Poruchy vývoje řeči Jana Pejčochová Klinika dětské neurologie LF MU a FN Brno Obsah přednášky •Vývoj řeči a jednotlivých složek •Vývojové poruchy artikulace •Sekundární poruchy řeči při jiných onemocněních •Vývojová dysfázie •Mutismus •Brebtavost − Poruchy řeči u dětí •Vývojové a získané •Různé aspekty řeči – porozumění, artikulace, motorická realizace řečového aktu, plynulost, prózodie (intonace apod.), pragmatika. •Poruchy řeči symptomem jiných poruch – psychiatrických, neurologických •Vývojové – asi u 2% dětí, s lehčími poruchami artikulace až 20%. Poměr chlapců ku dívkám je 3:1 •Obecně etiologie biologická (struktura nebo funkce CNS). •Vývoj řeči −Nelze přesně odlišit od vývoje složek, zejména mentálních schopností, sociálních a motorických dovedností. Expresivní řeč I. •Od narození Křik, do 4 týdne nevyjadřuje ladění a přání, je spíše reflexivním projevem. • Později nabývá na významu, vyjadřuje nelibé pocity. •Po 6 týdnu Dítě s uspokojenými potřebami (v teple, suchu, nakrmené) si začíná broukat. • Od jednoduchých hlásek stále složitější; přechází do žvatlání. Primární snaha napodobit i slyšená slova, reaguje radostí, pokud jeho okolí na hlasové projevy reaguje řečí. První snaha dítěte komunikovat. •4 měs. Variabilní broukání (kratší i prodloužené samohláskové zvuky, výskání, • „vrkání“ apod.) • Směje se nahlas •6-7 měs. Jednoduché slabiky (da, ba, ga); při pláči „mama“ • Napodobuje zvuky (kašel, mlaskání aj.) • První gesto „ne“ vrtí hlavou, že nechce •8-9 měs. Slabičné žvatlání – duplikace slabik (baba, tata..) • První slůvko s významem Expresivní řeč II. •10-11 měs. 4 „slova“ • Jednoduchý intonační žargon •12 měs. 6 slov, onomatopoa • Rozvinutý žargon (intonace, pauzy) •15 měs. 10-20 slůvek •18 měs. 20-30 slov (i specifických – jména) • Tvoří 2-3 slovné kombinace („táta jde“) •24 měs. Více než 50 slov; schopno se dorozumět • 3-4 slovné věty • Doplňuje slova říkanek nebo písniček • Pojmenuje řadu obrázků, některé části těla • Začíná užívat zájmena, množné číslo, minulý čas • O sobě hovoří převážně ve 3.os. Expresivní řeč III. •30 měs. Věty z 8-9 slov • Skloňuje a časuje většinou správně • Popíše jednoduše užití předmětu (klíčem zamykáme) • Zazpívá zřetelně melodii •36 měs. Snaha se dorozumět – samostatné vyjadřování, zvídavost – četné otázky (co? Proč?) • Tvoří souvětí (spojená a, ale) • Umí říkanky nebo písničky • Řekne celé své jméno, pohlaví • Jisté pojetí statutu a záměny řečníka (já, naše) •4 roky Slovník cca 400 slov • Tvoří podřadná souvětí, užívá podmiňovací způsob • Vypráví krátké příběhy, verbálně vyjádří své pocity • Fyziologická dyslalie omezena na několik hlásek (r,ř,l nebo s,c apod.) Expresivní řeč IV. •5 let Dysgramatismy jen výjimečně • Mluví plynně, vymýšlí si příběhy, převypráví děj •6 let Utvořena gramatika • Zajímá se o hádanky, vtipy • Pojmenuje písmena, čísla • Rozumí abstraktním pojmům •7 let Popisuje a vypráví souvisle více větami • Pozná abecedu • Odliší tykání/vykání • Slovní zásoba až 18 500 slov Sluchové vnímání I. •Od nar. Reakce na zvuky – zpozorní, naslouchá, faciální reakce (event. krátce hledá zdroj zvuku očima) •3 měs. Přivrací oči ke zdroji zvuku (v zorném poli, př.zvonek – chrastítko) •5-6 měs. Otáčí se za zvukem (mimo zorné pole, i při zaujetí hrou) •8 měs. Rozumí tónu hlasu (zákaz, zavolání apod.) • Rozumí svému jménu •10-11 měs. Rozumí základním pokynům, na pokyn předvede některé hříčky (papa