Poruchy řeči u dětí • Vývojové a získané • Různé aspekty řeči – porozumění, artikulace, motorická realizace řečového aktu, plynulost, prózodie (intonace apod.), pragmatika. • Poruchy řeči symptomem jiných poruch – psychiatrických, neurologických • Vývojové – asi u 2% dětí, s lehčími poruchami artikulace až 20%. Poměr chlapců ku dívkám je 3:1 • Obecně etiologie biologická (struktura nebo funkce CNS). • Vývoj řeči − Nelze přesně odlišit od vývoje složek, zejména mentálních schopností, sociálních a motorických dovedností. Expresivní řeč • Od narození Křik, do 4 týdne nevyjadřuje ladění a přání, je spíše reflexivním projevem. Později nabývá na významu, vyjadřuje nelibé pocity. • Po 6 týdnu Dítě s uspokojenými potřebami (v teple, suchu, nakrmené) si začínábroukat. Od jednoduchých hlásek stále složitější; přechází do žvatlání. Primární snaha napodobit i slyšená slova, reaguje radostí, pokud jeho okolí na hlasové projevy reaguje řečí. První snaha dítěte komunikovat. • 4 měs. Variabilní broukání (kratší i prodloužené samohláskové zvuky, výskání, „vrkání“ apod.) Směje se nahlas • 6-7 měs. Jednoduché slabiky (da, ba, ga); při pláči „mama“ Napodobuje zvuky (kašel, mlaskání aj.) První gesto „ne“ vrtí hlavou, že nechce • 8-9 měs. Slabičné žvatlání – duplikace slabik (baba, tata..) První slůvko s významem • 10-11 měs. 4 „slova“ Jednoduchý intonační žargon • 12 měs. 6 slov, onomatopoa Rozvinutý žargon (intonace, pauzy) • 15 měs. 10-20 slůvek • 18 měs. 20-30 slov (i specifických – jména) Tvoří 2-3 slovné kombinace („táta jde“) • 24 měs. Více než 50 slov; schopno se dorozumět 3-4 slovné věty Doplňuje slova říkanek nebo písniček Pojmenuje řadu obrázků, některé části těla Začíná užívat zájmena, množné číslo, minulý čas O sobě hovoří převážně ve 3.os. • 30 měs. Věty z 8-9 slov Skloňuje a časuje většinou správně Popíše jednoduše užití předmětu (klíčem zamykáme) Zazpívá zřetelně melodii • 36 měs. Snaha se dorozumět – samostatné vyjadřování, zvídavost – četné otázky (co? Proč?) Tvoří souvětí (spojená a, ale) Umí říkanky nebo písničky Řekne celé své jméno, pohlaví Jisté pojetí statutu a záměny řečníka (já, naše) • 4 roky Slovník cca 400 slov Tvoří podřadná souvětí, užívá podmiňovací způsob Vypráví krátké příběhy, verbálně vyjádří své pocity Fyziologická dyslalie omezena na několik hlásek (r,ř,l nebo s,c apod.) • 5 let Dysgramatismy jen výjimečně Mluví plynně, vymýšlí si příběhy, převypráví děj • 6 let Utvořena gramatika Zajímá se o hádanky, vtipy Pojmenuje písmena, čísla Rozumí abstraktním pojmům • 7 let Popisuje a vypráví souvisle více větami Pozná abecedu Odliší tykání/vykání Slovní zásoba až 18 500 slov Sluchové vnímání • Od nar. Reakce na zvuky – zpozorní, naslouchá, faciální reakce (event.krátce hledá zdroj zvuku očima) • 3 měs. Přivrací oči ke zdroji zvuku (v zorném poli, př.zvonek – chrastítko) • 5-6 měs. Otáčí se za zvukem (mimo zorné pole, i při zaujetí hrou) • 8 měs. Rozumí tónu hlasu (zákaz, zavolání apod.) Rozumí svému jménu • 10-11 měs. Rozumí základním pokynům, na pokyn předvede některé hříčky (papa apod.) • 11-12 měs. Očima vyhledává některé jmenované předměty • 18 měs. Pozná znělku v TV nebo některé písničky Ukazuje jmenované běžné předměty a obrázky • 18-21 měs. Splní jednodušší pokyny (bez doprovodu gest – např. polož míček na stůl) • 24 měs. Rozumí slovesům (názvům činností) Odpoví na uzavřené otázky (ano/ne) • 36 měs. Rozumí otázkám typu Kdo, co, kde? • 42-48 měs. Rozumí otázkám typu K čemu, Proč, Co uděláš (co se stane), když ? • 5 –6 let Určí první hlásku ve slově Pozná jemné rozdíly hlásek (bezesmyslné slabiky – př. „kniš / knyš“) Verbální a pojmové porozumění • 12 měs. Rozumí názvům několika předmětů • Rozumí běžným pokynům • 18 měs. Ukazuje pojmenované části těla, předměty nebo obrázky známých věcí • 24 měs. Pozná / ukáže děj nebo činnost na obrázku • 30 měs. Rozumí pojmům velký / malý Rozumí 2 předložkám (dej hračku: na, do, pod, vedle, před, za, mezi) Ukáže předměty definované funkcí (čím jezdíme, z čeho pijeme) • 36 měs. Rozumí 3-4 předložkám Chápe vztahové pojmy (větší-menší, delší-kratší, nahlas-potichu, lehčí-těžší, nahoru-dolů) Určí některé základní barvy (ukáže) • 4-5 let Určí obrázky podle užití Rozumí názvům kategorií (co je/ není zvíře, pták, nádobí) • 5-6 let Chápe pojmy vpravo / vlevo Rozumí některým časovým pojmům (ráno, večer, zítra, v sobotu) Chápe pojmy stejný – jiný Verbální úsudek • 3-4 roky Slovy řeší jednoduché problémové situace (co uděláš, když máš hlad; proč se máme rozhlédnout, když jdeme přes silnici) Určí funkci běžných předmětů („Na co je čepice“, „Co děláme tužkou“) • 4-5 let Doplňuje slova podle analogií („Slon je velký, myš je…“) Definuje jednoduché pojmy („Co je to „bota“?) • 5-6 let Vysvětlí jednoduché rozdíly („V čem jsou jiné -př. auto/loď, strom/květina?“) • 6-7 let Vysvětlí podobnosti pojmů („V čem jsou si podobné?“) Verbální paměť • 15-24 měs. Snaží se opakovat nová slova • 30 měs. Na pokyn opakuje řadu 2 čísel (nebo názvy 2 věcí) Vypráví o událostech, které se staly před několika dny (opakuje vyprávění dospělých) • 3 roky Na pokyn opakuje řadu 3 slov nebo čísel Znalosti: umí celé své jméno a pohlaví • 4-5 let Na pokyn opakuje řadu 4 slov nebo čísel. Opakuje věty z 4-6 slov Základní znalosti – zná své bydliště; křestní jména rodičů, názvy ročních období, dnů v týdnu atp., názvy materiálu (dřevo, sklo, papír) aj. Zná klasické pohádky, pamatuje si jména hlavních hrdinů • 6- 7 let Opakuje řadu 5 slov / čísel Opakuje souvětí Vypráví obsah povídky, kterou právě slyšelo (vybavuje si řadu detailů) Znalosti: dny v týdnu ve správném pořadí, měsíce v roce; místopisné názvy Dyslálie • Nesprávná nebo chybná výslovnost hlásek • Vývoj výslovnosti závisí na vrozených jazykových schopnostech, řečovém a sociálním prostředí a motorické úrovni mluvidel • Ve vývoji řeči fyziologicky pozorována nesprávně vyvozená artikulace téměř u všech děti − Dítě nahrazuje jednu hlásku jinou, která se mu snadněji vyvozuje (ryba = liba, jiba, viba) nebo hlásku ve slově vynechává (strom = stom) • Do konce 5. roku je chybná výslovnost některých hlásek přípustná (L, R, Ř, sykavky) a většinou se upravuje spontánně • Patologie výslovnost jedné nebo více hlásek mateřského jazyka − pokud přetrvává déle nebo je hláska tvořena na nesprávném místě (francouzské nosové R) nebo jiným způsobem (šišláním při výslovnosti sykavek s unikáním vzduchu po stranách jazyka) Vývoj výslovnosti • Věk Vývoj výslovnosti • Do 1 roku M B P • A E I O U • D T N J • Do 2,5 let K G H CH V F • OU AU • Do 3,5 let N D T L (i artikulačně) • Bě Pě Mě Vě • Do 4,5 let Ň Ď Ť • Vyvíjí se Č Š Ž • Do 6,5 let C S Z R Ř • Kombinace ČŠŽ a CSZ Intervence při dyslálii • Respektovat fyziologický vývoj dítěte, nepožadovat výkony, na