I SAMOLÉČBA SYMPTOMATICKÁ LÉČBA CHŘIPKY A NACHLAZENÍ Symptomatická léčba chřipky a nachlazení Hana Kotolová Ústav humánní farmakologie a toxikologie, Farmaceutická fakulta, Veterinární a Farmaceutická univerzita Brno Respirační infekce jsou jedno z nejčastějších infekčních onemocnění postihující jak děti, tak i dospělé. Nachlazení a chřipku léčíme převážně symptomaticky. Snížení teploty umožňují antipyretika, kašel ovlivňujeme dle jeho povahy antitusiky nebo expektorancii, k dekongesci nosní sliznice volíme sympatomimetika. Podpůrná léčba zahrnuje fytofarmaka s dezinfekčním, expektoračním, potopudným a nespecifickým imunomodulačním účinkem. Nezbytnou součástí léčby je klid na lůžku, dostatečné množství tekutin a lehká strava doplněná o vitaminy. Klíčová slova: nachlazení, chřipka, antipyretika, antitusika, expektorancia, fytofarmaka. The symptomatic treatment of the common-cold and influenza Respiratory infections are the most common infectious diseases which affect both children and adults. The treatment of cold and influenze is mostly symptomatica!. Antipyretics are used to treat fever. Cought is affected by antitussives or expectorans according to character of cought. Sympatomimetics are used for decongestion of nasal mucosa. Supportive treatment includes phytopharmaceuticals with desinfectant, expectorant, hidrotic and non-specific immunomodulatory effects. Bed resting, sufficient fluid intake and vitamine-rich diet are essential parts of therapy. Key words: common cold, influenza, antipyretics, antitussives, expectorans, phytopharmaceuticals. Úvod Respirační infekce jsou jedno z nejčastějších infekčních onemocnění postihující jak děti, tak i dospělé. Mají velký epidemiologický význam, jsou snadno přenosné a podílejí se značnou měrou na nemocnosti se sociálně-ekonomic-kými důsledky. Výskyt řady z nich má sezónní ráz. Mohou být způsobena řadou virů, např. rinoviry, adenoviry, RSV (respiratory syncytial virus), koronaviry, myxoviry, parainfluenza viry aj. Jejich přesná diagnóza s ohledem na původce se neprovádí, někdy se vychází z epidemiologických dat. Vzhledem k množství původců nezabraňuje prodělání onemocnění opakování podobného infektu. Termín nachlazení vychází z anglického „common cold" a je označením pro mírné virové infekce postihující sliznice horních cest dýchacích (HCD). Nachlazení je doprovázeno zvýšenou teplotou, projevuje se rýmou, kašlem, pálením v hrdle, pobolíváním hlavy, kloubů, svalů, malátností. (Často se respirační viróza nesprávně označuje jako chřipka.) Nachlazení je obvykle lehce probíhající onemocnění, ovšem u oslabenýchjedinců se mohou vyskytnout další komplikace (1-3). Chřipka - influenza je nakažlivé virové onemocnění (viry influenza), které postihuje převážně dýchací cesty (dráždivý kašel) a má výrazné celkové příznaky (horečka, bolesti svalů, kloubů, hlavy). Patologické změny při chřipce jsou především v HCD, viry těžce poškozují řa-sinkový epitel dýchacích cest a tím usnadňují průnik bakterií do dolní části respiračního traktu. Bakteriální komplikace jsou časté u rizikových skupin obyvatel. Chřipka se vyskytuje často v epidemiích, popř. pandemiích. Virus existuje v několika typech s možností částečné proměny, což zhoršuje vznik odolnosti při další nákaze jiným typem. Přenáší se obvykle kapénkovou nákazou a první příznaky se objeví již krátce po nakažení (často za několik hodin, výjimečně až za 3 dny). Onemocnění má většinou vážnější průběh, chřipka je nebezpečná u oslabených jedinců, starých osob, malých dětía osob postižených závažným onemocněním. Proti nejčas-tějším typům chřipky lze použít očkování (4-7). Přehled symptomů u nachlazení a chřipky ukazuje tabulka 1 (dle 3, 6-8). Mírné a středně závažné příznaky chřipky a nachlazení léčíme symptomaticky. V žádném případě se nedoporučuje příznaky těchto onemocnění ignorovat, laicky řečeno „přechodit". Situace vyžadující konzultaci s lékařem shrnuje tabulka 2. Symptomatická terapie chřipky a nachlazení Výběr symptomatické terapie závisí na převaze převládajících příznaků. KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: PharmDr. Bc. Hana Kotolová, Ph.D., kotolovah@vfu.cz Cit. zkr: Prakt. lékáren. 2017; 13(1): 22-29 Ústav humánní farmakologie a toxikologie, Farmaceutická fakulta, Článek přijat redakcí: 20. 1. 2017 Veterinární a Farmaceutická univerzita Brno, Palackého 1 946/1,612 42 Brno Článek přijat k publikaci: 7. 2. 2017 22 PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ / Prakt. lékáren. 