Specifické vývojové poruchy učení Jana Pejčochová, Klinika dětské neurologie LF MU a FN Brno Osnova přednášky oÚvod oEtiologie oModely poruch učení oRoviny deficitu oPsychologické vyšetření oKlasifikace oJednotlivé dysfunkce nDyslexie nDysgrafie, dysortografie nDyskalkulie o Definice oPorucha učení se objeví při zaškolení, tedy ve věku, kdy jsou na dítě kladeny zvýšené nároky v oblastech, ve kterých má parciální oslabení oVarovné příznaky již v předškolním věku o oVylučuje nespecifické vnější příčiny, například na straně prostředí nnedostatečná výuka nneadekvátní výuková metoda n oVylučuje nespecifické příčiny na straně dítěte, např. nmentální defekt nmotorický deficit nebo nnekorigovanou sluchovou či zrakovou poruchu n oSnížený výkon dítěte v těchto oblastech je klinicky signifikantní oVylučující podmínkou jsou poruchy učení získané, tedy pokud je porucha učení důsledkem získaného poškození nebo onemocnění mozku oDyslexie oDysgrafie oDysortografie oDyskalkulie o o(Dyspraxie) o(Dyspinxie) o(Dysmúzie) o SVPU oSelhání osvojení si dovedností čtení, psaní a počítání oRiziko přetrvávání do dospívání při nedostatečné reedukaci oDopad ndůvodem dosažení nižšího vzdělání a postavení v zaměstnání nsekundárně snížené sebehodnocení, poruchy chování, úzkostné poruchy, poruchy nálad a až sociální maladaptace n n4-6% žáků má poruchu učení, 3% žáků má dyslexii n Etiologie a symptomatologie oBiologická příčina (strukturální, funkční a genetické) oADD 34% dyslexii (Shaywitz a kol, 1995) oČetná komorbidita (úroveň motoriky, vizuální a auditivní procesy, rychlé zpracování podnětů, paměť) oNejčetnější příčiny obecně pro SVPU nFonologický deficit nDeficit v časovém uspořádání procesů nRychlost v provádění procesů oTři etiologické úrovně nBiologicko medicínská, kognitivní, behaviorální n n I Biologicko-medicínská rovina Genetika oČetné výzkumy poukazují na podíl chromozomů 2, 3, 6, 7, 15, 18. oNejvětší podíl zřejmě 6. pár, který je též spojován s funkcí imunitního systému oV praxi patrna rodinná zátěž – 40-50% Biologicko-medicínská rovina Struktura a funkce mozku oAnatomie, stavba buňky, propojení oStrukturální rozdíly již před porodem v dynamické interakci mezi geny a prostředím oAnomálie spojené s embryonálním vývojem, spojené s migrací buněk, utváření spojů mezi nimi a odumírání buněk zbytečných o oZmenšení neuronů v thalamu (převod informací ze smyslových orgánů ke kognitivnímu zpracování) oSpecificky oslabená interhemisferiální komunikace pro menší a kratší corpus callosum oMotorické sekvenční úlohy aktivují u dyslektiků frontální laloky oproti aktivaci mozečku u kontrolní skupiny (PET) nVývojové anomálie levého temporálního laloku nDyslektici vykazují symetrii nebo obrácenou asymetrii (pravá větší než levá) v parieto-okcipitálních oblastech, což se u zdravých jedinců objevuje méně často nAsymetrii prefrontálních regionů směrem k převaze pravé poloviny Teeter a Semrud-Clikeman (1997) n nNachází atypickou symetrii planum temporale ve vztahu ke snížené schopnosti verbálního porozumění (dále se planum temporale podílí na senzorické a motorické analýze, pracovní paměti, pozornosti) n Semrud-Clikeman a kol. (1991) o Biologicko-medicínská rovina Hormonální změny oZvýšená hladina testosteronu o (během vývoje zodpovědný za hypofunkci levé hemisféry) Modely dysfunkce oPoruchy zpracování informací symbolické povahy se objevují na úrovni percepce, pozornosti, paměti a integrativních funkcí oJednotlivé modely se zaměřují na fáze i celkový průběh tohoto procesu oObecné modely symbolických funkcí vs. parciální dle oblasti