které ještě není zralé • Dyslálii odstranit logopedickou péči před nástupem do ZŠ (čtení) • Logopedická péči má i význam sociální • Prostá dyslálie nemá souvislost s poruchou učení (dítě vyslovuje stejně R i L, ale určí je správně) • Při souběžné poruše fonologické se jedná spíše o reziduální dysfatický rys Opožděný vývoj řeči na podkladě sluchové vady • Vrozené nebo v raném věku získané sluchové vady způsobují zaostávání ve vývoji řeči • U novorozenců sceeningově vyšetřován sluch již po narození • Někdy je porucha sluchu odhalena později, dítě zpočátku brouká i žvatlá, avšak dále jeho žvatlání nenapodobuje řeč dospělého, protože ji neslyší dostatečně • Pro vývoj řeči je důležitý stupeň (nedoslýchavost až hluchota) a typ (percepční, převodní nebo smíšený) • Kompenzační přístroje – kochleární implantát (voperuje se za ouško dítěte a umožní mu vnímat zvuky řeči) • Náhradní komunikační systémy – znaková řeč (surdoped) • I neslyšící dítě se může naučit komunikovat mluvenou řečí (logoped) Opožděný vývoj řeči na podkladě nedostatečných rozumových schopností • Řeč se vyvíjí pomaleji a disharmonicky, dle stupně postižení • Již v předřečovém vývoji patrné − dítě s MR užívá stejná gesta, ale méně u nich vokalizuje − zaostává v řečnické výměně rolí (komunikaci) − zřídka začne samo rozhovor, obvykle jen odpovídá na otázky • Chudší slovní zásoba, význam slov chápe velmi konkrétně (slovo bratříček vztahuje jen na svého bratra) • Věty jsou jednoduché a gramaticky nesprávné • Při tvorbě vět dává přednost takovému slovosledu, kdy pro něj důležité věci říká za začátku – věty se zdají těžkopádné • Časté vady výslovnosti, vynechávání souhlásek, chyby jsou nestálé (džus = žůs, dů) Opožděný vývoj řeči na podkladě orgánových poruch mluvidel • Vrozeným rozštěpem patra, rtu • Narušeným vývojem chrupu • Výrazně zkrácená podjazyková uzdička • Deformace jazyka − bývá dobrá slovní zásoba − snížena schopnost správné artikulace (typická nosovost, když část vzduchu uniká nosem) − porucha výslovnosti (hlásky jsou tvořeny na jiném místě) − chirurgická úprava mluvidel (palatoplastika) a dlouhodobá logopedická péče Vývojová dysartrie • Motorické těžkosti s vyslovováním hlásek • Dysartrie je jedním z příznaků dětské mozkové obrny • Při čisté dysartrii není postiženo porozumění řeči, primární je porucha motoriky, která se projevuje obvykle i dalšími motorickými poruchami (polykání, žvýkání) • DMO různé formy • spastická (patologicky zvýšené svalové napětí) • hypotonická (patologicky snížené svalové napětí) • dyskinetickou (nepotlačitelné mimovolní pohyby) − Různý stupeň (částečné nebo úplné ochrnutí) a typ dle části těla − 25-50% dětí s DMO má i MR, což omezí vývoj řeči i z tohoto důvodu − Motorické postižení od narození nebo raného vývoje − zaostávání komunikace včetně řeči, protože poškození zahrnuje i pohyby řečových orgánů − odchylky jsou patrné již ve vývoji preverbálním (broukání, slabičné žvatlání) − Dítě nedokáže nastavit mluvidla tak, aby hlásku správně realizovalo (řeč může být až zcela nesrozumitelná) − Přidruženy i ostatní oromotorické obtíže (polykání, nadměrné slinění) − Zřídka se dítěti podaří normální tempo a plynulost řeči − Extrémně těžké poruchy motoriky brání vývoji řeči vůbec − Augmentativní a alternativní komunikace − poskytuje doplňkové a náhradní prostředky k dorozumívání pomocí obrázků, symbolů, upravených