Úzkostné poruchy u dětí.
Sebepoškozování v dětství a adolescenci.
nAlena Fiľová
n6. 3. 2014

Úzkost a strach v dětství
nMají adaptivní funkci
nÚzkost x strach
nNorma x porucha
nSeparační úzkost-8.m.-3. rok
nAnticipační úzkost-2.pol.1.roku života
nDětské fobie-3.r-6r. (zvířata, zloději, těl.poškození)
n     -8.r.-10.r (tma, číhající nebezpečí, šramot)
n„dospělé fobie"adolescence (klaustrofobie, agoraf., sociální f.)
n
n (přehled dle Krejčířová, 2006)

Patologická úzkost
nRysy:
nNadměrnost
nPřetrvávání
nInterference s běžným fungování
nBrždění vývoje
nProjevy:
nBatolecí a předškolní věk: difúznější povaha
n      různé:
a)Inhibice (stažení, pasivita, nedostatek iniciativy)
b)Hyperaktivita (x odlišení od hyperkinetické poruchy)
c)Poruchy jídla, spánku, neurotické návyky)
n
n (přehled dle Krejčířová, 2006)
n
n
n
n

I. Úzkostné poruchy specifické pro dětství podle MKN-10
nSeparační úzkostná porucha v dětství (F93.0)
nFobická anxiózní porucha v dětství (F93.1)
nSociální anxiózní porucha v dětství (F93.2) (vyhýbavá porucha)

II. Úzkostné  a další neurotické poruchy vyskytující se i u dospělých dle MKN-10
nÚzkostné poruchy:
nPanická porucha (F43.1): rozporné údaje,  cca 18% uvádí výskyt před 10r.,  7 % mezi 10.-15.r
nGeneralizovaná úzkostná porucha (F43.1)
nFobické poruchy (F43.2)
nDalší tzv. neurotické poruchy
nObsedantně-kompulzivní porucha (F42)
nPosttraumatická stresová porucha (F 43. 1)
nPoruchy přizpůsobení (F 43.2)
nDisociativní (konverzní) poruchy (F44)
nSomatoformní poruchy (F 45)
n
n
n

Separační úzkostná porucha v dětství-projevy
nNadměrná úzkost při (očekávaném) odloučení od blízké osoby, ke kt. má citovou náklonost
nObavy, že se toto stane
nOdmítání situací (škola, spánek), vystupňování úzkosti před nimi (např. neděle večer, pondělí
ráno)
nStrach být sám doma
nDoprovod tělesných příznaků (nauzea, zvracení, bolesti břicha, hlavy)
nDěti často trpí řadou dalších obav, často inhibované, perfekcionistické, mohou mít dobrý výkon ve
škole
n
n

Separační úzkostná porucha v dětství: etiopatogenze a prognóza
nVýskyt: 3,5-5,4 %
nZvýšené riziko: závažná změna (stěhování, úmrtí blízké osoby), závažné somatické onemocnění dítěte
nebo psychické onemocnění v rodině
nRodiče často hyperprotektivní, bezradní, často sami úzkostní, někdy sami špatně snášejí separaci,
význam v rámci rodinného kontextu (např. narušení přirozených hranic v rodině)
nLepší prognóza: rychlý nástup, mladší věk, mírné příznaky
n

Separační úzkostná porucha v dětství: diagnostika
nOdlišení od:
n prostého záškoláctví (nechuť chodit do školy, bez příznaků úzkosti, častější v dospívání: v
partě, doma na PC,…)
nškolní fobie (strach ze školního prostředí: zkouškové situace, šikana, ostrakizace apod.)
nPodrobná explorace situace  a jejích souvislostí (kdy se úzkost rozvíjí, jak probíhá odchod do
školy, s kým jde dítě do školy, způsoby zvládání, diagnostika rodinného systému, porozumění vztahům
s nejbližšími osobami, souvislosti prvního objevení symptomů: náhlá událost,…)
nPozn: při vyhýbání se škole může být kombinace více faktorů
n