2017; 13(1): 22-29 / www.praktickelekarenstvi.cz SAMOLECBA I SYMPTOMATICKÁ LÉČBA CHŘIPKY A NACHLAZENÍ Tab. 1. Symptomy vyskytující se u chřipky a nachlazení Nachlazení Chřipka Dynamika nástupu symptomů Pozvolný nástup Prudký rozvoj symptomů (z plného zdraví) Celkový stav Mírná únava Celková únava, pocit nevýkonnosti, delší rekonvalescence Symptomy Tělesná teplota Mírně zvýšená, nebo bez teploty Zimnice, teplota, vysoké horečky, pocení Bolest hlavy Mírná, nevýrazná Silné bolesti hlavy hlavně za očima, světloplachost Bolest svalů Není obvyklá, nebo mírné intenzity Silné bolesti svalů celého těla Bolest v krku Často různé intenzity Není typická - rozvoj symptomu jako následek superinfekce Kašel Často různé intenzity Dráždivý, suchý až bolestivý Rýma Typický projev Není typická - rozvoj až jako následek superinfekce Tab. 2. Kdy kontaktovat lékaře? KONZULTACE S LÉKAŘEM Novorozenci a kojenci. Neklesající horečka přesahující 41 °C. Dlouhodobě vysoká horečka (nad 38°C). Dlouhodobý neutišitelný kašel, expektorace hustého sputa, bolesti v oblasti průdušek, dusnost. )lest v oblasti ledvin. )lest ucha, sekrece z ucha. Výrazná jednostranná bolest v krku, zhoršená při polykání, bolest znemožňuje příjem potravy. Symptomatická léčba nepřináší úlevu, symptomy se zhoršují. Horečka Horečka je častým symptomem virových onemocnění, antipyretika se obvykle doporučují podávat při horečce vyšší než 38,5 °C, antipyretika mezi sebou nekombinujeme, vybíráme dle indikácia kontraindikací, zachováváme minimální odstup mezi jednotlivými dávkami, v rámci léčby je nutné zajistit dostatečnou hydrataci. Analgetika-antipyretika jsou efektivní při snižo-váníhorečkya ovlivnění bolestivých symptomů (bolest hlavy, svalů a kloubů), nemají efekt na další příznaky spojené s nachlazením a nemají žádný vliv na závažnost nebo trvání nemocí z nachlazení (1,3, 7, 9,10). Analgetika-antipyretika Kyselina acetylsalicylová Mechanismus účinku spočívá v inhibici pro-staglandinů, tento účinek je vyvolán ireverzibilní blokádou enzymu cyklooxygenázy, která katalyzuje přeměnu kyseliny arachidonové na endoperoxidy - prostaglandiny. Ovlivňuje odpověď hypotalamu na interleukin-1. Horečka provázející infekci vzniká následkem tvorby pro-staglandinů vCNSa působením interleukinu-1 v hypotalamu. Kyselina acetylsalicylová snižuje zvýšenou teplotu, pokles teploty je ve vztahu ke zvýšenému výdeji tepla, vyvolanému vazo-dilatací povrchových cév. Snížení teploty může být doprovázeno profúzním pocením. Kyselina acetylsalicylová se rychle absorbuje ze žaludku a proximální části tenkého střeva a dosahuje maximálních plazmatických hladin za 1 až 2 hodiny. Nástup účinku přichází do 30 minut, biologický poločas je 3-5 hodin. Dávkování:0,5-1 g 4-6x za den, maximální denní dávka 4g/den. Dávkovací interval je 4-6 hodin. Kontraindikace: požívání alkoholu během terapie, krvácivé stavy, vředová choroba žaludku, bronchiálni astma, III. trimestr gravidity, kojení, děti do 16 let. Interakce: zvyšuje účinek léků s vlivem na srážení krve, zvyšuje hypoglykemizující účinek derivátů sulfonylurey, zvyšuje nežádoucí účinky kortikosteroidů, může snižovat účinek některých antihypertenziv (|3-blokátory, ACEI), selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) potencují antiagregační účinek k. ace-tylsalicylové, a zvyšujítak riziko krváceníz horní části trávicího traktu. Nežádoucí účinky: dyspeptické obtíže, žaludeční nevolnost, zvýšené krvácení, u citlivých jedinců bronchokonstrikce, Reyeův syndrom u dětí (encefalopatie s tukovou degeneracíjater). U pacientů s renální insuficiencía u starších pacientů je nutno dávkování individuálně upravit (9-13). Paracetamol Analgeticko-antipyretické účinky jsou shodné s kyselinou acetylsalicylovou, paracetamol inhibuje cyklooxygenázu pouze v CNS, proto nemá protizánětlivé účinky a má lepší profil nežádoucích účinků. Paracetamol má dobrou gastro- intestinální snášenlivost,je vhodný u dětíi dospělých pacientů. Vazba na plazmatické bílkoviny je nízká. Neovlivňuje výrazně krevní srážlivost, lze jej použít všude tam, kde jsou kontraindikovány salicyláty. Paracetamol se vstřebává ze zažívacího traktu a maximální koncentrace dosahuje za 30-60 minut. Nástup účinku přichází do 30 minut, biologický poločas je 1-3 hodiny, účinek přetrvává 3-5 hodin. Biotransformace paracetamolu probíhá částečně přes vysoce reaktivní metabolit N-acetylbenzochinonimin, který se rychle inakti-vuje vazbou na glutathion, při podání vysokých dávek paracetamolu se vazebná kapacita glutathi-onu vyčerpá a může dojít kzávažnému poškození jater až k úmrtí. V doporučených terapeutických dávkách je velmi bezpečným lékem s minimem závažných lékových interakcí. Dávkování: 0,5-1 g 4-6x za den, maximální denní dávka 4g/den. U dětí 10-15 mg/kg 4x za den, maximálně 50 mg/kg/den. Dávkovací interval nejméně 4-6 hodin u dětí v 6 hodinovém intervalu. Použití paracetamolu v těhotenství je doporučeno (pokud je klinicky indikován) pouze na krátkou dobu s použitím nejnižších terapeutických dáveka delším dávkovacím intervalem. Predávkovaní paracetamolem (již od 8-15 g v závislosti na tělesné hmotnosti pacienta) může mít za následekzávažné poškození jater a někdy akutní renálnítubulární nekrózu. Antidotem při predávkovaní je N-acetylcystein, který je zdrojem sulfhydrylových skupin pro dostatečnou syntézu antioxidačně působícího glutathionu. Poškození jater po požití již malých dávek 2 až 5 gramů paracetamolu může nastat u pacientů s rizikovými faktory, které zahrnují pravidelnou konzumaci většího množstvíalkoholu, onemocnenia stavy, u nichž mohou být vyčerpány zásoby glutathionu (cirhóza, infekční mononukleóza, hepatitídy, vakcinace proti hepatitíde, cystická fibróza, HIV infekce, porucha příjmu potravy, hladovění, kachexie aj.). www.praktickelekarenstvi.cz / Prakt. lékáren. 