Neposkytnutí první pomoci okolostojícími(-jdoucími) •Přesunování zodpovědnosti •(diffusion of responsibility) •Racionalizace –Jedinec zmírňuje tlak svědomí pomocí úvahy, že zasáhnout mohou ostatní –Se vzrůstajícím počtem přítomných na místě nehody klesá pravděpodobnost poskytnutí první pomoci – Neposkytnutí první pomoci •Objektivní(situační )faktory –Posouzení krizového děje – –Znalost místa události – –Vztah k ohroženému – –Zjevné nebezpečí pro zachránce Neposkytnutí první pomoci •Bystender fenomen •Vztahová úroveň účastníků krize •Tréma •„Náklady kontra zisky“ •Osobnostní faktory zachránců –Aktuální psychický stav –Tréma –Svědomí –Předchozí zkušenost –Empatie Autonehody •1. zjištění situace – počet osob, druh zranění, vypnout motory, odpojit autobaterie, zajistit proti pohybu • •2. zajištění místa – prohledat okolí, výstražný trojúhelník ( 50m , dálnice 100m ) , volat IZS 112 • •3. přístup , vyproštění – Rautekův manévr ,v ose těla tah • •4. zajištění základních životních funkcí – bezvědomí, krvácení • •5. zabránit úrazovému šoku • •6. transport • • • Autonehody •Rautekův manévr –Obejmutí zezadu –Uchopení oběma rukama za předloktí –Hlava opřena o tělo vyprošťujícího –Cave ! decelerační násilí při čelním nárazu : –Poranění hrtanu a průdušnice –Kontuze myokardu, tamponáda srdce –Pneumotorax, haemothorax,sériové fraktury žeber –Ruptura jater a sleziny – uchopení zezadu za přeložené předloktí vytažení zraněného z vozidla Rautekův manévr pp_02 pp_01 pp_03 SEJMUTÍ PŘILBY U MOTOCYKLISTŮ •Přilbu musíme sejmout pro správné zhodnocení stavu vědomí zraněného. Ponechání ochranné přilby zraněnému v bezvědomí je zásadní chybou! •Měli by při tom spolupracovat pokud možno 2 zachránci (jeden zachránce přidržuje krk zraněného a druhý tahem v ose těla snímá přilbu). •Postup: •zvedněte hledí přilby, aniž byste zvedali (bezvědomým) hlavu do předklonu •1 zachránce klečí za hlavou zraněného a drží ji v lehké extenzi (uchopí ji za dolní čelist a táhne směrem k sobě) •2 zachránce rozepne řemen pod bradou a obejme bradu a šíji tak, aby hlava byla stále v mírné extenzi ABCD •Zajištěnní vitálních funkcí – ABCD –Airway – zajistit dýchací cesty –Breathing – plicní ventilace –Cirulation – nepřímá srdeční masáž –Disability – orientační diagnostika –Stavění krvácení – kompresní obvaz, turniket na max 60min, stlačení v ráně – a. carotis, a. subclavia –Zajištění tzv. linky života – Ringer, Hartmann, Haemaccel, Subtosan, Haes- steril. – • Dopravní úrazy těhotných žen •70% všech těžkých úrazů v těhotenství •Porodník – člen trauma týmu •Komplikace spojené s traumatem: –Předčasný porod –Abrupce placenty - DIC –Nitroděložní a retroperitoneální krvácení –Ruptura dělohy ve fundu –Mozkolebeční poranění plodu ( poslední třetina těhotenství) – Dopravní úrazy těhotných žen •Ruptura dělohy ve fundu –Mateřská mortalita 10% , fetální 100% –Příznaky : •Výrazná bolestivost dělohy •Prohlubující se šok - Cave – tolerance ztrát až 35% objemu •Palpace části plodu ve volné dutině břišní •Krvácení z pochvy – – Poranění hrudníku •Vážná poranění hrudníku – „ATOMIC“ •Airway obstruction •Tension pneumotorax •Open pneumotorax •Massive haemothorax •Flail chest •Cardiac tamponade •30-70% poranění hrudníku kontuze plic Poranění hrudníku •Nejčastěji poraněná oblast organismu •Příčina ¼ traumatických úmrtí •Nepenetrující – zavřené: dopravní úrazy, komprese, pády z výšky •Penetrující – otevřené: poranění bodná a střelná •Pouze 15% hrudních poranění vyžaduje operační řešení, jinak konzervativní řešení (hrudní drenáž, analgezie, bilancování tekutin, fyzioterapie) Patofyziologie •Izolovaná oběhová nebo ventilační porucha nebo kombinace obou •Hypoxie a acidóza následkem krevních ztrát, dechové nedostatečnosti, kontuze nebo kolapsu plic, posunu mediastinálních struktur Mechanismy a typy hrudních poranění •Úrazy způsobené nízkými rychlostmi (přímým nárazem): zlomenina sterna, jednostranná zlomenina žeber, srdeční nebo plicní kontuze, poranění jater či sleziny •Úrazy způsobené vysokými rychlostmi (decelerací): hrudní stěna intaktní nebo zlomenina sterna či oboustranná žeber a nestabilita přední části hrudníku, ruptura aorty, kontuze srdce, ruptura bronchu či bránice, souč. poranění hlavy a obličeje, zlomenina C páteře, poranění jater, sleziny, zlomeniny dlouhých kostí Mechanismy a typy hrudních poranění •Crush poranění – sy ze stlačení a zhmoždění •---síla působí v předozadním směru: oboustranné zlomeniny žeber a nestabilita přední části hrudní stěny, ruptura bronchu, srdeční kontuze, poranění jater, sleziny, Th páteře •---síla působí v bočním směru: stejnostranné fraktury žeber a nestabilita laterální stěny hrudní, zhmoždění plíce, poranění jater, sleziny • • Mechanismy a typy hrudních poranění •Crush sy –Patogeneze : otok měkkých částí, šok, akutní renální insuficience, extravazace plasmy – hemokoncentrace, hypovolémie – uvolnění K , kys. Mléčné, volných radikálů a myoglobinu –Terapie : tekutiny, ventilace, dialýza – Mechanismy a typy hrudních poranění •Blast syndrom •Příčiny : • poranění tlakovou vlnou – výbuch ( průmysl, zbraně, důlní práce), zejména v chodbách, budovách : sy vzdušný, vodní, solidní, + ožeh •70kPa – embolie, ruptura plic 300 kPa – smrt •Symptomy: • neklid, porucha sluchu, závratě, dušnost, bolest břicha – ruptura střev , bezvědomí, embolizace ve velkém oběhu, •Terapie : •Protišoková poloha, KPCR, analgézie, imobilizace fraktur Příznaky při poranění hrudníku •Závažná poranění jsou vždy provázena dechovou nedostatečností (dušnost, poruchy dýchání, cyanoza, vykašlávání krve) •Bolestivost hrudníku zhoršující se při dýchacích pohybech a kašli •Při úniku vzduchu do podkoží vznikne podkožní emfyzém s prosáknutím podkoží s krepitací •Velká krevní ztráta do hrudníku a