11. Дата выезда из России
7. Цель поездки
2. Фамилия (согласно паспорту)
1. Гражданство (Если Вы имели гражданство СССР или России, то когда и в связи с чем
его утратили)
6. Паспорт №
14. Маршрут (населенные пункты)
15. Имеете ли Вы документ о медицинском страховании, действительный на территории России?
3. Имя, другие имена, отчество (согласно паспорту)
4. Дата рождения (дд/мм/гг) 5. Пол
M Ж
10. Дата въезда в Россию
1 2 многократная
9. Кратность визы
Дата выдачи
(дд/мм/гг)
Действителен до
(дд/мм/гг)
13. В какое учреждение направляетесь? (для туристов – наименование и № референса принимающей туристической компании, для деловых виз – наименование
принимающей организации и город, для частных виз – ФИО и домашний адрес приглашающего лица)
да Какой документ?
12. Сколько раз были в России?
Даты Вашей последней поездки в Россию (дд/мм/гг)
16. Дети до 16 лет и другие родственники, вписанные в Ваш паспорт и следующие с Вами:
Фамилия, первое имя, дата рождения (дд/мм/гг), адрес проживания
Место для
фотографии
Я согласен, что мои персональные данные
будут обработаны и переданы в электронном
виде для принятия решения о выдаче визы.
Дата (дд/мм/гг), личная подпись
нет да
с по
8. Категория и вид визы
21. Имеете ли Вы в настоящее время родственников на территории России?
(полное имя, степень родства, дата рождения, адрес проживания)
20. Место работы или учебы, должность (наименование, адрес, телефон, факс,E-mail)
19. Место рождения (если родились в России, укажите, когда и в какую страну эмигрировали)
18. Адрес Вашего постоянного проживания, телефон, факс, E-mail
17. Другие когда-либо использовавшиеся имена (до брака, псевдонимы, религиозные саны и т.д.)
ВИЗОВАЯ АНКЕТА
Заявляю, что предоставленные мною в данной анкете сведения полные и достоверные. Я осведомлен о том, что любые ложные
сведения могут привести к отказу в выдаче визы или аннулированию уже выданной визы, а также другим действиям,
предусмотренным законодательством России. При получении визы обязуюсь покинуть территорию России в течение срока
действия визы. Я осведомлен о том, что наличие визы не дает права автоматического въезда в Россию. В случае отказа во
въезде, мной не будет ставиться вопрос о компенсации возможных потерь.
Внимание! Просьба писать заглавными буквами шариковой ручкой или печатать
(дд/мм/гг) (дд/мм/гг)
нет