PSYCHOLOGICKÁ PŘÍPRAVA UMÍRANÍ A SMRTI U NEVYLÉČITELNÉ NEMOCNÝCH PhDr Josef Viewegh, CSc Brno,. 1991 ÚVOD Tematika umírání a smrti, hlavně její psychologická aspekty, patří z hlediska způsobu výkladu k nejobtížnějším partiím zdravotnická problematiky. Často i odborné práce z oblasti thanatolo-gie, která se začínají objevovat i u nás, prozrazují rozpaky a bezradnost. To proto, že právě v tito problematice existují otázky, která nečiní odborníkovi potíže po věcné, "poznatková" stránce, jako spíše proto, že vyžadují od člověka zaujetí vlastního a aktivního postoje. Zejména etická problémy nelze prezentovat jako "poznatky", nýbrž spíše jako návod k jednání, které může být realizováno pouze prostřednictvím vlastního svobodného rozhodnutí. Umírání a smrt jsou nejdramatičtější a nejparadoxnější událostí lidského života. Hranice mezi životem a smrtí, i když se setkáváme se smrtí denně a u starší populace doznívají zprávy i zkušenosti z masového vyvražďovaní celých národů, je příliš hluboká a nepochopitelná. Jakmile se k této hranici přiblížíme, pociťujeme neklid, úzkost, odpor a strach. Umírání a smrt nikdy nemohou být pouze objektivně existujícím předmětem studia, nýbrž vždy představují, aktuálně nebo potenciálně také zdroj palčivě frustrujícího osobního prožitku. Je proto pochopitelné, že v přístupu k umírání a smrti se vynořují nejrůznější bariéry, které mohou zdravotníkovi znesnadňovat, aby si vlastním suhjektivním prožitkem vypracoval schopnost lidského účastenství na. pacientově osudu. Proto je náš výklad zaměřen jednak na odstranění uvedených zábran, jednak - pozitivně -na osvojení postojů, která pomáhají zmírnit lidskou osamocenost trpícího a těžce nemocného pacienta. Volíme tedy, vedle výkladu spíše technických stránek psychologického jednání s těžce nemocným a umírajícím, formu etického apelu, který má spolu s vědecky podloženými informacemi pomoci zdravotníkovi, aby si osvojil základní poučky a pravidla psychologických forem pomoci. I. O B S C ii Á VÝCHODISKA 1. Nové pojetí soudobé medicíny - komplexní přístup Svět, v němž v současnosti žijeme, je světem prudkého, často až překotného civilizačního rozvoje. Na tomto rozvoji se rozhodujícím způsobem podílí věda, zejména svými technickými obory. Úspěchy vě- - 2 - dy a techniky jsou v mnohém směru podmíněné analytickými výzkumnými postupy. Tato situace ve vědě a technice nastoluje požadavek, aby se odborník - v jakémkoliv vědním oboru, v širším smyslu pak v kterékoliv lidské Činnosti - úzce specializoval. Člověk XX. století je doslova zahlcován informacemi, vědecký výzkum se stal masovou záležitostí a věda sama se konstituovala ve výrobní sílu. Bez úzká specializace není dnes myslitelná odbornost v jakémkoliv odvětví lidské činnosti. Přehnaná a mnohdy až k neúnosnosti vybičovaná specializace a preferování analytických postupů má však svoji negativní stránku: úzce zaměřený specialista nevidí - stručně a metaforicky vyjádřeno - pro jednotlivé stromy /či dokonce pro jediný"strom"/ les. Stále jemnější a možno říci metodologicky rafinovaněji uplatňované analýzy se stávají jakýmsi světem pro sebe, stále jednoznač-něji svazují získaná fakta s použitou metodou /kterou jako kukátkem pozorujeme a hodnotíme pouze úzký výsek reality/ a vytvářejí skládku informací, dnes už v každém vědním oboru nepřehlednou. Takto získané informace a poznatky pak do značné míry postrádají adekvátní poukaz k původnímu zkoumanému jevu. Čím více dílčích poznatků získáváme, čím více se zavrtáváme do své specializace, tím méně se nám stává pochopitelný sám objekt zkoumání ve svém celku, ve své smysluplnosti, v přirozených souvislostech s prostředím, v němž existuje. Dochází k paradoxní situaci: specializace /a superspecializace/ jako jedna z nevyhnutelných podmínek pokroku vědy vede k podstatné deformaci našeho pohledu na skutečnost. Četné psychologické, sociologické a filozofické studie ukazují na tyto negativní důsledky analyzujících vědeckých přístupů, především na necitlivou aplikaci vědy a techniky na nejrůznější stránky lidského života. Člověk je nazírán jako technický robot ovladatelný a manipulovatelný pouze zvenčí. Lidský jedinec je posuzován pouze podle vnějšího chouání, jeho vnitřní prožitkový svět je považován za něco druhotného, pro činný život nepotřebného, ba dokonce rušivého. Někteří autoři /Bertalanffy 1972/ pak přímo obviňují dnešní vědu z neúměrné scientizace, tj. jednostranného přírodovědného nebo technicistního přístupu k člověku, bez zřetele k jeho specifické potřebě sebeprožívání, bez vztahu k e-tickým a estetickým hodnotám a k vytváření vlastní životní filo- - 3 - zofie jako centralaiho vodítka pro život individuální a společenský. Známá americká psycholožka Ch.3tthlerovd ve sváni pojetí tzv. humanistická psychologie vychází přímo z kritiky přehnané industrializace a jejích důsledků a staví do centra pozornosti zřetel k prožívající osobnosti jako individuální jednotce, k její potřebě a schopnosti tvořivosti, seberealizace a touhy po smysluplnosti vlastního života a konání. Je tedy zřejmí, že pod analytickým a přehnaně scientizujícím přístupem se ztrácí něco podstatného, co však lze jen obtížně vyjádřit v termínech a definicích exaktní vědy: přístup k člověku jako jedinečnému a celistvému individuu. Vynikajícím způsobem tuto okolnost vyjádřil už před 2. světovou válkou francouzský spisovatel A.Saint-Exupéry, v souvislosti právě s medicínou: "Vím, že přijde den, kdy se člověk, trpící neznámou chorobou, odevzdá do rukou fyziků. Ti se ho nebudou na nic ptát, odeberou mu krev, určí jisté konstanty, navzájem je vynásobí, všechny údaje překontrolují podle 1 ogaritmické tabulky a pomocí jediné tabletky pacienta vyléčí. Já však, když onemocním, si raději zajdu za nějakým starším lékařem. Ten se na mne zahledí, nahmatá pulz a prohmatá břicho, poslechne si mě. Potom si zapálí fajfku, poškrábe se na bradě a usměje se na mne, aby zmírnil moji bolest. Pravda, obdivuji vědu, ale stejně tak obdivuji moudrost." Věda, jako ostatně