nedostatečná ventilace vedou rychle k rozvoji šoku a selhání oběhu Vyšetření •Nebagatelizovat žádný úraz hrudníku, je třeba vyloučit poranění vnitřních orgánů, která mohou být smrtelná •Úrazový mechanismus •Přidružená poranění hlavy a břicha •Příznaky velkého krvácení při nepřítomnosti známek krvácení do břicha nebo zlomenin velkých kostí •Rány, podlitiny, stopy po záchranných pásech na hrudní stěně •Jakékoli známky dechové tísně • Stavy bezprostředně ohrožující život •Neprůchodnost dýchacích cest •Tenzní pneumothorax •Otevřený pneumothorax •Masivní hemothorax (více než 1500 ml krve) •Nestabilní (vlající) hrudník •Srdeční tamponáda • Pneumothorax ( PNO ) •PNO = vzduch v pleurální dutině z poraněné plíce či bronchů, z jícnu nebo při komunikaci hrudní dutiny s vnějškem. •PNO způsobí úplný kolaps plíce na postižené straně s dechovou nedostatečností •Klinické příznaky : •Bledost, cyanóza, dušnost, neklid, tachykardie, hypotenze, slyšitelně unikající vzduch, vymizení dechových exkurzí hrudníku na postižené straně, neslyšné dýchánía hypersonorní poklep Normal anatomy Zavřený pneumotorax •Jednorázové vniknutí vzduchu do pleurální dutiny , spontánní –-zavádění CŽK –- plicní TBC –- emfyzém •Prognóza : dobrá Otevřený pneumothorax •Dochází k nasávání vzduchu do hrudníku •Příznaky : •V inspiriu přetlak mediastina na zdravou stranu •Hmatná deviace trachey v jugulu – vlání mediastina a paradoxní dýchání – smršťování zdravé plíce při nádechu a rozepnutí při výdechu •Terapie : •Ránu je nutné sterilně krýt •polopropustným obvazem připevněným ze 3 stran náplastí, defekt se nesmí uzavřít vzduchotěsně! •Definitivní ošetření na chirurgickém pracovišti, hrudní drén se zavádí mimo defekt Tenzní pneumothorax •Vzduch se s každým dechem dostává do pleurální dutiny ale při výdechu se otvor uzavírá, hromadící vzduch přetlačuje mediastinum na zdravou stranu, během několika minut selhává oběh a hrozí smrt ! •Projeví se progresivně se horšící dušností (i při podpoře dýchání), deviací trachey, jednostranným utlumením ventil. šelestů, hypersonorním poklepem, distenzí krčních žil, šokem, cyanosou, hrudník na postižené straně se nehýbe a vyklenuje •Je nutná okamžitá punkce hrudníku jehlou nebo kanylou ve 2.-3. mezižebří v medioklavikulární čáře • Masivní hemothorax • •Ztráta více než 1500 ml krve do pleurální dutiny •Krvácení nad 1000 ml vyvolá známky hemoragického šoku a dechovou nedostatečnost stlačením plíce • •Je způsoben penetrujícím poraněním zasahujícím nitrohrudní cévy, ale i následkem tupého poranění •2 x častější na levé straně •Charakterizován šokem, hypoxií, chyběním ventilačních fenomenů, temným poklepem na postižené straně •Protišoková opatření,nutno zavést široký hrudní drén do 5. – 6. mž před střední axilární čarou a současná infuzní terapie •Definitivní ošetření včetně indikace thorakotomie spadá do rukou chirurga • Nestabilní (vlající) hrudník •Svědčí o silném nárazu a vysoké pravděpodobnosti dalších významných nitrohrudních poranění (kontuze plic) •Vyskytuje se při mnohočetných fr. žeber, kdy segment hrudní stěny nemá kontinuitu se zbylým skeletem hrudního koše •Důsledkem je paradoxní pohyb vylomeného segmentu •Dg. abnormální pohyby hrudníku, krepitace •Nutná kvalitní analgezie – bolest omezuje dech. pohyby, pečlivá titrace tekutin Srdeční tamponáda •Penetrující i tupá zranění •I poměrně malé množství krve v perikardu může vést ke kritickému omezení srdeční činnosti! •Beckova triáda: zvýšení CVP (ale CAVE hypovolémie), dilatace krčních žil, hypotenze, tlumené srdeční ozvy •Kussmaulovo znamení (pulsus paradoxus): pokles TK syst. v inspiriu o více než 10 torr a zvýšená náplň krčních žil •Terapie: punkce perikardu pod mečovitým výběžkem, pokud možno za ECHO kontroly (u pacientů bez odpovědi na počáteční léčebná opatření) - • II. Stavy potenciálně ohrožující život •Tupé poranění srdce •Kontuze plic •Ruptura aorty •Ruptura bránice •Poranění velkých dýchacích cest (hrtan, průdušnice, bronchus) •Poranění jícnu •Traumatická asfyxie •Postižení plic výbuchem (blast syndrom) Tupé poranění srdce (kontuze myokardu) •U deceleračních traumat nebo po přímé kompresi •Často spolu se zlomeninami hrudní kosti, častěji bývá postižena pravá komora •Dg. Změny na EKG, ECHO, kardio enzymy •Projeví se jako nevysvětlitelná sinusová tachykardie, četné KES, FS, změny ST úseku, blokády raménka, mohou se vyskytnout maligní arytmie a kardiogenní šok (jako u IM) •Ter. Klid na lůžku, monitorace, léčba rytmových poruch • Kontuze plic •Při dopravních nehodách a pádech z výšky, často spolu s mnohočetnými zlomeninami žeber •Poškození plic i v místě nepřímého nárazu (par contrecoup) •Spojeno se vznikem atelektáz, sníženou poddajností, sníženou FRC, zvýšenou resistencí dýchacích cest, zvýšenou dech. prací •Následkem může být respirační selhání charakteru sy akutní dechové tísně ( ARDS) • Ruptura aorty •Vzniká zpravidla deceleračním mechanismem, nejčastější příčina smrti u autonehod a pádů z výše, v 90% končí smrtí na místě nehody, přežití závisí na zachování intaktnosti adventicie •Těžký stav, hemoragický šok, rozšířené mediastinum, pulsace na HKK bez pulsace na a. femoralis, i nevelké podezření vhodné ověřit arteriograficky •Ter. volumoterapie, UPV, léčba chirurgická, urgentní výkon • Ruptura bránice •Zpravidla tupé rozsáhlé thorakoabdominální poranění, způsobuje rozsáhlé radiální trhliny, následná herniace – častěji vlevo •Levostranná hernie – tenké střevo, žaludek- výhřez do hrudníku •Dg. – na RTG neostré kontury bránice, chybění dýchacích šelestů, možné slyšet střevní šelesty, potvrdit lze kontrastem •Ter. – chirurgická, laparotomie nutná pro současné břišní poranění Poranění velkých dýchacích cest •Tupá poranění trachey a bronchů vznikají nejčastěji mechanismem komprese