Deprese u nemocných s poškozenou CNS Michal Černík Obsah sdělení: • Úvod • Vztah mezi depresí a somatickým onemocněním • Deprese v neurologické a neuropsychologické praxi • Některá specifika konkrétních neurologických diagnóz • Diagnostika deprese u neurologických pacientů • Léčba deprese u neurologických pacientů Základní neurologická onemocnění pojící se s depresí: ► Cévní mozková příhoda (CMP) ► Epilepsie ► Demence (DAT, MID) ► Parkinsonova choroba ► Huntingtonova choroba ► Roztroušená skleróza ► Úrazy mozku ► Lymeská borrelióza Důvody zvýšeného zájmu o depresi u neurologických onemocnění: ► 20 až 50 % neurologických pacientů trpí depresí. ► Je prokázáno, že deprese výrazně zhoršuje kvalitu života neurologických pacientů. ► Deprese zhoršuje prognózu neurologického onemocnění. ► Deprese je spojena s vyšší úmrtností pacientů (většinou se uvádí až 3x větší úmrtnost depresivních pacientů oproti pacientům bez deprese). ► Deprese je u neurologických pacientů častěji spojena s následnou invaliditou. ► Deprese má negativní socioekonomický dopad. ► Drtivé většině neurologických pacientů se nedostává psychologické pomoci. 2. Vztah mezi depresí a somatickým onemocněním Výskyt deprese v populaci: ► V běžné populaci se depresivní porucha vyskytuje u 3,7 až 6,7 % osob. ► U tělesně nemocných lze depresivní poruchu očekávat 2-3x častěji. ►5 až 10 % pacientů hospitalizovaných pro tělesnou nemoc ►9 až 16 % nemocných v ambulanci somatických lékařů (Katon a Schluberg, 1992) ► U neurologicky nemocných se prevalence deprese pohybuje v rozmezí 20 až 50 %. Sekundární depresivní poruchy dělíme do dvou kategorií: ► Tělesná nemoc se přímo podílí na patofyziologických změnách v mozku, jejichž následkem vzniká deprese. ► Deprese, u kterých se nezdá, že by tělesná nemoc přímo přispívala k patofyziologickým změnám v mozku vedoucím k rozvoji depresivní poruchy. Charakteristické rysy sekundární depresivní poruchy: ► Vyšší věk vzniku deprese. ► Lepší reakce na elektrokonvulzivní terapii. ► Zlepšení při propuštění z pobytu v nemocnici. ► Častěji jsou přítomny „organické“ rysy v psychopatologii. ► Méně častá incidence deprese, alkoholismu a jiných psychiatrických nemocí v příbuzenstvu (19 % u sekundární deprese proti 36 % u primární). ► Méně často jsou přítomny sebevražedné myšlenky a méně často páchají sebevraždu (sebevražedné myšlenky: 10 % u sekundární a 45 % u primární deprese). ► Někdy se příznaky deprese objeví před prvními příznaky tělesného onemocnění (HCh, rakovina pankreatu). Klasifikace sekundárně vzniklých depresivních příznaků: ► Depresivní porucha F32 ► Dysthymie F34.1 ► Organická depresivní porucha F06.32 ► Poruchy přizpůsobení ► krátkodobá depresivní reakce F43.20 ► prodloužená depresivní reakce F43.21 ► smíšená úzkostná a depresivní reakce F43.22 ► por. přizpůsobení s převládajícími poruchami emotivity F43.23 ► por. přizpůsobení se smíšenými poruchami emotivity a chování F43.25 ► Přetrvávající změna osobnosti po katastrofické události F62.0 Souvislosti mezi tělesnou nemocí a typem deprese: Proč není deprese diagnostikována a léčena? ► Pacienti si stěžují spíše na tělesné potíže než na poruchu nálady. ► Obava ze stigmatizace pacienta psychiatrickou diagnózou. ► Přítomnost nespecifických či pouze mírných depresivních příznaků. ► Strach z nežádoucích účinků a interakcí antidepresiv. ► Chybný názor, že reaktivní deprese není patologická (např.: pacientka nemá depresi, pouze je smutná, neboť ví, že má rakovinu). ► Časové omezení lékařů v primární péči. ► Nedostatečné vzdělání lékařů v primární péči v problematice psychických poruch a jejich tělesných příznaků. ► Nedostupnost kvalifikovaného vyšetření. ► Častěji se léčí úzkost (benzodiazepiny), než samotná deprese. 