Hyperkinetická porucha, ADHD a poruchy chování PhDr. Alena Fiľová, Ph.D. 11. 3. 2011 DĚTSKÁ KLINICKÁ PSYCHOLOGIE Komplexní klinický přístup k dítěti nebo dospívajícímu v nemoci: nFaktory: nbio-psycho-sociální nvrozené + prostředí nVývojová úroveň, vývojové úkoly nPřechodné x trvalé onemocnění nVratné x nevratné změny n n Biologické: Genetika, somatika komplexně, somatická onemocnění Psychologické: Osobnost Intelekt Sociální: Rodina, Škola Vrstevníci Zájmová činnost Vrozené (projevy jsou v různé míře dále formovány prostředím): Tělesná konstituce, intelekt, temperament Prostředí (v různých fázích vývoje): pre, peri, postnatální působení): např. infekce, onemocnění, výživa, úspěchy, vztahy, traumata,… Vývojová úroveň: rovina somatická (zralost CNS, tělesný vývoj), psychologická (kog. fce, emotivita, seberegulační mechanizmy,…), sociální (vývojové stadium rodiny, vrstevnických vztahů). Vývojové úkoly. Akcelerace x retardace vývoje. Harmonie vývoje jednotlivých aspektů. Onemocnění: primárně somatické x psychické x tzv. psychosomatické, vrozené x získané, onemocnění x vyyíjející se osobnost a intelekt, vliv onemocnění v biopsychosociální rovině, vratné x nevratné změny DĚTSKÁ KLINICKÁ PSYCHOLOGIE: Dítě s primárně psychickým a/nebo somatickým onemocněním tzv. psychosomatická onemocnění n nMentální retardace (F70-F79) nPoruchy psychického vývoje (F80-F89) nPoruchy chování a emocí se začátkem obvykle v dětství a dospívání (F90-F98) nPsychické poruchy obvyklé u dospělých s výskytem v dětství n(diagnózu stanovuje psychiatr) n PŘEHLED PSYCHICKÝCH ONEMOCNĚNÍ DLE MKN-10 F80-F89 Poruchy psychického vývoje nF80 Specifické vývojové poruchy řeči a jazyka nF80.0 Specifická porucha artikulace řeči n .1 Expresivní porucha řeči n . 2 Receptivní porucha řeči n . 3 Získaná afázie s epilepsií-Landau-Klefnerův syndrom n . 8 jiné vývojové poruchy řeči nebo jazyka n . 9 Vývojová porucha řeči nebo jazyka nespecifikovaná nF81 Specifické vývojové poruchy školních dovedností nF81.0 Specifická porucha čtení n .1 Specifická porucha psaní a výslovnosti n . 2 Specifická porucha počítání n . 3 Smíšení porucha školních dovedností n . 8 Jiná vývojová porucha školních dovedností n . 9 vývojová porucha školních dovedností nespecifikovaná F90-F98 Poruchy chování a emocí nF90 Hyperkinetické poruchy nF90.0 Porucha aktivity a pozornosti n .1 Hyperkinetická porucha chování n .8 Jiné hyperkinetické poruchy n .9 Hyperkinetická porucha nespecifikovaná nF91 Porucha chování nF90.0 Porucha chování vázaná na vztahy v rodině n .1 Nesocializovaná porucha chování n .2 Socializovaná porucha chování n .3 Opoziční vzdorovité chování n .8 Jiné poruchy chování n .9 Porucha chování nespecifikovaná n F90-F98 Poruchy chování a emocí nF92 Smíšené poruchy chování a emocí nF92.0 depresivní porucha chování n .8 Jiné smíšené poruchy chování a emocí n .9 Smíšená porucha chování a emocí, NS nF93 Emoční poruchy se začátkem specifickým pro dětství n .0 Separační úzkostná porucha v dětství n .1 Fobická anxiózní porucha v dětství n . 2 Sociální anxiózní porucha v dětství n . 3 porucha sourozenecké rivality n . 8 jiné dětské emoční poruchy n . 