PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY I MOŽNOSTI OVLIVNĚNÍ AKUTNÍHO KAŠLE V RÁMCI RESPIRAČNÍCH INFEKCÍ U DĚTÍ Možnosti ovlivnění akutního kašle v rámci respiračních infekcí u dětí PharmDr. Bc. Hana Kotolová, Ph.D. Ústav farmakologie a toxikologie, Farmaceutická fakulta, Masarykova univerzita, Brno Respirační infekce jsou jedno z nejčastějších infekčních onemocnění postihující, jak děti tak i dospělé. Kašel jako symptom nemocí z nachlazení může procházet fází suchého kašle, která střídá fázi produktivního kašle. U dětí je vhodné se vyvarovat centrálně působících antitusik, z periferních antitusik se nejvhodněji jeví použití levodropropizinu, u produktivního kašle probíhá dlouhodobě diskuse a přehodnocování přínosů jednotlivých mukomodulačních léčiv, dle doporučení je preferován erdostein. Z tradičních prostředků je i předními experty doporučován med a přípravky na bázi medových sirupů k ovlivnění frekvence a intenzity kašle u dětí. Klíčová slova: akutní respirační infekce, antitusika, mukoaktivní látky, přírodní produkty, med, medový sirup. Possibilities of influencing acute cough of respiratory infections in children Respiratory infections are one of the most common infectious diseases affecting both children and adults. Cough, as a symptom of a cold illness, can go through a phase of dry cough which alternates with a phase of productive cough. In children, it is advisable to avoid centrally acting antitussives. The use of levodropropizine seems to be the most suitable of peripheral antitussives. For productive cough there is a long-term discussion and reassessment of the benefits of mucomodulatory drugs. According to recommendations, erdostein is recommended. From traditional medicine it is recommended even by leading experts to use honey and preparations based on honey syrups to influence the frequency and intensity of cough in children. Key words: acute respiratory infections, antitussives, mucoactive substances, natural products, honey, honey syrup. Úvod Respirační infekce jsou jedno z nejčastějších infekčních onemocnění postihujícíjakděti, tak i dospělé. Výskyt řady z nich má sezónní ráz, mají velký epidemiologický význam a jsou snadno přenosné. Mohou být způsobeny řadou virů. Vzhledem k množství původců nezabraňuje prodělání onemocnění opakování podobného infektu. Kašel u respiračních infekcí Kašel je důležitým příznakem onemocnění dýchacích cest a pro mnohá z nich je typ kašle typický. Kašel je základní obranný reflex dýchání, napomáhá udržovat volně průchodné dýchací cesty. Akutní kašel bývá nejčastěji součástí nově se manifestujícího respiračního infektu. Etiologicky se nejčastěji jedná o virové infekce, popřípadě infekce způsobené bakteriálními původci respiračních onemocnění (1-4). Kašel jako symptom nemocí z nachlazení, může procházet fází suchého kašle, která za 2-3 dny střídá fázi produktivního kašle. Suchý dráždivý neproduktivní kašel vzniká drážděním tusigenních zón. Značně obtěžuje, nebezpečný je hlavně u kojenců a malých dětí. Přestože často nastávají situace, kdy pacienta fyzicky vyčerpává i produktivní kašel a zejména na noc je snaha kašel utlumit, je nevhodné podávat antitusika a mukoaktivní léčiva zároveň, a to pro jejich zcela opačný výsledný efekt (i kdyžobvykle nelze hovořit o opačném mechanismu účinku). Rozhodně není vhodné současně podávat jakékoliv antitusikum s mukolytikem zvyšujícím produkci