2017; 13(1): 22-29 / PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ 23 I SAMOLÉČBA SYMPTOMATICKÁ LÉČBA CHŘIPKY A NACHLAZENÍ Kontraindikace: požívání alkoholu během terapie, poškozeníjater, užívání hepatotoxických léků, I. trimestr gravidity. Nežádoucí účinky: poškozeníjater, po dlouhodobém užívání trombocytopenie, agranulo-cytóza (9-14). Ibuprofen Léčivo s dobrým analgetickým a antipyre-tickým účinkem, mechanismus účinku spočívá v reverzibilní blokáde cyklooxygenázy a inhi-bici prostaglandinů. Ibuprofen má vysokou vazbu na plazmatické bílkoviny, biologický poločas je kolem 2 hodin, u dětí 1,6 hodiny, u starších pacientů a u pacientů s těžší poruchou funkce jater 3-4 hodiny. Antipyretický účinek nastupuje během 30-60 minut (vrcholu dosahuje za 2-4 hodiny po podání), maximálních plazmatických koncentrací dosahuje po perorálním podáníza 1,5-2 hodiny. K omezení nežádoucích účinků ibuprofenu jej lze podávat společně s jídlem, aleje nutné počítat se zpomalením nástupu účinku a mírným snížením účinku. Dávkování: Dospělí 200-400 mg, dávkovací interval nejméně 4-6 hodin, děti 5-10 mg/kg v6-8hodinovém intervalu. Celková denní dávka ibuprofenu nemá překročit u dospělých 2,4g, u dětí 30-40 mg/kg/den. Kontraindikace: vředová choroba žaludku, podání dětem mladším 3 měsíců, krvácivé stavy, těžší poruchy funkce ledvin nebo jater, III. trimestr gravidity a laktace. Lékové interakce: zvyšuje účinek léků s vlivem na srážení krve, zvyšuje hypoglykemizující účinek derivátů sulfonylurey, zvyšuje nežádoucí účinky kortikosteroidů, může snižovat účinek některých antihypertenziv ((3-blokátory, ACEI), v kombinaci se selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu se zvyšuje gastrotoxicita a riziko krvácení do zažívacího traktu. Nežádoucí účinky: dyspeptické obtíže, žaludeční nevolnost, zvýšené krvácení, u citlivých jedinců bronchokonstrikce (9-13). Aktuálnejšou v ČR registrována i další analgetika s indikací snížení horečky a symptomatické léčby chřipky a nachlazení. Mezi tato léčiva patří diklofenak a naproxen. Propyfenazon ve fixních kombinacích s paracetamolem a kofeinem má indikaci bolest při nachlazení, mírnění bolesti a horečky spojených s akutním zánětem HCD a chřipkou. Pro regulaci tělesné teploty používáme i fyzikální postupy. U horečky s teplými akry můžeme chladit celé tělo studenými zábaly, chladnější sprchou nebo otírat tělo studenou vodou (nikdy nepoužíváme ledovou vodu). Horečku manifestující se centralizací tělesné teploty se studenými končetinami a koncovými části těla ovlivňujeme aplikací studených obkladů do míst, kudy probíhají velké tepny. Bolest v krku Bolest v krku je provázená zarudnutím, otokem, škrábáním, pálením, chrapotem nebo potížemi při polykání. Symptomatická léčba bolesti v krku je indikována jako samostatná léčba u zánětlivých onemocnění primárně virové etiologie (15). Protizánětlivá léčiva Jako lokální protizánětlivá léčiva se vORL používají nesteroidníantiflogistika. Klinické použití protizánětlivých léčiv je dáno především lékovou formou, ve které je účinná látka obsažená. Bukální tablety, pastilky a roztoky se používají u zánětlivých afekcí dutiny ústní a hltanu doprovázených zarudnutím, otokem a bolestí. Zánět můžeme ovlivnit podáním lokálně působících přípravků s obsahem benzydaminu nebo flurbiprofenu. Benzydamin Nesteroidníantirevmatikum ze skupiny derivátů benzylinidazolu s poměrně výrazným protizánětlivým, analgetickým a lokálně anes-tetickým účinkem, má mírný antibakteriální účinek. Dle typu lékové formy je vhodný pro děti od 6 let, mladistvé a dospělé. Dávkování až 3x denně. Kontraindikace: přecitlivělost na benzydamin; opatrnosti je třeba v graviditě a laktaci. Nežádoucí účinky: možnost přechodného pálení v dutině ústní, znecitlivení v místě aplikace; vzácně nauzea, u citlivých jedinců bronchokonstrikce. Flurbiprofen Nesteroidníantirevmatikum ze skupiny derivátů kyseliny propionové s dobrým protizánětlivým a analgetickým účinkem; účinek nastupuje během 30 minut a přetrvává 2-3 hodiny. Dle typu lékové formy je vhodný pro děti od 12 let, mladistvé a dospělé. Po poradě s lékařem mohou těhotné užívat flurbiprofen v I. a II. tri mestru po nezbytně nutnou dobu. Dávkování max. 5x denně. Kontraindikace: přecitlivělost na flurbiprofen (možnost zkřížené přecitlivělosti na kyselinu acetyl-salicylovou nebo ostatní NSA) u citlivých jedinců bronchokonstrikce, aktivní peptický vřed, podání dětem mladším 12 let, třetí trimestr gravidity; opatrnosti je třeba u zánětlivých nebo ulcerózních onemocněnítrávicího ústrojí, u stavů se zvýšeným rizikem krvácení a poruch hemokoagulace, u srdeční nedostatečnosti nebo hypertenze a těžší poruchy funkce ledvin nebo jater (11,13,15). Antiseptika Antiseptika jsou dezinfekční látky s dostatečně nízkou toxicitou vůči buňkám hostitele, mají nespecifický bakteriostatický účinek, kromě jódu a jodovaného povidonu, které působí i baktericidně na grampozitivní i gramnegativní mikroorganismy a vedle toho působítéž na kvasinky a některé viry. Jodovaný povidon Léčivo ze skupiny jodoforů; při kontaktu se sliznicí se uvolňuje elementárníjód, který má bak-teriostatické, fungistatické a protivirové účinky. Kontraindikace: přecitlivělost na jód, poruchy funkce štítné žlázy, těžké poruchy funkce ledvin, děti do 6 let, gravidita a laktace. Nežádoucí účinky: přechodné pálení v dutině ústní; vzácně alergické kožní reakce. Benzoxon chlorid Antiseptikum ze skupiny kvarterních amoniových solí s bakteriostatickým až bakte-ricidním účinkem; má mírné protivirové a fungistatické účinky. Benzalkonium chlorid Antiseptikum ze skupiny kvarterních amoniových solí s bakteriostatickým a fungis-tatickým účinkem. Dichlorobenzenmethanol Antiseptikum ze skupiny derivátů fenyl-methanolu s výrazným bakteriostatickým až baktericidním účinkem a fungistatickými účinky. Chlorhexidin Antiseptikum ze skupiny biguanidových derivátů s bakteriostatickým až baktericidním 24 PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ / Prakt. lékáren. 