deficitu oZ historického pohledu bylo čtení chápáno jako zvláštní forma řeči a jeho deficit - podložen na slabém výkonu v auditivně percepční a řečové oblasti vč.Wernicke-Geschwindova modelu Dyssymbolie oPorucha symbolických funkcí oObjekt – znak – symbol o o o o haf haf PES o o Lateralizace mozkových hemisfér (Bakker, 1990) oPravá – vizuálně percepční strategie, rozlišování písmen jakožto tvarů, zejména u začátečníků oLevá – syntakticko-sémantická strategie, práce se slabikami a slovy, jejich naplňování smyslem; podíl se zvyšuje úměrně s osvojením čtenářské dovednosti. oNa základě tohoto modelu je dyslexie porucha v souhře, vede k jednostranné funkční vyhraněnosti oDyslexie typu L – čtou rychle, ale s hodně chybami, prostorově percepční orientace v textu není náležitá oDyslexie typu P – příliš dlouho ulpívá na vizuálně percepčních klíčích, ignoruje, že slova jsou abstraktní symboly, čte pomalu, vrací se, text tříští, nesyntetizuje o Cerebelární teorie oDeficit ve struktuře a fungování mozečku oOsvojování a automatizace motorických dovedností, propojení s F, vliv na řečovou expresi (Brocovo centrum) oDyslektici: porucha automatizace v oblasti hrubé i jemné motoriky oMotorika → Psaní oArtikulace → Fonemické uvědomování → Čtení oAutomatizace → Poznávání slov → Spelling oDovedností Diktát o o Model neverbálních poruch učení oPoškozením nebo patologickým vývojem pravé hemisféry při intaktní levé hemisféře oPůvodní autoři tohoto modelu jsou Goldberg a Costa, avšak o jeho popularizaci a následnou výzkumnou pozornost se zasloužil Rourke (1989) Charakteristický neuropsychologický profil o oIntaktní funkce nauditivní percepce nselektivní auditivní pozornost nnásledně auditivní verbální paměť nzachované je i prosté rutinní čtení nfonologické dovednosti a njednoduché motorické funkce oDeficitní funkce ntaktilní a vizuální percepce nmotorické potíže bývají spojeny spíše s levou stranou a nebo výkonem komplexních motorických aktivit nvizuálně prostorová organizace a paměť nřešení neverbálních problémů nv oblasti behaviorální je deficit v pravé hemisféře nápadný poruchami emočního přizpůsobení npatologie v paralingvistických aspektech řeči (prozodie) nčástečně i porozumění přečtenému Důsledek oSocioemoční deficit (úzkost, maladaptace, introverze, deprese apod.) oHlavní deficit spojený s poruchou učení se objeví v mechanické aritmetice, matematickém uvažování oOslabené řešení neverbálních problémů oPři globálním postupu úsudku: nP hemisféra - nové informace analyzováním malých jednotek informací a nacházení nových, doposud neznámých vztahů nL hemisféra uplatňuje již naučené popisné systémy a celistvé vzorce řešení (nepochopení příčinného vztahu – fyzika) Teorie vývojového opoždění oNení porucha kvality funkce některé ze složek zpracování symbolů, ale spíše kvantity, tedy se jedná o obraz nezralosti oTuto teorii použít pouze u dětí s lehkými poruchami učení o„pravá dyslexie“ - specifický fonologický deficit s kompenzačním užitím ostatních dovedností a vědomostí oSrovnání žáků III. třídy a dyslektických žáků V.třídy, stejný výkon v oblastech: nrozsahu aktivního slovníku, dekódování pseudoslov, automatizace fonologického procesování, verbální fluence a prostého jmenování obrázků n Stanovich a kolegové (1986) Kognitivní rovina Fonologický deficit oV současnosti jedna z nejvíce podložených teorií v oblasti vývoje a patologie čtení o(Saphiro, 2001) oFonologické porozumění - uvědomění si základních stavebních kamenů řeči (hlásky, slabiky) a následně dovednost užívat fonémické segmenty řeči při tvorbě struktury