eskulinem). Účinek těchto látek nastupuje do několika minut po aplikaci a přetrvává 4-8 hodin. Oční kapky s obsahem sympatomimetik se aplikují 2-3x denně, délka podávání nesmí při samoléčbě přesáhnout dobu 5 dní, protože může dojít k rebound-efek-tu na hyperemii, případně k toxické folikulární konjunktivitidě. Sympatomimetika vyvoláním vazokonstrikce snižují místní prokrvení, zmenšují otok, svěděnía pálení, svým mechanismem účinku ale nemajížádný přímý vliv na alergickou reakci. Lidé s alergickým zánětem spojivek často produkují nedostatečné množství slz, což může způsobovat suchost očí a nadále prohlubovat nepříjemné symptomy, které mohou zhoršit příznaky alergické konjunktivitidy. V těchto případech můžeme jako pomocné postupy využít viskózních látek lišících se stupněm viskozity a adheze k rohovce. Řada přípravků není registrována jako léčivé přípravky, ale jsou schváleny jako zdravotnické prostředky. Z dostupných zástupců lze jmenovat látky s nižším stupněm viskozity - deriváty celulózy, polyvinylalkohol a povidon. S vyšším stupněm viskozity pak kyselina hyaluronová, karbomer. Kapky a gely se používají dle potřeby a jsou obvykle dobře tolerovány, jen je nutno počítat cca 15 minut po aplikaci s možným rozmazaným viděním (dle typu účinné látky a stupně viskozity). Také jejich kombinace s dalšími lokálními očními přípravky si vyžaduje nejméně 15minutový odstup. Využití celkových antihistaminik u těchto problémů může být výhodné pro léčbu výraznějších symptomů, nebo lze využít i jejich preventivního působení (dlouhodoběji až po stanovení diagnózy lékařem) (11,14,19). Léčba alergických projevů manifestujících se na kůži Základem dlouhodobé léčby je snaha o eliminaci vyvolávajícího alergenu, nebo souboru alergenů. S výhodou využíváme i fotoprotekci u specifických případů. Místní a celková léčba kožních projevů závisí na rozsahu a intenzitě alergického projevu na kůži. Pro zmírnění akutních symptomů doporučíme chladivé obklady. Z farmakologické léčby můžeme použít lokálně antihistaminika dimetinden, difenhydramin. Přípravky s obsahem těchto látekjsou dostupné ve formě gelu, který má chladivý efekt. Aplikujeme 2-4 krát denně. Pro cílenou protizá-nětlivou léčbu můžeme použít hydrokortizon ve formě masti. Nanáší se v tenké vrstvě na postižená místa 1-2 x denně (nevhodný u akutních a chronických infekčních kožních onemocnění a u pacientů s atrofií kůže). Bez konzultace s lékařem by přípravek s obsahem hydrokortizonu neměl být aplikován déle než 10 dní. Při výrazném pálení a svědění můžeme využít celková antihistaminika. Dimetinden doporučíme ke krátkodobé léčbě, zvláště pokud chceme využít jeho sedativní efekt pro zklidnění pacienta. Antihistaminika Cetirizin a loratadin jsou vhodná u pacientů netolerujících sedaci. U levocetirizinu využijeme i jeho imunomodulační působení. Dlouhodobé podávání celkových antihistaminikje doporučováno vždy až po komplexní diagnóze lékařem. Léčba alergie na hmyzí jed Léčba závisí na rozsahu a tíži klinických projevů. Nejčastějším projevem alergie na hmyzí jed jsou velké lokální reakce po bodnutí. Reakce jsou definovány jako otok v okolí místa vpichu přesa- www.praktickelekarenstvi.cz / Prakt. lékáren. 2018; 14(1): 22-28 / PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ 27 I SAMOLECBA ALERGICKÉ ONEMOCNĚNÍ- MOŽNOSTI SAMOLÉČENÍ Tab. 1. Ovlivnění alergických projevů volně prodejnými léky (upraveno dle 14, 16) Léčivo Příznaky a míra jejich ovlivnění Nosní sekrece Nosní obstrukce Kýchání Oční příznaky Svědění, pálení Antihistaminika perorální nazální oční okální (kožní) ++ ++ 0 0 + + 0 0 ++ ++ 0 0 ++ 0 +++ 0 +++ ++ + +++ Kortikosteroidy lokální nazální kožní +++ 0 +++ 0 +++ 0 +++ 0 ++ +++ Dekongestanty nazální 0 +++ 0 0 0 Vysvětlivky: +++ velmi dobrý efekt, ++ dobrý efekt, + uspokojivý efekt, 0 bez efektu hující 10cm v průměru, spojený se zarudnutím a svěděním, trvající déle než 24 hodin. Klinické projevy dále progredují od mírné plicní, GIT a kardiovaskulární Symptomatologie přes ana-fylaktický šok až ztrátu vedomia zástavu srdce. Lokální reakci můžeme ovlivnit aplikací chladivých obkladů, při větším rozsahu podáváme lokálně dimetinden, difenhydramin. Z celko vých antihistaminik zde má indikaci dimetin- LITERATURA 1. Bystroň J. Léčba alergických onemocnění. Prakt. lékáren. 