2017; 13(1): 22-29 / www.praktickelekarenstvi.cz I SAMOLÉČBA SYMPTOMATICKÁ LÉČBA CHŘIPKY A NACHLAZENÍ účinkem. Působí na vegetativní formy bakterií a mykobakterie, vykazuje mírnou účinnost na houby a viry. Tridekanamin Antiseptikum ze skupiny alifatických aminů s bakteriostatickým a fungistatickým účinkem. Mezi společné kontraindikace těchto látek patří přecitlivělost na účinnou látku. Nežádoucí účinky zahrnují možnost přechodného pálení v dutině ústní a vzácně alergické kožní reakce. Děti mohou tyto látky užívat od 4 až 6 let (dle SPC), v těhotenství a kojeníje indikován tridekanamin, ostatní látky jsou pro nedostatek informací v těhotenství nedoporučovány (11,13,15). Rostlinné extrakty k léčbě bolesti krku Mezi rostlinné extrakty běžně používané při lokální léčbě dutiny ústní se používá ke kloktání nálev heřmánku pravého (Matricaria recutita) s mírným antiseptickým a protizánětlivým účinkem a lihový extrakt šalvěje lékařské (Salvia officinalis) s mírným antiseptickým účinkem. Mezi kontraindikace zařazujeme přecitlivělost na účinnou látku (heřmáneka azuleny), zákaz používání šalvěje v těhotenství, nežádoucí účinky zahrnují možnost přechodného pálení v dutině ústní a vzácně alergické kožní reakce (15). V lékárně je také velký sortiment potravinových doplňků a potravin pro zvláštní účely na podporu ovlivnění bolesti v krku zahrnující včelí produkty, bylinné přípravky nebo přípravky z minerální vody Vincentka. Aplikace látek určených pro lokální symptomatickou léčbu bolesti krku Dostupné lékové formy symptomatické léčby bolesti v krku zahrnují kloktadla, ústní roztoky a spraye, rozpustné pastilky, součástí některých přípravků jsou i lokální anestetika (lidokain, ben-zokain). Výplachy nebo cucání pastilek se obvykle provádějí 3-4x denně, po jídle; 15-20 minut poté není vhodné jíst a pít. Vhodným doplňkem symptomatické léčby bolestí v krku je aplikace Priessnitzova obkladu. Alergici, resp. astmatici by se z důvodu vyššího rizika alergických reakcí měli vyvarovat přípravků s obsahem jódu, lokálních anestetík, včelích produktů a všech dalších, u nichž výrobce upozorňuje na možnou reakci z přecitlivělosti (mimo jiné i umělá sladidla). Obezřetnosti je třeba také u nesteroidních antirevmatik (i lokál- ních - flurbiprofen), která mohou zhoršit příznaky obou diagnóz. Diabetikům nabízíme pouze přípravky bez cukru. U kardiaků, resp. osob trpících arytmiemi (resp. užívajících antiarytmika), je vhodnější nedoporučovat přípravky s obsahem lokálních anestetík hlavně z důvodu nebezpečí nedodržení předepsaného dávkování (pacient mívá pocit, že mu 3 pastilky denně nepomůžou). Hrozí riziko proarytmogenního účinku lokálních anestetík. Osobám s poruchami štítné žlázy (zejména pacientům s hypertyreózou) by neměly být aplikovány přípravky s obsahem jódu, stejně jako osobám s přecitlivělostí na jód. Opatrnosti je také třeba u osob s poruchou renálních funkcí, u malých dětía při graviditě nebo laktaci (11,12,15). Kašel Kašel jako symptom nemocí z nachlazení může procházet fází suchého kašle, která za 2-3 dny střídá fázi produktivního kašle. Suchý dráždivý neproduktivní kašel vzniká drážděním tusigenních zón. Značně obtěžuje, nebezpečný je hlavně u kojenců a malých dětí. Přestože často nastávají situace, kdy pacienta fyzicky vyčerpává i produktivní kašel a zejména na noc je snaha kašel utlumit, je nesmyslné podávat antitusika a mukoaktivní léčiva zároveň, a to pro jejich zcela opačný výsledný efekt (i když obvykle nelze hovořit o opačném mechanismu účinku). V těchto případech je třeba volit kombinace látek, které si z hlediska mechanismů účinků, fa rmako kin etiky a celkového efektu vyhovujía alespoň maxima jejich účinků se nepřekrývají. Rozhodně není vhodné současně podávat jakékoliv antitusikum s mu-kolytikem zvyšujícím produkci hlenu (16). U dětí se můžeme setkat s problémem vykašlávání hlenů, dítě často hleny polyká a poté je vyzvrací. Antitusika Kodeinová antitusika působí centrálně v prodloužené míše, kde tlumí centrum pro kašel. Zástupci centrálně působících antitusik kodein a dextrometorfan vykazují i mírné analgetické vlastnosti, ovlivňují vigilitu a dechové centrum. Jsou nevhodné u astmatiků a pacientů s dalšími dechovými obtížemi (2,13,16). Kodein Je vysoce účinné antitusikum s analgetic-kým účinkem. Kodein se částečně metabolizuje na morfin (CYP2D6), u ultrarychlých metaboli-zátorů se tvoří větší množství morfinu, což se může projevit specifickými nežádoucími účinky. Současné používání látek tlumících CNS a alkoholu může zesílit jejich účinky. Jeho použití je nevhodné u pacientů