celá naše civilizace, má naštěstí schopnost vyrovnávat FŮzná extrémní vybočení. Diferenciace a specializace ho naše současného způsobu poznávání vyvolávají ve vědě /jako celku/ opačné úsilí: tendenci k syntéze obrovského poznatkového fondu nashromážděného analytickým úsilím dílčích přístupů, metod a vědních oborů. Tak vzniká opačná tendence se svým.zřetelem ke komplexnímu pojímání skutečnosti, k vidění jevů, problémů a otázek v jejich integračních a integrujících aspektech, ve vzájemných vztazích. Tyto obecná tendence ve vědě se promítají do medicíny specifickým způsobem. Taká medicína totiž - jako ostatxií vědní obory-se postupně rozčleňuje na stále speciálnější disciplíny /z hlediska terapeutických zásahů pak hovoříme o "mikroterapii"/. Na druhé straně je však i lékařská věda nucena ve stále větší míře akceptovat komplexní přístup nejen k chorobnému procesu, nýbrž především k samotnému pacientovi jako individuální lidské bytosti. Zdravotník nemůže v nemocném vidět pouze "nositele nemoci" či dokonce jen pouhou chorobu, ale celého Člověka a to v rozsá- >5 1 CO 1 1 1 T) o 1 c: ft) 1 i Vl> XJ 0) O >CD > o > W) co tí o o 10 > 3 X! CO CO rH o v>> CO D. o tí 0) •H M VI) o .54 n •H 4-> o VI) TD Tj xj 0 o +J rH (0 -a co a ft) 3 CU •H •H •H O > •m tfn VH co m tí f+H CO XJ tí 4-> o Q) CO •H TJ •H CL, co vo H-> « N X CU VH o O KU •* CU TJ tí • VH V) > tí CO M CU » tí >H CO VH TJ *>> rH o (U ^ H-> O« CO co CX Vil •rH X) CU C? a rH •H W Ti 1 tí CJ CU >t-l Vi • • co xo • >N •H M +-> 00 >*H *-> -U VH 4-> >5 >5 O .C rH CJ CO d CU +J CO en tí w ä 4-> U CJ CO •o tí to VI) o cu O) •H o. »rH H-> <5 VH o tí u rH «s V3) > td CO CU v tí t-t CJ a, #-. XO VH M •H x: CU O T3 •ro (U CU o M J>5 tí O H-> o •o tí •H d >N a o cu R HJJ •H M VH rH >fn ■o s •H o CU si TJ > CU tí > VO O co +-» H-> x; tí VH 4) VI« O •H td > d H-> >KJ to to VH tí rH M >fH rH .O •H o •O S >> o O tí o rH 10 o 4-> ,y O 4-> il •H CO > tí CU rH VT' •d •H ft> M V)) > to vfl CU •H Tj c XO o v» CU tí •H VH co CU VH •H >CJ O •H >> XJ M •n o Tj >H tí >U xo O VU O Vß rH > V o X> o tí CU VH a ■rs O Cu OT > M ■n Q) d 0 •H -f-> O CU >T) W v>3 d »a to d) M •H tí tí O VH CO r-l • X> CO KD tí H-> KU -tí £ X XJ tí CU > O tí > o CO tí (U 0) Ü ■ VC 1 O í>5 N to -tí -p > tí >N rH >> > XJ > -M o #t >> w O a C a CU CO o •*t V!) D. O M 4J o H-> CU CU a CU >tí ' M C VH N XJ > CO tí Cu > CU >o o H-> 1 O M *H CO CO > X> 0) vri >N •H M o CO •H ft) VB 3 co ■a o O CJ u >(H Xí rH XJ «H > 0 SP CO >4-> w M a, #s CU C0 CU D. O CU H-» »H N >rvj •H o CO O) VH ■n d ř>> O r»J XO O CJ tí ■n «» VH (0 » > •o XJ D. > H-> >s D s xo KD > cu r-\ XU O co X) v >tí VH X) tí •H CU tí v>> VH VH > 25 N tí 3 +J CU O CO to 4-> M xo 10 o rH CO W rH t) •H x: -M M O •rr d a >cu • (H a X3 >o to N CO ■H KU d •H a CO CJ 9 > o •rj Tj •H x -M tí o M -a vo rH r ä co 3 w M u •» KU N +j tí •* O d •H D VH CO cu x; > w CU 3 x; H-> 3 ■rs CD Cu >fn KO D. CJ O \ o a > o X t-i H CO O. > CU r-^ tí tí CO CO >> cu O ^ vo Vt >> +j K) •H to tí H-) to H-J a x: -p CU CU CU X) 10 H CU N to PU c! N o CO H-> rH to,_ o O •H >u o o c »Cl H tí sz X) CX. 1 o • M Sh x» CU •H -i-> XU W +-> VH •H cu x; C\J c M to c a X0 Ü m tí M V!) G N co >5 CO VO VH 0) tí Vl> O tí N D tH •* rH Q- ♦* M > X) rH a, a> O o H-> o > U vo co o O x: n -o tí •o w X! N 4-> > 4J N u 1 CO 1 CJ 1 1 d i vu •H 1 1 M •H XJ x; CO ^ H-J VH ft) ft) V 4-> CJ cu r C0 tí •H H-> «H 4-> ft) v TJ CO O >5 r-« -!