hlenu (5-6). U dětíse můžeme setkat s problémem vykašlávání hlenů, dítě často hleny polyká a poté je vyzvrací. Neproduktivní kašel Suchý dráždivý kašel, který značně obtěžuje, můžeme ovlivnit centrálními, nebo periferními antitusiky. Kodeinová antitusika působí centrálně v prodloužené míše, kde tlumí centrum pro kašel. Zástupci centrálně působících antitusik kodein a dextrometorfan vykazují i mírné anal-getické vlastnosti, ovlivňují vigilitu a dechové centrum. Jejich antitusická aktivita je často na úkor jejich nežádoucích účinků u dospělých a závažných nežádoucích účinků u dětí zahrnující útlum dechového centra, ospalost, závislost aj. Jsou nevhodné u astmatiků a pacientů s dalšími dechovými obtížemi (1,5-6). Z pohledu medicíny založené na důkazech, závěry studií u dětí nedoporučují centrálně působící antitusika (7, 12). Kodein je nevhodný u malých dětí Cit. zkr: Pediatr, praxi. 2020; 21(5): 315-319 Článek přijat redakcí: 9. 9. 2020 Článek přijat k publikaci: 20. 9. 2020 KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: PharmDr. Bc. Hana Kotolová, Ph.D., kotolovah@pharm.muni.cz Ústav farmakologie a toxikologie, Farmaceutická fakulta, Masarykova univerzita Palackého třída, 1946/1,612 00 Brno www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr, praxi. 2020; 21(5): 315-319 / PEDIATRIE PRO PRAXI 315 I PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY MOŽNOSTI OVLIVNĚNÍ AKUTNÍHO KAŠLE V RÁMCI RESPIRAČNÍCH INFEKCÍ U DĚTÍ a mladistvých ktlumení kašle. Farmakovigilační výbor PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) doporučil omezit používání léčivých přípravků obsahujících kodein pro léčbu kašle a nachlazení u dětí z důvodu rizika závažných nežádoucích účinků, včetně problémů s dýcháním. U dětí je konverze kodeinu na morfin variabilní a nepředvídatelná, a tudíž je tato populace více náchylná k manifestaci nežádoucích účinků (8). Mezi nekodeinová antitusika patří buta-mirát s předpokládaným centrálním účinkem a dropropizin a levodropropizin s periferním účinkem (1). Levodropropizin je periferně působící antitusikum, indikováno pro krátkodobou symptomatickou léčbu kašle u dospělých a dětí od 2 let. Levodropropizin je levotočivý izomer racemického dropropizinu, antitusické účinky vycházejí z periferního působení na tracheob-ronchiální úrovni prostřednictvím inhibice na úrovni C-vláken. Periferní antitusický účinek je patrně důsledkem jeho schopnosti modulovat hladiny neuropeptidu v dýchacím traktu, v in vitro experimentu ovlivnil uvolňování neuropeptidu z C-vláken. Levodropropizin vykazuje afinitu k H, histaminovým a alfa adrenergním recepto-rům, neváže se na betaadrenergní, muškarinové ani opioidní receptory. Antitusické účinky jsou doprovázeny antialergickým a bronchospasmo-lytickým působením (9,10). Je velmi dobře tolerován, nežádoucí účinky se vyskytují velmi vzácně (incidence < 1/100000). Lékové interakce nejsou známy, levodropropizin nevykazuje lékové interakce s dalšími léčivy běžně používanými k léčbě bronchopulmonálních onemocnění (11). Metaanalýza klinických studií s levodropro-pizinem sledující jeho účinnost u dětské a dospělé populace v porovnání s ostatními antitusi-ky naznačuje, že účinnost levodropropizinu je srovnatelná, nebo i mírně lepší, než u ostatních antitusikjak kodeinového, tak i nekodeinového typu. Levodropropizin je účinné antitusikum u dětí a dospělých se statisticky potvrzenými lepšími