Deprese: nová oblast neuropsychologického zájmu Petra Navrátilová Obsah sdělení ► Vymezení deprese ► Kognitivní deficit u deprese ► Příčiny deficitu ► Faktory ovlivňující deficit ► Průběh deficitu ► Možnosti intervence Deprese jako závažný problém ► 3-5% populace ► každý druhý pacient s depresí v lékařské praxi nerozpoznán ► 5-15% dokončené suicidium Vymezení deprese ► chorobný smutek (Hartl, Hartlová, 2000) ► Stavy charakterizované smutkem, beznadějí, úzkostí, pesimizmem, nezájmem, pocity viny, insuficience, sebevražednými myšlenkami, popřípadě pokusy, hypochondrickým zaměřením, somatickými a vegetativními obtížemi, poruchami spánku, sexuálními dysfunkcemi, bolestmi, pocity tíže, nechutenstvím či přejídáním nesoustředěností, zpomalením psychomotorického tempa či naopak agitovaností a někdy i obsedantními, paranoidními a derealizačními příznaky. (Höschl, 2002) Chování ► Chování obsahuje z pohledu neuropsychologie tři hlavní funkční systémy: emoce (city a motivace) kognitivní funkce (způsob jak zacházíme s informacemi), exekutivní funkce (způsob projevu chování). Můžeme si je představit jako tři prostorové dimenze (výšku, šířku a délku). ► Kognitivní funkce se dělí na receptivní funkce (výběr,udržení, třídění a integrace informací), paměť a učení, dále na myšlení a expresivní funkce. (Lezak, 1995) Neuropsychologický pohled na depresi ► Deprese = nejen! porucha emocí ► Celistvý přístup - deprese je komplex vzájemně propojených systémů, které jsou narušeny ► Větší důraz na sledování kognitivních a exekutivní funkcí ► Jejich narušení je důležitým rozměrem depresivního onemocnění, který by neměl být opomenut „Kognitivní deficit“ u deprese = porucha pozornosti, kognitivních funkcí a exekutivních funkcí ► Vyskytuje se až 50 % depresivních pacientů ► Globální, difúzní charakter s vyšším zapojením frontálních laloků ► Nespecifický – proměnlivost jeho obrazu je ve vztahu ke klinickým faktorům ► Zhoršuje pacientův zdravotní stav, komplikuje léčbu, negativně ovlivňují návrat pacientů do běžného života (Veiel, 1997) Příčiny kognitivního deficitu 1.Hypotéza pravohemisférové dysfunkce ► neuropsychologický deficit vysvětlován jako „pravohemisférová dysfunkce“ na organickém podkladě. ► Nálezy depresivního syndromu u pacientů s pravostrannou cévní mozkovou příhodou. (Flor-Henry, 1979) ► 70% pacientů s poškozením v pravé hemisféře vykázalo depresivní symptomatologii, zatímco nikdo z pacientů s poškozením levé hemisféry depresí netrpěl. (Folsteina, 1977; in Crews a Harrison, 1995) ► Vztah deprese k poškození pravé hemisféry není jednoznačný a některé studie dokonce našly symptomy typické pro depresi (negativní afektivita, pláč, strach, pesimismus a beznaděj) při lézi levé hemisféry 2.Motivační hypotéza ► kognitivní deficit může být sekundární, způsobený nedostatkem motivace (Austin, 2001) „Nekognitivní faktory“ deprese - snížená motivace - unavitelnost - aktuální emocionální prožívání - osobnostní struktura ► částečný vliv na kognitivní deficit ► samy o sobě ho vysvětlit nemohou. 3.Nejnovější hypotézy ► Hledání širších souvislostí. ► Zdůrazňují se vlivy na různých úrovních. ►Molekulární úroveň - porucha neurotransmiterového přenosu ►Buňečná úroveň - narušená plasticita mozku ►Strukturální a systémová úroveň - mozkové abnormality. (Duman, 2004) (Sheline, 2004) Nálezy zobrazovacími metodami ► Výsledky z magnetické rezonance ukázaly ►Menší objem šedé hmoty v mediálním a orbitálním prefronálním kortexu. ►Atrofie hipokampu a ventrálního striatu. ►Rozšíření třetí mozkové komory. ►Narušení dorzolaterálního prefrontálního kortexu, oblastí předního cingula a amygdaly (Vincent, 2004), (Barch et al., 2002), (Elliot, 1998), (Drevets, 2001) Nejčastěji narušené funkce ► Pozornost ► Vnímání ► Paměť ► Usuzování ► Řeč ► Exekutivní funkce Faktory ovlivňující kognitivní deficit Subtypy a hloubka deprese ► Hloubka - souvislost mezi tíží deprese a zhoršeným kognitivním výkonem - značná metodologická nejednotnotnost ► Subtypy - endogenní x exogenní - s psychotickými příznaky x bez psychotických příznaků Vliv věku ► Předpoklad – kognitivní výkon se bude s věkem zhoršovat ► Dlouhodobě depresivní x ti co onemocněli depresí v pozdějším věku Hospitalizace ► Rozdíly v kognitivní výkonnosti mezi skupinami hospitalizovaných a ambulantních pacientů. ► Výzkum Elliotové ukázal signifikantní rozdíl ve výkonu u hospitalizovaných pacientů ve srovnání s ambulantně léčenými pacienty, ačkoliv obě skupiny pacientů se nelišily v míře závažnosti deprese. (Elliotová et al., 1996) Medikace ► Antidepresivní léčba může mít vliv na kognitivní fungování ► Výzkumy však neukázaly, že by medikace způsobovala snížení kognitivního výkonu - Ravnkilde (2002) – srovnání krátkodobě a dlouhodobě léčených pomocí antidepresiv - Porter et al. (2003) – srovnání medikovaných a nemedikovaných pacientů ► Vliv antidepresivní léčby spíše zesiluje již narušené kognitivní fungování. Průběh kognitivního deficitu Předchází deprese kognitivnímu deficitu? 1. Deprese je následek poškození mozku. 2. Deprese je příčina narušení mozku, které vede k poruchám kognitivních a exekutivních funkcí. Remise = období, během kterého pacient nemá žádné symptomy deprese ► u pacientů v remisi přítomny známky narušeného kognitivního fungování (především u starších pacientů) ► Jako nejvíce přetrvávající se ukazují zejména paměťové a exekutivní deficity ► (Austin et al., 2001) Dopad kognitivního deficitu ► souvisí se schopností opětovného začlenění pacientů do produktivního života. ► Narušené kognitivní fungování má významné psychosociální důsledky a snižuje kvalitu života. Může vést k potížím vést nezávislý a aktivní život, stejně tak jako může významně ztěžovat návrat do práce. Co s tím? ► Zvažovat neuropsychologické hledisko při léčbě ► Soustředit se na rehabilitaci – základem je důkladná diagnostika a používání kompenzačních strategií Závěr ► Pokles kognitivních funkcí není jen okrajový fenomén onemocnění samotného Děkuji za pozornost