-> 4-> 4-J • tí tí t> » VH to CO CO «•X tí d >r>) O • xo > co VH CU M o CU M ft) rH S x; vu tí •H KU a TJ "d ■H CO CJ M v KU O > ►-3 bO TJ •H N>5 o CJ H-> CO o CO VH o >o M •H CO XO a rH • XO rH KU o to N TJ XJ •H •H XO O +J P» •H C •H •H •H +J > >> XJ XO !>> +J rH H •H N M W O > CJ ft) tí 10 O CÖ TJ CU O H-> >5 •rs VH o x; •H O a co ■H tí CO to O tí CJ O M CO CU tí Cu t) •H bO í>5 CU H-> >> K) tí •H •n TJ CO to CX co rH > N CJ O VH d O) •H Cu (0 tí d o co +J tí TJ 0 TJ CU tí rH VU Cu U (0 > vo a d >o M CO t) >N CU Si tí CO to O M TJ >> o O VI) CO c > x; CU H-» O > •H VH tí tí N CO TJ XJ •H a tí tí •H XJ cu -M KU CO > >5 CO H-» •ra a) ft) CO N > +-> O VH TJ U VI) >rH >N t> N tí 4-> CU si f-t o Cu •d vu VH > X) to +J M a a Vi VH xo o O ft) tí •H CO CU tí tí VH ■H d T3 o a \ 4-> TJ OJ XO XJ CO Cu d M vo m -M 0) a •o CO tí d KJ et> Xh KU H-> N H-> CO Si •m •H iH »v 4-> cu tí N to m o d rH vc CU to rH TJ > 0 VH M *>> M-> H-> s- ■TJ o CO OJ VH >rH 0J > 10 •H O u tí >u O H-> Q, >řn to ^d CJ M »H Cu O 4-> 10 •H a >> CU •H H-> N M W >to O CU > tí a W CU to O VH d XJ >HSJ > v VH X) tu *-4 O r>i VH d XJ vo TJ >M tí cu VH > tí a o tí CO a H-> N TJ X *>3 d VH to M •H •H CU d 10 ft) t-l H-> CJ CO JB • • X0 rH X> CJ rH CU to co >o \ >> d XU co TJ D. H-) VH M d tí >-i a M u. XU a M »H ■H o >5 VH co co +j > O CU rH w tí O tí •H XO ;>> M ** a VH •H -M > > XJ tí VH CO • CJ TJ d to CJ M d tí í>5 •H 0) o O •H o s>> CU CO X XJ M TJ a x: rH rH H-> M > o CU CJ TJ CU o d XU r* m CO Cu rH *>í tu 0 •H a tí S CU tí TJ CU M rH O •H H-» ft> CO x>> a O CO cu CO cu a • >o >M M o •H •d o N >M +j »* cu O o Uá 4-> TJ co •H CO •H •H O rH D-. •H d N tí M *H XJ H-> O H-) 0) VI) ■H CO VI> CO "CU CU CO Cu M tí a rH M rH O to 0 i. t I •H , CO x: o CO tí +-> 1 > CJ 1 CO 'V3 •H 10 O O ">> d vo O o a co •H O rH M o tí -d rH ft) O rH X) H-> to o to KU o •H >N XJ > O •H •ro tí u «H ft) tt d H-> > "«rl »k •H (U N cu rH d CO vo >H •K H-> H-> > >> to cu M u a VI) XU ft) U VH >> Cu CO o. M TJ >H >N TD a co •H o xu O XU VH U M CO to u TJ H-> •H > > X) 0 CU CU 4-> co bO o N VS? ♦ a HJ rH co H-> O Cu tí •H «i VH x: +j to rH TJ •H -U VH XO CO to TJ O O 4-> •* 10 Ü u o > O •H O >5 O O •H x* H-> >> Cu CJ n) Vi TJ tí a XO CJ CO > O N a O XJ CŮ •n VH rH > w rH M ft) tí «u CJ N !