srapeutic Assessment" aneb rapie diagnostikou Autor prezentace: PhDr. Pavel Humpolíček, Ph.D. Nové pohledy na tradiční témata psychodiagnostiky Vladimír Smékal Výzkumné centrum vývoje osobnosti a etnicity, FSS MU v Brně (Klinicko psychologický den, Lékařský dům, Praha 10. 3. 2003) Úvod Psychometrický versus klinický přístup Zneužívání testů a jak mu čelit Racionále testů a jak je respektovat v interpretaci Žádoucí cíle psychodiagnostiky a dosavadní možnosti Test mění aktuální psychický stav klienta - etické problémy „testogenie" Perspektivní druhy psychodiagnostických technik Tradiční názory a skutečné možnosti testování Aktuální problémy Závěr Zneužívání testů a jak mu čelit Diagnóza jako ortel • Chyba měření a přesnost skórů • Respektovat racionále testů při interpretaci výsledků Test mění aktuální psychický stav klienta - etické problémy „testogenie" Tak jako existuje iatrogenic nebo didaktogenie, jsou doklady, ž odpovídání na testové položky výkonových testů může v některých klientech navodit neadekvátní pocity insufucience a snižovat aspirační úroveň. Zjistili jsme, že i dotazníkové položky navodí některým klientům otázky o sobě samých, které je dříve nenapadly a posiluje se psychastenické sebepitvání vedoucí někdy až k depresi. Tradiční názory a skutečné možnosti testování 1) Co si myslíme, že zjišťujeme - a co skutečně zjišťujeme dotazníky? 2) Typologie položek dotazníků Na chování Na prožitky Na zásady Na postoje 3) Pravděpodobnostní transformace hrubých skórů Tradiční uvažování chápe skór jako údaj o intenzitě zkoumané charakteristiky Avšak jednotlivé položky zachycují mikroelementy těch psychických útvarů (chování, prožívání, postojů, zásad, názorů atd.), které indikují obsah zkoumané jednotky osobnosti. ■ Četnost diagnostických odpovědí tedy vypovídá jen o pravděpodobnosti, že se jednotka osobnosti bude projevovat způsobem, který odpovídá obsahu a funkci jednotky. Aktuální problémy • Použití psychodiagnostických nástrojů ve výzkumu. • Problém profesiogramu a analýzy funkce. Adaptivní testy, papír - tužka - počítač - orální prezentace. • Problém konzistence a stability jednotek osobnosti a psychodiagnostika: - Táž charakteristika osobnosti může být u někoho závislá na situaci u jiného na biorytmech. Pro prognózu je to zásadní. - Řešením by mohlo být nalezení nástroje na diagnostiku tohoto osobnostního „předznamenání". . Psycholog by měl používat standardní techniky podle pokynů manuálu, ale navíc by měl hledat obohacení interpretace, a to: Např. pravděpodobnostní interpretací skórů; Analýzou obsahu položek a případně dodatečnými dotazy, proč volil proband dané řešení nebo diagnosticky odpověděl danou položku dotazníku; Sledováním postupu řešení a nejen vyhodnocování, zda proband splnil či nesplnil zadání. Tato metoda intenzifikace nejen obohatí interpretaci, ale přinese psychologovi i radost z tvůrčí práce a z objevení nových souvislostí nebo aspoň diagnostických hypotéz. . Using Psychological Assessment as a Therapeutic Intervention Author: Stephen E. Finn, Ph.Dl workshop presented at the XVII International Congress of Rorschach and Projective Methods, September 9, 2002, Rome, Italy. sefinn @ mail.utexas.edu Čtyři motivy probanda k psychologické diagnostice (Finn&Tonsanger, 1997): Název motivu Reprezentace úsilí Odpovídající klinická teorie Self-verification (Sebe-potvrzení) 1) Mít pro sebe v souvztažnosti sebepojetí a realitu. 2) Udržet si pevný a koherentní pocit o sobě samé/m. Self-Psychology (Inter subj ecti vity) Self-enhancement (Sebe-posílení) 1) Být milován, chválen a vážen důležitými osobami. 2) Myslet o sobě pozitivně. Object Relations Self-efficacy/Self-discovery (Sebe-účinnost,efektivita / Sebe-poznávání) 1) Růst a usilovat kreativně. 2) Naučit, dozvědět se více o sobě. 3) Zdokonalit zvládání okolního světa. Ego Psychology, Self-efficacy Theory Self-transcendence (Sebe-přesahování) 1) Najít smysl ve svém životě. 