a decelerace (dopravní nehody) •Nejčastěji v oblasti kariny a hlavních bronchů •Klinické příznaky :dušnost, kašel, krvavé sputum, podkožní emfyzém na krku, hrudníku a břiše, mediastinální emfyzém, PNO •Definitivní řešení : chirurgické Poranění jícnu •Penetrující poranění nebo tupé poranění při silných úderech na epigastrium (prudké vypuzení žaludečního obsahu) •Příznaky: levostranný PNO nebo hydrothorax bez zlomeniny žeber, bolest nebo šokový stav bez jiné zřejmé příčiny, vzduch v mediastinu, žaludeční obsah v hrudním drénu •Ter. – chirurgická, široká drenáž pleurálního prostoru Zlomeniny žeber •Jsou provázeny výraznou bolestí a často i dechovou tísní •Sériové zlomeniny = zlomeniny víc než 3 žeber nad sebou •Sériové zlomeniny ve 2 liniích způsobí nestabilní (tzv. vlající) hrudník s rozvojem paradoxního dýchání. •Zlomeniny sterna často s poraněním hrudní páteře a zhmožděním srdce a plic Zlomeniny žeber •Izolované x mnohočetné •Jednoduché x komplikované (PNO, krvácení, respirační insuficience) •Jednostranné x oboustranné •V jedné sagitální rovině (sériová) x ve dvou rovinách (dochází k vylomení segmentu hrudní stěny…dvířková zlomenina) Zlomeniny žeber •Horní 3 žebra chráněna skeletem horní končetiny…k jejich zlomení musí být vyvinuta velká síla…indikátory závažných nitrohrudních poranění (ruptura aorty) •Zlomeniny 4.–9. žebra jsou nejčastější •Zlomeniny dolních žeber jsou častěji spojeny s břišními poraněními (játra, slezina) 1.pomoc při zlomeninách žeber •Poloha v polosedě s opřeným hrudníkem nebo uložení na bok na poraněnou stranu •Snížit hybnost poraněné strany hrudníku obinadlem nebo přiloženou horní končetinou a fixací šátkovým obvazem •Při těžké dechové nedostatečnosti zajistit podpůrné dýchání •Adekvátní analgezie Zlomeniny hrudní kosti •Při dopravních nehodách – nárazy na volant •Zlomenina obvykle příčná •Často jsou spojeny s těžkým vnitřním zraněním, doprovodné poranění srdeční kontuze, často současné zlomeniny obratlů •Terapie: •Observace, vyloučení dalších zranění Stavění krvácení –I. St. – –ztráta krve do 15% objemu – kompenzace, jen min, tachykardie •II. St. – •do 30% - tachypnoe, tachykardie, vzestup diastol. TK, kap. Návrat zpomalen nad 2s, moč 20-30ml/hod – nutná volumoterapie •III. St. •30-40% - , tachypnoe, tachykardie, pokles TK, mentální změny •IV.st •40% a více – bezprostřední ohrožení života ,chadná vlhká kůže,P, TK neměřitelný , bezvědomí •Exsanguinace i během 90 s ! Zevní krvácení •Ránu sterilně kryjeme ( jednou naložený obvaz nesnímáme) •Do rány nic nelejeme, nesypeme •Nevytahujeme cizí tělesa •Znehybníme , zvedneme nad úroveň srdce •Zaškrcení přívodné tepny ( Martinovo obinadlo, manžeta tonometru , hemostop podle Suchého ) – přes oděv, šíře 5cm, končetina je bledá, chladná, bez pulsu (je-li správně zaškrcená) •Nepřikládat škrtidlo na holeň nebo předloktí, ne klouby •Zaznamenat čas přiložení •Intenzivně chladit - prodloužíme čas na 6 h versus 2 hod •Povolovat každou hodinu na 2-3 min • • CAVE – zaškrcovadlo (turniket) •Turniket – indikace k použití : –Prosáknutí dvou vrstev tlak. obvazu –Masivní krvácení z tepny –Amputace –Masivně krvácející rána s cizím tělesem –Otevřená zlomenina + masivní krvácení –Hromadné neštěstí a málo zachránců –Crush sy ( traumatická rhabdomyolýza ) Kraniocerebrální poranění •200/ 100 000 obyv/ rok •Mortalita 30/ 100 000 obyv/rok • •Okamžitá úmrtí (sekundy až minuty) •Časná úmrtí ( do 4 hod) •Pozdní úmrtí ( 24 hod) •10 min hypotenze zvyšuje mortalitu 2x •10 min hypoxie zvyšuje mortalitu 3x •Hypoxie a hypotenze zvyšuje mortalitu 10x Příznaky poranění lebky a mozku •Nevolnost •Zvracení •Bledost •Poruchy dýchání až apnoe •Bezvědomí, ztráta paměti •Kvalitativní a kvantitativní poruchy vědomí •Bolest •Krvácení, otok , krvácení z uší, nosu •Anizokorie •Aspirace První pomoc při poranění lebky •1. Zjistit přítomnost vědomí, dýchání a KVS– okamžitá první pomoc : –-ventilace, analgetizace, sedace, doplnění objemu •2. zjistit přítomnost dalších poranění – zlomeniny, krvácení •3.Zvážit uložení do stabilizované polohy •4. Uložit na stranu krvácení z ucha •5. Kontrola dýchání , pulsu a volání RZP • • Klasifikace poruch vědomí •Glasgow Coma Scale • 2 Prognosa Highest score observed during 1st 24 hours after injury Good recovery or Moderate disability Vegetative or Dead 3-4 7% 87% 5-7 34% 53% 8-10 68% 27% 11-15 82% 12% Poranění mozku – Petitova třístupňová klasifikace •I. Stupeň – Otřes mozku ( Commotio cerebri) – minimální difúzní poškození axonů (difúzní axonální léze , zánik axonu) –Krátkodobé bezvědomí do 30 min –Bolest hlavy, amnézie retrográdní, nauzea, zvracení, agrese, spavost, postkomoční sy –Terapie : – poloha na zádech 15-25 °.,protišok. opatření 5T analgetika, kortikoidy, sledování , RZP Petitova klasifikace •II.Stupeň - Zhmoždění mozku (Contusio cerebri) –Roztržení axonů, prokrvácené nerózy –Příznaky : bezvědomí delší než 2 hod, am nézie a dezorientace –CAVE! Nebezpečí aspirace, není rce na bolest –Terapie : protiedémová léčba, dýchání, ABR, prevence infekce, antiepileptika Petitova klasifikace •III.Stupeň - Stlačení mozku (compressio cerebri) –Sekundární poranění mozku stlačením haematomem –Obecná opatření u všech kraniocerebrálních poranění : –Fixace krčním límcem –Transport –Chlazení hlavy a inhalace chlazeného O2 – – • Intrakraniální krvácení •Epidurální •Tepenné mezi lbí a dura mater •Příčiny : fraktury lbi a 1% tupý úraz •Klinika : třífázový průběh s dvoufázovým bezvědomím s lucidním intervalem ( hodiny až den ) – bolesti hlavy, závratě , zvracení,bradykardie anisokorie, křeče, hemiparézy •Následující bezvědomí je dlouhé, končící často smrtí (25-50%). V 75% lokalizace temporální – a. meningea med. Intrakraniální krvácení •Subdurální •Krvácení žilní mezi dura