celkovými výsledky účinnosti oproti centrálním antitusikum, pokud jde o snížení intenzity a frekvence kašle a noční probuzení. Tento výsledek dále dokládá příznivější poměr risk/benefit levodropropizinu při léčbě kašle než u jiných an-titusik. Dle doporučení odborných společností a regulatorních orgánů v oblasti léčiv je vhodné se u dětí zcela vyvarovat používání centrálně působících antitusik. Pokud budeme vycházet ab. 1. Centrální antitusika Léčivo Léková forma Typ výdeje Schválené použití udětídleSPC dextrometorfan Robitussin junior na sirup VP 2-12 suchý dráždivý kašel* Mugotussol* sirup VP od 12 let Dinarex* sirup VP od 12 let kodein Codein slovakofarma* tablety RP od 12 let VP - volně prodejný, RP - na lékařský předpis ib. 2. Nekodeinová antitusika Léčivo Léková forma Typ výdeje Schválené použití udětídleSPC butamirát Sinecod* kapky VP* od 2 měsíců sirup VP od 3 let tablety VP od 12 let s prodlouženým uvolňováním Tussical* sirup VP od 3 let Tussin* kapky VP od 2 měsíců dropropizin Ditustat* kapky VP od 6 měsíců levodropropizin Levopront sirup* sirup VP od 2 let Levopront kapky* kapky VP od 2 let Levopront* tablety VP od 12 let *Podávání kapek dětem do dvou let je možné pouze na doporučení lékaře. z těchto informací, můžeme říct, že použití levodropropizinu dává jistou záruku, že je patrně nejlépe tolerované antitusikum vůbec (9-12). Přehled dostupných monokompozitních léčivých přípravků s indikacíovlivněnísuchého, kašle u dětí (aktualizováno k září 2020 dle SPC a SÚKL), přináší tabulka 1 a 2. Produktivní kašel Léčba produktivního kašle zahrnuje mu-koaktivní látky (ambroxol, bromhexin, acetylcy-stein, erdostein, karbocystein) a expektorancia (guaifenezin). Tyto látky usnadňují expektoraci a zlepšují evakuaci sekretu z dýchacích cest. Z pohledu současných znalostí medicíny založené na důkazech rizika podávání mukoak-tivních substancí u dětí pod 2 roky na ovlivnění akutního kašle u respiračních infekcí, převažují nad možnými přínosy této léčby. U malých dětí mohou expektorancia paradoxně vést k hyper-sekreci hlenu nadměrnou stimulací pohárko-vých buněk. Malé děti navíc hleny často polykají, což může vést kezvracenía dehydrataci - proto je potřeba hleny odsávat a doplňovat tekutiny (dostatečná hydratace se také podílí na mu-kolýze) (12-13). Na žádost SÚKLu ze dne 6.3.2018 bylo vypracováno stanovisko České pediatrické společnosti k léčivým látkám s mukolytickým účinkem u dětí v prvních dvou letech života. Na znění stanoviska se podíleli i odborníci z České společnosti dět- ské pneumologieCLSJEP. Stanovisko konstatuje, že v r. 2008 vydala FDA doporučení, ve kterém udává, že u dětí pod 2 roky věku by se neměla mukolytika s ohledem na nízkou evidenci účinku a bezpečnostní rizika vůbec podávat.Toto doporučení se původně týkalo OTC přípravků, postupně se však rozšířilo i na vyšší věkové skupiny až do 4 let věku. EMA také v přehodnocení bezpečnosti přípravků obsahujících ambroxol a bromhexin v roce 2015 (EMA/PRAC/800767/2015) PRAC dospěla k názoru, že u věkové skupiny do 4 let věku rizika použití bromhexinu převažují nad pozitivy a u ambroxolu dokonce i u starších věkových skupin dětí (0-6 let). Erdostein je v současnosti považován za nejúčinnější mukolytikum, jeho efektivitu potvrdila i kontrolovaná klinická hodnocení (14-16). Dle stanoviska Odborné společnosti praktických dětských lékařů České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně ze dne 8. 