apod.) •11-12 měs. Očima vyhledává některé jmenované předměty Sluchové vnímání II. •18 měs. Pozná znělku v TV nebo některé písničky • Ukazuje jmenované běžné předměty a obrázky •18-21 měs. Splní jednodušší pokyny (bez doprovodu gest – např. polož míček na stůl) •24 měs. Rozumí slovesům (názvům činností) • Odpoví na uzavřené otázky (ano/ne) •36 měs. Rozumí otázkám typu Kdo? Co? Kde? •42-48 měs. Rozumí otázkám typu K čemu, Proč, Co uděláš (co se stane), když ? •5 –6 let Určí první hlásku ve slově • Pozná jemné rozdíly hlásek (bezesmyslné slabiky – př. „kniš / knyš“) Verbální a pojmové porozumění I. •12 měs. Rozumí názvům několika předmětů • Rozumí běžným pokynům •18 měs. Ukazuje pojmenované části těla, předměty nebo obrázky známých věcí •24 měs. Pozná / ukáže děj nebo činnost na obrázku •30 měs. Rozumí pojmům velký / malý • Rozumí 2 předložkám (dej hračku: na, do, pod, vedle, před, za, mezi) • Ukáže předměty definované funkcí (čím jezdíme, z čeho pijeme) Verbální a pojmové porozumění II. •36 měs. Rozumí 3-4 předložkám • Chápe vztahové pojmy (větší-menší, delší-kratší, nahlas-potichu, lehčí-těžší, nahoru-dolů) • Určí některé základní barvy (ukáže) •4-5 let Určí obrázky podle užití • Rozumí názvům kategorií (co je/ není zvíře, pták, nádobí) •5-6 let Chápe pojmy vpravo / vlevo • Rozumí některým časovým pojmům (ráno, večer, zítra, v sobotu) • Chápe pojmy stejný – jiný Verbální úsudek •3-4 roky Slovy řeší jednoduché problémové situace (co uděláš, když máš hlad; proč se máme rozhlédnout, když jdeme přes silnici) • Určí funkci běžných předmětů („Na co je čepice“, „Co děláme tužkou“) •4-5 let Doplňuje slova podle analogií („Slon je velký, myš • je…“) • Definuje jednoduché pojmy („Co je to „bota“?) •5-6 let Vysvětlí jednoduché rozdíly („V čem jsou jiné -př. auto/loď, strom/květina?“) •6-7 let Vysvětlí podobnosti pojmů („V čem jsou si podobné?“) Verbální paměť •15-24 měs. Snaží se opakovat nová slova •30 měs. Na pokyn opakuje řadu 2 čísel (nebo názvy 2 věcí) • Vypráví o událostech, které se staly před několika dny (opakuje vyprávění dospělých) •3 roky Na pokyn opakuje řadu 3 slov nebo čísel • Znalosti: umí celé své jméno a pohlaví •4-5 let Na pokyn opakuje řadu 4 slov nebo čísel. Opakuje věty z 4-6 slov • Základní znalosti – zná své bydliště; křestní jména rodičů, názvy • ročních období, dnů v týdnu atp., názvy materiálu (dřevo, sklo, papír) aj. • Zná klasické pohádky, pamatuje si jména hlavních hrdinů •6- 7 let Opakuje řadu 5 slov / čísel • Opakuje souvětí • Vypráví obsah povídky, kterou právě slyšelo (vybavuje si řadu detailů) • Znalosti: dny v týdnu ve správném pořadí, měsíce v roce; místopisné názvy Dyslálie •Nesprávná nebo chybná výslovnost hlásek •Vývoj výslovnosti závisí na vrozených jazykových schopnostech, řečovém a sociálním prostředí a motorické úrovni mluvidel •Ve vývoji řeči fyziologicky pozorována nesprávně vyvozená artikulace téměř u všech děti −Dítě nahrazuje jednu hlásku jinou, která se mu snadněji vyvozuje (ryba = liba, jiba, viba) nebo hlásku ve slově vynechává (strom = stom) •Do konce 5. roku je chybná výslovnost některých hlásek přípustná (L, R, Ř, sykavky) a většinou se upravuje spontánně •Patologie výslovnost jedné nebo více hlásek mateřského jazyka −pokud přetrvává déle nebo je hláska tvořena na nesprávném místě (francouzské R) nebo jiným způsobem (šišláním při výslovnosti sykavek s unikáním vzduchu po stranách jazyka) • • Vývoj