Separační úzkostná porucha v dětství- terapie
nNutná spolupráce s rodinnou (může být zahrnutí širší rodiny nebo i dalších osob, spolužák)
nVhodné navázání spolupráce se školou (tř. učitel, školní psycholog, pro dítě důvěryhodná ososba)
nNutný návrat dítěte do školy
nZpočátku možné kratší pobyty ve škole, doprovod neutrální osoby, někdy možný odchod do školy z
nemocnice)
nRodinná PT, KBT, psychodynamické prvky ind. PT, relaxační techniky
nNěkdy podpůrně farmaka
n

Fobická anxiózní porucha v dětství
nZačátek a obsah může být přiměřený vývojovému období, ale vedou k nevhodnému, vyhýbavému
chování═>snížení  sch. adaptace na běžné požadavky okolí
nExplorace souvislostí vzniku fobie (spojitost s negativní zkušeností?, naučené jednání?...)
nV čem fobie vadí, jak na projevy chování reaguje okolí?
nPsychoterapie: nejčastěji KBT, podpůrně: anxiolytika, antidepresiva
n

Sociální anxiózní porucha v dětství
nVěku nepřiměřený stálý nebo navracející se strach z cizích lidí nebo vyhýbání se jim
nČasto vede k vyhýbání se sociální kontaktům═>narušení sociálního fungování, osvojování si
sociálních dovedností, rozvoji vztahů a sekundárně/recipročně i narušení osobnostního vývoje
nVzniká před 6.r., většinou potíže odezní
nMožný rozvoj: elektivní mutizmus, sociální fobie, vyhýbavá porucha osobnosti

OCD
nVětšinou až po 8. roce (nejčastěji střední školní věk a adolescence)
nněkdy lze vysledovat spouštěcí faktory (psychosociální stres v rámci rodiny, ztráta blízké osoby
nebo obsah masmédií), medicínsky nutno vyloučit infekt
nV etiologii vysoký podíl dědičnosti
nObsese a/nebo kompulze (dle MKN-10):
nUznává jako své vl. myšlenky nebo nutkání (!u dětí obtížněji rozlišitelné, může se zpočátku jevit
jako popis halucinace, imaginace) nutná podobná explorace
nMin. 1 myšlenka nebo čin, kt. se bezúspěšně brání
nMyšlenka n. provedení činu nesmí být samo o sobě příjemné
nMusí se nepříjemně opakovat
nSymptomy se mohou proměňovat
nVývojově může přetrvat do dospělosti (stále ego-dystonní) nebo někdy přecházet v anankastickou
poruchu (ego-syntonní)
n
n
n

OCD-osobnostní rysy (dle Kocourková 2006)
nPředčasný rozvoj ego-funkcí
nPřetrvávání magického myšlení
nOmnipotence myšlenek se zesíleným pocitem odpovědnosti za druhé lidi
nAmbivalennce k blízkým osobám
nPredispozice: psychastenické rysy a depresivní reaktivita
nDěti: nejisté, úzkostné, perfekcionistické, bez humoru, pseudodospělé

nSpecificky u dětí:
nÚzkostné obsahy bývají spojeny s příslušným
nvývojovým obdobím
nV případě ml. dětí mohou být přítomny pouze kompulze
nČastými kompulzemi je mytí, rituály typu přerovnávání, kroků, opakování slov
nU mnohých problematičtější o tom komunikovat (stydí se za ně a popírají je nebo nejsou plně
uvědomovány- u ml.)
nV rodině: rodina může rituálům bránit
nDítě může rodinu zatahovat do rituálů, omezovat rodinné příslušníky
nSpouštěče v rodině?
nPsychoterapie : KBT, rodinná psychodynamická
nFarmakoterapie
n
n
n