s obstrukcí dýchacích cest. Riziko zneužití a rozvoj závislosti je značné. Kodein je nevhodný u malých dětía mladistvých k tlumení kašle. Nesmíse používat u těhotných a kojících. Farmakovigilanční výbor PRAC (Pharmacovigilance RiskAssessmentCommittee) doporučil omezit používání léčivých přípravků obsahujících kodein pro léčbu kašle a nachlazení u dětí z důvodu rizika závažných nežádoucích účinků, včetně problémů s dýcháním. U dětí je konverze kodeinu na morfin variabilní a nepředvídatelná, a tudíž je tato populace více náchylná riziku nežádoucích účinků.VýborPRACtaké upozornil, že kašel a nachlazení většinou odezní samy i bez léčby a důkazy, že je kodein účinný v léčbě kašle u dětí, jsou omezené (11,13,16,17). Dextrometorfan Působí na centrum pro kašel v mozkovém kmeni, antitusická účinnost je podobná jako u kodeinu, analgetická účinnost je velmi slabá. Má minimální sedativní účinek, nezpůsobuje zácpu. Riziko závislosti a zneužití je minimální, ale nelze je vyloučit. Účinek dextrometorfanu nastupuje do půl hodiny a přetrvává 6 hodin. Interakční potenciál je značný, dextrometorfan vykazuje farmakokinetické i farmakodynamické lékové interakce. Je metabolizován přesCYP2D6, při kombinaci s inhibitory tohoto izoenzymu se mohou jeho plazmatické hladiny mnohonásobně zvýšit. Kombinace látek se serotonergním působením může vyústit až k serotoninovému syndromu. Pro samoléčení u dětí je nevhodný, ve zvláštních případech ho můžeme použít od 6 let. Podávání dextrometorfanu těhotným není doporučováno, jeho aplikace na konci těhotenství může vyvolat dechový útlum a syndrom z odnětí u novorozenců. Jeho podávání není doporučováno ani kojícím (11,12,16,18). Mezi nekodeinová antitusika patří butamirát s předpokládaným centrálním účinkem a dro-propizin a levodropropizin s periferním účinkem. Butamirát Centrální působení butamirátu je výrazně slabší než u opioidních antitusik, dále má nespecifický anticholinergní a bronchospasmolytický účinek, který zlepšuje respirační funkce. Působí 26 PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ / Prakt. lékáren. 2017; 13(1): 22-29 / www.praktickelekarenstvi.cz SAMOLÉČBA I SYMPTOMATICKÁ LÉČBA CHŘIPKY A NACHLAZENÍ lokálně anestetickým účinkem, ovlivňuje nervová vlákna vedoucí aferentně dráždivé podněty z dýchacích cest.Jeho výhodou je, že netlumíde-chové centrum, nevyvolává závislost, má dobrou toleranci a velkou terapeutickou šíři. Účinek nastupuje do půl hodiny, přetrvává 6 hodin, užívá se před jídlem. V těhotenství je kontraindikován v I. trimestru, v dalším průběhu těhotenství a laktaci jej můžeme použít jen v případech, kdyje medikamentózni léčba nezbytná. Vhodnost použití u malých dětí do 2 let vždy musí posoudit lékař. Dropropizin Jeho účinekje převážně periferní, blokuje senzitivní percepční místa laryngotracheální oblasti, tímjesnížena dráždivostaferentníčásti reflexního oblouku kašle. Vykazuje i slabý antihistaminový účinek. Je dobře tolerován, nevyvolává závislost, netlumídechové centrum. Nenívhodné ho kombinovat s centrálně působícími léky a expektorancii. Jeho podánívtěhotenstvía laktaci je kontraindikováno, podání u dětí je vhodné od 6 měsíců. Levodropropizin Levodropizin je levotočivý izomer racemic-kého dropropizinu,antitusické účinky vycházejí z periferního působení na tracheobronchiální úrovni s antialergickým a bronchospasmolytic-kým působením. Nenívhodné ho kombinovat s centrálně působícími lékya expektorancii. Jeho podání v těhotenství a laktaci je kontraindikováno, podání u dětí je vhodné od 2 let (11,16). Léčba produktivního kašle zahrnuje mukoak-tivní látky, které dále dělíme na mukoregulační (karbocystein, bromhexin, erdostein), mukolytika (ambroxol, bromhexin, erdostein, acetylcystein), mukokinetika (ambroxol) a expektorancia (guaifenesin). Tyto látky usnadňují expektoraci a zlepšují evakuaci sekretu z dýchacích cest. Acetylcystein Rozvolňuje vazký hlen štěpením disulfidických vazeb řetězců mukopolysacharidů hlenu a de-polymerizuje řetězce DNA v hlenohnisu, dochází k výraznému snížení jeho viskozity. Acetylcystein je prekurzorem glutathionu, který se v organismu uplatňuje v oxidačně-redukčních pochodech a inaktivuje volné kyslíkové radikály. Zvýšený příjem tekutin podporuje mukolytický účinek. Jeho použití u dětí mladších 2 let je možné na doporučení lékaře. Pro nedostatek zkušeností je jeho použití v graviditě a laktaci doporučeno jen po zvážení rizika a benefitu. Podávání společně s antibiotiky vyžaduje 2hodinový odstup. Karbocystein Štěpí disulfidické můstky hlenu a narušuje iontové interakce, mění strukturu hlenu, tím snižuje jeho viskozitu a objem. Ovlivňuje bronchiálni sekreci a pomáhá odkašlávat. Uvolnění a vykašlávání hlenu je podporováno dostatečným příjmem tekutin. Pro nedostatekzkušeností není doporučován v graviditě a laktaci, opatrnosti je třeba u pacientů s gastroduodenálním vředem. V současné době je u nás registrován přípravek s obsahem karbocysteinu, který je dle SPC určen pouze pro dospělé pacienty. Bromhexin Je mukolytikum a Sekretomotorikum. Mechanismem účinkuje aktivace nespecifických hydroláz, rozklad mukopolysacharidů bronchi-álního sekretu, snížení viskozity sputa a podpora ciliárních funkcí. Bromhexin je proléčivo, ve