>5 •» d TT >H O r > CO •d TJ VI) M Cu CU > O M a ft) M +•> 0) to •d >Jh CO H-> o •H CJ c t> «« H-» ■H M •H a M VI) #> t> d ft) TJ CO #s bo VJ5 tí H-> f>3 TD o XO ft) xo vu o tí d 10 t-t M >> rH > M rH XJ to O O KJ +-> o ■rH ft) tí XJ -P vo £ rH *>> H-> x: vo TJ VH u d M d > ft) CJ M tsi CJ >> +■> o KÚ M o ">í to •H to •rH H-> x; co M tí • TJ Cu CO tc >C) •H o m VH vo ft) ►y; o > v d d >fn CJ M 0 4-> rH to o m o CO •H 10 XI) C- O CO o M >l TJ tí V.) TJ O •H % N cu o VI) ft) cu d VB M X) •H •H rH 0 XJ (-i > to rH XU bO O cu o CO •H •> CU •H tí o XJ 0 rH X) N TJ vo •n > +-> rH CJ •H C TJ CU M VH •H cu O VH 0 D O >> H O >N O XJ X! tí to M XJ •H 9) > CJ rH XI) O •H CSJ tí VD >J vn > CO TJ H-> VI) >> M *\ to •H •H CO M •H M d Cu vr o U rH H-> XT) O rH tí M to TJ -H Cu X) t) CO H d tí to W O tí »O XU «h vo o o • • $H ^H 4J %A TJ •3 rH to CI- XJ > • KU VI) H-> CU O M •H CO > M CO Z d XJ H-> VÍ) VI) H tí n o SO H-> CJ •H tí M O vr* •H >> > 10 i> a TJ O M > m tail TJ vr. O co vr XI) •H Ki o VH o >N x> Cu D tí > Ch M N r-» pH > - 5 - společenskou. Proto nemůžeme ani zdravého, ani nemocného človéka posuzovat pouze z ryze biologického aspektu, nýbrž musíme přihlédnout k táto jeho specificky lidská dimenzi. Psychologicky pochopit druhého člověka předpokládá schopnost vcíténí se Azv. empatii/ do vnitrního světa druhých lidí. Toto vcitujicí se porozumění současně vyžaduje sebekritickou kontrolu vlastního "já". Lidé se někdy nesprávně domnívají, že narmonická a psychologicky vnímavá osobnost je člověku dána jako nějaká vrozená vlastnost. Tento názor je nesprávný, Každý člověk musí na svých duševních, osobnostních vlastnostech pracovat obdobným způsobem, jakým pracuje na zvýšení své odborné kvalifikace nebo rozšíření svého kulturního obzoru. Vcítění do vnitřního světa druhého člověka je současně úvodem či základním předpokladem etického postoje. Nedostatek schopnosti vcítění většinou hodnotíme jako eticky nevhodné či chybné chování. Psychologicky a eticky nesprávná projevy mohou mít velmi různorodé psychologické pozadí: např. tendenci zdravotníka imponovat pacientovi svou odbornickou nadřazeností, může však být i důsledkem náladové či dokonce agresivní psychopatická povahy. V souvislosti s empatii /vcítěním/ a vůbec s jakýmkoliv psychoterapeutickým vztahem mezi zdravotníkem a pacientem, musíme upozornit na jednu důležitou okolnost: schopnost vcitujícího se porozumění by měl být zdravotník /a vůbec každý Človgk při jednání s jinými lidmi/ s to uplatnit nejen u druhých lidí, nýbrž i vůči so-b_ě_. Neznalost vlastní osobnosti, jejích předností a nedostatků, nekritičnost vůči vlastním chybám při jednání s lidmi, nutně zmaří i opravdové úsilí o empatii a o navázání hlubšího kontaktu s pacientem. Harmonická osobnost, po která se dnes tolik volá, spočívá mnohdy ve zdánlivě prostém, ale důležitém předpokladu sebe-kritičnosti, odhadu vlastních chyb a nedostatků. Znamená to především, aby byl člověk schopen posuzovat sebe do jisté míry jako cizí osobu. - II.PSYCHOLOGICKÁ VÝCHODISKA 3. Vývojové fáze umírání V procesu umírání lze pozorovat určitá charakteristické projevy, která lze označit jako fáze umíráni. Jejich pořadí v procesu umírání nemusí být pevné, může se různým způsobem měnit. Není nutné zdůrazňovat, že každá fáze se svými charakteristickými reakcemi umírajícího vyžaduje odpovídající jednání zdravotníka- - 6 - Americká psychiatrická Kťibler-Rossová vyvodila z detailního pozorování a rozhovoru se stovkami umírajících následující fáze: Fáze šoku a odmítání /negace/ - pacient je ohromen a poděšen diagnózou. Je patrné ochromení aktivních snah o spolupráci na dalším líčení.