výslovnosti •Věk Vývoj výslovnosti •Do 1 roku M B P • A E I O U • D T N J •Do 2,5 let K G H CH V F • OU AU •Do 3,5 let N D T L (i artikulačně) • Bě Pě Mě Vě •Do 4,5 let Ň Ď Ť • Vyvíjí se Č Š Ž •Do 6,5 let C S Z R Ř • Kombinace ČŠŽ a CSZ Intervence při dyslálii •Respektovat fyziologický vývoj dítěte, nepožadovat výkony, na které ještě není zralé •Dyslálii odstranit logopedickou péči před nástupem do ZŠ (čtení) •Logopedická péči má i význam sociální •Prostá dyslálie nemá souvislost s poruchou učení (dítě vyslovuje stejně R i L, ale určí je správně) •Při souběžné poruše fonologické se jedná spíše o reziduální dysfatický rys Opožděný vývoj řeči na podkladě sluchové vady •Vrozené nebo v raném věku získané sluchové vady způsobují zaostávání ve vývoji řeči •U novorozenců sceeningově vyšetřován sluch již po narození •Někdy je porucha sluchu odhalena později, dítě zpočátku brouká i žvatlá, avšak dále jeho žvatlání nenapodobuje řeč dospělého, protože ji neslyší dostatečně •Pro vývoj řeči je důležitý stupeň (nedoslýchavost až hluchota) a typ (percepční, převodní nebo smíšený) •Kompenzační přístroje – kochleární implantát (voperuje se za ouško dítěte a umožní mu vnímat zvuky řeči) •Náhradní komunikační systémy – znaková řeč (surdoped) •I neslyšící dítě se může naučit komunikovat mluvenou řečí (logoped) Opožděný vývoj řeči na podkladě nedostatečných rozumových schopností •Řeč se vyvíjí pomaleji a disharmonicky, dle stupně postižení •Již v předřečovém vývoji patrné −dítě s MR užívá stejná gesta, ale méně u nich vokalizuje −zaostává v řečnické výměně rolí (komunikaci) −zřídka začne samo rozhovor, obvykle jen odpovídá na otázky •Chudší slovní zásoba, význam slov chápe velmi konkrétně (slovo bratříček vztahuje jen na svého bratra) •Věty jsou jednoduché a gramaticky nesprávné •Při tvorbě vět dává přednost takovému slovosledu, kdy pro něj důležité věci říká za začátku – věty se zdají těžkopádné •Časté vady výslovnosti, vynechávání souhlásek, chyby jsou nestálé (džus = žůs, dů) Opožděný vývoj řeči na podkladě orgánových poruch mluvidel •Vrozeným rozštěpem patra, rtu •Narušeným vývojem chrupu •Výrazně zkrácená podjazyková uzdička •Deformace jazyka • −bývá dobrá slovní zásoba −snížena schopnost správné artikulace (typická nosovost, když část vzduchu uniká nosem) −porucha výslovnosti (hlásky jsou tvořeny na jiném místě) −chirurgická úprava mluvidel (palatoplastika) a dlouhodobá logopedická péče Vývojová dysartrie •Motorické těžkosti s vyslovováním hlásek •Dysartrie je jedním z příznaků dětské mozkové obrny •Při čisté dysartrii není postiženo porozumění řeči, primární je porucha motoriky, která se projevuje obvykle i dalšími motorickými poruchami (polykání, žvýkání) • DMO různé formy •spastická (patologicky zvýšené svalové napětí) •hypotonická (patologicky snížené svalové napětí) •dyskinetickou (nepotlačitelné mimovolní pohyby) • −Různý stupeň (částečné nebo úplné ochrnutí) a typ dle části těla − −25-50% dětí s DMO má i MR, což omezí vývoj řeči i z tohoto důvodu •Motorické postižení od narození nebo raného vývoje −zaostávání komunikace včetně řeči, protože poškození zahrnuje i pohyby řečových orgánů −odchylky jsou patrné již ve vývoji preverbálním (broukání, slabičné žvatlání) •Dítě nedokáže nastavit mluvidla tak, aby hlásku správně realizovalo (řeč může být až zcela nesrozumitelná) •Přidruženy i ostatní oromotorické obtíže (polykání, nadměrné slinění) •Zřídka se dítěti