mater a arachnoideou •Příčiny : při roztržení mozkové tkáně , 5x častější než epidurální , mortalita 50% •Klinika : pomalý rozvoj, zmatenost, bolesti hlavy, křeče,epileptické projevy , porucha vědomí od počátku nebo se postupně horší, chybí volný interval . •Letalita až 80% • Intrakraniální rvácení •Subarachnoideální krvácení •Krvácení mezi arachnoideou a pia mater •Příčiny : při kontuzi kůry , ruptura aneurysmatu v povodí Willisova okruhu •Příznaky: meningeální dráždění : nedá bradu na sternum,Brudzinského příznaky,Kernigův příznak – elevace extendovaných DK vede k bolestem a flexi v kolenním kloubu, Spine sign, Lasségueův manévr •Amosův příznak (příznak trojnožky) – při posazování dává pacient horní končetiny dozadu Intrakraniální krvácení •Intraparenchymové krvácení –Do mozkové tkáně –Příčiny: ruptura a. lenticulostriatae – Charkotova a. –Hypertenze, fraktura lbi –80% letalita CMP •3. nejčastější příčina úmrtí v ČR •11640 zemřelých 2007 •11685 zemřelých 2008 • •Denně zemře 32 osob Situace u nás 2011 •Tvorba sítě IKTOVÝCH CENTER ( Věstník 2a 8 /2010 ), start byl 1.1. 2011 –KCC ( komplexní cerebrovaskulární centru) - 10 center –IC ( iktové centrum) – 23 center Referování pacienta •Jen 33-50% pacientů pozná svoje příznaky správně jako CMP •Jen 50% pacientů volá iniciálně RZP, vyvarovat se GP a pohotovostí!!! •80% času do léčby je ztraceno v přednemocniční fázi •Již telefonický dotaz na tvář-ruka –řeč –(FAST ) je mimo standardní dotazy • • Mýtus TIA x dokonaná CMP •Stejná prognostická závažnost •35% má změny na MR •23% CMP – předchází varovná TIA •Transport jen do nemocnice do nemocnice schopné strokové péče ( primární a sekundární iktové centrum) CMP •Ischemická CMP ( iCMP) 85% • •Parenchymová hemoragie ( ICH) 12-15% • •Subarachnoidální hemoragie (SAK) 1% Klinické příznaky - hlavní •Náhle vzniklý neurologický deficit odpovídá většinou povodím •Trouble speaking •Trouble seeing •FAST ( Face Arm Speech Test) –Náhle vzniklá hemiparéza , event. Monoparéza –Náhle vzniklá centrální léze VII. Hlavového nervu (n. faciális) –Náhle vzniklá porucha řeči ( afázie) Klinické příznaky - vedlejší –Náhle vzniklá kvantitativní nebo kvalitativní porucha vědommí –Náhle vzniklá porucha čití na polovině těla ( hemihypestezie, hemiparestezie) –Náhle vzniklá setřelá řeč (dysartrie) –Náhle vzniklý výpadek poloviny zorného pole –Náhle vzniklé dvojité vidění (diplopie) –Náhle vzniklá prudká, atypická, dosud nepoznaná bolest hlavy –Ztuhlost šíje –Závratě s nauzeou či zvracením CMP •Dif. Diagnostika : •Prolongovaná migrenózní aura • tumor •epilepsie •hypoglykémie • Přednemocniční péče •Znát přesný počátek příznaků – „time is brain“ •Dechové cesty, plicní funkce, srdeční oběh – TK , korekce jen 220/120 •Dg CMP nebo suspekce na CMP •Pátrat po kontraind. trombolýzy : (warfarin, operace, recentní krvácení nebo CMP, minulé krvácení do mozku) • Dynamika CMP „Time is brain“ •Každou minutu zahyne: •1 900 000 neuronů •14 000 000 000 synapsí •12 km myelinizovaných vláken Přednemocniční péče •Dovést pacienta co nejrychleji živého na správné místo !!! Neúčinná až škodlivá terapie •Nootropika, vasoaktivní látky, neuroprotektiva (Oxyphyllin, Pentoxyphyllin, Piracetam, Cerebrolysin, Mg, Cerovive) •Ovlivňování koaguace (ASA, heparin) •Kortikoidy •Glukoza Na urgentním příjmu •Neurologické a interní vyšetřené •Laboratoř •12svodové EKG •CT nebo MRI - ischemie / hemorhagie •echokardiografie •Přesun na stroke unit • Ischemická CMP •Koncept ischemického jádra, penumbry a benigní oligémie • •Penumbra –– hypoperfudovaná tkáň s buněčnou dysfunkcí ( ne smrtí) v hypoperfudovaném povodí –může být zachráněná reperfúzí nebo progreduje k nekróze –Záchrana penumbry je spojená s lepším výsledným klinickým stavem • • Ischemická CMP •Jedinná kauzální terapie – reperfúze do 4,5 hod •Intravenózní trombolýza do 4,5 hod •Intraarteriální trombolýza nad 4,5 hod •Sonotrombotripse •Mechanická rekanalizace MERCI + stenty • Intravenózní trombolýza •Zlatý standard – Actilyse •Max. 4,5 hod od počátku příznaků Nejméně 30min trvání příznaků •Potenciální invalidizující postižení •Věk 18- 80 let Hemoragická CMP •Parenchymová hemoragie –Lobární (30%) , bazální ganglia(40%),thalamus (15%), pons(5%), mozeček (10%) • • •Subarachnoidální hemoragie ( SAK) –Aneurysmata –30denní mortalita cca 50% ICHS •Kardiovaskulární choroby - 1. místo v příčinách úmrtí •2008 - 52 000 osob (50% všech úmrtí) •Průměrný věk AIM z 63 na 49 roků •Příčiny: –Kouření –Obezita –Nedostatek odpočinku –Nedostatek pohybu –Neustálý stres , hektický způsob života • ICHS •Modulující mechanismy u mladých pacientů ( aditivní efekt) –Kouření –Alkoholový exces –Abusus kokainu, amfetaminu –Steroidní anabolika –Akutní zánětlivé onemocnění –Hormonální antikoncepce –Vedou k poškození endotelu a trombóze • • ICHS •Kouření – 30% dospělé populace v ČR –Prokoaguační a přímý toxický efekt –Agregace a adheze trombocytů –zcitlivuje endotel na vasospastické látky –alkoho., kokain –Cca 15cigaret /den – 2x –Cca 25 - 8x • • ICHS •Kokain, amfetamin •psychomimetika - nefyziologicky budivý efekt na CNS •preparáty :kokain, purifikovaný kokain – crack •Amfetaminy: •metamfetamin (pervitin), amfetamin, efedrin, fenmetrazin, 3,4- methylen- dioxymetamfetamin (MDMA- „Extáze“) • aplikace : kouření, šńupání, inhalace, inj. • Psychostimulancia - účinek •zvýšená bdělost, urychlené PM tempo, urychlené myšlení , výbavnost paměti (na úkor přesnosti), zvýšená nabídka asociací, zkracují spánek, potlačují hlad, euforie, příjemný pocit energie,anxiogenní působení, umocnění trémy •sympatikomimetikum - vzestup TK, pulsové frekvence, bronchodilatace ICHS •Kokain –Vasokonstrikce ( alfa-adrenergní receptory,endotelin -1) –Hyperagregace trombocytů –Sympatikomimetikum – zvyšuje