- Pacient prožívá pocity ireality, které z ohromení vyplývají /"to přece r.eaí možná, abych zemřel"/. Fáze1'zášti, zloby a vzteku - stádium se dá shrnout do výčitky "proč právě já!" Umírající reaguje agresivně, většinou slovně na svá okolí. Pocituje podrážděnou zlobnou závist jako někdo, kdo je těžce postižen, zatímco ostatním osud přeje. Fáze uklidnění, ale "smlouvání" - pacient se snaží akceptovat nevyhnutelnost smrti, projevuje však silná přání prodloužit si život o nějaký, mnohdy přesně vymezený úsek /až dítě dokončí školu atd./ Nemocný se intenzivně pídí po informacích o nových léčebných metodách. Fáze deprese - depresivní stavy vyplývají především z prožitků loučení se životem, záměry a plány, s příbuznými. Depresi o-vlivnuje i strach a úzkost z utrpení. Fáze přisvědčujícího smíření a odevzdanosti - pacient se pochopitelně nevyrovnal zcela s faktem smrti, očekává však její příchod s jistým smířením a odevzdaností. Předavším starší umírající mohou dospět k plná akcepci smrti. Ve všech fázích projevují umírající, zjevněji nebo skrytě, naději /např. v náhlý obrat k uzdravení nebo objevení nového léku/. Tato naděje nesmí být pacientovi vzata, i když se mu nezastírá jeho vážný stav. 4. Umírání a smrt v kontextu lidského prožitku života a/ Smrt jako tabu Život a smrt jsou z aspektu lidských prožitků ostře ohraničené a navzájem si odporující oblasti. Moody /1977/ správně upozorňuje, že z kulturně psychologických důvodů je téma smrti v naší civilizaci - tabu. Lidé se instinktivně vyhýbají zmínkám o podrobnostech umírání a smrti, protože taková líčení nutně vyvolávají myšlenky na vlastní smrt? Vědomí smrti narušuje člověku i jeho systém hodnot, jimiž se v životě řídí. Podle Gamuse a Sartra nemá člověk smrt ve své moci /pokud by nezvolil sebevraždu/, nýbrž smrt je vně lidských možností, toto "vně" je právě zdrojem lidského pocitu absurdnosti, bezvýchodnosti a nesmyslnosti života. - 7 - b/ Umírání a smrt jako samota Umíráme každý "sám za sebe", v umírání je Člověk nezastupitelný. Z, tohoto faktu však neplyň«, že by umírající měl být osamocen take sociálně /což se bohužel často stává/. 7 posledních desetiletích se věnuje stále větší pozornost tzv. sociální smrti, tj. situacím, která připomínají skutečnou smrt. nemocný je často svým nejbližším okolím vyloučen ze společenství své rodiny /umírá v nemocnici, odloučen od rodinného společenství/ a je tak sociálně mrtev dříve, než přijde skutečný stav fyzická smrti. c/ Smrt jako životní dovršení . Ačkoliv se to zdá být paradoxní, je i v obtížních a přímo hrozivých úsecích života člověk schopen seberealizace: přehlíží svůj život, opírá se o všechny, třeba i nepatrné projevy