podaří normální tempo a plynulost řeči •Extrémně těžké poruchy motoriky brání vývoji řeči vůbec •Augmentativní a alternativní komunikace −poskytuje doplňkové a náhradní prostředky k dorozumívání pomocí obrázků, symbolů, upravených počítačových klávesnic •Je možná koincidence vývojové dysfázie i dysartrie − Získané poruchy řeči u dětí (afázie) •Dg nejdříve ve dvou letech věku, tj. po osvojení alespoň základů normální řeči (do této doby nelze odlišit do vývojové dysfázie) •V dětském věku méně časté, i po destrukci řečových center se může řeč vyvíjet víceméně normálně •Strukturální lokalizované léze nevedou k poruše řečí, případně se tak stane u extenzivních lézí bilaterálních •Prognóza příznivější než u dospělých, přesun řeči na intaktní struktury (např. kontralaterální), následně může dojít k oslabení funkcí neverbálních •Získané poruchy řeči jsou receptivní, expresivní, smíšené •U dětí převládají expresivní •Etiologie obdobná dospělému věku, nádory CNS, neuroinfekce, úrazy hlavy, cévní příhody, epilepsie Dětské epilepsie a poruchy řeči •V případě epileptického onemocnění tíže poruchy řeči kolísá dle výskytu záchvatů, EEG patologie nebo užité medikace •Mnohdy je porucha řeči (vývojová nebo i regres) přítomna již před prvním výskytem záchvatů •Variabilita poruch řečí u epileptických onemocnění je značná – jedná se o všechny druhy afázie, mutismus, agramatismy, fonologické poruchy, artikulační poruchy, setřelou artikulaci, poruchy intonace řeči Landau-Kleffnerův syndrom •Syndrom epilepsie se získanou afázií •Manifestuje se mezi 2-10 lety, nejčastěji mezi 4-7 lety •U některých pacientů prokázány drobné dysgeneze mozkové kůry •Tíže postižení řeči nekoreluje s množstvím záchvatů, závažností EEG patologie, AE medikace neovlivní fatickou poruchu •Typický je nález epileptické abnormity na EEG −temporální, temporoparietální nebo temperookcipitální −patologie se horší ve spánku −změny na EEG ustupují kolem 15.roku, avšak fatická porucha často přetrvává (zejména u časného nástupu nemoci) •Manifestace těžkou receptivní poruchou, až úplnou slovní hluchotou, následuje i zhoršení exprese •Intelekt není u dětí s LKS postižen, ale může se rozvinout i u dětí s mentálním handicapem a není ani výjimkou, když dochází k další postupné deterioraci •Klinicky nápadné poruše řeči mohou předcházet i výrazné emoční poruchy, v akutním stádiu může být změna v chování tak výrazná, že přichází podezření na dezintegrační poruchu či poruchu autistického spektra •Přechodné emoční a behaviorální problémy v reakci na přechodnou ztrátu schopnosti dorozumět se •Zlepšení či úplná normalizace řeči u méně než 50% •Čím později se onemocnění objeví, tím méně zasáhne vývoj řeči (vč. symbolizace a abstrakce), než je tomu u mladších dětí, kde ještě nejsou konstituovány základy •Pokud se onemocnění rozvine před začátkem školní docházky, je prognóza zvládnutí čtení a psaní špatná Vývojová dysfázie •Vrozená nebo časná porucha vývoje jazykových schopností (poškození mozku pre nebo perinatální, příp. vzniklé do prvního roku života dítěte) •Následkem nesprávné funkce nebo poškození v řečových oblastech mozku, ale není důsledkem jiné neurovývojové poruchy (MR, autismus) •Hereditární vliv •Není úplné chybění, ale závažné opoždění vývoje, kvalitativní odchylky •Poruchy učení (dyslexie, dysortografie), tj. reziduální obraz základní poruchy řeči •Expresivní, receptivní, smíšená • Opožděný vývoj řeči •Prvním příznakem často i u dysfázie (dg.