Specifika dalších tzv. neurotických poruch     (Krejčířová, 2006)
nDisociativní porucha
nVýraznější k tělesné reaktivitě na zátěž dispozice než u dospělých
nU dětí nepředpokládáme specifické narušení vývoje osobnost. struktury
n(nutno odlišit od psychosomatické poruchy, vždy spolupráce s lékařem!)
nSomatizační porucha
nČastěji nediferencovaná
nMnohočetné a dl. Různé somatické stížnosti
nČastěji na bázi disharmoicnkého vývoje osobnosti (egocentrizmus, afektovanost, potřeba poutat
pozornost, bohatší fantazijní produkce)
nDG + PT: význam symptomů v sociálním kontextu
n

Sebepoškozování
v dětství a v adolescenci


n….častý fenomén v klinické praxi
n
n…v ČR méně časté téma odborných publikací,
nale aktuální:
nKriegelová, M. (2008): Záměrné sebepoškozování v dětství a adolescenci, Praha: Grada.
nPlatznerová, A. (2009): Sebepoškozování. Aktuální přehled diagnostiky, prevence a léčby.
nKocourková, J., Koutek, J. (2008). Sebepoškozování v adolescenci-narůstající problém,
Čs.Psychologie, 52, 6., 609-614.
n
n
n

I. Záměrné sebepoškozování
n= přímá a záměrná (?) destrukce nebo poškození vlastních tělesných tkání
n bez vědomého suicidálního záměru
nPřes 30 způsobů sebepoškozujícího se chování v širším slova smyslu
nkulturně akceptované formy:
ntělo modifikující techniky (tetování, piercing,…), body-art
n

I. Související termíny
nAutomutilace (záměrnost?)
nSyndrom záměrného sebepoškozování
nSyndrom pořezávaného zápěstí
nRizikové chování (přímé?)
nX suicidální chování
nTypy:
nJednorázové x Periodické
nImpulzivní   x    Kompulzivní
nSebezraňování  x Sebetrávení
n
n

I. Nejčastější formy záměrného sebepoškozování
nSebeřezání se vyřezávání nápisů a symbolů
nPálení si kůže žhavými předměty, chem.žíravými roztoky
nSebeopařování
nŠkrábání
nŠkrábání/dření/řezání/odstraňování vrchní vrstvy kůže
nSebekousání
nKousání se do vnitřních tkání úst
nPropichování kůže
nDrásání si ran, narušování jejich léčebného procesu
nVytrhávání si vlasů, řas  a obočí
nSilné „sebetlučení“  s cílem vytvoření modřin, zlomenin
nSvazování si krku, rukou, nohou s cílem zabránit průtoku krve
nPožití malého množství toxické látky s cílem diskomfortu
nUmísťování ostrých předmětů pod kůži nebo do tělesných otvorů
n (cit. dle Kriegelová, 2008)
n

II. Výskyt
nPsychiatričtí pacienti: 4% (řezání se)
n50 x častěji než v běžné populaci
nu drogově závislých 10-30 %
nČastěji popsáno u adolescentních dívek (výskyt?)
nVětšinou mírné
nRiziko sociální nákazy (různá zařízení, vrstevnické skupiny, internet)
nNejčastěji: pořezání zápěstí, paží, nohou
nČastá osobnostní patologie (vždy?)
n
n

II.Etiologie-popsané kauzální faktory
(volně dle Suttonové, 2005, cit. dle Kriegelová 2008)
nZneužívání (Dlouhodobé v dětství, Znovuobnové vzpomínky, popření zneužívání významnou osobou)
a/nebo Znásilnění
nVýznamná pečující osoba (odloučení, ztráta, nedostatek fyzického kontaktu, opakovaná zrada,
týrání, zanedbávání, zneužívání, alkoholizmus, depresivní porucha)
nV rámci rodiny (rozvod rodičů, zneužívání jako „pěšáka“ pro řešení manželských problémů rodičů
nNáhradní nebo ústavní péče (nutnost prosazovat a bránit se)
nDlouhodobá nezaměstnanost
nVlastní pocity (popírání vl. identity, pohlavní identita?, devalvace identity okolím,
sebenenávist, nedostatek vl. kontroly, kontrola druhými, neslyšen vl. okolím, časté uvězení ve
smutku a pláč, zadržování silných emocí, p. nejistoty, neschopnosti, vnitřní prázdnoty a
osamělosti, nízká sebeúcta, sebehodnocení a sebevědomí,  narušené sebevnímání)
n