své neaktivní formě je podáno pacientovi a následkem biotransformace se z něj stává účinná látka - ambroxol. Bromhexin se podává po jídle s dostatečným množstvím tekutin, které usnadňují expektoraci. Použití u nejmenších dětí je možné, ale doporučený věk se liší dle SPC jednotlivých registrovaných přípravků. Použití v prvním trimestru gravidity a v laktaci je kontraindikováno, v další fázi těhotenství se smí používat jen při zvážení přínosů a rizika. Opatrnosti je třeba u pacientů s gastroduodenálním vředem. Ambroxol Je hlavním metabolitem bromhexinu s mu-kolytickým a mukoregulačním účinkem, má protektivní účinek na sliznicích dýchacích cest i v systému alveolárních makrofágů; podílí se na snižování bronchiálni hyperreaktivity. Použití u nejmenších dětí je možné, doporučený věk se liší dle SPC jednotlivých registrovaných přípravků. Použití ambroxolu v prvním trimestru gravidity a v laktaci není doporučováno, v další fázi těhotenství se smí používat jen při zvážení přínosů a rizika (11-13,16,18). Guaifenesin Je relativně dobře tolerované expektorans s mírným tlumivým, myorelaxačním a anxio-lytickým účinkem. Mechanismus expektorač- ního účinku je založen na zrychlené eliminaci kyselých glykoproteinů, jejich inkorporace do struktury hlenu; tím dochází ke snížení viskozity hlenu a zvyšuje se účinek mukociliárního mechanismu, podporuje činnost řasinkového epitelu a usnadňuje odplavení hlenu. Použití u dětí je možné od 2 let, opatrnosti je třeba v graviditě a laktaci, pro nedostatek informací se nedoporučuje jeho podávání. Guaifenesin se nesmí kombinovat s centrálně působícími tlumivými léčivy a myorelaxancii. Z nežádoucích účinků se mohou manifestovat ospalost, bolesti hlavy, lehká svalová slabost a únava, nedoporučuje se používat u řidičů pro nepříznivé ovlivnění schopnosti řídit motorová vozidla. Erdostein Působí prostřednictvím svých aktivních metabolitů, snižuje elasticitu a viskozitu hlenu prostřednictvím narušení disulfidických vazeb glykoproteinůn hlenu. Působí i jako scavenger volných kyslíkových radikálů. Použití u dětí je možné od 3 let, pro nedostatek informací se nedoporučuje jeho podávání v graviditě a laktaci (11,16,18). Z pohledu medicíny založené na důkazech efekt léků na léčbu akutního kašle způsobeného infekcí HCD je často málo průkazný a pro malý počet relevantních studií nelze vyjádřit jednoznačné doporučení. U dětí závěry studií nedoporučují centrálně působícíantitusika a občas doporučovaná antihistaminika pro úlevu od akutního kašle u dětí ve studiích nepřinesla žádný efekt pro mírnění tohoto symptomu (19). Řada léčivých přípravků pro symptomatickou léčbu kašle je volně prodejná, kodein a erdostein jsou vázány na lékařský předpis. Rýma Akutní rinitida je typickým projevem běžného nachlazení, u chřipky není běžná a vyskytuje se sekundárně až jako následek superinfekce. Na začátku bývá suché stadium s nepříjemným pálením a suchostí v nose a nosohltanu, po 12-24 hodinách se obvykle rozvine katarální stadium s vodnatou nebo hlenovitou sekrecí. Dezintegrace respiračního epitelu a porucha mukociliárního transportu zpřístupní nosní sliznice bakteriální superinfekci pyogenními mikroby. Katarální změny sliznic postihují v menší míře i vedlejší nosní dutiny hlavně u dětí (2,6-8). www.praktickelekarenstvi.cz / Prakt. lékáren. 2017; 13(1): 22-29 / PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ 27 I SAMOLECBA SYMPTOMATICKÁ LÉČBA CHŘIPKY A NACHLAZENÍ Tab. 3. Kombinované přípravky v symptomatické léčbě nachlazení a chřipky Hlavní účinná látka santipyretickým Vedlejší účinné látky Farmakoterapeutická skupina a analgetickým účinkem + vitamin C vitamin + fenylefrin sympatomimetikum + fenylefrin sympatomimetikum + fenylefrin sympatomimetikum + extrakt z třapatky nachové imunostimulans + fenylefrin sympatomimetikum + kofein koanalgetikum + fenylefrin sympatomimetikum + kofein koanalgetikum + vitamin C vitamin + terpin expektorans + fenylefrin sympatomimetikum Paracetamol + dextrometorfan antitusikum + pseudoefedrin sympatomimetikum + pseudoefedrin sympatomimetikum + dextrometorfan antitusikum + kodein antitusikum, analgetikum + kofein koanalgetikum + chlorfenamin antihistaminikum + vitamin C vitamin + kofein koanalgetikum + chlorfenamin antihistaminikum + guaifenesin expektorans, myorelaxans + kofein koanalgetikum + propyfenazon analgetiku, antipyretikum + kofein koanalgetikum Ibuprofen + pseudoefedrin sympatomimetikum + fenylefrin sympatomimetikum Kyselina acetylsalicylová + vitamin C vitamin + kofein koanalgetikum Kyselina acetylsalicylová + paracetamol + kofein koanalgetikum Kombinované přípravky obecně nejsou vhodné pro děti, těhotné, kojící a polymorbidní osoby. Antihistaminika obsažená v kombinovaných přípravcích uvolňují ucpaný nos a vedlejší dutiny, usnadňují dýchání. Sympatomimetika obsažená v kombinovaných přípravcích jsou indikována pro léčbu ucpaného nosu jako de-kongestanty. Opatrnostije třeba u pacientů s vysokým krevním tlakem, ischemickou chorobou srdeční. Mohou vyvolávat interakce s některými psychofarmaky mohou ovlivnit pozornost. Symptomatická léčba rýmy Zahrnuje používání lokálních dekongestiv se sympatomimetickou aktivitou: nafazolin, Oxymetazolin, Xylometazolin, tramazolin, fenylefrin