nárokz na O2 –Akcelerace aterogeneze –CAVE – kokain + alkohol - cocaethylen •Amfetaminy –Sympatomimeticky,vasokonstrikčně –Maligní arytmie ICHS •Neovlivnitelné faktory –Věk ( muži nad 45 let, ženy postmen.) –Muži - 5x častěji - 3. , 4. decénium –Rodinná anamnéza (dyslipidémie apod.) •Ovlivnitelné faktory –Kouření –Dyslipidémie (hlavně LDL,HDL ) –Hypertenze –Obezita – abdom. typu (muži nad 94cm, ženy nad 80cm) –Diabetes melitus • • AV ČR - 10.10.2006 ICHS •Socioekonomické a psychosociální faktory •vzdělání, ekonomické zajištění •pocit jistoty bydlení, zaměstnání, podpory rodinou •typ chování osobnosti •schopnost sociálního cítění a komunikace s jinými lidmi •celkový pocit spokojenosti •pocit uspokojenosti v seberealizaci, uznání okolím •a mnohé další •Genetické faktory •polygenně podmíněná dědičnost • • Obezita •Chronické metabolické onemocnění (metabolický sy) •Globální epidemie (SZO) •80% u DM 2.typu •35% ICHS •55% hypertenze •Dg: •BMI nad 30kg/m2 Obezita •Rozdělení z hlediska KVR •1. Androidní , abdominální - vysoké riziko •2. Gynoidní , gluteofemorální • •Epidemiologie ( Evropa) –Obezita –Muži 25% –Ženy 30% –Obezita + Nadváha –50% – Akutní formy ICHS •Nestabilní AP •Nově vzniklá nebo zhoršená v posledních 30 dnech •Klinika: –Klidová bolest, dušnost –Vyloučení AIM pouze biochemicky( troponiny negativní) •Terapie : •Neprodlená hospitalizace na koronární jednotce AIM •Akutní ložisková ischemická nekróza •Uzávěr nebo progresívní extrémní zúžení věnčité tepny •95% koronární skleróza , ruptura intimy, trombóza v místě plátu •(Evropská , Americká kardiol. Spol.) • • AIM •Klinická definice : •Vzestup biochem. markerů nekrózy : •Troponin T,I, CK + alespoň 1 y následujících kritérií: •Klinické příznaky ischemie •Vývoj patol. vln Q •ST elevace či deprese AIM •AIM 25 000 osob , 1/3 zemře v terénu •Nemocniční mortalita 6% •Ischemická nekróza myokardu ( 20 min po uzávěru tepny od subendokardiálních vrstev) •Do 6 hod postižena celá stěna – transmurální IM (Q- infarkt, STEMI ) • AIM •Klinický obraz: •Bolest na hrudi v 80% •Retrosternální, svíravá,palčivá,tlaková, po ulnární straně LHK, do ramene, krku, dolní čelisti, zad, epigastria •Krutá až šokující •Déle než 20 min a nereaguje na nitráty •Úzkost, strach – angor mortis •Dušnost , •Cyanóza •Ortopnoická poloha •Vegetativní projevy, zmatenost •CAVE ! Němý infarkt -cca 10% Fyzikální vyšetření •Srdeční frekvence – 60-90 /min •Bradykardie, tachykardie •TK 140/85 •Hypertenze- bolest, hypotenze- kardiogenní šok • • • AIM •Přednemocniční fáze: •CAVE ne i.m. !!! Ne transport !!! •Kys.acetylosalicylová ( 400- 500mg per os, Aspegic 0,5mg) •Analgetika (morfin,pethidin, fentanyl 0,15mg )+ diazepam 5mg •Betablokátory ( metipranol 20mg, metoprolol 100mg) – negat.inotropní a neg.chronotropní, •antiarytmika •Nitroglycerin – relaxace stěn cév, snížení žilního návratu •Kyslík – 2-5 l/min – Resuscitace u AIM •Náhlá zástava jíž jsme svědci (do 30 vteřin) •Udeřit pacienta do prekordia (malíková hrana sevřené pěsti z výše 30cm) •Defibrilace •KPCR (30 :2) •Zajištění dých.cest a i.v. linky •Atropin - 0,5mg • • • Zprůchodnění zúžené tepny PCI – perkutánní koronární intervence balónková angioplastika a implantace stentu • • • Šokové stavy •Šok – •generalizovaná porucha perfúze tkání , neschopnost KVS zajistit metabolické požadavky •nepoměr mezi potřebou kyslíku a živin a dodávkou •Kyslíkový a energetický dluh vede k funkčním a strukturálním změnám •Nejen nízký srdeční výdej a centralizace oběhu • •Ohroženy jsou okrajové skupiny pacientů Formy šoku •Hypovolemický šok –Hemoragický –Traumatický –Popáleninový –Dehydratační –Endokrinní •Kardiogenní šok •Septický šok •Anafylaktický šok •Neurogenní šok •Zvláštní formy šoku – embolie • Patofyziologie šoku •Fáze kompenzace – latentní – hemodynamické změny •Fáze dekompenzace – tkáňová hypoxie, metabolické a orgánové poruchy •Fáze terminální (ireverzibilní)- těžký kyslíkový dluh Stádia šoku •První stádium šoku – kompenzace •Pokles minutového srdečního objemu, hypotenze, centralizace oběhu , oligurie •Aktivace sympatiku (adrenalin, noradrenalin) a hormonů kůry nadledvin •Uvolnění zánětlivých mediátorů – TNF, IL-1, IL-2, IL- 6 • • Stádia šoku •Druhé stádium šoku •Závažné poruchy látkové výměny , hypoxie, •anaerobní látková výměna •metabolická acidóza •rozpad buněk •únik plazmy do mezibuněčného prostoru •Sludging ery , stagnace mikrocirkulace •pokles TK, •decentralizace oběhu a zhroucení •DIC •strukturální změny • Stádia šoku •Třetí stádium šoku ( irreverzibilní ) –Těžký kyslíkový dluh –Degradace proteinů, katabolismus –Irreverzibilní morfologické a funkční změny – Hemoragicko-traumatický šok •Znemožněna dodávka kyslíku do tkání •Porucha buněčných funkcí •Celková akcentovaná odezva organismu a trauma –Reakce krevního oběhu –Reakce hemokoaguace –Zánět poškozených tkání Hemoragicko-traumatický šok •Reakce krevního oběhu •Studená hypotenzní tachykardie •Šokový index dle Allgöwera ( poměr počtu pulsů a systol. TK) –60/120 – norma –100/100 – krevní ztráta cca 30% –120/80 – manifestní šok, bezprostřední ohrožení Hemoragicko- traumatický šok •Patofyziologie •Vyplavení katecholaminů, ADH,aldosteronu, ACTH , kortizolu , endorfinů, redistribuce oběhu ( ne u poranění CNS, srdce, plic ) •Poruchy mikrocirkulace , sludge blood,aktivace koaguační kaskády hypoxie, metabolická acidóza, DIC, SIRS (aseptická zánětlivá reakce),imunosuprese •Hypoperfúze a hypoxie- orgánová selhání ( ledviny, ARDS(adult respiratory distress syndrom), selhání GIT a jater, MODS ( multiple organ dysfunction syndrome ) Hemoragicko- traumatický šok •Terapie : •Protišoková poloha – lze získat 0,5 -1l krve –Zvýšené dolní končetiny –Trendelenburgova poloha – celé tělo v úhlu 30 st. –Při kardiodgenním šoku (edém