9 dětská emoční porucha nespecifikovaná F90-F98 Poruchy chování a emocí nF94 Poruchy sociálních funkcí se začátkem v dětství a v dospívání nF94.0 Elektivní mutismus n .1 Reaktivní porucha příchylnosti n .2 Porucha desinhibovaných vztahů u dětí n .8 Jiné dětské poruchy sociálních funkcí n .9 Porucha dětských sociálních funkcí nespecifikovaná nF95 Tiky nF95.0 Přechodná tiková porucha n .1 Chronické motorické nebo vokální tiky n . 2 Kombinovaná tiková porucha vokální a mnohočetná motorická (de la Tourette) F90-F98 Poruchy chování a emocí nF98 Jiné poruchy chování a emocí se začátkem obvykle v dětství a dospívání nF98.0 Neorganická enuréza n .1 neorganická enkopréza n .2 poruchy jedení v kojeneckém a dětském věku n .3 Pika kojenců a dětí n .4 Stereotypní pohybové poruchy n .5 Koktavost n .6 Brebtavost n .8 Jiné určené poruchy chování a emocí n .9 Neurčené poruchy chování a emocí n Hyperkinetická porucha nTERMINOLOGICKY (řada historických nebo nepřesných hovorových označení) n„ hyperaktivní děti“, „psychomotorická instabilita“, „neklidné děti“,… nsoučást historického konceptu LMD nčástečný srovnatelnost s americkou klasifikací (DSM-IV): ADHD „Attention-deficit hyperactivity disorder“ podle n X Hyperkinetická porucha (HKP) podle MKN-10 n podobná kritéria, částečně se překrývající diagnostické kategorie n n HKP-základní údaje nNeurovývojová porucha nTriáda hlavních příznaků: nNepozornost nHyperaktivita nImpulzivita nBiologicky: prefrontálně – striato-talamo -krotikálního okruh nMultifaktoriálně podmíněná etiopatogeneze nVýskyt: dle různých studií: 5-8%, n(MKN-10: 1-3%, DSM-IV: 4-19%, častěji u chlapců: 10:1 až 2,5: 1) nČasté tzv. komorbidní diagnózy Klinický obraz nKognitivní deficit nPoruchy motoricko-percepční nHyperaktivita n„Porucha“ motivace, volních procesů nEmoční labilita, zvýšená iritabilita,explozivita nImpulzivita v jednání nSociální maladaptace nNegativní sebepojetí nRiziko disharmonického vývoje osobnosti n- Ovlivněn častými komorbidními poruchami. n n Definice ADHD/HKP II n-projevy jsou: •trvalé (dg.: nejméně 6 měsíců) •objevují se ve více situacích •jejich míra je nepřiměřená mentálnímu věku dítěte •vznikají vždy v raném stadiu vývoje (do 7 let věku) n(Lze diagnostikovat i zpětně.) n Srovnání HKP a ADHD (přeloženo podle Swansona et al., 1998, s. 264) n MKN−10 a DSM−IV, hlavní kritéria pro ADHD/HKP Nepozornost (6 nebo více) Impulzivita (1 nebo více) Hyperaktivita (3 nebo více) Nepozornost (6 nebo více) Hyperaktivita−impulzivita (6 nebo více) 1. Obtížně koncentruje pozornost na detaily 1. Vyhrkne odpověď bez přemýšlení 2. Má potíže s udržením pozornosti 2. Nedokáže čekat něž na něj přijde řada 3. Vypadá, jakoby neposlouchal 3. Přerušuje ostatní 4. Nedokončuje úkoly 4. Extrémně mnohomluvný (v MKN−10) 4. Extrémně mnohomluvný (v DSM−IV) 5. Obtížně si organizuje úkoly 5. Neposedný, vrtí rukama nebo nohama 6. Vyhýbá se úkolům vyžadujícím mentální úsilí 6. Ve třídě nevydrží sedět na místě 7. Ztrácí věci 7. Pobíhá nebo leze všude kolem 8. Je vyrušitelný vnějšími podněty 8. Má problém hrát si tiše 9. Je zapomnětlivý 9. Stále v pohybu ADHD a HKP v DSM-IV a MKN-10 nHKP (MKN-10) •přítomnost všech 3 „jádrových“ příznaků •2 subtypy (rozdělení dle přítomnosti poruchy chování) n užší dg. kategorie, n zahrnuje p.chování n n nADHD (DSM-IV) •sloučení příznaků do dvou dimenzí: n(Inattention, Hy-Imp) •přítomnost alespoň 1 dimenze příznaků •3 subtypy (rozdělení dle přítomnosti dimenze „jádrových“ příznaků) Rozdíly v klasifikaci HKP a ADHD MKN- 10 DSM-IV Hyperkinetické poruchy (HKP) ADHD 1.Porucha pozornosti s hyperaktivitou 2. Hyperkinetická porucha chování 1.Typ s poruchou pozornosti 2.Hyperaktivně impulzivní typ 3. Kombinovaný typ 0 0 0 (Drtílková, 2007) Komorbidní poruchy nŽádná (cca 60 %) nPorucha opozičního vzdoru (33%) nÚzkostné poruchy (25%) nPoruchy učení (25%) nPoruchy emocí, zejm. deprese (20%) nTiky (15 %) n? Komorbidní porucha nebo sekundární příznak n (Drtílková, 2007) Etiopatogeneze nmultifaktoriálně podmíněna npodíl vrozených i získaných faktorů nbiologické faktory: -genetické (studie rodin, dvojčat, molekulárně genetické) -negenetické: nprenatální (alkohol a nikotin v graviditě, FAS, olovo) nperinatální komplikace (porod.traumata, nízká porod.váha) n? vliv toxických látek v ovzduší, ? barviva a arómata v potravinách nPsychosociální n-nepříznivé psychosoc.podmínky (psychopatologie rodiče, ndisharmonické vztahy, nižší soc-ekon.status) Biologické koreláty nNeuroanatomické: menší objem mozku, mozečku, bazálních ganglií (vpravo), corpus callosum (vpravo) nNeurofyziologické: odchylky v metabolizmu ndopaminu a noradrenalinu nPorucha prefrontálně – striato-talamo -kortikálního okruhu nEEG-změny svědčí pro nezralost CNS + hypo nebo hyperarousal některých struktur n Povaha primárního deficitu HKP nRůzné teorie: nDeficit rozdělené, zaměřené a udržované pozornosti nDeficit exekutivních funkcí nDeficit regulace energetického stavu nAverze k odkladu Hybridní model exekutivních funkcí a vztahu těchto čtyř funkcí k behaviorální inhibici a systému motorické kontroly (podle R. A. Barkleyho, 2005, 2006) Working memory (nonverbal) Behavioral inhibition •Inhibit prepotent response •Interrupt an ongouing response •Interference control Internalization of speech (verbal working memory) Self-regulation of affect/ motivation/ arousal Reconstitution Motor Control/fluency/syntax Řízení/exekutivní funkce úsilí arousal aktivace (Sergeant, 2000, p. 8, Kulišťák, 2003, s. 93) motorika ústředí kódování Kognitivně energetický model Teorie averze k odkladu (Sonuga-Barke, 2005) nAbnormity v okruhu odměny (narušení signalizace zpoždění odměny) >Impulzivita > selhání > negativní emocionální reakce >vyhýbání se situaci > nA) upřednostnění okamžité odměny nB) redukce vnímání času zaměření na jiné podněty (In, Hy) n>další negativní sociální posílení n>redukovaná zkušenost s využitím času n Prognóza HKP nPřetrvává u 30-50% nMnohé projevy přetrvávají v pozměněné podobě do dospělosti n (p. inhibice pracovní paměti exekutivních fcí, hyperaktivita v projevech motorického neklidu či mnohomluvnosti, p. soustředění, zapomínání věcí,…) nOsobnostní vývoj a akademická a sociální úspěšnost nČastěji: Rizikové aktivity, abúzus psychoaktivních látek, u těžších forem nižší socioekonomický status než by odpovídal nadání n Diagnostická kritéria pro ADHD v