a centrálně působící pseudoefedrin a efedrin.Tato terapie snižuje prekrvenia otok nosnísliznice s rychlým a výrazným nástupem účinku. Dlouhodobá aplikace sympatomime-tik může však vést ke zduření nosní sliznice s významným zhoršením ucpání (obstrukce) nosní dutiny vedoucí až k rozvoji rhinitis medicamentosa. Není proto vhodné tyto léky podávat déle než jeden týden bez vědomí lékaře. U malých dětí (do 1 roku věku) není vhodná aplikace přesahující 3 dny bez souhlasu lékaře. Zdravotnické prostředky ovlivňující symptomaticky rýmu zahrnují solné roztoky - izotonické a hypertonické. Zvlhčují nosní sliznici, čistí a uvolňují dýchací cesty. Obsah minerálů a stopových prvků přispívá k regeneraci, prokrvení a obranyschopnosti nosní sliznice (1, 2, 11, 20). Kombinované přípravky v symptomatické léčbě chřipky a nachlazení Kombinované přípravky obsahují vedle hlavní účinné látky ze skupiny analgetik-antipyretik, kterou ve většině případů představuje paracetamol, dále pak ibuprofen a kyselina acetylosalicylová, i další účinné látky z různých farmakologických skupin. V kombinovaných přípravcích se objevuje vitamín C, kofein, sympatomimetika (pseudoefedrin, fenylefrin), antitusika a expektorancia (kodein, dextrometorfan, guaifenesin, terpin), analgetika (propyfenazon) a antihistaminika (chlorfenamin). Většina kombinovaných přípravků jsou volně prodejné léky, přípravky s obsahem pseudoefedrinu jsou v režimu volně prodejný lék s omezením, přípravky obsahující kodeinjsou na lékařský předpis. Přehled kombinací léčiv přináší tabulka 3 (dle 11). Kombinované přípravky obecně nejsou vhodné pro děti, těhotné, kojící a polymorbidní osoby. Při výběru a doporučování kombinovaných přípravků, musí lékárník upozornit na riziko duplicitního použití dalších analgetik-antipyretik, antitusika expek-torancií. Riziko lékových interakcí narůstá s počtem dalších léků, které pacient užívá. Fytofarmaka v léčbě symptomů nachlazení a chřipky V současné době máme u nás registrovánu řadu přípravků ze skupiny fytofarmak,jejich aplikace je založena na zkušenostech z dlouhodobého používání (tradiční rostlinné léčivé přípravky) nebo podložena klinickými studiemi (18,21). Registrovaná fytofarmaka zahrnují zhruba z poloviny čaje a čajové směsi, dále jsou na trhu sirupy, kapky a tablety. Registrovaný balzám lze použít kpotíráníhrudníku i k inhalacím.Výhodou čajuje zajištění dostatečné hydratace, která je důležitá hlavně u stavů s vyšší teplotou a zahleněním. Přehled dostupných fytofarmak s indikací léčba symptomů nachlazení a chřipky uvádí tabulka 4 (dle 11). Závěr Lékárna by v případě pacientů s onemocněním dýchacích cest měla plnit funkci pracoviště, které na jedné straně poradí se samoléčbou při nezávazných projevech tohoto onemocnění, a tím odlehčíčekárnám praktických lékařů (zvláště v pravidelných obdobích chřipek a nachlazení), a na druhé straně rozezná nebezpečí prognosticky závažných onemocnění dýchacích cest, které je nutné léčit pod lékařským dohledem. V případě rozhodovacího procesu, kdy lékárník doporučuje přípravek na symptomatickou léčbu nachlazení a chřipkyje nutné, aby ke konkrétnímu pacientovi směřoval konkrétní lék, kterýzohledníjeho aktuální zdravotní stav, věk, přidružené diagnózy a další užívané léky. Pokud tedy přijde do lékárny pacient s otázkou: „Máte něco na nachlazení/chřipku.. .?"je prvním krokem zjištění, zda chce pacient přípravek pro sebe, nebo pro někohojiného.Je nutnézjistit všechny symptomy, které pacienta trápí, a před nabízením konkrétního přípravku zjistit, zda již není léčen lékařem nebo již užívá nějaký přípravek. V tomto případěje nutné vybrat přípravek tak, aby nedošlo k nežádoucím interakcím nebo nadbytečnému zdvojení léčby stejným či podobným lékem. 28 PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ / Prakt. lékáren. 2017; 13(1): 22-29 / www.praktickelekarenstvi.cz SAMOLÉČBA I SYMPTOMATICKÁ LÉČBA CHŘIPKY A NACHLAZENÍ Tab. 4. Registrovaná fytofarmaka při symptomatické léčbě chřipky a nachlazení Název a složení Indikace Dávkování Jitrocelový čaj Plantaginis folium Katary HCD, zmírňuje dráždění ke kašli, podporuje vykašlávání, uvolňuje hleny. Děti 3-9 roků 2x denně, starší dětí a dospělí 3x denně. Lipový čaj Tiliae flos Katary HCD, nemoci z nachlazení, suchý dráždivý kašel. Děti 1-3 roky 1x denně, děti od 4 let a dospívající 2x denně. Dospělí 3x denně. Nálev lze použít i jako kloktadlo, nebo k inhalacím. Čaj z květu černého bezu Sambuci flos Úleva příznaků z nachlazení provázená zvýšenou teplotou. Děti od 12 let a dospělí 3-5x denně, používat maximálně týden. Nálev lze použít i jako kloktadlo. Čajová směs při nachlazení Sambuci flos, Tiliae flos, Plantaginis folium, Foeniculi dulcis fructus, Liquiritiae radix Úleva příznaků z nachlazení provázená zvýšenou teplotou, při zánětech dutiny ústní a HCD, podporuje pocení. Děti od 3 let a dospělí 3x denně. Pulmoran - čajová směs Salviae officinalis herba, Althaeae radix, Polygon! avicularis herba,Thymi herba, Urticae herba, Sambuci flos, Plantaginis folium, Foeniculi fructus, Liquiritiae radix Pomocný přípravek při akutních a chronických onemocněních horních cest dýchacích. Expektorans a antiseptikum. Děti od 12 let a dospělí 3x denně. Nálev