2) Cítit spojení s něčím větším ... Existential Psychology, Transpersonal Psychology Upraveno podle: Finn, S.E., & Tonsanger, M.E. (1997). Information-gathering and therapeutic models of assessment: Complementary paradigms. Psychological Assessment, 9, 374-385. Obecný vývojový diagram terapie diagnostikou Počáteční telefonický kontakt s probandem / Reference kolegou Neurčité (anonymní) pozorování, postřehy, poznámky První, iniciální setkání (Rané) testovací setkání (velmi brzy po iniciálním) Intervenční setkání nad testy (jedno i více) Shrnující a diskuzní setkání Zaslání písemné zprávy a dotazníku Následná setkání Pozn.: Body psané touto barvou (2 a 8) jsou nepovinné, pouze doporučené. Používáme zde tento prozatímní překlad původního termínu Therapeutic Assessment. Zaměřeného na probandovo očekávání možného pokračování setkávání. . Cíle iniciálního setkání v rámci terapie diagnostikou • Získat důvěru probanda jako spolupracovníka na diagnostice. • Vybudovat kvalitní vztah / začít vytvářet podporující prostředí. • "Rámovací", strukturovací otázky, které budou udávat směr následné diagnostice. • Získat relevantní informace o důvodu diagnostiky a konkrétní diagnostické otázky. • Prodiskutovat probandovi výhrady k diagnostice. • Respektovat probandova práva uchovat v tajnosti informace, které nejso relevantní pro diagnostiku. • Pomáhat rozvíjet probandovu zvědavost vůči sobě samé/mu, přísedícím/u a diagnostickému procesu. • Uzavřít kontrakt, jasně probandovi stanovit praktické aspekty diagnostiky (délku, náklady, časový rozvrh - do budoucna, rozvrh plateb, atp.). • Naplánovat další diagnostické/á setkání. • Ještě jasněji definovat hypotézy o probandově životních problémech. ;ou Cíle raného testovacího setkání/raných testovacích setkání • Upevnit, prohloubit pracovní vztah s probandem. • Zjistit probandovy reakce na první, iniciální setkání. • Vypilovat či rozvést probandovy diagnostické otázky. • Získat další informace o důvodu diagnostiky relevantní probandovým diagnostickým otázkám. • Klást osvětlující, objasňující a ozřejmující otázky, které se vynořily jako výsledek spojování různých zdrojů informací o probandovi (rozhovor, pozorování, atp.). • Administrovat standardizované psychologické testy tak, aby byly relevantní probandovým diagnostickým otázkám. • Zjistit probandovy pocity, zážitky ze standardizovaného testování. • Zasvětit probanda do možných vztahů mezi jeho/jejími pocity a zážitky z průběhu testování a jeho/jejími diagnostickými otázkami. Cíle intervenčního/ch setkání nad testy • Dále zkoumat hypotézy, které vzešly ze standardizovaných metod. • Pomoci probandovi porozumět výsledkům testování. • Pomoci probandovi uvědomit si i výsledky, které by jinak směřovaly k jejicl odmítnutí. • Poskytnout probandovi reálný doklad, příklad z výsledků testů. • Dát probandovi možnost "objevit" výsledky, nálezy z metod na sobě samém. • Pokusit se vystihnout případné možnosti intervence k probandove problémům ve způsobu chování, vystupování. • Dát probandovi možnost zažít si realizaci více možných, adaptivních řešení. • Připravit probanda k závěrečnému shrnujícímu/diskusnímu setkání. Základní kroky v poskytování a vedení diagnostických intervencí . Předběžný plán: Jak můžete vysledovat, nalézt problémové způsoby chovaní in vivol 2. Vysledovat a pojmenovat problémový způsob chování: Dejte probandovi první šanci. Osvojte si slovník, způsob vyjadřování probanda. Nalezněte a prokreslete souvislosti a podobnosti k chování mimo diagnostické sezení. 3. Zkoumat kontext vedoucí k problémovému způsobu chování: Které faktory jsou nezbytné a které postačující k vytvoření problému? Co jej vyvolává? Co jej posiluje/udržuje? Základní kroky v poskytování a vedení diagnostických intervencí II. 4. Snažte si představit řešení problému či problémového způsobu chovaní in nvo: " Jak mífc b* ■=„„<„ p„Ä tal, aby brf„„ maMap„v„,„, « nebo vyvolával adap ti vnější strategie řešení. Poskytněte probandovi první možnost vytvářet nové strategie řešení. m 5. Pokusit se navrhnout řešení in vivo: Požádejte probanda, aby sám sledoval výsledky, a poté mu poskytněte i svá pozorování. 6. Revidujte nabízená řešení až do chvíle, kdy proband začne pociťovat určitý úspěch v začleňování adaptivnějšího chování do svého života. 