2011; 7(2): 63-67. 2. Novotná B, Novák J. Alergie a astma - v těhotenství, prevence v dětství. Grada Publishing 2012. 3. Setinová I, Maršálkova H, Trnková B. Současné nové trendy valergologii. Med. praxi 2011; 8(3): 100-103. 4. Ládová K, Malý J. Pacient s alergickými příznaky v lékárně a možnosti samoléčení. Prakt. lékáren. 2012;8(3): 134-140. 5. Bystroň J. Moderní antihistaminika v klinické praxi. Postgraduální medicína 2015; 17(3): 273-276. 6. Bystroň J. Antihistaminika v léčbě alergického zánětu. Re-media 24-4-2014,272-278. 7. Fuchs M. Potravinová alergie. Postgraduální medicína 2015; 17(3): 239-245. den, kde lze při krátkodobé léčbě s výhodou využít jeho sedativní efekt pro zklidnění pacienta. V případě velkých lokálních reakcí lze použít i kortikoidy - hydrokortizon. Každý pacient s anamnézou systémových projevů alergie na hmyzí jed má být vybaven tzv. pohotovostním balíčkem obsahujícím auto-injektor s adrenalinem, antihistaminiky a kortikoidy (9,14). 8. Sedláčková L. Diagnostika lékové alergie. Postgraduální medicína 2015; 17(3): 229-234. 9. Váchová M. Alergie na hmyzí jed. Postgraduální medicína 2015; 17(3): 245-251. 10. Doporučené postupy pro praktické lékaře - alergická rýma 2001, ČLS JER 11. Strofová H, Sedláček K, Netuková M, Krásný J. Oční alergie. Prakt. lékáren. 2013; 9(4-5): 165-172). 12. Doležal M. Přehled H] antihistaminik určených nejen pro sezónní pylovou alergii. Prakt. lékáren. 2012; 8(2): 55-61. 13. Church MK, Church DS. Pharmacology of Antihistamines. Indián Journal of Dermatology. 2013; 58(3): 219-224. 14. MV-AISLP pro Windows, verze 4.2017 15. Braunova J, Račanský M. Moderní antihistaminika v léčbě Závěr S rostoucí incidencí alergických projevů a alergických diagnóz roste poptávka po bezpečné samoléčbě těchto problémů. Volně prodejné léky jsou symptomaticky působící přípravky ze skupiny antihistaminik pro systémovou a lokální léčbu a kortikosteroidů pro lokální aplikaci. Přípravky s obsahem těchto látekjsou určeny ke krátkodobé terapii alergických projevů především u akutních stavů asociovaných s projevy sezónní pylové alergie, kontaktní dermatitídy, alergie po bodnutí hmyzem nebojiným náhodným kontaktem s alergenem. Lékárna jako místo prvního kontaktu může doporučit pacientovi vhodný postup při samoléčení, nebo doporučit odborné vyšetření specialistou. Dlouhodobé samoléčení alergických projevů nelze obecně doporučit, protože ktrvalému zlepšenístavu pacienta je nutná dlouhodobá lékařská péče pod dohledem specialisty. Lékárna je pak místem pro další edukaci a upevňování spolupráce pacienta na nastaveném léčebném režimu. alergie - současné trendy v symptomatické terapii alergických onemocnění. Klin Farmakol Farm 2015; 29(3): 100-104. 16. Suchopár J, et al. Remedia compendium, Panax 2009. 17. Rottenberg J. Nazální kortikoidy v léčbě rýmy. Prakt. Lékáren. 2016; 12(6): 227-230. 18. Databáze Lexicomp®- Patient Education: Allergy-12/2017. 19. Databáze UpToDate® - Patient Education: Allergic con-junctivitis- 12/2017. 20. Hloch K, Doseděl M. Alergická rýma - jak může pomoci lékárník? Prakt. lékáren. 2017; 13(1): 30-35. 21. Teřl M. Léčba astmatu - chyby a omyly každodenní praxe, Prakt. lékáren. 2012; 8(5): 207-212. 22. Bystroň J. Projevy alergických reakcí na kůži, Prakt. lékáren. 2008; 4(3) 130-133. / Prakt. lékáren. 2018; 14(1): 22-28 /