jazyka oProces čtení vyžaduje naučit se souvislost mezi grafémy (napsaná písmena) a fonémy (zvukové segmenty); časné poškození ve fonologickém uvědomění vede obtížím v dekódování a osvojování dalších dovedností, které podmiňují nácvik čtení oU většiny dyslektiků fonologický deficit významný nRýmování, aliterace o Kognitivní rovina Vizuální deficit I. o1896 Morgan - první kazuistika chlapce Percyho, označen jako „slovní slepota“ oNekontrolované pohyby očí po stránce o nParvocelulární systém (KDE?) –vnímání detailů a barev nMagnocelulární systém (CO?) – shromažďuje informace z celého vizuálního pole, klíčový pro oční pohyby, zejména rychlou pohybovou zpětnou vazbu při čtení n (u dyslektiků přibližně o 30% méně magnocelulárních buněk) nProdloužena ikonická persistence - dekódovaný tvar písmene ruší další písmeno, dítě potřebuje více času, aby získalo čistý obraz – vyhasnutí; delší interval zvyšuje nároky na kapacitu krátkodobé paměti, proto čtenář zapomíná již přečtené části slov nebo vět o n n Kognitivní rovina Vizuální deficit II. oSakadovité pohyby očí po stránce (skoky, kterými oko postupuje na stránce kupředu, fixace, zastavení v jehož průběhu jedinec čte) oDyslexie - sakády delší, nepravidelné, zmatené, fixace prodloužené oSnížená plynulost očních pohybů dána nezralostí CNS o Kognitivní rovina Deficity v procesu automatizace oUčení probíhá zpočátku bez problémů, dovednosti nejsou automatizovány dostatečně rychle; potíže nastávají, když se objevují úkoly, které by měly probíhat automaticky pro zvládání úkolů složitějších oČtení (hláskování, slabikování, celá slova pomalu, globálně stále přesněji a rychleji) oZnámé slovo – poznáno jako celek oNeznámé slovo – po písmenech převodem grafému na foném (fonologické zpracování) oLidská pozornost je limitována, má-li čtenář pochopit obsah textu, nemůže věnovat pozornost pouze identifikaci jednotlivých písmen a slov, proces musí probíhat automaticky oX oText v rodné řeči (60-70 ms/slovo) o oU lesa stál pěkný domeček, v tom domečku bydlela babička, které měla toho dne svátek. Upekla bábovku, uvařila čaj a těšila se na vnučku Aničku. oPseudoslova (+cca 20 ms/slovo) o nPoneranč nKráua nČlánek v neznámé řeči – Latyš pLatyš kle šrof žičina. Lošdu su nejmého pchokavaní ka, lojda homoliva. Latyš e popozdeři spaktirép e tafoní žičiber, dady pbad ktýra žebroníma e su půhova šířevyla. o n n o oNe-slovo (200 ms/slovo) o nLexické nesmysly, fonty pSgfwrtx p n n n n Kognitivní rovina Deficity v oblasti paměti oKrátkodobá paměť nFunkční vztah k pracovní paměti, 30-90ms, nemá vliv na trvalou mikrostrukturu kortexu nPoruchy – nezapamatuje si zadání, nezopakuje slovíčko, které slyšelo před chvílí oPracovní paměť nRegistr práce pro aktuální úlohy nebo situace, nevýznamné informace zapomenuty nNutná pro řešení úkolů, které vyžadují současně vybavování poznatků (diktát) oDlouhodobá paměť nUchování obsahu informací po měsíce a roky, přesun je ovlivněn kvalitou uložení poznatků (systém, zájem, motivace), jejich opakováním a užíváním o o n Behaviorální rovina oRozbor procesu čtení, psaní, počítání SVPU na podkladě percepčních deficitů oOslabení v oblasti sluchové nČeský pravopis fonetický, náročný na sluchové vnímání, podkladem poruchy může být artikulační neobratnost a specifické asimilace nSluchová analýza a syntéza nSluchové rozlišování (fonémický sluch) nSkladebné prvky (zejména delší slova, se souhláskovými skupinami, až deformace slov) nNeodliší slabiky a hlásky foneticky obdobné (měkké – tvrdé, znělé – neznělé) oOslabení v oblasti zrakové percepce nV této oblasti dochází