lze použít i jako kloktadlo nebo k inhalacím. Průdušková čajová směs Plantaginis folium, Althaeae radix, Cynosbati fructus, Liquiritiae radix, Serpylli herba, Tiliae flos Akutní onemocnění HCD a kašel, usnadňuje odkašlávánía rozpouští hlen. Děti od 4 do 12 let 2x denně, Dospělí 3x denně. Nálev lze použít i jako kloktadlo nebo k inhalacím. Species pectorales planta - čajová směs Plantaginis folium, Althaeae radix, Farfarae folium, Menthae piperitae herba, Liquiritiae radix, Verbasci flos, Foeniculi fructus Pomocný přípravek při akutních a chronických onemocněních horních cest dýchacích. Expektorans, mucilaginosum a antiseptikum. Děti od 12 let a dospělí 3x denně. Nepoužívat dlouhodobě, max. 4-6 týdnů za rok. Thymomel - sirup Thymi extractum, Serpylli extractum, Plantaginis extractum Usnadnění vykašlávání u nachlazení. Děti 1-4 roky 3x 5 ml/den (jen na doporučení lékaře). Od 4do 12 let 3x 5-10ml/den. Mladiství a dospělí 3-5x 15 ml/den. Sirup používáme po jídle. Hedelix- sirup Hederae helicis folii extractum spissum Expektorans při kašli doprovázejícím nachlazení. Kojenci do 1 roku 1x 2,5 ml/den, děti 1-4 roky 3x 2,5 ml/den, děti 4-12 roků 3-4x 2,5 ml/den, mladiství a dospělí 3x 5 ml/den. Biotussil - kapky Gentianae radix, Primulaeflos, Plantaginis folium, Thymi herba Liquiritiae radix, Sambuci flos, Foeniculi amari fructus, Anisi stellati Pomocný přípravek při akutních a chronických onemocněních horních cestdýchacích včetně rýmy a zánětů vedlejších dutin. Děti od 4-7 let 3x 10-15 kapek/den. Děti 7-12 let 3x 25 kapek/den. Děti od 12 let a dospělí 3x 50 kapek/den. Bronchipret tymián a břečťan - sirup Thymi herba, Hederae helicis Akutní nekomplikované bronchitídy s produkcí hlenu a léčba kašlejako symptomu u nachlazení. Děti 1-5 let 3x 3,2 ml/den. 6-11 let 3x 4,3 ml/den. Děti od 12 let a dospělí 3x 5,4 ml/den. Bronchipret tymián a prvosenka - tablety Thymi herba, Primulae extractum Akutní a chronická bronchitida se zah leněním a kašlem. Děti od 12 let a dospělí 3x 1 tbl./den před jídlem. Kaloba - kapky Pelargonii sidoidis extractum fluidum Symptomatická léčba akutní bronchitidy. Děti 1-5 let 3x 10 kapek/den. 6-11 let 3x 20kapek/den. Děti od 12 let a dospělí 3x 30 kapek/den. Kapky se používají s tekutinou 30 minut před jídlem, maximálně 7-10 dní. Kaloba - tablety Pelargonii sidoidis extractum fluidum Symptomatická léčba akutní bronchitidy. Děti 6-12 Iet2x 1 tbl/den, Děti od 12 let a dospělí 3x 1 tbl/den. Mucoplant sirup proti kašli s jitrocelem a medem Plantaginis extractum fluidum Podpůrná léčba symptomů z nachlazení a onemocnění HCD. Děti 3-5 Iet4-6x 2,5 ml/den. Děti 6-14 let 4-6x 5 ml/den. Mladiství a dospělí 4-6x 15 ml/den s odstupem 2-3 hodin během dne. Mucoplant břečťanový sirup proti kašli Hederae helicis extractum siccum Expektorans v léčbě produktivního kašle. Děti 2-5 Iet2x 10 ml/den. Děti 6-11 Iet2x 15 ml/den. Mladistvía dospělí 3x 15ml/den. Mucoplant eukalyptový balzám Eucalypti etheroleum, Pini sylvestris etheroleum, Camphora Podpůrná léčba u onemocnění dýchacích cest. Několikrát denně na hruda na záda nanést v tenké vrstvě. Vhodný od 2 let, k inhalaci od 6 let. LITERATURA 1.Sexton DJ,etal. The common cold in adults: Treatmentand prevention. Official reprint from UpToDate® 2016. 2. Formánek M, a kol. Terapie nemocí z nachlazení, Med. praxi 2016; 13(1): 20-24. 3. Kotolová H. Nachlazení - Doporučený postup, Česká lékárnická komora. 4. Beran J. Chřipka - očkování je základem prevence. Klin. Farmakol Farm 2010; 24(1): 25-28. 5. Petráš M. Očkování proti chřipce. Doporučený postup, Česká lékárnická komora 2014. 6. Kolek V, a kol. Kapesní průvodce ambulantní léčbou respi-račních infekcí, Maxdorf-Jessenius 2016. 7. Slíva J. Symptomatická léčba chřipky. Prakt. lékáren. 2012; 8(1): 34-37. 8. HavlíkJ.Chřipková onemocněnívdětském věku. Pediatr, praxi 2001; 1: 10-12. 9. Kim SY, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for the common cold. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD006362. 10. Horečka u dětí, Farmakoterapeutické informace, 9/2010 11. MV-AISLP pro Windows, verze 4.2016. 12. Kompendium lékových interakcí, verze 10.2016. 13. Suchopár J, et al. Remedia compendium, Panax 2009. 14. Optimální dávkování paracetamolu a možnosti zvýše-níjeho účinnosti, Farmakoterapeutické informace, 2-3.2015 15. Kollár P. Bolest v krku - Doporučený postup, Česká lékárnická komora. 16. Juřica J. Moderní terapie kašle, Prakt. lékáren. 2013; 9(6): 219-224. 17. Kodein - omezení používání pro léčbu kašle a nachlazení u dětí, SÚKL, farmakovigilační informace, 9. 6.2015. 18. Hendrychová T, a kol. Poradenství v lékárně při samolé-čení kašle. Prakt. lékáren. 2012; 8(5): 229-235. 19. Smith SM, et a I. Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in community settings. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 11. Art. No.: CD001831. 20. Grodza P. Léčba rýmy z pohledu lékárníka. Prakt. Lékáren. 2014; 10(6): 218-220. 21. Smejkal K. Use of plant extracts as an efficient alternative therapy of respiratory tract infections. Čes. Slov. Farm. 2016; 65: 139-160. www.praktickelekarenstvi.cz / Prakt. lékáren. 2017; 13(1): 22-29 / PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ 29