plic)a TK více než 90 mmHg poloha se zvýšenou horní polovinou těla! Protišoková opatření – pravidlo „5T“ •Pravidlo „5 T“ •Teplo •Ticho •Tekutiny – jen i.v. •Tišení bolesti – jen i.v. , imobilizace •Transport – v protišokové poloze •Kyslík, žilní vstup, monitorace pacienta Hypovolemický šok •Změny : •Makrocirkulace – centralizace oběhu •Mikrocirkulace – krev proudí shunty •Klinické příznaky – dynamický stav •Bledá, vlhká, studená kůže •Malý systolicko-diastolický rozdíl, zrychlený tep, neklid, žízeň, anurie • • Hypovolemický šok •Trvale sledujeme a hodnotíme •Mentální stav , neurologický stav •Stav kůže •Puls – na a. radialis – 90mm Hg, na a.carotis- 70mm Hg •Kapilární návrat – nad 2s hypoperfúze •Odhad krevní ztráty – např. zlomenina stehenní kosti až 2l krve Terapie v přednemocniční fázi •VIP – p.s. •V – ventilace •I – infúze – F1/1, R1/1 , Haemaccel, HAES- Steril 6% , 10% •P- pump - Dopamin, Dobutrex •p – pharmacologic treatment •s – specific therapy - slabilizace zlomenin, •Tělesná teplota •Cíl: zabránit časnému úmrtí a MODS • Septický šok ( SIRS) •Systémová zánětlivá odpověď organismu na infekci splňující alespoň 2 z těchto kritérií: •TT vyšší než 38 C nebo méně než 36 C •TF nad 90 min •Dechová frekvence vyšší 20/min •Leukocyty vyšší než 12.10 /l Septický šok •Klinický průběh : –1. hyperkinetické stádium – hypotenzní tachykardie , septická kardiomyopatie, dilatace levé komory –2.hypokinetické stádium – klesá žilní návrat a MSV, chladná hypotenzní tachykardie, oligurie až anurie , komzumpční koaguopatie Septický šok •Přednemocniční neodkladná péče –1.zajistit průchodnost dýchacích cest –2.volumoterapie –3.tonizace myokardu –4.stabilizace oběhu –5.glukokortikoidy –6.ATB Anafylaktický šok • •Patofyziologie •Anafylaktická reakce I. typu ( protilátky IgE) •Uvolnění mediátorů ( histamin, kininy, Hagemanův faktor) •Bronchokonstrikce, kap. permeabilita, vasokonstrikce (plíce, srdce), vasodilatace ( periferie), agregace trombocytů • Anafylaktický šok •Závažnost reakce –Sekundy , minuty po kontaktu s antigenem , rozvoj po 30 min – již bez nebezpečí –Stádium I. – kožní a slizniční reakce –Stádium II.- bronchospasmus, tachykardie,pokles TK –Stádium III. – bronchospasmus, hypotenze, edem hrtanu, generalizované křeče, šok –Stádium IV.- zástava dýchání a oběhu Anafylaktický šok •Terapie –Protišoková poloha, oxygenoterapie, –Adrenalin 0,1-0,3mg i.v. – Antihistaminika –Glukokortikoidy – Polytraumata –Polytraumata- současné těžké poranění více tělesných regionů , nejméně jedno z nich bezprostředně ohrožuje život –Mnohočetná poranění – postihují jeden tělesný systém ( více zlomenin dlouhých kostí) –Závažná monotraumata – ohrožení života ( poranění mozku, prodl. míchy ) Příčiny těžkých úrazů •Dopravní •Sportovní •Zemědělství, lesnictví •Pracovní •Domácí •Kriminální činy, terorismus •1000těžkých úrazů/milion/ rok Úmrtnost na těžké úrazy •1. v prvních minutách na místě nehody •2. v prvních hodinách po přijetí do nemocnice •3. po 8 dnech na sepsi a multiorg. Selhání •20% umírá na místě nehody •Odvratitelná příčina smrti •Neodvratitelná příčina smrti Zlomeniny •mechanické násilí překoná strukturální pevnost a pružnost tkáně •Násilí přímé •poškodí tkáň přímo v místě svého působení •Násilí nepřímé • působící síla se přenáší a poškozuje tkáň na místě vzdáleném •CAVE! Není poraněna jen kost , ale končetina jako anatomický celek • Zlomeniny •Zlomeniny otevřené : • v místě lomu dochází k poškození kožního krytu, zlomenina komunikuje s vnějškem a je ohrožena infekčními komplikacemi Zlomeniny zavřené : není poraněn kožní kryt Podle toho,zda je kostní tkáň přerušena úplně nebo jen částečně rozlišujeme zlomeniny úplné neúplné /typické zejména pro děti/ Dělení zlomenin podle lomu •Úplné – zcela přerušena kontinuita kosti •Neúplné – infrakce, nalomení •Pro dětský věk charakteristická zlomenina „vrbového proutku“ •5-10% dětských zlomenin – poškození epifyzární chrupavky = růstová zóna !!! • Příznaky zlomenin •Bolest v místě zlomeniny ,zhoršují se při pokusu o pohyb •Otok měkkých tkání – příčinou je krvácení z poškozené kosti a tvorba hematomu •Ztráta funkce, nemožnost pohybu v plném rozsahu •Deformita na kosti uložené v blízkosti kůže •Zkrácení končetiny vlivem svalového tahu, asymetrií svalového tahu může vzniknout rotace či ohnutí jinak rovné končetiny •Promáčknutí s vkleslinou v kosti u plochých kostí • Diagnostika zlomenin •Anamnestické údaje, okolnosti úrazu •Vyšetření: inspekce + jemná palpace •Vyšetřit i stav oběhu a nervové zásobení periferie! •Nejisté příznaky: hematom, bolest, poškození funkce •Jisté příznaky: deformita, patologická hybnost, krepitace, RTG vyšetření • • První pomoc u zlomenin •Absolutní přednost před ošetřením zlomenin mají stavy ohrožující život postiženého v pořadí : porucha dýchání, oběhu, krvácení, větší rány •Zjistíme celkový stav poraněného / šok, krvácení/ •Provedeme orientační vyšetření zraněného •Při podezření na zlomeninu postupujeme tak jako by byla zlomenina prokázána • • •Jde-li o otevřenou zlomeninu, nejprve kryjeme zlomeninu sterilním krytím a obvazem, nikdy neodstraňujeme z rány úlomky kosti nebo cizí předměty! •Pak provedeme imobilizaci - znehybnění poraněné části •Při znehybnění musí být imobilizovány oba klouby sousedící se zlomeninou • První pomoc u zlomenin •klid v oblasti poranění je předpokladem pro úspěšné léčení, při první pomoci je klid i preventivním opatřením proti vzniku sekundárního poškození úlomky kostí •imobilizace je prevencí šoku – snižuje bolest a krevní ztrátu Imobilizace zlomenin •Luxace kloubů nereponujeme •Fixace Krammerovými dlahami v patologické poloze •CAVE –zadní luxace kolenního kloubu (poškození nervově cévního svazku) •každých 15 minut kontrolujeme prokrvení znehybněné