počítačových klávesnic − Je možná koincidence vývojové dysfázie i dysartrie Získané poruchy řeči u dětí (afázie) • Dg nejdříve ve dvou letech věku, tj. po vyvinutí alespoň základů normální řeči (do této doby nelze odlišit do vývojové dysfázie) • V dětském věku méně časté, i po destrukci řečových center se může řeč vyvíjet víceméně normálně • Strukturální lokalizované léze nevedou k poruše řečí, případně se tak stane u extenzivních lézí bilaterálních • Prognóza příznivější než u dospělých, přesun řeči na intaktní struktury (např. kontralaterální), následně může dojít k oslabení funkcí neverbálních • Získané poruchy řeči jsou receptivní, expresivní, smíšené • U dětí převládají expresivní • Etiologie obdobná dospělému věku, nádory CNS, neuroinfekce, úrazy hlavy, cévní příhody, epilepsie Dětské epilepsie a poruchy řeči • V případě epileptického onemocnění tíže poruchy řeči kolísá dle výskytu záchvatů, EEG patologie nebo užité medikace • Mnohdy je porucha řeči (vývojová nebo i regres) přítomna již před prvním výskytem záchvatů • Variabilita poruch řečí u epileptických onemocnění je značná – jedná se o všechny druhy afázie, mutismus, agramatismy, fonologické poruchy, artikulační poruchy, setřelou artikulaci, poruchy intonace řeči Landau-Kleffnerův syndrom • Syndrom epilepsie se získanou afázií • Manifestuje se mezi 2-10 lety, nejčastěji mezi 4-7 lety • U některých pacientů prokázány drobné dysgeneze mozkové kůry • Tíže postižení řeči nekoreluje s množstvím záchvatů, závažností EEG patologie, AE medikace neovlivní fatickou poruchu • Typický je nález epileptické abnormity na EEG − temporální, temporoparietální nebo temperookcipitální − patologie se horší ve spánku − změny na EEG ustupují kolem 15.roku, avšak fatická porucha často přetrvává (zejména u časného nástupu nemoci) • Manifestace těžkou receptivní poruchou, až úplnou slovní hluchotou, následuje i zhoršení exprese • Intelekt není u dětí s LKS postižen, ale může se rozvinout i u dětí s mentálním handicapem a není ani výjimkou, když dochází k další postupné deterioraci • Klinicky nápadné poruše řeči mohou předcházet i výrazné emoční poruchy, v akutním stádiu může být změna v chování tak výrazná, že přichází podezření na dezintegrační poruchu či poruchu autistického spektra • Přechodné emoční a behaviorální problémy v reakci na přechodnou ztrátu schopnosti dorozumět se • Zlepšení či úplná normalizace řeči u méně než 50% • Čím později se onemocnění objeví, tím méně zasáhne vývoj řeči (vč. symbolizace a abstrakce), než je tomu u mladších dětí, kde ještě nejsou konstituovány základy • Pokud se onemocnění rozvine před začátkem školní docházky, je prognóza zvládnutí čtení a psaní špatná Vývojová dysfázie • Vrozená nebo časná porucha vývoje jazykových schopností (poškození mozku pre nebo perinatální, příp. vzniklé do prvního roku života dítěte) • Následkem nesprávné funkce nebo poškození v řečových oblastech mozku, ale není důsledkem jiné neurovývojové poruchy (MR, autismus) • Hereditární vliv • Není úplné chybění, ale závažné opoždění vývoje, kvalitativní odchylky • Poruchy učení (dyslexie, dysortografie), tj. reziduální obraz základní poruchy řeči • Expresivní, receptivní, smíšená Opožděný vývoj řeči • Prvním příznakem často i u dysfázie (dg.