úvaha již ve 2. roce) •Diagnózu stanovit až mezi 2-3 rokem (variabilita v rámci prostého OVŘ) •OVŘ −bez kvalitativních odchylek −velmi dobré porozumění, zralá motorika i hra −spontánní úprava v předškolním věku −etiologicky susp. opožděné dozrávání, neadekvátní stimulace, lehké poruchy sluchu −spurt vývoje řeči ve 3. roce. •Dysfázie −spurt až po 4.roce, následné poruchy učení Kvalitativní odchylky v řeči u VD •Výrazně nerušena schopnost sluchového rozlišování, vnímání a chápání řeči, stavby vět •Agramatismy •Vázne skloňování •Nesprávné nebo vůbec žádné předložkové vazby (květiny ve váze = květiny váza) •Ve 3.letech netvoří souvětí – mají problém užívat spojky a spojovací výrazy •Výrazné komolení („jako řeč cizince“) •Porucha krátkodobé verbální paměti •Narušena motorika mluvidel při tvorbě hlásek – obraz závažné dyslalie až komolení - vynecháváním hlásek (pasta = pata), tvoří slova jen ze samohlásek (maminko = aio) •Chybné zrakové vnímání je nápadné při kresbě, která bývá také formálně i obsahově slabá Složky řeči – diskrepance I. •Porozumění řeči a aktivní mluvení −VD expresivní – vyšší porozumění, tento výkon ale i o prostého OVŘ −VD receptivní – lepší aktivní řeč s dobrou artikulací, zejména naučené fráze, snížené porozumění při pouze verbální instrukci (dítě těží z porozumění kontextu situace, gest). V normě nikdy! •Diskrepance mezi relativně dobrou slovní zásobou a špatnou srozumitelností −Artikulační obtíže při často intaktní orální motorice, slova vybavuje a tvoří s úsilím, pomáhá si významovými gesty −Náznaky slov po dlouhou dobu, nebo první slabiky („ko“ je kolo, kostka, koláč), i tyto slabiky mohou být zkomolené •Diskrepance mezi slovní zásobou a gramatickým vývojem −Syntaktická porucha řeči; při dobrém aktivním slovníku (tj.nutné slovní druhy obsahuje), dítě není schopno tvořit věty a aplikovat gramatická pravidla Složky řeči – diskrepance II. •Diskrepance mezi slovníkem a schopností užití řeči (pragmatikou) −Za normálních okolností řeč snadno užívána ke komunikaci, u dětí s VD četně pouze označování −Dítě neužívá slova k pojmenování svých pocitů, přání, obtížně tvoří odpovědi při otevřených širokých otázkách −Potřeba komunikace je zachována, dítě komunikuje bohatou gestikulací, neverbální komunikace narušena není •Diskrepance mezi verbální schopností a vybavováním slov −Obtíže ve vybavování i známých slov, opisy a zájmena (ten, toto) −Při dobré úrovni řeči (dobré skladbě,výslovnosti) anomie −Deficit verbální paměti (hůře se učí nové termíny a pomaleji si osvojuje i jiné verbální informace) •Rozdíl mezi zpracováním řeči a neřečových zvuků −Vázne především porozumění řeči (až verbální agnozie) − Poruchy dle DSM IV. 1.Fonologická/fonologicko-syntaktická porucha řeči •Porucha rozlišování zvuků a vnímání jejich sekvencí (při rychlých přechodech) •Normální porozumění, ztížena analýza řečových zvuků, což vede k opoždění vývoje •Specifické odchylky artikulační (záměny nebo přehazování hlásek), ve školním věku prakticky vždy poruchy učení 2.Sémanticko-pragmatická porucha řeči •Narušena schopnost správného užití řeči a obvykle i gest a jiných neverbálních komunikačních signálů •Nepřesnost přiřazování významů slov; vždy spojeno s poruchami sociální interakce, patří mezi pervazivní vývojové poruchy Expresivní vývojová dysfázie •Preverbální období bez nápadností (broukání, slabičné žvatlání) •Porozumění