končetiny •šátky fixující dlahu uzlíme vždy nad neporaněnou tkání •dlahu přikládáme přes oděv zraněného •součástí znehybnění je polohování končetiny do zvýšené polohy • •Loketní kloub nechat v ohnutí 90 stupňů, zápěstní kloub ve středním postavení / lehké ohnutí ke hřbetu ruky/ a přiložit dlahu sahající od ramene až do dlaně. • Končetinu po přiložení dlahy zavěsit na šátkový obvaz. • Při poranění zápěstí není nutné imobilizovat loketní kloub. • •Znehybnění kyčle, stehna a kolena •Provádíme pomocí dlah nebo pevných rovných předmětů, jednu dlahu přiložíme ze strany k hrudníku přes kyčel na stehno a bérec, druhou dlahu vložíme mezi obě dolní končetiny • Odhad krevní ztráty dle typu poranění u zlomenin •Humerus 100 – 800 ml •Předloktí 50 – 400 ml •Pánev 500 – 5000 ml ! •Femur 300 – 2000 ml •Bérec 100 – 1000 ml • Syndrom tukové embolie •Rozsáhlé zlomeniny, masivní úrazy •Embolie do plicnice u 90% fraktur dlouhých kostí, 10% smrtelné • •tuk z kostní dřeně či tukové tkáně pronikne do krevního oběhu a kapénky tuku embolizují do plicních kapilár • •Klinické příznaky nastupují po 24-72 hod. •Klinické příznaky : • –Kardiorespirační poruchy: tachykardie, tachypnoe, dušnost, cyanosa, kašel, krvavé sputum –Zhoršování mozkových funkcí: bolest hlavy, předrážděnost, bezvědomí, křeče, hypertermie, obrny –Selhání ledvin – –Terapie podpůrná : – monitorace vit.fcí, O2, UPV,olumoterapie, inotropika, znehybnění zlomenin – § 1.Zastavení krvácení 4vysoké amputace – tlakový obvaz, v případě masivního krvácení přiložení zaškrcovadla 4nízké amputace – tlakový obvaz, elevace končetiny • •2. Přivolat ZZS 155 • 3.Ošetření amputátu: 4sterilně zabalit 4vložit amputát do sáčku 4sáček s amputátem vložit do sáčku se studenou vodou • • Nikdy nevkládat amputát přímo na led nebo do vody! Amputace Ošetření amputátu •Zabalení do vlhkého mulu •Fysiologický roztok,ne desinfekční prostředky •Krvácení stavět kompresí •Vložit do plastikového vaku a vodotěsně uzavřít •Vložit do plastikového vaku či nádoby s ledovou tříští 4 C – 2/3 vody a 1/3 ledu •Vyloučit působení tlaku na amputát – ideálně zavěsit •Amputace gilotinové – nejlepší prognóza, avulze -nejhorší •Replantace možná i po 12 hod •Absolutní indikace : distální třetina předloktí • sejmout0023 Ošetření amputátu ČČK, 2003 Akutní stavy v psychiatrii •Psychomotorický neklid •Psychomotorická agitovanost •Impulsivní jednání , raptus •Patologická agresivita •Delirium , stavy zmatenosti •Suicidální jednání •Akutní reakce na stres •Panická úzkostná porucha Akutní stavy v psychiatrii •Zvláštnosti : –Dg. syndromologická –Dvojí ohrožení : –vlastní patofyziologie , –sebevražda či sebezabití( schází úmysl se zabít) –První pomoc proti vůli pacienta- anosognosie –Hospitalizace bez souhlasu pacienta je třeba do 24 hod hlásit soudu a dát podnět k detenčnímu řízení • Akutní stavy v psychiatrii •Příčiny : •Abstinenční syndromy •Amentní syndromy – intoxikace, krvácení, úraz •Psychoreaktivní stavy •Deliriantní stavy – intoxikace, infekce •Akutní psychózy •Organický psychosyndrom- difúzní poškození mozku ( úrazy, krvácení ) –CAVE ! Hypoglykémie – nemotivovaná agresivita,psychomotorická agitovanost Akutní stavy v psychiatrii •Základní pravidla : –Nebýt s pacientem sám v místnosti –Nonkonfrontační přístup –Alespoň 2 m od pacienta –Zájem, trpělivost, vcítění se, direktivní pokyny –Na každou končetinu 1 osoby + osoba na podání inj. – • Akutní stavy v psychiatrii •Zákonné normy . –ČNR č. 86/1992 Sb. (§ 234 b,c) –– fyzické omezení a aplikace injekce bez souhlasu pacienta –- Jedná se o osobu, která jeví známky duševní choroby nebo intoxikace a která zjevně a aktuálně ohrožuje sebe nebo své okolí, nebo u nemocného , u něhož si nejde vzhledem k jeho zdravotnímu stavu vyžádat souhlas k výkonům zachraňujícím život. – – – • – –Pacient je nebezpečný sobě a okolí ( jen podezření) – Policie ČR Akutní stavy v psychiatrii –Lékař je oprávněn a povinen provést zákrok nutný k záchraně života i proti vůli nemocného, a to i kdyby opatrovník nebo zákonný zástupce nebyl dosažitelný nebo odmítl souhlas. – – – – – – –Pacient je nebezpečný sobě a okolí ( jen podezření) – Policie ČR Akutní stavy v psychiatrii •Psychofarmakologické ovlivnění •Lehčí stavy – per os : oxazepam , diazepam 10mg, alprazolam 1mg •Těžší stavy – i.v. diazepam 10mg, clonazepam 1mg •Nejtěžší neklidy – i.m. clonazepam 2mg i.m., diazepam 20mg i.m. , haloperidol 5mg , kombinace 5mg haloperidolu + 20mg diazepamu •Zmatenost - risperidon do 2mg, tiaprid do 300mg •Doplnit tekutiny ( 3-4 l /24 hod) – neklid vede k dehydrataci •Při sebevražedném jednání – chlorpromazin , ev benzodiazepiny – dezinhibují aktivitu, agitovanost, anxietu Delirium –Nespecifická globální dysfunkce mozku –Psychické příznaky: •Kvalitativní porucha myšlení – bludy, zvýšená sugestibilita •Hypoprosexie •Dezorientace •Poruchy vnímání – iluze, halucinace •Paměť zhoršená – zejména krátkodobá •Porucha spánku – cirkadiální inverze • Delirium •Tělesné příznaky : •Tremor, ataxie, afázie, agnosie, dysartrie, disgrafie •Zvýšení teploty, tachykardie, hyperhidrosa, kolísání TK, mydriása –Poruchy chování: •Zvýšený neklid a hyperaktivita, agresivita •Apatické chování , stupor •Dezorientace •Úzkost, tenze •Přechody psychomotorického neklidu a apatie s nepředvídatelnými změnami – – Delirium •Příčiny: •Tumory •Kraniální trauma •Neuroinfekce •Demence •Vaskulární mozkové příhody •Pozáchvatové období – epilepsie •Kardiovaskulární poruchy •Metabolické a endokrinní poruchy •Nutriční poruchy •Anémie , velké krevní ztráty •Toxické •Syndrom z vysazení •Pooperační stavy •Ostatní ( popáleniny, hypotermie, úžeh, retence moči apod.) •Deliriózní formy mánie •Melancholický typ deprese •Schizoafektivní poruchy •Stav po akutním psychickém stresu •Poruchy