úvaha již ve 2. roce) • Diagnózu stanovit až mezi 2-3 rokem (variabilita v rámci prostého OVŘ) • OVŘ − bez kvalitativních odchylek − velmi dobré porozumění, zralá motorika i hra − spontánní úprava v předškolním věku − etiologicky susp. opožděné dozrávání, neadekvátní stimulace, lehké poruchy sluchu − spurt vývoje řeči ve 3. roce. • Dysfázie − spurt až po 4.roce, následné poruchy učení Kvalitativní odchylky v řeči u VD • Výrazně nerušena schopnost sluchového rozlišování, vnímání a chápání řeči, stavby vět • Agramatismy • Vázne skloňování • Nesprávné nebo vůbec žádné předložkové vazby (květiny ve váze = květiny váze) • Ve 3.letech netvoří souvětí – mají problém užívat spojky a spojovací výrazy. Výrazné komolení („jako řeč cizince“) • Porucha krátkodobé verbální paměti • Narušena motorika mluvidel při tvorbě hlásek – obraz závažné dyslalie až komolení - vynecháváním hlásek (pasta = pata), tvoří slova jen ze samohlásek (maminko = aio) • Chybné zrakové vnímání je nápadné při kresbě, která bývá také formálně i obsahově slabá Složky řeči – diskrepance • Porozumění řeči a aktivní mluvení − VD expresivní –vyšší porozumění, tento výkon ale i o prostého OVŘ − VD receptivní –lepší aktivní řeč s dobrou artikulací, zejména naučené fráze, snížené porozumění při pouze verbální instrukci (dítě těží z porozumění kontextu situace, gest). V normě nikdy! • Diskrepance mezi relativně dobrou slovní zásobou a špatnou srozumitelností − Artikulační obtíže při často intaktní orální motorice, slova vybavuje a tvoří s úsilím, pomáhá si významovými gesty − Náznaky slov po dlouhou dobu, nebo první slabiky („ko“ je kolo, kostka, koláč), i tyto slabiky mohou být zkomolené. • Disociace mezi slovní zásobou a gramatickým vývojem − Syntaktická porucha řeči; při dobrém aktivním slovníku (tj.nutné slovní druhy obsahuje), dítě není schopno tvořit věty a aplikovat gramatická pravidla • Diskrepance mezi slovníkem a schopností užití řeči (pragmatikou) − Za normálních okolností řeč snadno užívána ke komunikaci, u dětí s VD četně pouze označování − Dítě neužívá slova k pojmenování svých pocitů, přání, obtížně tvoří odpovědi při otevřených širokých otázkách − Potřeba komunikace je zachována, dítě komunikuje bohatou gestikulací, neverbální komunikace narušena není • Diskrepance mezi verbální schopností a vybavováním slov − Obtíže ve vybavování i známých slov, opisy a zájmena (ten, toto) − Při dobré úrovni řeči (dobré skladbě,výslovnosti) anomie − Deficit verbální paměti (hůře se učí nové termíny a pomaleji si osvojuje i jiné verbální informace) • Rozdíl mezi zpracováním řeči a neřečových zvuků − Vázne především porozumění řeči (až verbální agnozie) Poruchy dle DSM IV. 1. Fonologická/fonologicko-syntaktická porucha řeči • Porucha rozlišování zvuků a vnímání jejich sekvencí (při rychlých přechodech) • Normální porozumění, ztížena analýza řečových zvuků, což vede k opoždění vývoje • Specifické odchylky artikulační (záměny nebo přehazování hlásek), ve školním věku prakticky vždy poruchy učení 2. Sémanticko-pragmatická porucha řeči • Narušena schopnost správného užití řeči a obvykle i gest a jiných neverbálních komunikačních signálů • Nepřesnost přiřazování významů slov. Vždy spojeno s poruchami sociální interakce, patří mezi pervazivní vývojové poruchy Expresivní vývojová dysfázie • Preverbální období bez nápadností (broukání, slabičné žvatlání) • Porozumění s dobrým vývojem • Velký zájem o komunikaci, kompenzuje gesty • Obvyklý vývoj slovníku – první slůvka