II. Etiologie-specifičnost faktorů
nPopsané kauzální faktory senzitivní, ale ne specifické… souhra faktorů?
n
nPodmíněnost
nPsychosociální (osobnost, události)
nBiologická
n═> různé psychické poruchy
n

II. Biologické faktory
(cit. dle Platznerová, 2009)
nGenetická podmíněnost ?: výskyt v rodinách, u monozygotních dvojčat
nOpiátový systém:
n? Habituace na zvýš. koncentrace  endogenních opiátů v dětství (rekurentní expozice těl./sex.
násilí)
n? zvýš. potřeba vyšší koncentrace endorfinů pro redukci bolesti
n?nestabilita koncentrace endogenních opiátů vedoucí k dysforii)
nZávislost na endogenních opioidech (závislost na sebepoškození i bez přítomnosti aktuální
psych.krize)
nOdchylky v metabolizmu serotoninu (zvýš. pohotovost k impulzivitě a agresivitě)
nDopaminový systém
n
n
n
n
n

II. (Bio-) psychosociální faktory
nDisharmonie osobnostního vývoje
nHraniční typ emočně nestabilní osobnosti
nHistriónská porucha osobnosti
nDisociální porucha osobnosti
nPsychické poruchy
nPosttraumatická stresová porucha
nPPP
nOCD
ndisociativní porucha
nP. vyvolané užívání psychoaktivních látek, p. kontroly impulzů, BAD, depresivní epizoda,
schizofrenie,…
n
n
n

II. Funkce sebepoškození
nIndividuálně specifické
nNejčastěji tyto kategorie:
nRegulace afektu: nalezení rovnováhy ve víru rušivých emocí, potvrzení vnitřní bolesti, uspokojení
z tělesných prožitků, únik z disociace nebo její navození
nKomunikace: nepřímý vliv na druhé, nelze vyjádřit jinak adaptivně
nTrest: sebetrestání s odstraněním pocitů viny, znovuprožití traumatu, smlouvání a magické myšlení
n
n

III. Specifika v dětství a adolescenci
nSpecifika vývojového období (zejm. v adolescenci)
nVýznam vrstevnické skupiny
nVětší význam primární rodiny
nSpecifika psychopatologie
n
n═> význam pro diagnostiku a léčbu
n

III. Adolescence a sebepoškozování I
nPsychofyzické zvláštnosti
ntělesná proměna, hormonální disbalance
nEmoční labilita, senzitivní vztahovačnost, labilní sebehodnocení
nFormální operace a hypotetické myšlení
nNové kompetence

III. Adolescence a sebepoškozování II
nVývojový úkol: hledání vlastní identity
nOblast postojů, zájmů, zaměření na vzhled, pohlavní identita,…
nVymezení se vůči rodině
nFáze skupinové identity, fáze vl. identity
nZkoušení hranic, experimentování
nVZTAH SEBEPOŠKOZOVÁNÍ K PSYCHOFYZICKÝM ZMĚNÁM I VÝVOJOVÝM ÚKOLŮM…
n

III. Význam vrstevnické skupiny
nNápodoba
nHledání skupinové identity (různé styly)
nKomunikační význam? (volání o pomoc, manipulace, příslušnost ke skupině)…

III. Význam primární rodiny
nVýznam v etiopatogenezi osobnosti (genetika, vztahy, …reciprocita)
nAktuální význam vztahů
nKomunikační význam příznaku ?
nMotivace pro léčbu (kdo chce, proč,…)
nPrávní faktor u nezletilých, odpovědnost rodičů
n