s dobrým vývojem •Velký zájem o komunikaci, kompenzuje gesty •Obvyklý vývoj slovníku – první slůvka v průběhu 2r, stagnace, rozsah vyšší až ve 3.a 4. roce, spurt později než při prostém OVŘ •Nepřiměřený poměr aktivního slovníku (namingu) a syntaxe •Může být dobrý výkon i při verbálním usuzování a informovanosti, zejména je li možnost výběru odpovědi či neverbálního sdělení •Dlouho přetrvávají problémy artikulace a gramatiky, dítě nebývá schopné plynulého vyjadřování •Po nástupu řeči patrné kvalitativní odchylky Receptivní vývojová dysfázie •První známkou bývá nedostatečný rozvoj aktivní řeči, poruchy porozumění nemusí být do 2-3 roku nápadné, pokud se dítě orientuje neverbálně a je ve známé situaci (pozor na výpověď rodičů o porozumění!) •V extrémním případě verbální sluchová agnozie (nápadné časnou nereaktivitou na řečové podněty); nepříznivá prognóza •Odlišení těžké receptivní dysfázie od periferní poruchy sluchu je pouze pravděpodobnostní, nutné foniatrické vyšetření •Typické poruchy pozornosti k verbálním podnětům při často intaktní pozornosti vizuální (test: pohádky), zejm. −Nekonzistentní reakce na zvuky, potlačování verbálních podnětů, malá vytrvalost sluchové pozornosti •Přítomné kognitivní poruchy typické pro nedostatečně se vyvíjející porozumění −Zpomalen je rozvoj symbolického a abstraktního myšlení, hůře si osvojují barvy, pojmy prostorových vztahů (zejména předložky), vztahové pojmy (malý x velký, stejný x jiný) •Poruchy učení ve školním věku ještě nápadnější než u expresivní VD (dysortografie) Mentální retardace? •Dle MKN 10. je MR vylučující kritérium •Klinický pohled – je-li dostatečná mentální kapacita, aby byla osvojena funkce, může být přítomna dysfunkce •Zejména u lehké mentální retardace: −patrné typické kvalitativní odchylky v osvojené řeči −diskrepance mezi verbální a neverbální složkou intelektu −diskrepance mezi vštípivostí těchto paměťových modalit • Psychologické vyšetření dětí s vývojovou dysfázií •Týmová spolupráce s logopedem, foniatrem a dětským neurologem – poruchy artikulace (např.při DMO), poruchy sluchu, fokus epileptické aktivity na EEG, specifické epileptické syndromy s poruchou řeči, degenerace… •Vyloučit MR, autismus, podnětovou a emoční deprivaci •Nutný komplexní neuropsychologický profil (např. diskriminace poruchy paměti, v jejím důsledku vázne učení se novým slovům, ostatní relativně nezávislé funkční deficity) •Dvojjazyčná výchova •Kvalita sociálního chování a komunikace v ostatních rovinách Neuropsychologický profil u VD I. 1.Poruchy percepce •Sluchová agnozie, fonologické poruchy (sluchová diferenciace, analýza a syntéza) •Porucha vnímání sekvencí •Zpomalené tempo zpracování verbálních podnětů, plynulý proud řeči – rychlé tempo, dlouhé promluvy •Porucha diskriminace – sluchové, zrakové, taktilní podněty 2.Poruchy pozornosti •Selektivní pozornost ke sluchovým podnětům, hyperaktivita s poruchou pozornosti 3.Poruchy exekutivních funkcí •Strategie myšlení (části do smysluplného celku), cílesměrnost •Selekční proces (co opomíjím) •Flexibilita myšlení, reakce (v kontextu změny prostředí) •Psychomotorické tempo (rychlost, stabilita) • • Neuropsychologický profil u VD II. 4.Poruchy paměti •Krátkodobá verbální paměť, horší u významově nepropojeného materiálu (jednotkový test – slova, čísla) •Neschopnost opakovat syntaktické struktury (délku, kterou je schopno samo vytvořit), zachovává smysl, nahrazuje