svého okolí, která vyjadřují lásku a úctu k jeho osobě /a tím jistým způsobem deklarují smysluplnost jeho života/. Tento pocit životního naplnění by měl zdravotník v umírajícím pacientovi bezpodmínečně podporovat. III. PRAXE 5. Psychologická pomoc Někteří psychologové se shodují na následujících principech psychologického přístupu k pacientovi při závažnějším onemocnění: 1/ poskytnutí citové podpory. Láskyplná péče pomáhá překonat emocionální stres, egocentrickou orientaci a deprese 2/ pomoci nemocnému realisticky zvážit jeho současné a budoucí vyhlídky 3/ vytvořit pro postiženého atmosféru, ve která by mohl projevovat i negativní emoce/ ovšem sociálně přijatelným způsobem/ 4/ napomáhat pacientovi rozvolnit jeho úzkost 5/ věnovat pozornost pacientově osobnosti jako celku Nemoc sama je pro každého pacienta /třeba i takového, jenž má naději na vyléčení/ určitou sociálna psychologickou situací. Tím více pak pro pacienta nevyléčitelná nemocného a umírajícího. Už z terapeutických důvodů je tato situace specifická: už není co léčit. Tak je často věnována těmto pacientům i menší lidská po- - s - zornost. U těžce nemocného a umírajícího by se mohlo zdát /aazíráno z hlediska "ekonoirdckeho" myšlení zdravého člověka/, ze už "nestojí za to" pacienta psychoterapeuticky ovlivňovat. Takový názor je však zcela nehumánni. Psychoterapie má nemocnému umožnit jeho vnitřní účtování se životem, má mu dopomoci, aby závěrečnou životní bilancí naplnil a dovršil svůj život. V psychoterapii u lůžka těžce nemocného nebo umírajícího postupujeme proto zdánlivě paradoxním způsobem: i přes naprostou bezvýchodnost, vyplývající ze somatického stavu, křísíme v pacientovi pocit významu jeho života. Psychoterapie musí se zaměřovat nikoliv jen parciálně na rozvolnění úzkosti, která je většinou sekundárním psycholgickým symptomem a signalizuje existenci nevyřešených vnitřních konfliktů/, ale právě na beznaději, vyrůstající z nenaplněného života. Psychoterapie je tak nejúčinnější formou psychologická pomoci: zdravotník vytváří nemocnému prostor pro uskutečnění jednoho z jeho posledních a subjektivně významných činů: aby jako svobodná autonómni bytost se vyrovnal sám se sebou. Psychoterapeut však nesmí umírajícímu nějakým způsobem imputovat svůj názor, nábrž umírajícímu umožnit poslední a závěrečnou seberealizaci. Musí však bezpodmínečně dodržet jednu zásadu: pacientovi nesmí být odňata naděje, že může nastat i přes veškeré nepříznivé prognózy obrat k lepšímu. V souvislosti s psychologickou pomocí je nutné říci ještě slovo o bolesti. Rachmen a Philipsová podávají následující návod k redukci bolesti psychologickými prostředky: 1/ pacient by měl obdržet informace o obtížích a bolestech spojených s chorobou v takovém rozsahu, aby se na bolest mohl lépe připravit a nebyl zasažen její neočekávaností 2/ u postiženého je vhodné zavést speciální psychologické techniky, které rozvolňují úzkost 3/ na zmírnění bolesti lze působit sugestivními prostředky 4/ vhodným zaměstnáváním