7 . Diskutujte o tom, jak začleňovat řešení i do chování mimo sezení: Provádějte "myšlenkové experimenty" o tom, jak mohou různé kontext ovlivňovat nové chování. Předvídejte následná zlepšování a vytřibování "nového chování". Požádejte probanda, aby vám referoval o tom, co (u sebe a v "nové hování") objevuje. em Důvody pro poskytování "zpětné vazby" o výsledcích psychologického testování probandovi 1. Požadují to etické a profesionální standardy (pozn. překladatele: v USA) 2.Poskytování "zpětné vazby" povzbuzuje otevřenost a kooperativnos klienta 3.Větší spokojenost klienta s diagnostickou procedurou 4. "Zpětná vazba" je jednou z nejlepších cest k podpoření terapeutickéh vlivu 5.Poskytování "zpětné vazby" nutí administrátora k jasnějšímu vyváženějšímu uchopení a vyjádření diagnostických výsledků ó.Poskytování "zpětné vazby" napomáhá dalšímu osobnímu a profesním růstu administrátora Příprava pro shrnující/diskuzní setkání 1. Vyhodnocení a interpretace standardizovaných dg. metod - interpretace z různých teoretických perspektiv 2. Sestavit výsledky do jednotlivých "témat" (nálezů) 3. Důkladné pročtení klientových otázek, očekávání . Vzhledem k interpretacím a s využitím empatie se rozhodnout pro způsob, jakým nejlépe zprostředkovat výsledky klientovi: 1 a. jak odpovídat na klientovy otázky b. v jakém pořadí odpovídat na otázky a prezentovat jednotlivé nálezy (viz dále Uspořádání výsledků pro shrnující/diskuzní setkání - kategorie nálezů I-III) c. kolik z nálezů klientovy zprostředkovat, sdělit d. jaké klientovi poskytnou názorné příklady, obrazy, metafory, ap. e. jak strukturovat setkání (podle témat nebo otázek) f. jaký tón hlasu zvolit při poskytování "zpětné vazby" 5. Snažit se předvídat klientovy reakce v případě, kdy by se mohl cítit ohrožen či ochromen výsledky diagnostické "zpětné vazby" 6. Vybrat si obrazy z projektivních testů či projektivního interview pro metaforické použití při prezentaci nálezů 7. Prodiskutovat jakékoli obavy či úzkost, které se ve Vás objevily, kolegy/suprevizory Uspořádání výsledků pro shrnující/diskuzní setkání Kategorie nálezů I, II a III Nálezy, které klientovi potvrzují jeho obvyklé způsoby myšlení o sobě samém a které budou snadno akceptovány poskytování "zpětné vazby". Když bude hovořit o těchto nálezech, klient bude často reagovat například takto: "To jsem já. To je skutečně o mně." Je-li to možné, prezentujte některé z nálezů této kategorie (I) předtím, než se budete věnovat dalším - klientovi méně akceptovatelným - nálezům. Nálezy, které upravují či rozšiřují klientovi obvyklé způsoby uvažování o sobě samém, ale takové, u kterých je malá pravděpodobnost, že by mohly ohrozit klientovo sebevědomí či sebe-obraz. Když budete klientovi poskytovat tento typ informací, může reagovat například takto: "Takto jsem o sobě ještě nikdy neuvažoval, ale tak jak to říkáte, tak se mi zdá, že se to ke mně hodí / že to je o mně / že to na mně pasuje." Většina sezení, při kterých je klientovi poskytována "zpětná vazba", by měla být zaměřena tímto směrem (Kat. nálezů II). Nálezy, které jsou tak nové či odlišné od klientova obvyklého způsobu uvažování o sobě samém, že budou v rámci poskytování "zpětné vazby" pravděpodobně odmítnuty. Typické nálezy z této kategorie (III) silně podněcující klientovu úzkost, a velmi často vyvolají jeho charakteristické obranné mechanismy. Takovéto nálezy by měly být prezentovány až do chvíle, kdy se blíží jednoznačné odmítnutí, tak dlouho, dokud se u klienta neobjeví známky zaplavení pocity či zkroušenost. Vedení shrnuj ícího/diskuzního diagnostického setkání I b. c. 6. . 7. "Usaďte" klienta do pohody tím, že prodiskutujete případnou úzkost Zrevidujte klientovi otázky a případně nabídněte otázky další Formulujte testování jako komunikaci mezi Vámi a klientem - vysvětlete, že se budete klienta ještě dále vyptávat, abyste si ověřili některé své nálezy| Poděkujte klientovi za jeho/její spolupráci Zodpovězte klientovi otázky, očekávání od testování pokračujte nálezy, u nichž je nízká pravděpodobnost domítnutí neříkejte všechno, co víte (containment - kontrola) přizpůsobte své vyjadřování klientovu Požádejte klienta, aby potvrdil, ci upravil Vaše nálezy a aby Vám poskytl konkrétní příklady Tlumte/podporujte klientovy afektivní reakce Vedení shrnuj ícího/diskuzního diagnostického setkání II b Zastavte se, když se blíží jednoznačné odmítnutí a a. zopakujte nálezy jiným způsobem, jazykem . požádejte klienta, aby sám nález upravil c. nikdy se o nálezech nehádejte, nevyjednávejte P. Nezeslabujte nálezy kvůli vlastní úzkosti ttO.Zodpovězte jakékoli doplňující otázky ll.Podporujte klientovi reakce k diagnostice tt2.Můžete klienta požádat, aby shrnul to, co slyšel 13.Načrtněte možnosti pro další kontakt a. řekněte klientovi, zda a kdy bude napsána a odeslána písemná zpráva b. řekněte klientovi, že jeho/její "zpětná vazba" bude při psaní zprávy vzata v úvahu 14.Rozlucte se - řekněte klientovi, co jste se - při setkávání/diagnostice s ním -Vy sami naučili ' Dekuji za pozornost a přeji Vám příjemný den.