v průběhu 2r, stagnace, rozsah vyšší až ve 3.a 4. roce, spurt později než při prostém OVŘ • Nepřiměřený poměr aktivního slovníku (namingu) a syntaxe • Může být dobrý výkon i při verbálním usuzování a informovanosti, zejména je li možnost výběru odpovědi či neverbálního sdělení • Dlouho přetrvávají problémy artikulace a gramatiky, dítě nebývá schopné plynulého vyjadřování • Po nástupu řeči patrné kvalitativní odchylky Receptivní vývojová dysfázie • První známkou bývá nedostatečný rozvoj aktivní řeči, poruchy porozumění nemusí být do 2-3 roku nápadné, pokud se dítě orientuje neverbálně a je ve známé situaci (pozor na výpověď rodičů o porozumění!) • V extrémním případě verbální sluchová agnozie (nápadné časnou nereaktivitou na řečové podněty); nepříznivá prognóza • Odlišení těžké receptivní dysfázie od periferní poruchy sluchu je pouze pravděpodobnostní, nutné foniatrické vyšetření • Typické poruchy pozornosti k verbálním podnětům při často intaktní pozornosti vizuální (test: pohádky), zejm. − Nekonzistentní reakce na zvuky, potlačování verbálních podnětů, malá vytrvalost sluchové pozornosti • Přítomné kognitivní poruchy typické pro nedostatečně se vyvíjející porozumění − Zpomalen je rozvoj symbolického a abstraktního myšlení, hůře si osvojují barvy, pojmy prostorových vztahů (zejména předložky), vztahové pojmy (malý x velký, stejný x jiný) • Poruchy učení ve školním věku ještě nápadnější než u expresivní VD (dysortografie) Mentální retardace? • Dle MKN 10. je MR vylučující kritérium • Klinický pohled – je-li dostatečná mentální kapacita, aby byla osvojena funkce, může být přítomna dysfunkce • Zejména u lehké mentální retardace: − patrné typické kvalitativní odchylky v osvojené řeči − diskrepance mezi verbální a neverbální složkou intelektu − diskrepance mezi vštípivostí těchto paměťových modalit Psychologické vyšetření dětí s vývojovou dysfázií • Týmová spolupráce s logopedem, foniatrem a dětským neurologem – poruchy artikulace (např.při DMO), poruchy sluchu, fokus epileptické aktivity na EEG, specifické epileptické syndromy s poruchou řeči, degenerace… • Vyloučit MR, autismus, podnětovou a emoční deprivaci • Nutný komplexní neuropsychologický profil (např. diskriminace poruchy paměti, v jejím důsledku vázne učení se novým slovům, ostatní relativně nezávislé funkční deficity) • Dvojjazyčná výchova • Kvalita sociálního chování a komunikace v ostatních rovinách Neuropsychologický profil u dětí s vývojovou dysfázií 1. Poruchy percepce • Sluchová agnozie, fonologické poruchy (sluchová diferenciace, analýza a syntéza) • Porucha vnímání sekvencí • Zpomalené tempo zpracování verbálních podnětů, plynulý proud řeči – rychlé tempo, dlouhé promluvy • Porucha diskriminace – sluchové, zrakové, taktilní podněty 2. Poruchy pozornosti • Selektivní pozornost ke sluchovým podnětům, hyperaktivita s poruchou pozornosti 3. Poruchy exekutivních funkcí • Strategie myšlení (části do smysluplného celku), cílesměrnost • Selekční proces (co opomíjím) • Flexibilita myšlení, reakce (v kontextu změny prostředí) • Psychomotorické tempo (rychlost, stabilita) 4. Poruchy paměti • Krátkodobá verbální paměť, horší u významově nepropojeného materiálu (jednotkový test – slova, čísla) • Neschopnost opakovat syntaktické struktury (délku, kterou je schopno samo vytvořit), zachovává smysl, nahrazuje synonymy, vynechává předložky, zaměňuje