3. 2019 jako reakce na přehodnocení rozhodnutí regulačních agentur několika evropských zemí zpřísnit podmínky užití mukolytik v dětském věku, vyplývá doporučení omezení použití přípravků obsahující ambroxol na doporučení konzultace s lékařem při podání dětem do 2 let a přípravky ponechat v režimu volného prodeje. V případě acetylcysteinu a karbocysteinu stanovisko navrhuje zařadit léky v lékové formě určené převážně pro děti předškolního věku do skupiny vázané na lékařský předpis (17). 316 PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr, praxi. 2020; 21(5): 315-319 / www.pediatriepropraxi.cz INZERCE I PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY MOŽNOSTI OVLIVNĚNÍ AKUTNÍHO KAŠLE V RÁMCI RESPIRAČNÍCH INFEKCÍ U DĚTÍ Erdostein jako mukomodulační látka zvyšuje fluiditu hlenu, usnadňuje expektoraci, má i antioxi-dačnía antimikrobiální vlastnosti. Volně prodejný prášek pro přípravu suspenze je určen pro děti od 12 let, mladistvé a dospělé k léčbě akutních i chronických onemocnění horních a dolních dýchacích cest. Na lékařský předpis jsou k dispozici lékové formy erdosteinu zahrnující prášek pro přípravu suspenze určený pro děti od 15 kg a tvrdé tobolky pro dospělé. Erdostein je obecně velmi dobře snášen, nežádoucí účinky jsou minimální, ojediněle byly popsány GIT intolerance. Pro nedostatek informací se nedoporučuje jeho podávání v graviditě a laktaci. Lékové interakce nebyly popsány. Erdostein má širokou škálu zajímavých farmakologických vlastností, významných pro léčbu onemocnění dýchacích cest. Metabolity erdosteinu napadají disulfidické můstky vázající glykoproteinová vlákna bronchiálního sekretu, a tím způsobují snížení elasticity a viskozity hlenu, zvýšená fluidita hlenu usnadňuje jeho expektoraci zdýchacích cest. Duálníantibiotickýúčinekerdos-teinuje dán inhibicí bakteriálníadhezea schopností zvýšit koncentrace antibiotik ve sputu a urychlit jejich nástup účinku. Erdostein snižuje tvorbu kyslíkových radikálů, zvyšuje koncentraci glutathionu, má tak protektivní vliv na dýchací cesty, předchází poškození respiračního traktu smogem a kouřem. Erdostein vykazuje i lokální antiflogistický efekt snížením tvorby některých prozánětlivých cyto-kinů a eikosanoidů. Erdostein představuje novou terapeutickou možnost jak na poli samoléčení, tak i u dalších respiračních onemocnění (18-22). Přehled dostupných monokompozitních léčivých přípravků s indikací produktivního kašle u dětí (aktualizováno k září 2020 dle SPCa SÚKL) přináší tabulka 3. Přírodní prostředky v léčbě kašle Přírodní prostředkyjsou s výhodou používány v terapii onemocnění dýchacích cest, mají historický základ a jejich význam přetrval i v současné medicíně. Respirační onemocnění horních cest dýchacích (HCD) patří mezi nemoci spojené se sezónním snížením imunity, proto je často používáno rostlinných drog s nespecifickým imunomo-dulačním účinkem, ve spojení s antibakteriálním a antiseptickým účinkem. Tyto vlastnosti fytofar-mak mohou představovat účinnou pomoc při onemocněních cest dýchacích, zkracovat trvání nemoci a snižovat nutnost antibiotické terapie. Léčiva produktivního kašle Léčivo Léková forma Typ výdeje Schválené použití u dětí dle SPC acetylcystein ACC* sirup VP od 2 let ACC 100 NEO* šumivé tablety VP od 2 let, od 6 let ACC200 NEO* tvrdé tobolky VP od 6 let ACC 200* šumivé tablety VP od 14 let ACC LONG* VP pro mladistvé nad 14 let Mucobene* granule