dospělosti podle DSM−IV (převzato z Drtílková, 2007i; Paclt a kol., 2007) nPocit, že výkon neodpovídá schopnostem nNeschopnost organizovat každodenní drobnosti (zapomínají schůzky, termíny, ztrácejí stvrzenky, lístky, šeky) nOdkládají řešení, mají obavy něco začít nMnoho věcí dělají současně nNevhodné poznámky, sklon říci, co je právě napadne nHledání stále nových podnětů nČasto se nudí, mají stále nové zájmy, ale netrvají dlouho nSnadno zneklidní, ztratí pozornost, jsou nedůslední nKreativní, intuitivní, vyšší IQ nProblémy s vžitými postupy, prosazování vlastních postupů nNetrpělivost nImpulzivita slovní, akční (utrácí bez rozmyslu, mění plány) nSklon trápit se nepotřebností, budoucností, kontrast s nevšímavostí k reálnému nebezpečí nPocity hrozící záhuby a nebezpečí se střídají se vzrušením z rizika nPoruchy nálady, deprese nNeklid (bubnování prsty, změny pozice na židli, přecházení) nSklon k závislosti (drogy, alkohol, hry, nákupy, jídlo, práce) nProblémy se sebeúctou nProblémy se sebehodnocením nV rodinné anamnéze poruchy nálady, poruchy ovládání, různé typy závislostí Psychologická diagnostika nKognitivní funkce (výkonnost x nadání, specifický deficit) nVýkonové testy o inteligenční testy mohou mít specifický profil (např. Wechlser, někteří PKVO) oTesty pozornosti, diagnostika kognitivní impulzivity, Exekutivy, dalších přidružených oslabení nPosuzovací škály nProdukty činnosti: sešity, školní práce,… nOsobnost a vztahy (disharmonie, zralost vývoje, sebepojetí, subj. spokojenost ve vztazích, role dítěte v rodině) nv projektivní metody nU starších dotazníky nPosuzovací škály nPřímá diagnostická práce s rodinou Terapie nČasto kombinovaná: n nPedagogicko-psychologické poradenství nPsychoterapie (KBT, Rodinná, psychodynamické přístupy) nFarmakoterapie (nejčastěji: stimulancia, atomoxetin, risperidon) nMéně standardní nebo doplňkové metody n Poruchy chování nPřítomnost opakujících se a stabilních vzorců chování, ve kt. jsou porušovány: sociální normy n pravidla a práva druhých n5-20% školní populace; chlapci:dívky 4-12:1 n3 a více symptomů, 1 přítomen trvale v posledním půl roce: Poruchy chování-symptomy nAgresivita k lidem a zvířatům: očasto šikanuje, vyhrožuje nebo zastrašuje druhé očasto začíná pranice a bitky ojako zbraň používá předměty, které mohou těžce zranit druhé oprojevuje fyzickou agresi a hrubost k lidem oprojevuje fyzickou agresi a hrubost ke zvířatům okrade způsobem při němž dochází ke střetu s obětí ovynucuje si na druhém sexuální aktivitu §Destrukce majetku a vlastnictví ozakládá ohně se záměrem vážného poškození oničí majetek druhých nNepoctivost nebo krádeže ovloupává se do domů, budov, aut očasto lže, aby získal prospěch nebo výhody nebo aby se vyhnul povinnostem, závazkům okrádeže bez konfrontace s obětí nVážné násilné porušování pravidel opřed třináctým rokem opakovaně zůstává přes zákazy rodičů celé noci venku outíká z domova, ačkoliv bydlí v domě rodičů nebo jejich zástupců (nejméně dvakrát) nebo se nevrací po dlouhou dobu očasté záškoláctví před třináctým rokem Formy poruch chování dle MKN-10 nPorucha chování vázaná na vztahy v rodině n Nesocializovaná porucha chování