3. Deprese v neurologické a neuropsychologické praxi Nejčastější problémy: ► Příznaky deprese jsou chybně léčeny jako somatické (např. bolest). ► Deprese provázející neurologické onemocnění není poznána a léčena. ► Deprese je vyvolána „iatrogenně“, léčbou jiného onemocnění (kortikoidy, imunosupresiva, barbituráty, atd.). ► Léčba deprese je komplikována neurologickými příznaky (útlum, cefalea, tremor, epileptické záchvaty, atd.). Faktory ovlivňující vznik deprese u neurologických onemocnění: • Psychologické faktory ► Adaptační stresová reakce na vážné a náhle vzniklé somatické onemocnění ► Sociální problémy • Narušení rovnováhy neurotransmiterových systémů vlivem strukturálního a metabolického poškození mozkové tkáně • Funkční a strukturální poškození některých konkrétních mozkových oblastí ► Např. snížení metabolismu glukózy v prefrontálním kortexu u HCh ► Difúzní léze v levé hemisféře (CMP, traumata, RS, Ach) ► Většinou se jedná o poškození oblastí souvisejících s tvorbou emocí • Iatrogenní faktory ► Vedlejší účinky farmakoterapie ► Osobnost lékaře 4. Některá specifika konkrétních neurologických diagnóz 1. Cévní mozková příhoda (CMP) ► Prosazuje se anglický pojem poststroke depression – PSD ► Prevalence PSD je uváděna dle odlišných pramenů v rozmezí 20-60 % ► Somatické obtíže doprovázející CMP mohou připomínat somatické příznaky deprese (únava, poruchy spánku, pokles sexuálního zájmu atd.) ► Trvání neléčené PSD je asi 1-2 roky ► U menší části pacientů dojde ke spontánní remisi, i když nejsou léčeni Důsledky PSD: ► negativní vliv deprese na úpravu neurologických potíží ► vyšší úmrtnost pacientů ► PSD je spojena s těžším kognitivním deficitem po určitém časovém období ► PSD se pojí s výraznějším postižením aktivit denního života ► PSD je dále spojena s delší dobou hospitalizace (někdy až o 25 %) ► PSD je spojena se zhoršenou kvalitou života 2. Epilepsie ► Hlavním cílem moderní léčby epilepsie je zlepšení kvality života nemocných a ne jen potlačování záchvatů ► Charakteristické znaky deprese u epilepsie: ►spíše chronická dysthymie ►úzkost, strach, iritabilita, hněv ►proměnlivost příznaků s epizodami euforie a psychotickými příznaky (vztahovačnost, por. myšl.) ►neodeznívá – při neléčení vzniká porucha osobnosti 3 typy výskytu depresivních příznaků u epilepsie: ► Iktální deprese. ►25 % záchvatů ►Úzkost, anhedonie, pocity viny, sebevražedné myšlenky ► Periiktální a postiktální deprese ►50 % záchvatů ►Dysforie, pocity beznaděje a iritabilita ► Interiktální depresivní porucha ►40-60 % pacientů ►Nemá bezprostřední časovou vazbu na záchvat 3. Demence (DAT, MID) ► Léčba deprese v časných stádiích těchto onemocnění může významně zlepšit: ► kognitivní funkce ► funkční stav ► kvalitu života nemocných ► Často je těžké rozeznat depresivní příznaky od příznaků demence ► V pozdějších stádiích onemocnění většinou platí, že čím hlubší je demence, tím méně závažná je deprese Výskyt deprese u dementních pacientů: ► DAT – průměr 41 % ►studie se liší: 10 – 20 – 87 % (metodologické problémy) ► MID – těžká deprese 26 % (s mírnou depresí 60 %) ►Depresivní příznaky jsou natolik sdruženy s MID, že jsou součástí Hutchinského ischemické škály 4. Parkinsonova choroba ► Odhady prevalence depresivní poruchy u pacientů s PCH jsou od 25 % do 70 %, s průměrem kolem 40 % ► Diferenciální diagnostika oproti základním příznakům PCH bývá složitá ► Pacienti s výraznějším funkčním omezením v každodenních aktivitách mají větší riziko rozvoje deprese ► Příznaky deprese se objevují před i po rozvoji příznaků primárního onemocnění Klinické příznaky deprese u PCh: ► Kratší latence REM spánku ► Vyšší hladina úzkosti ► Iritabilita ► Uzavřenost ► Snížená chuť k jídlu a hubnutí ► Vysoká unavitelnost ► Somatizace ► Ztráta sebevědomí ► Sebevražedné myšlenky jsou, ale ne tak časté jako u deprese bez PCh 5. Huntingtonova choroba (chorea) ► Nejčastější psychiatrickou poruchou u nemocných s HCh jsou poruchy osobnosti ►Agresivní chování, tvrdohlavost a neústupnost ► Deprese je na druhém místě s 30 % pacientů ► Depresivní příznaky se objevují již v časných fázích onemocnění a mohou vzniku dalších příznaků i předcházet ►V pokročilých stádiích nemoci deprese ubývá Specifika depresivní poruchy u HCh: ► Vyšší míra úzkosti ► Epizody mánie a naléhavého chování ► Dysforie ► Změna sebehodnocení s pocity sebepodceňování a beznaděje ► Vegetativní příznaky ► Sebevražedné myšlenky a pokusy ► V různých studiích byl nalezen 2x až 23x vyšší počet suicidálních pokusů u pacientů s HCh v porovnání s běžnou populací 6. Roztroušená skleróza ► Dříve se uváděla přítomnost euforie u pacientů s RS ► Dnes se akcentuje spíše problém deprese, která je přítomná u 40 – 60 % pacientů ► Riziko sebevraždy je u pacientů s RS 