k záměně čtení a psaní písmen tvarově podobných, odlišných ve směrovosti nb – d – p, m – n, a – o, k – h n nŠpatně se orientuje očima v textu nČtení se jen obtížně stává automatickým procesem SVPU s převahou obtíží v oblasti motorické oV oblasti psaní; význam i souhra jemné motoriky a vizuální kontroly psaného oNeobratnost, zdlouhavost, pomalost psacího procesu; chyba sekvencování pohybu do plynulého navazování jednotlivých kroků oMotorika v oblasti ruky i očních pohybů (nácvik s okénkem) oPohyb jazyka a mluvidel, artikulační neobratnost SVPU na podkladě integračních obtíží oPohotová souhra a plynulé převádění dat z jedné smyslové modality do druhé (ze zrakové do sluchové a zpět) oČtení i psaní bez závažných chyb, nápadně zdlouhavé, pomalé a těžkopádné, na primitivní začátečnické úrovni oNaplnění dat smyslem (čte bez náležitého porozumění, váhá, zaráží se, je nejisté) SVPU s poruchou dynamiky základních psychických procesů oPorucha bazální reaktivity dítěte, souvislost s poruchami chování o2 typy o nHyperaktivní dítě – čte i píše rychle, zbrkle, povrchně, se spoustou chyb, puzeno k pokračování, snížena sebekontrola nHypoaktivní dítě – celková pomalost a těžkopádnost dítěte (bradylexie, bradygrafie), selhává v úkolech náročných na čas Psychologické vyšetření I. oČtení (rychlost čtení, počet a typy chyb, úroveň dosažených čtenářských návyků, porozumění přečtenému) oPsaní, pravopis (tempo, plynulost, percepčně motorické schopnosti, míra závislosti na školské předloze, pravopisné chyby – z nepozornosti, z neznalosti, specifické) oIntelekt, rozbor profilu a poměru složek Psychologické vyšetření II. oPercepčně motorické dovednosti oObkreslování, figurální kresba, koordinace o o Psychologické vyšetření III. oŘeč nArtikulace nFatická zralost – syntax, rozsah aktivního slovníku, práce s pojmy, nadřazená kategorie, homonyma, antonyma, verbální fluence nRecepce – vícestupňové instrukci, podmíněným větám, záporu „Nejsem zvyklý dodržovat zákony“ Psychologické vyšetření IV. oSpecifické funkce oSluchové vnímání nSluchová diferenciace, fonemický sluch nSluchová analýza a syntéza nReprodukce rytmických struktur oZrakové vnímání nInverze – statické, kinetické oPravolevá orientace, lateralita Dyslexie oPorucha ve znacích čtenářského výkonu, různá intenzita a různá kombinace o oRychlost – luští písmena, hláskuje a neúměrně dlouho slabikuje; čte zbrkle, domýšlí slova; převádí tvar na slova a nechápe obsah oChybovost – záměny písmen tvarově podobných (b p d), zvukově podobných (t d) i zcela nepodobných; odlišit začátečnické záměny (b d) oTechnika čtení – analyticko syntetická (chybou dvojí čtení) vs. genetická; nedojde ke spojování hlásek do slov a neprovede hláskovou syntézu oPorozumění – rychlé a hbité dekódování, syntéza písmen ve slovo a odhalení obsahu slova o Dysgrafie nGrafická stránka písemného projevu, tj. čitelnost a úprava nObtížně si vybavuje / napodobuje tvary písmen nPísmo je příliš velké nebo malé, obtížně čitelné nŠkrtá, přepisuje písmena nPísemný projev je neupravený nNeúměrně pomalé tempo psaní nPísařský výkon vyžaduje mnoho energie, vytrvalosti a času Dysortografie oPostihuje pravopis v obou oblastech – zvýšený počet specifických dysortografických chyb Rozlišování krátkých a dlouhých samohlásek nRozlišování tvrdosti hlásek (dy-di, ny-ni…) nRozlišování sykavek nVynechaná, přidaná, přesmyknutá písmena nebo slabiky nHranice slov v písmu nObtíže s aplikací gramatických jevů (umí vyjmenovaná slova, ale nepřiřadí slova příbuzná) Dyskalkulie oSpecifická porucha učení postihující matematické