koncovky • Poruchy znovupoznání verbálních podnětů • Poruchy pozornosti pro neverbální materiál (není užito verbální kódování, např. poloha v prostoru, motorické sekvence) 5. Motorická neobratnost, neobratnost jemné motoriky • Poruchy dyspraktické, vizuomotorická koordinace 6. Vizuoprostorové obtíže • Často komorbidně s vývojovou poruchou počítání 7. Poruchy symbolizace a abstrakce • Zachyceny v pozdějším věku jako kvalitativní odchylka ve vývoji myšlení Behaviorální profil dítěte s vývojovou dysfázií • Adaptivní fungování, sociální kompetence – oslabení • Sekundární poruchy chování, emocí − Nemožnost adekvátní komunikace vede k frustraci − Dítě nedosahuje mezníky –vlastní autonomii, chybí možnost vyjednávání, fáze odporu zesiluje ve složce chování, vede k prodloužení průběhu fáze a nižší rodičovské trpělivosti • Nižší možnost zapojení se do vrstevnických her • Vnímány jako odlišné – zejména od školního věku • Od začátku školy nedosahování výkonu • Neadekvátní sebehodnocení má negativní vliv na vývoj osobnosti • Deprese Balbuties (koktavost) • Porucha plynulosti řeči patrná především v dialogu • Řeč koktavých je doprovázena spasmy dýchacího, fonačního a artikulačního svalstva (tonického i klonického charakteru) • Neprojevuje se při šeptání, zpěvu a někdy i při hovoru o samotě • 0,6% dětí předškolního věku, 1,6% školního věku, 0,6% dospělých • Častější u chlapců než dívek (souvislost s vyzráváním NS) • Multidisciplionární tým (logoped, foniatr, neurolog, psycholog) • Lehké formy - prodlužování prvních hlásek a opakování slabik ve slově (k-k-k-kolo, bu-bu-bu-budeme), nemožnost slovo „nastartovat“ (mmmmoje). Nepravidelný je rytmus řeči i dýchání. • Středně těžké formy – tvrdé hlasové začátky a protahování slabik (kóóólik je hodin? Ááááno). • Těžké formy – závažné obtíže a bloky, až neschopnost domluvit se, snaha o komunikaci bývá provázena nadměrným úsilím (součiny, souhyby) a vegetativními projevy (zčervenání, pocení, zvýšení krevního tlaku). • Až logofobie (rezignuje na snahu o komunikaci, vyhýbá se ji a raději se uzavře do sebe a nemluví vůbec), neurotické příznaky, nepříznivý osobnostní vývoj. • Část balbutiků přestane koktat v pubertě. Vývoj obtíží • V raném dětství neplynulosti v řeči „fyziologické“ − dítě v době prudkého řečového rozvoje mezi 2-4 rokem opakuje slova nebo fráze, tvoří přestávky, vkládá do slov nesprávné hlásky; spontánní úprava • Kritické období – 3-4 rok − dítě začíná mluvit ve větách − schopnost mluvit se opožďuje za schopností rozumět, malé artikulační dovednosti − dítě několikrát za sebou opakuje to, co již řeklo (slabiky, slova, krátké věty) Opakování větších celků – pravděpodobně koktat nebude. Opakování slabik a artikulační tlak na začátku slova – vyhledat logopeda. • Druhé kritické období - nástup do školy − málokteré dítě začne koktat později Etiologie balbuties • Objekt zájmu různých škol již přes 100 let • Psychogenní neurotická příčina (psychoanalýza – fixace libida v orální fázi) • Neurologická příčina (funkce či anatomie CNS) − drobná mozková poranění nebo odchylky ve vývoji mozku − komorbidní „LMD“ u 45% dětí − ložiskový nález – posttraumatický, neurologická onemocnění • Další faktory − dědičnost (studium jednovaječných dvojčat) − behaviorální - řečové nezdary upevňují a zhoršují poruchu • Disproporce mezi zpětnou vazbou oromotoriky a akustiky (Leeův efekt – kompenzační mechanismy) Psychoterapie u balbuties • Informace rodičům – předejít jejich úzkosti a hněvu, přehnaným nárokům • Neokřikovat dítě, když se zaráží • Nenutíme dítě opakovat slova nebo věty • Trpělivě dítě vyslechneme, dostatek času na vlastní vyjádření • Dokončovat slova nepomáháme, dítě ujistíme, že má dostetek času a naší pozornosti na vyjádření se • Zamezit posměchu ostatních dětí, nežádoucí pozornosti dospělých • Dítě zapojit do všech činností • Má-li dítě zájem, nevylučujeme z veřejné produkce, ale nenutíme • Zpracování případného traumatizujícího zážitku hrou • U dospívajících a dospělých cílem zmírnit dopad (logofobie, zařazení mezi vrstevníky, partnerské vztahy, sebeobraz) • Skupinová psychoterapie pacientů se stejnými obtížemi • Hypnóza nemá ověřenou účinnost Logopedická intervence • V počátku koktavosti není vhodná náprava dyslalie, zejména rezontanty • Samotný logopedický přístup − Stínění – pacient opakuje po T slova (herní formou u dětí – maňásci a divadlo) − Represivní přístup – nové mluvní stereotypy − Expresivní přístup – zabránit strachu z mluvení − Dechová, hlasová a artikulační cvičení (vázání samohlásek, dále se souhláskami, větší řečové celky) Mutismus (oněmění) • Psychické trauma − při nadhraničních stresových situacích může nastat šok, který paralyzuje motorickou schopnost tvořit hlas − rozumění a neverbální komunikace zůstává zachována, není poškození mluvidel • Prognóza po odeznění stresujících faktorů je velmi dobrá • Elektivní mutismus − též selektivní mutismus, slovní negativismus − řazen mezi poruchy sociálních vztahů − nejde o poruchu řeči jako takové, ale o poruchu emočního významu komunikace − Elektivní mutismus • Výběrová nemluvnost vůči − konkrétní osobě (matka, otec, učitel) − prostředí (MŠ, třída ZŠ) − častěji spojeno s méně známými situacemi − opačná výběrovost u dysfunkčních rodin • Osobnostní korelát − nadměrná stydlivost a úzkostnost − nedostatečná separace a − současně sklon k opozičnímu jednání či negativismus − příp. schizoidní DVO • Faktory rodinné (hyperprotektivita) • Komorbidně u generalizované úzkostné poruchy, deprese, opoziční poruchy Brebtavost • Nepůsobí žádné psychické a komunikační potíže • Řeč je enormně rychlá, artikulace nedbalá – není rozumět • V předškolním věku děti napodobují mluvní vzor rychlé řeči rodičů nebo starších sourozenců • Pokud rychlé tempo dítě nezvládá artikulovat, mohou se objevit i podobné projevy jako u koktavosti – opakuje první slabiky příp. slova ve větě • Nejsou přítomny obavy z reakce okolí na nápadný řečový projev • Logopedická péče se zaměřuje na nácvik vnímání a zpomalování řečového tempa a pečlivou artikulaci Psychologická diagnostika narušeného vývoje řeči • Poměr verbálního a nonverbálního intelektu • Roviny řeči • V rámci verbální složky hodnocení aktivního slovníku, schopnosti práce s pojmy, explikace • Specifické verbální zkoušky − Cílená verbální fluence sémantická, lexikální − Fonetická analýza, diskriminace, rytmy • Úroveň jemné motoriky a grafomotoriky • Pozornost pro podněty verbální/vizuální • Kapacita operační paměti pro verbální/vizuální podněty • Paměť pro verbální podněty (bezprostřední a oddálená reprodukce) − Slovníkový test, typické chyby, odolnost interferenci, − Logicky vázaný větný materiál − Příběhy, reprodukce, rekognice − Digit span (rozsah číselných jednotek), zpětné řazení