pro VP perorální roztok od 14 let NAC AL 600* šumivé tablety VP od 14 let Sanomux* šumivé tablety VP od 4 let Solmucol* pastilky VP od 6 let Solmucol 200* granule pro VP perorální roztok ambroxol Ambrobene* roztok VP od 1 měsíce sirup VP od 1 měsíce tablety VP od 5 let tvrdé tobolky s VP od 12 let prodlouženým uvolňováním Ambrosan* tablety VP od 6/12 let dle síly přípravku Ambroxol'" roztok VP min. věk není uveden Mucosolvan* měkká pastilka VP od 6 let roztok min. věk není uveden Mucosolvan junior* sirup VP min. věk není uveden Neo-bronchol* pastilky VP od 6 let Solvolan* sirup VP od 1 roku bromhexin Bromhexin 12 KM* kapky VP od 6 let Bromhexin 8 KM* kapky VP od 12 let Bromhexin Berlin- kapky VP od 2 let Chemie* tablety od 6 let erdostein Erdomed* prášek pro RP děti od 15 kg perorální suspenzi granule pro VP od 12 let perorální suspenzi guaifenezin Robitussin sirup VP od 2 let expectorans na odkasläväni* karbocystein Pectodril sirup VP od 6 let na vlhky kasel* Mezi léčivé rostliny využívané u respiračních infekcí můžeme zařadit např. tymián, proskurník, mateřídoušku, lípu,jitrocel, echinaceu, pelargonii a řadu dalších. K přírodním prostředkům dále patří med a pro-polisjako polykomponentní produkt včel, obsahující celou řadu biologicky aktivních látek (23-24). Včelí produkty u akutních respiračních infekcí Med je tradičně využíván již od pradávna a jeho „magické" vlastnosti a všestrannost mu předurčily významnou roli v historii. Zmínky o medu nacházíme jak ve staré indické medicíně, tak u starých Egypťanů a Římanů, využívání medu bylo také součástí různých náboženských a léčebných rituálů. Med se tradičně využíval na celou řadu potíží jako jsou kašel a nachlazení, bolesti v krku, hojení ran, problémy GIT a řadu dalších. Současná věda má dostatek poznání o složení a účincích medu. Med obsahuje glukózu, fruktózu, flavonoidy, fenolické kyseliny, enzymy, Fe, Zn, vitamíny A, E, K, B1, B2, B6,Ca dalšíaktivnísložky. Řada studií/n v/íro dokazuje antimikrobiální, antivirotické, antioxidačnía protizánětlivé účinky (25-26). Propolis je tradičně využíván pro léčení celé řady nemocí, ale největší zájem vzbuzují jeho antibakteriální, protizánětlivé a imunomo-dulační účinky. Protizánětlivý účinek propolisu je spojován zejména s obsahovými látkami typu fenolů, terpenoidů, steroidů a aminokyselin. Hlavním mechanismem protizánětlivé aktivity propolisu je inhibice cyklooxygenázy a následná inhibice tvorby prostaglandinů, 318 PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr, praxi. 2020; 21(5): 315-319 / www.pediatriepropraxi.cz PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY I MOŽNOSTI OVLIVNĚNÍ AKUTNÍHO KAŠLE V RÁMCI RESPIRAČNÍCH INFEKCÍ U DĚTÍ vychytávání volných radikálů, inhibice syntézy oxidu dusnatého, snížení produkce prozá-nětlivých cytokinů a imunosuprese. Propolis vykazuje protizánětlivou aktivitu jak v in vit-ro, tak v in vivo modelech různých akutních i chronických zánětlivých onemocnění. Data velkého počtu studií hodnotících antimikro-biální aktivitu propolisu ukazují, že je propolis aktivní hlavně proti Gram + bakteriím a proti Gram - bakteriím ve vyšších koncentracích. Propolis je dobře tolerován, je dobře snášen i malými dětmi (24). Med byl také hodnocen v řadě klinických studií sledujících jeho účinek na průběh a ovlivnění respiračních infekcí u dětí a dospělých. V roce 2007 proběhla zaslepená randomizo-vaná studie se 