pacienta odvrátíme jeho pozornost od bolesti a očekávání bolesti 5/ nemocnému by měla být umožněna sebekontrola bolesti Pacienti, u kterých se podařilo /např. psychoterapií/ rozvol-nit úzkost a strach, snášejí i dlouhodobou bolest s větší trpělivostí a klidem. - 9 - 6. Príbuzní a psychologický problém zármutku Pacient za těžké nemoci nebo v závěrečných měsících či týdnech života psychicky stráda ne .j en proto, ža si s větší nebo menší zřetelností uvědomuje hrozivou situaci svého konce, nýbrž rovněž i proto, že stojí tváří v tvář utrpení celí svá rodiny. V literatuře se uvádějí případy, kdy umírající dšti si přejí zemřít, protože se domnívají, že svým odchodem zmírní utrpení svých rodičů. Takový postoj je odrazem nesnesitelného psychického utrpení člověka, který musí bezmocně pozorovat utrpení svých nejdražších. V drtivém počtu případů však vztah mezi umírajícím a příbuznými není tak otevřený. Patří naopak k tragickým paradoxům umírání v nazí době, že postižený se nemůže naposledy vskutku lidsky a bezprostředně vrhnout svým příbuzným do náruče, nemůže projevit smutek pláčem. Umírá osamoceně a rodina vší silou před ním /a on před ní/ předstírá, že se "nic neděje". Právě v situaci zármutku se setkává pacient a jeho rodina. Rada, jakým způsobem by měl zdravotník mírnit zármutek nad ztrátou /u příbuzných/ je zdánlivě jednoduchá: měl by postiženého především vyslechnout. Většinou se pokoušíme s postiženým "diskutovat" a tak mu podsouvat svůj vlastní názor, místo toho, abychom akceptovali jeho vlastní způsob prožitku ztráty. Hlavní zásada tedy zní u postižený by neměl být bržděn ve vnějších projevech zármutku a ve způsobu, jakým vnitřně zpracovává zážitek ztráty.. Právě při jednání s příbuznými by si měl zdravotník uvědomit, že nesděluje informace pouze o "případu", nýbrž že zpráva o nevyléčitelné chorobě nebo smrti milovaného člověka příbuzné hluboce lidsky zasáhne. Z A V f R Umírání a smrt jsou z hlediska individuálního lidského života tragickou událostí. Psychologie jeko empiriská věda musí nutně studovat i thanatologickou problematiku. Nestaneme se programovými životními pesimisty proto, že §e budeme odborně a s plnou vážností zabývat tematikou umírání a smrti. Možná právě promýšlení těchto otázek zvýší naši vnímavost k požadavkům a možnostem rozvoje vlastní osobnosti a obohatí náš život o dimenzi láskyplného a soucitného porozumění pro starosti, bolest a utrpení druhých. - 10 -Obsah Úvod 1 I. Obecná východiska 1 1. Nové pojetí soudobé medicíny - komplexní prístup 1 2r. Psychologie v uplatňování páča o nemocná 4 II. Psychologická východiska 5 3. Vývojová fáze umírání 5 4. Umírání a smrt v kontextu lidského prožitku života 6 III. Praxe 5. Psychologická pomoc 7 6. Příbuzní a psychologický problém zármutku 9 Závěr 9 Pb/Dr Josef Viewegh, CSc - Psychologická příprava umírání a smrti u nevyléčitelně nemocných Vydal IDV PZ v Brnš jako pracovní materiál pro účastníky semináře WHO, konaného 8.-9.11. 1991. Text neprošel jazykovou úpravou.