schopnosti, takže dítě se nemůže naučit počítání, ačkoli jeho rozumové schopnosti jsou alespoň v mezích širší normy a dostává se mu odpovídajícího výukového vedení oEtiologie – genetická, perinatální noxy – narušení oblastí mozku, které jsou přímým anatomicko-fyziologickým substrátem oGerstmanův syndrom – porucha prstové gnoze, PL orientace, alexie, agrafie, akalkulie Klinický projev oDítě nedokáže pochopit symbolickou hodnotu čísla a nepřiměřeně ulpívá na konkrétních názorných představách, může se naučit mechanicky řadu spojů, avšak náročnější přechody (přes 10) dělají potíže oPseudodyskalkulie nČasto zaměňovány za snížené rozumové předpoklady nŠkolní nezralost nObecně nechuť k duševní činnosti Obdoba s dyslexií oPorucha abstraktního myšlení a ztížené chápání symbolické povahy grafických znaků – zde čísel oNavíc s poruchou pojetí počtu oDyslexie samotná je poruchou zachycení smyslových dat, jejich organizace a integrace oAbstraktní myšlení, které je základem matematiky, je vázáno na intelektovou vyspělost o Vývojová dyskalkulie oPrevalence 4,7% (Gross-Tsur, 1996) oPrůměrný IQ 98,2 o26% ADHD o17% souběžně dyslexii o42% dětí s dyskalkulií příbuzného se SVPU (v první linii) oStejně četně dívky i chlapci (vs.dyslexie) Formy dyskalkulie oAmerická klasifikace (Badian) 1.Alexie a agrafie číslic a číslovek 2.Prostorová dyskalkulie – zaměňování polohy číslic v prostoru při písemném odečítání a sčítání, vertikálně x horizontálně, při ústním počítání bez potíží, obdobně i u čtení hodinových ručiček 3.Anaritmetie – zaměňují operace + - , x : 4.Dyskalkulie daná poruchou pozornosti při ADHD 5.Smíšené formy n n Klasifikace dle Košča (1974) o6 forem: 1.Verbální – porucha pojmenování a vztahů (množství a počet, čísla, operace) 2.Praktognostická – porucha matematických operací s konkrétními nebo nakreslenými předměty (nedokáže odpočítat na počítadle, odhadovat počet bez počítání, řadit dle velikosti nebo dimenze více-méně) 3.Lektická – porucha čtení matematických symbolů, inverze kinetické, statické 6 9, 42 24 n 4. 4.Grafická – psaní číslic (úzce souvisí s lektickou) 5.Ideognostická – porucha konceptualizace, nechápe základní matematické pojmy a vztahy mezi nimi při formálním provádění operací (tj. 12=8+4 i 3 x 4 i 16-4), nedokáže zpaměti vypočítat příklady, které by v tomto věku mělo 6.Operacionální (odpovídá anaritmetii) – neschopnost provádět matematické operace, které odpovídají věku a vzdělání - + - x : Zpracování čísel jako funkční systém oFunkční systémy – různé sítě velkého rozsahu, vrozené, tj. evolučně podmíněné. oZnalost čísel a aritmetické operace – doménově specifické – už od raného věku a částečně i u zvířat (dle fMRI, poškození struktury) nSystém na zpracování čísel (chápe a tvoří), slovní vyjádření čísel – arabské i římské nSystém počítání – kalkulace – 3 složky pZpracování operacionálních symbolů pVybavování aritmetických skutečností pPočetní postupy oČíselný smysl (obdobně jako jiné smyslové systémy) oMnožství – jediná vlastnost prvků v množině, která zůstává po záměně uspořádání ve skupině Množství – konstantní vlastnost prvků o ■ ■ ■ o ■ ■ ■ o ■ ■ ■ o o ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ o o ■ ■ ■ o ■ ■ ■ o ■ o ■ Početní schopnosti oVe spolupráci s jazykovými i nejazykovými funkčními systémy nAritmetické počítání – vazba na jazykové funkce nObecné matematické uvažování – na jazyku závislé není, prováděno v parietálních lalocích, které se podílí i na řešení vizuospaciálních problémů n n Akalkulie oZískaná porucha schopnosti počítat, obvykle vázána s afázií oIzolovaná získaná