synonymy, vynechává předložky, zaměňuje koncovky •Poruchy znovupoznání verbálních podnětů •Poruchy pozornosti pro neverbální materiál (není užito verbální kódování, např. poloha v prostoru, motorické sekvence) 5.Motorická neobratnost, neobratnost jemné motoriky •Poruchy dyspraktické, vizuomotorická koordinace 6.Vizuoprostorové obtíže •Často komorbidně s vývojovou poruchou počítání 7.Poruchy symbolizace a abstrakce •Zachyceny v pozdějším věku jako kvalitativní odchylka ve vývoji myšlení − • Behaviorální profil dítěte s VD •Adaptivní fungování, sociální kompetence – oslabení •Sekundární poruchy chování, emocí −Nemožnost adekvátní komunikace vede k frustraci −Dítě nedosahuje mezníky –vlastní autonomii, chybí možnost vyjednávání, fáze odporu zesiluje ve složce chování, vede k prodloužení průběhu fáze a nižší rodičovské trpělivosti •Nižší možnost zapojení se do vrstevnických her •Vnímány jako odlišné – zejména od školního věku •Od začátku školy nedosahování výkonu •Neadekvátní sebehodnocení má negativní vliv na vývoj osobnosti •Deprese Cvičení •Zkuste kolegovi sdělit libovolnou pohádku modelovou oslabenou řečí předškoláka −věta o rozsahu podnět, přísudek −žádné symboly! −bez předložek místa −bez vztahových pojmů −určení času • Balbuties (koktavost) •Porucha plynulosti řeči patrná především v dialogu •Řeč koktavých je doprovázena spasmy dýchacího, fonačního a artikulačního svalstva (tonického i klonického charakteru) •Neprojevuje se při šeptání, zpěvu a někdy i při hovoru o samotě •0,6% dětí předškolního věku, 1,6% školního věku, 0,6% dospělých •Častější u chlapců než dívek (souvislost s vyzráváním NS) •Multidisciplionární tým (logoped, foniatr, neurolog, psycholog) Obraz balbuties •Lehké formy - prodlužování prvních hlásek a opakování slabik ve slově (k-k-k-kolo, bu-bu-bu-budeme), nemožnost slovo „nastartovat“ (mmmmoje). Nepravidelný je rytmus řeči i dýchání. •Středně těžké formy – tvrdé hlasové začátky a protahování slabik (kóóólik je hodin? Ááááno). •Těžké formy – závažné obtíže a bloky, až neschopnost domluvit se, snaha o komunikaci bývá provázena nadměrným úsilím (součiny, souhyby) a vegetativními projevy (zčervenání, pocení, zvýšení krevního tlaku). •Až logofobie (rezignuje na snahu o komunikaci, vyhýbá se ji a raději se uzavře do sebe a nemluví vůbec), neurotické příznaky, nepříznivý osobnostní vývoj. •Část balbutiků přestane koktat v pubertě. Vývoj obtíží •V raném dětství neplynulosti v řeči „fyziologické“ −dítě v době prudkého řečového rozvoje mezi 2-4 rokem opakuje slova nebo fráze, tvoří přestávky, vkládá do slov nesprávné hlásky; spontánní úprava •Kritické období – 3-4 rok −dítě začíná mluvit ve větách −schopnost mluvit se opožďuje za schopností rozumět, malé artikulační dovednosti −dítě několikrát za sebou opakuje to, co již řeklo (slabiky, slova, krátké věty) −Opakování větších celků – pravděpodobně koktat nebude. Opakování slabik a artikulační tlak na začátku slova – vyhledat logopeda. •Druhé kritické období −nástup do školy; málokteré dítě začne koktat později • Etiologie balbuties •Objekt zájmu různých škol již přes 100 let •Psychogenní neurotická příčina (psychoanalýza – fixace libida v orální fázi) •Neurologická příčina (funkce či anatomie CNS) −drobná mozková poranění nebo odchylky ve vývoji mozku −komorbidní „LMD“ u 45% dětí −ložiskový nález – posttraumatický, neurologická onemocnění •Další faktory −dědičnost (studium jednovaječných