adaptace na změnu prostředí •Polypragmazie - 30% delirií •Hypalbuminémie( malnutrice, nefrotický sy, hepatální selhávání, staří lidé apod.) Delirium •Terapie : –Kompenzace základního tělesného onemocnění na JIP –Monitorace stavu –Zevní stimulace –Léčba infekcí –Rehydratace, realimentace –Antipsychotika ( Haloperidol, benzodiazepiny) –Restriktivní opatření • Delirium •Komunikace s delirujícím pacientem –Bezpečné prostředí –Přiměřená zevní stimulace –Dostatek světla ( za tmy se může výrazně zhoršit !) –Vysvětlování situace, oslovování jménem –Uklidnění, navození pocitu bezpečí –Práce s rodinou – Komunikace s depresívním pacientem •Zásady: –Trpělivé vyslechnutí, nespěchat –Empatizovat s jeho pocity bezmoci, ale povzbuzovat –Nezlehčovat utrpení nemocného –Vyvarovat se moralizování, mentorování, dogmatičnosti –Nebránit pláči a neg. emocím –Stanovení krátkodobých cílů léčby –Vyvarovat se falešného optimismu • Komunikace s úzkostným pacientem •Zásady: –Zachovat klid a věcný přístup –Povzbuzující , volnější tempo řeči –Podávat jasné informace –Nebagatelizovat, neignorovat, nedávat najevo znepokojení –Ne přílišné detaily – zvyšují úzkost –Ne hyperprotektivní jednání –Pomoci nemocnému v rozhodování Neklidný a agresivní pacient –Souhra několika faktorů : •Připravenost k agresi •Spouštěcí faktory •Fáze agrese: –Neklid –Hostilita –Přímá verbální agrese –Brachiální agrese • Okolnosti často spojené s násilím •Alkohol : intoxikace, delirium •Toxikomanie •Osobnostní porucha •Psychóza: paranoidní bludy a imperativní halucinace •Organické stavy. Akutní stavy zmatenosti, epilepsie apod. •Bolest a frustrace Spoštěče agresivního chování •Pocit ohrožení, strachu, bezmoci, ponížení, zklamané očekávání •Prožitky křivdy a nespravedlnosti •Větší zátěž, která je vnímána jako zbytečná ( opakovaná vyšetření apod.) •Intenzivní bolest • • Agresivní pacient • Zásady: – –Chránit zdraví své a dalších pacientů –Nebýt sám, event. vyčkat na pomoc –Nepodceňovat agresorovy výhružky –Rozdělení úkolů, převaha 1:3-5 –Zřetelně se představit, mluvit pomalu, jasně a srozumitelně – Neobelhávat pacienta – Respekt vůči pacientovi - empatie •osobní prostor, titul, nekritičnost, naslouchání, pozorné sledování –K pacientovi se přibližovat pomalu asi na 2m –Vyzvat ho k posazení –Zaměřit se na klíčové informace –Výsledek vyšetření sdělit pacientovi – Suicidální pacient –Emočně nesnesitelný pocit psychické trýzně –Kognitivní zúžení –Pocity bezmoci a beznaděje –„Volání o pomoc“ –Nemusí se jednat o psychickou poruchu –Deprese –Somatická komorbidita + psychická porucha –Rozvedení a svobodní –Městské aglomerace – Suicidální pacient •Psychická porucha – v 90% sebevražd •Somatická choroba – zvyšuje riziko sebevraždy 2x- 100X –Nejvyšší riziko : –AIDS, asthma bronchiale, chronická bronchitida, TBC, vředová choroba, revmatoidní arthritis, epilepsie, migrena, ca, inkontinence moči, onemocnění prostaty Suicidální pacient •Serotonergní dysfunkce •Genetická závislost versus prostředí (adoptované děti) •15-24 roků pak nad 75 let •Suicidální pokusy : dokonané sebevraždy 10:1 •Ženy se pokoušejí 3x častěji, ale muži 4x častěji sebevraždu dokonají Suicidální pacient •Typy suicidií •Biická – motiv vychází z reality, nemusí být spojen s psychickou poruchou (bilanční sebevražda) •Patická – motiv pochází z psychopatologie •Deprese •Halucinace •Abstinenční sy •Emočně nestabilní osobnosti •Posttraumatická stresová porucha • – Suicidální pacient •Typy patického suicidálního chování : – –Úzkostně - agitovaný typ – –Impulsivně - agresivní typ – –Anhedonicko - beznadějný typ – Suicidální pacient •RIZIKA – vysoký index suicidality : –Suicidální pokus - zvyšuje riziko až 100x –Bipolární poruchy – 15% zemře sebevraždou –Zmírnění těžké deprese –Návrat z psychiatrie –Výročí, Vánoce –Psychotické stavy – únik před nesnesitelnými halucinacemi –Agitovaná deprese – bezmoc tolerovat nápor úzkosti –Afektivní labilita, impulsivita –Hraniční porucha osobnosti • • Suicidální pacient •Suicidální vývoj : –Myšlenky – nemají konkrétní obsah –Suicidální tendence – ambivalentní postoj –Myšlenky na ukončení života – ztotožnění –Rozhodnutí o realizaci – paradoxní zklidnění •Ringelův presuicidální syndrom: 1.Zúžení subj. prostoru – je osamělý, dominuje zoufalství, úzkost, negativní emoce 2.Agresivita zaměřená vůči sobě – sám zavinil celou situaci, ze které není úniku Suicidální pacient •Ringelův presuicidální syndrom: 1.Zúžení subj. prostoru – je osamělý, dominuje zoufalství, úzkost, negativní emoce 2.Agresivita zaměřená vůči sobě – sám zavinil celou situaci, ze které není úniku 3.Naléhavé suicidální fantazie 4.Přání být mrtev, představy o sebevraždě, o způsobu provedení, nutkání k sebevraždě, fantazie přinášejí úlevu, jsou stále lákavější, postupně vypadají jako nejlepší cesta řešení. – Suicidální pacient •Anamnéza : –Hluboký zájem o pacientovo prožívání –Ne moralizace , ne despekt –Přímé otázky na závažnost rizika –Coping factors –Rescue factors –Psychatrické a/nebo somatické onemocnění Suicidální pacient •První pomoc: –Krizová intervence –Identifikace stresorů –Terapeutický vztah –Snížení stresu vyplývající z psychické poruchy –Snížení psychosociálního distresu –Snížení stresu vyplývajícího ze somatických onemocnění a jejich léčby V jednotlivých letech sledovaného časového úseku se počty sebevražd udržovaly na velmi nízké úrovni, v roce 2007 dokonce na novém historickém minimu. V posledních třech letech sice došlo k nárůstu, který byl v roce 2009 i 2010 výraznější. Přesto však zůstává i údaj posledního roku hodnoceného pětiletí menší než v kterémkoliv dřívějším poválečném roce . Sebevraždy podle pohlaví Struktura sebevražd podle způsobu provedení za roky 2006-2010 Měsíce s největším a nejmenším počtem sebevražd