nSocializovaná porucha chování nOpoziční vzdorovité chování nDepresivní porucha chování n nDALŠÍ KRITÉRIA: nMíra agresivity nVázanost na prostředí nZačátek v dětském věku/v adolescenci (10.rok věku) Porucha chování podle etiologie (podle Krejčířové, 2008) 1.Psychologicky podmíněné: •Náhradní uspokojení potřeb •Emoční deprivace •Na bázi disharmonického vývoje osobnosti •Volání o pomoc •Projev jiné závažné psychické poruchy (schizofrenie, deprese) •2. Rodinně podmíněné poruchy chování •Morální normy rodiny •Dítě jako obětní beránek • • • •Náhradní uspokojení potřeb •potřeba pozornosti, uznání, hledání vlastní identity •Vl. cíl je nevědomý, neumí činy zdůvodnit •Nejčastěji substituční krádeže •Emoční deprivace •Dlouhodobá citová deprivace, často také SPU+HKP, impulzivní chování, problém v navazování hlubších citových vztahů, nedůslednost výchovy •Na bázi disharmonického vývoje osobnosti •chybí schopnost navazovat vřelé vztahy, k druhým lidem, neprožívají lásku ani pocity viny •Impulzivní, silné agresivní tendence •Zaměření na okamžité vlastní uspokojení •Obratné plánování činu, někdy zvýšení nervozity, chybí neurotická úzkost •Dokáží se chovat mile a zdvořile, slibují nápravu •Volání o pomoc •V tíživé situaci, často silná úzkost či deprese •Neumí vysvětlit důvod činu •Chování pomáhá uniknout z tíživé situace •Projev jiné závažné psychické poruchy n Porucha chování podle prognózy (Malá, E., 2000) nA. Poruchy se špatnou prognózou: nKontinuita antisociálních poruch: nmanifestace v útlém dětství nv různém prostředí, častá frekvence, stabilní opakování nšpatné vztahy k vrstevníkům np.pozornosti, impulzivita, hyperaktivita nDysfunkční rodina s patologickou interakcí a komunikací nČastá osobnostní disharmonie (explozivita, agr, impulzivita, citový chlad, nízká empatie) nNesocializovaná porucha chování (=>disoc. P. osobnosti, agr. Emočně nestabilní p. O.) nPorucha opozičního vzdoru (do 10 let) (=>ne/soc. p. chov., nebo pasivně agres. P.o) n+ Dezinhibovaná příchylnost v dětství n nB. Poruchy s lepší prognózou nReakcí na prostředí nnebo vznik ve skupinových aktivitách n nPorucha chování ve vztahu k rodině nAgresivní n. disociální chování omezené na domov nSchopnost vytvářet normální sociální vztahy n(vývojem se upravuje, někdy: pasivně agresivní nezralá, nezdrženlivá osobnost) nSocializovaná porucha chování nSchopnost vytvářet plastické sociální vztahy nZapojení do skupiny, špatné vzt. k autoritám, ke škole, časté poruchy v rámci party n n n Psychologická diagnostika nZjištění souvislostí aktuálních obtíží nVztahy a osobnost (kvalita vztahů v rodině, role dítěte v rodině, struktura a dynamika rodiny, problém dlouhodobý/krátkodobý-nové události v rodině, kvalita vztahů s vrstevníky. Sebepojetí, subjektivní spokojenost ve vztazích, disharmonie osobnostního vývoje) n! Často vhodné užití externalizace v rozhovoru nPřímá diagnostická práce s rodinou nProjektivní metody nPosuzovací metody nU starších dotazníky nOrientačně intelekt + případné přidružené kognitivní deficity Terapie nPodle etiologie nPsychoterapie nSociotrapie nVýchovné poradenství nPreventivní programy nFarmakoterapie (pouze podpůrně, neuroleptika) n