105 dětmi ve věku mezi 2-18 lety s akutní infekcí horních cest dýchacích. Soubor byl rozdělen do 3 skupin, které užívaly bud'med, dextrometorfan (DM), nebo placebo po 2 dny. Byla hodnocena intenzita a frekvence kašle, kvalita spánku dítěte a kvalita spánku ošetřujícího rodiče. Výsledek studie dokládá efekt medu a dextrometorfanu oproti kontrole, přičemž nebyl nalezen signifikantní rozdíl mezi skupinou s medem a DM. Ve srovnání medu oproti DM a kontrole, rodiče hodnotili med příznivě pro symptomatickou úlevu od nočního kašle a zlepšení kvality spánku dětí (28). Randomizovaná otevřená studie z roku 2010 hodnotila soubor 139 malých dětí ve věku 24-60 měsíců, s nočním kašlem během akutní infekce horních cest dýchacích. Jednodenní sledování rozdělilo soubor do 4 skupin které užívaly buď med, dextrometorfan (DM), difenhydramin (DF) nebo placebo. Studie dokládá efekt medu na snížení frekvence a tíži kašle oproti kontrolní skupině a stejný, nebo mírně lepší efekt, než u skupiny s DM a DF (29). LITERATURA 1. Juřica J.Moderníterapie kašle, Prakt. lékáren. 2013; 9(6):219-223. 2. Švarc M. Některé aspekty diagnostiky a terapie kašle zejména v těhotenství a u dětí Med. praxi 2017; 14(1): 16-20 3. Fojtů H. Kašel - diferenciální diagnostika a terapie, Reme-dia 2013; 23(3): 180-185. 4. Kotolová H. Symptomatická léčba chřipky a nachlazení, Doporučený postup, Česká lékárnická komora, verze RR2018. 5. Juřica J. Farmakoterapie kašle ve zkratce, Prakt. Lékáren. 2017; 13(1): 306-311. 6. Kotolová H. Symptomatická léčba chřipky a nachlazení, Prakt. Lékáren. 2017; 13(1): 22-29. 7. Smith SM, et.al. Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in community settings. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 11. Art. No.:CD001831. Randomizovaná, dvojitě zaslepená, place-bem kontrolovaná studie publikovaná v roce 2012 sledovala také, zdali existuje rozdíl mezi typem použitého medu. 300 dětí ve věku od 1 do 5 let bylo sledováno 1 den během akutní respirační infekce, soubor dětí byl rozdělen na 4 skupiny, z toho tři skupiny dostávaly 3 různé typy medu a jedna skupina byla kontrolní, která dostávala placebo. Výsledek studie ukázal přínos medu na frekvenci a tíži kašle oproti placebu. Studie neprokázala rozdíl mezi typem použitého medu na výsledný klinický efekt (30). Med je tradičně doporučován také podávat s mlékem u akutních respiračních infekcí, tuto „babskou" radu hodnotila studie z roku 2015. Otevřená randomizovaná studie, trvající 3 dny sledovala 134 dětí mezi 2 a 14 lety s akutním kašlem, soubor dětí byl rozdělen do 3 skupin, první skupina dostávala med rozpuštěný v mléce, druhá skupina dextrometorfan a třetí skupina levodropropizin. Výsledky studie ukázaly, že po třech dnech je směs mléka s medem stejně efektivníjako použitá antitusika (31). Med je na trhu také k dispozici v lékové formě medový sirup. Tuto lékovou formu medu a její efekt na tíži a frekvenci akutního kašle u dětí v rámci respirační infekce hodnotila randomizovaná, jednoduše zaslepená studie oproti sirupu s karbocysteinem z roku 2016. Studie zahrnovala 150 dětí od 2 do 5let s infekcí HCD provázenou kašlem. Studie probíhala po dobu 4 dní a sledovala frekvenci, typ a tíži kašle, dále sledovala kvalitu spánku jak dětí, tak i ošetřujících rodičů. Výsledky ukazují, že jak medový sirup, tak sirup s obsahem karbocysteinu byly dobře snášeny. Sirup na bázi medu prokázal rychlejší a větší úlevu od kašle již od první noci užívání, přičemž se tento trend signifikantně udržel i další dny (32). 