dvojčat) −behaviorální - řečové nezdary upevňují a zhoršují poruchu •Disproporce mezi zpětnou vazbou oromotoriky a akustiky (Leeův efekt – kompenzační mechanismy) Psychoterapie u balbuties •Informace rodičům – předejít jejich úzkosti a hněvu, přehnaným nárokům •Neokřikovat dítě, když se zaráží •Nenutíme dítě opakovat slova nebo věty •Trpělivě dítě vyslechneme, dostatek času na vlastní vyjádření •Nenápadně pomáháme (zájmem, účastí – nedoplňovat věty!) •Zamezit posměchu ostatních dětí, nežádoucí pozornosti dospělých •Dítě zapojit do všech činností •Má-li dítě zájem, nevylučujeme z veřejné produkce, ale nenutíme •Zpracování případného traumatizujícího zážitku hrou •U dospívajících a dospělých cílem zmírnit dopad (logofobie, zařazení mezi vrstevníky, partnerské vztahy, sebeobraz) •Skupinová psychoterapie pacientů se stejnými obtížemi •Hypnóza nemá ověřenou účinnost Logopedická intervence •V počátku koktavosti není vhodná náprava dyslalie, zejména rezontanty •Samotný logopedický přístup −Stínění – pacient opakuje po T slova (herní formou u dětí – maňásci a divadlo) −Represivní přístup – nové mluvní stereotypy −Expresivní přístup – zabránit strachu z mluvení −Dechová, hlasová a artikulační cvičení (vázání samohlásek, dále se souhláskami, větší řečové celky) • Mutismus (oněmění) •Psychické trauma −při nadhraničních stresových situacích může nastat šok, který paralyzuje motorickou schopnost tvořit hlas −rozumění a neverbální komunikace zůstává zachována, není poškození mluvidel •Prognóza po odeznění stresujících faktorů je velmi dobrá •Elektivní mutismus −též selektivní mutismus, slovní negativismus −řazen mezi poruchy sociálních vztahů −nejde o poruchu řeči jako takové, ale o poruchu emočního významu komunikace Elektivní mutismus •Výběrová nemluvnost vůči −konkrétní osobě (matka, otec, učitel) −prostředí (MŠ, třída ZŠ) −častěji spojeno s méně známými situacemi −opačná výběrovost u dysfunkčních rodin •Osobnostní korelát −nadměrná stydlivost a úzkostnost −nedostatečná separace a −současně sklon k opozičnímu jednání či negativismus −příp. schizoidní DVO •Faktory rodinné (hyperprotektivita) •Komorbidně u generalizované úzkostné poruchy, deprese, opoziční poruchy Brebtavost •Nepůsobí žádné psychické a komunikační potíže •Řeč je enormně rychlá, artikulace nedbalá – není rozumět •V předškolním věku děti napodobují mluvní vzor rychlé řeči rodičů nebo starších sourozenců •Pokud rychlé tempo dítě nezvládá artikulovat, mohou se objevit i podobné projevy jako u koktavosti – opakuje první slabiky příp. slova ve větě •Nejsou přítomny obavy z reakce okolí na nápadný řečový projev •Logopedická péče se zaměřuje na nácvik vnímání a zpomalování řečového tempa a pečlivou artikulaci Psychologická diagnostika narušeného vývoje řeči •Poměr verbálního a nonverbálního intelektu •Roviny řeči •V rámci verbální složky hodnocení aktivního slovníku, schopnosti práce s pojmy, explikace •Specifické verbální zkoušky −Cílená verbální fluence sémantická, lexikální −Fonetická analýza, diskriminace, rytmy •Úroveň jemné motoriky a grafomotoriky •Pozornost pro podněty verbální/vizuální •Kapacita operační paměti pro verbální/vizuální podněty •Paměť pro verbální podněty (bezprostřední a oddálená reprodukce) −Slovníkový test, typické chyby, odolnost interferenci, −Logicky vázaný větný materiál −Příběhy, reprodukce, rekognice −Digit span (rozsah číselných jednotek), zpětné řazení − −