7,5krát vyšší než u zdravé populace ► Specifika deprese u RS: ► Střídání nálad ► Mechanismus popření § Abychom mohli účinně pacienta léčit, je třeba zhodnotit jeho obranné mechanismy a mechanismy vyrovnávání se s onemocněním 7. Úrazy mozku ► u 40 % nemocných po mozkovém traumatu se rozvine do jednoho roku po traumatu epizoda velké deprese ► Průběh depresivní poruchy může být krátkodobý (několik týdnů), ale i dlouhodobý (měsíce) ► Některé depresivní a úzkostné příznaky mohou být vykládány jako součást nejasně definovaného „organického psychosyndromu“ ►zůstávají nediagnostikovány a neléčeny „Postkontuzní mozkový syndrom“ ► Bývá také někdy spojován s příznaky deprese (spíše atypickými) ► Projevuje se: ►Úzkostí ►Mrzutostí ►Iritabilitou ►Bolestmi hlavy ►Závratěmi ►Poruchami koncentrace a učení 8. Lymeská borrelióza (neuroborrelióza) ► „Postborreliový syndrom“ ► Předmětem diskusí a pochybností ► Velká část pacientů v chronicko-progresivním stádiu onemocnění trpí úzkostmi a depresí ► Častý výskyt kognitivních poruch ► Příznaky psychických potíží u nemocných s borreliózou se velice podobají somatoformní poruše, z čehož vyplývají 2 závažné klinické problémy: ► U pacienta s borreliózou je diagnostikována a léčena pouze somatoformní porucha. ► U pacienta se somatoformní poruchou je zbytečně léčena borrelióza a somatoformní porucha je opomíjena Diagnostika deprese u neurologických onemocnění ► Klinické metody ► Testové metody ►Posuzovací stupnice § HAMD (Hamilton Psychiatric Rating Scale for Depression) § BDI (Beck Depression Inventory) § SDS (Self-Rating Depression Scale – autor: Zung) § MADRS (Montgomery and AAsberg Depression Rating Scale) ►Testy, které nejsou primárně určeny pro diagnostiku deprese § MMPI, ROR, TAT, Sentence Completion Test, výkonové testy Léčba deprese u neurologických pacientů ► Farmakoterapie ► Psychoterapie ►Podpůrná psychoterapie (naslouchání, vcítění, vedení, edukace, povzbuzování, prostor pro vyjádření emocí atd.) ►Specifické psychoterapie (KBT, interpersonální psychoterapie atd.) ► Fototerapie ► Elektrokonvulzivní léčba Specifika psychoterapie těžce nemocného pacienta ► Vytváření kompenzačních a restitučních mechanismů ► Zabránění vzniku nežádoucích psychických změn vyplývajících z hospitalizace a dlouhého trvání léčby ► Zabránění sekundárních psychických změn doprovázejících proces vyrovnávání se s těžkou zdravotní situací ► Zvládání obranných mechanismů (hlavně popírání) ► Snaha o posilování psychické odolnosti, frustrační tolerance a morální síly pacienta ► Readaptace = tvořivé zvládnutí života po propuknutí choroby ► Práce s rodinou pacienta Základní cíle psychoterapie u neurologických pacientů ► Uklidňovat ► Posilovat naději ► Podporovat při vyrovnávání se s postižením Děkuji za pozornost. Citovaná literatura: Caine, E.D., Shoulson I. (1993). Psychiatric syndromes in Huntington‘s disease. Am J Psychiatry, 140:728-733. Cummings, J.L. (1992). Depression in Parkinson‘s disease. Am J Psychiatry, 149:443-454. Havrdová, E. (2001). Organická depresivní porucha u nemocných s roztroušenou sklerózou mozkomíšní. In Anders, M. et al., Deprese v neurologické praxi – část 3. (pp. 17-22), Praha: Galén. Herman, E. et al. (2002). Deprese u somaticky nemocných. Praha: Maxdorf. Hovorka, J. et al. (2003). Využití antidepresiv a antipsychotik v neurologii. Praha: Maxdorf. Hovorka, J., Herman, E. (2001). Organická depresivní porucha u nemocných s epilepsií. In Anders, M. et al., Deprese v neurologické praxi – část 3. (pp. 17-22), Praha: Galén. Katon, W., Schluberg, H. (1992). Epidemiology of depression in primary care. Gen Hosp Psychiatry, 14: 577-591. Mikulík, R. (2001). Organická depresivní porucha u nemocných s cévními mozkovými příhodami. In Anders, M. et al., Deprese v neurologické praxi – část 3. (pp. 17-22), Praha: Galén. Rouchell et al. (2002). Depression. In Wise, M.G. et al., Textbook of consultation-liaison psychiatry (pp. 307-338), Washington: American Psychiatric Publishing. Silver et al. (1991). Depression in traumatic brain injury. Neuropsychiatry, Neuropsychology and Behavioral Neurology, 12-13. Winocur, G. (1990). The concept of secondary depression and its relationship to comorbidity. Psychiatr Clin North Am, 123:567-583.