8. Kodein - omezení používání pro léčbu kašle a nachlazení u dětí, SÚKL, farmakovigilační informace, 9.6.2015 9. Dicpinigaitis PV, Morice AH, Birring SS, McGarvey L, Smith, JA, Canning BJ, Page CP. Antitussive Drugs—Past, Present, and Future. Pharmacological Reviews, 2014; 66(2): 468. 10. Zanasi A, Lanata L, Fontana G, Saibene F, Dicpinigaitis P, De Blasio F. Levodropropizine for treating cough in adult and children: a meta-analysis of published studies. Multidiscipli-nary Respiratory Medicine. 2015; 10(1): 19. 11. MV-AISLP pro Windovs, verze 1.2020 12. Malesker MA, Callahan-Lyon P, Ireland B, Irwin RS; CHEST Expert Cough Panel. Pharmacologic and Nonpharmaco-logic Treatment for Acute Cough Associated With the Common Cold: CHEST Expert Panel Report. Chest. 2017; 152(5): 1021-1037. Doporučení podávat med na zmírnění a ovlivnění frekvence kašle u akutních respiračních infekcí vychází z řady doporučení a z me-taanalýzy publikované v roce 2017 (12). Med můžeme podávat bud v jeho přirozené podobě jako potravinu, nebo můžeme využít na trhu dostupný medový sirup. V naší republice najdeme řadu fytofarmak ve formě sirupu obsahující převážně léčivé rostliny a několik příkladů sirupů obsahující med. Rozdíl mezi produkty obsahující med můžeme hledat hned v několika směrech. Za prvé je to samotná koncentrace medu v sirupu, která při dostatečném množství zajistí samokon-zervačníschopnosti preparátu a daná léková forma nemusí být obohacena o nevhodné konzervanty a zajistí také použitelnost až do konce expirace bez ohledu na dobu otevření sirupu. Za druhé medové sirupy bývají někdy obohaceny o další léčivé rostliny a aktivní složky, zde je třeba si všímat zdali nejde o alkoholové tinktury, které jsou nevhodné u dětí, ale upřednostňovat extrakty na vodné bázi. Za třetí je vhodné využití synergického uplatnění medu a propolisu spolu s dalšími složkami tradičně užívanými u nemocíz nachlazenía akutních respiračních infekcí doprovázených kašlem. Závěr Nejčastější příčinou akutního kašle u dětí je virová infekce horních dýchacích cest. V současné době máme širokou paletu léčiv a přírodních přípravků pro léčbu/samoléčbu kašle. Při výběru vycházíme z povahy kašle a přípravek vybíráme dle typu pacienta s minimalizací rizika a maximalizací účinku. Neúčelná farmakoterapie kašle u dětí může vést i k závažným nežádoucím účinkům. Nezbytnou součástí léčby je klid, dostatečné množství tekutin a lehká strava doplněná o vitaminy. 13. Vančíková, Z. Kašel u dětí a možnosti jeho léčby. Pediatr, praxi 2015; 16(6): 395-400. 14. European Medicines Agency (EMA). Revised assessment report—procedure under article 31 of directive 2001/83/EC resulting from pharmacovigilance data. Ambroxol and bromhexine containing medicinal products, https://www.ema.europa.eu/ documents/referral/ambroxol-bromhexine-article-31-referral--prac-assessment-report_en.pdf.EMA/PRAC/800767/2015. Published September 10,2015. 15. Mallet P, Mourdi N, Dubus JC, etal. Respiratory paradoxical adverse drug reactions associated with acetylcysteine and car-bocysteine systemic use in paediatric patients: a national survey. PLoS One. 2011; 6(7): e22792. Další literatura u autorky a na www.pediatriepropraxi.cz www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr, praxi. 2020; 21(5): 315-319 / PEDIATRIE PRO PRAXI 319