akalkulie – korové poškození sulcus intraparietalis levé (řečově dominantní hemisféry) nGlobální – není pochopení čísel, nepočítají nVýběrová – např. nepočítají, ale zachována tvorba slov pro čísla oČíslovky – samostatná kategorie sémantického systému, blízko dny, měsíce – sin T a P oblast s F podílem Neuropsychologické podklady oDolní část sin F laloku – zpracuje slovně kódovaná sémantická fakta, která budou využita k výpočtu oKůra v sulcus intraparietalis oboustranně – matematické aproximace, závisí na vizuospaciální reprezentaci čísel oTyto oblasti součástí i obvodu kontrolující pohyb prstů – jejich činnost je klíčová pro počítání na prstech, vývojový stupeň aritmetiky Pojetí počtu u zvířat oOdliší zrakem počet a sluchem počet tónů oDva je více než jeden oPořadí oPárové srovnávání oEfekt vzdálenosti na číselné ose (snáze odliší čím větší vzdálenost 4-8 4-5) – holubi, šimpanzi; u lidí zřejmé na číslovkách arabských i římských oEfekt velikosti čísla – při stejné vzdálenosti tím horší rozlišení, čím je vyšší hodnota čísla (1-2 8-9) o Vývojové aspekty oKojenec - již v tomto věku nositel abstraktního smyslově amodálního pojmu počtu, jenž propojuje sluch a zrak o n6-7m odliší počet (sledují obrázek se 2 objekty oproti 3 objektům – dle doby habituace), obdobně odlišují 2-3 slabičná slova (fonemické složení, trvání, tempo řeči) n5m odliší správně/nesprávně provedenou jednoduchou operaci (2-1=2, 1+1=1) předvedenou panenkami – sledují zrakem déle, než správnou n6m odliší, zda panenka udělá 2 nebo 3 kroky n6m korelují 2 údery na bubínek s 2 předměty na obrázku, obdobně 3 se 3. n Diagnostika dyskalkulie oVýsledek z komplexního profilu nRozumové schopnosti, řeč, percepce, PL a prostorová orientace, motorika oSpecifické zkoušky matematických vědomostí a dovedností nBarevná kalkulie nKalkulie IV. nČíselný trojúhelník nRey Osterriethova figura pNumerický, grafický a prostorový faktor Oblasti symptomatologie dyskalkulie I. 1.Předčíselné představy 1.Kategorizace dle tvaru, barvy, velikosti 2.Seriace – dle velikosti, následnosti 3.Konzervace – porovnávání množin lišících se prostorovým uspořádáním 2.Číselné představy 1.Určování stejně-méně-více 2.Řazení karet s čísly (1-20) 3.Chápání symbolu číslovek (7- kolik je to prstů?) 4.Rozklady čísel n Oblasti symptomatologie dyskalkulie II. 3.Struktura čísla, pozice v řadě 1.Číst čísla v sloupcích, řadách… 2.Přečíst, napsat 17-71 … do více řádů 3.Diktát čísel 4.Počet jednotek, desítek (347…) 5.Orientace na číselné ose 4.Matematické operace 1.Doplňování operačních znaků (10 2 = 8) 2.Chápání smyslu operací (16 + ? = 18) 3.Sčítání a odčítání čísel s přechodem i bez 10 4.Sériové operace (20 - 7 – 5 …) 5.Písemné sčítání, odčítání, násobení, dělení Oblasti symptomatologie dyskalkulie III. 5.Slovní matematické operace 1.Běžné životní situace (exam.čte, dítě řeší) 2.Dítě čte zadání samo 6.Číselné řady 1.2, 4, 6, …. 1, 4, 7, 10, 13 7.Paměť 1.Sluchová pro čísla (dítě opakuje čtené) 2.Zraková pro čísla (předloženo vizuálně) 8.Orientace v čase 1.Hodiny, dny v týdnu, měsíce, roční období n Nápravná péče o děti se SVPU 1.Zš, běžné vyučování – informovanost učitelů, speciální metodiky 2.Na Zš učitel specialista, doučování, péče školního psychologa 3.Konzultace a náprava cestou speciálního zařízení, rodiče provádí nápravná cvičení 4.Specializované třídy na Zš a speciálních školách 5.Těžké a kombinované formy poruch umístěny do psychiatrických léčeben; komplexní nápravné, výukově-vzdělávací, výchovné prostředí o oIntegrace – skupinová, individuální oIVP – individuální vzdělávací program