III. Specifika adolescentní psychopatologie a SP
n
nDisharmonie osobnostního vývoje, ne porucha osobnosti (osobnostní organizace x akcentace rysů x
porucha osobnosti)
nNižší odolnost os. struktury vůči zátěži
nAkcentace léčby příznaků dané poruchy
nKomunikační význam příznaků Vývojový a rodinný kontext příznaků
nPříležitost probíhajícího vývoje osobnosti

III. Disharmonický vývoj hraniční osobnosti
n„raná porucha“-primitivní obranné mechanizmy (splitting, PI, primit.idealizace, popření), možné
prchavé psychotic. prožitky
nDětství:snížená frustr.tolerance, zvýš. úzkostnost, instabilita, temperamentní, expanzivní
nPozději: nestálost ve vztazích, problém s (pohl.) identitou (rozporuplné a neslučitelné představy
o sobě) a o světě, poruchy chování
nChronické pocity prázdnoty
nVymezování se vůči sobě a okolí
nČastá sebedestruktivita, riziko suicidálního jednání (cit dle. http//:mala.karolin.sweb.cz)

IV. Terapeutické postupy
nPorozumění problému
nCíle psychoterapie
nRůzné přístupy-aplikace
nSpecifika
nRizika
n
n

IV. Porozumění problému I
nPorozumění funkci sebepoškozování
nPorozumění jeho významu v rámci:
nOsobnosti
nVztahů
nAktuálně řešených problémů
n

IV. Porozumění problému II
nKdy k SP dochází?
nCo předchází, jaký je průběh SP, co následuje?
nCo SP přináší?
nNechat si ukázat jizvy
nKdo o něm ví? Jak na to reaguje?
nKdy k němu došlo poprvé?
nJak jej/ji to napadlo?
nJaká byla představa?
nZná někoho, kdo se poškozuje?
nJaké formy SP používá a proč?
nChce se jej zbavit a proč? (chce to někdo druhý x klient, vzhled, společenská neadekvátnost,…)
n
n

IV. Cíle Psychoterapie
nDle motivace, časových a kapacitních možností v rámci PT vztahu
nZbavit se příznaku ? (nutná motivace obou)
nPomoc ve zvládání aktuálních problémů
nPodpora zdravých copingových strategií
npro zvládání budoucích problémů
nŘešení aktuálních problémů v rámci osobnosti a vztahů (rodina, vrstevníci,..)
nSystematická PT zaměřena na optimalizaci osobnosti
n

IV. Různé přístupy
nPsychoterapie
nObecné terapeutické postupy napříč směry
nRůzná délka PT dle možností a dohody
nFarmakoterapie
nSpolupráce s psychiatrem
nAntidepresiva, stabilizátory nálady, u poruchy osobnosti někdy neuroleptika

IV. Principy PT
nBezpečné prostředí, strukturovanost, důslednost, akceptace
nPro opakovaný kontakt je důležité vytvoření dobré PT aliance ═>
nu nezletilých pozor na koalici s rodičem, otázky jeho zahrnutí do PT
nReflektovat vlastní pocity ke klientovu SP
nNeposilovat SP následnou zvýšenou péčí
nLépe ambulantně, Hospitalizace krátkodobá
nVycházet z porozumění funkce SP pro kl.
n
n
n

IV. Specifika u adolescentů
nRole PT jiná než vůči dospělému a dítěti
n (respekt k formující se identitě a zodpovědnosti, současně respektovat hranice nezletilosti)
n1. úspěchem je zaujmout pro PT
nDohodnout pravidla PT, vyjasnit roli rodiče
nUvědomovat si význam SP a jeho důsledků v rodinném kontextu, ve vrstevnické skupině a jeho vztahu
vývojovým úkolům
n

IV. Supervize, intervize
nPráce výrazně zatěžující
nReflektovat svůj vztah ke klientovi (zvýšený pocit odpovědnosti, vyhýbavost, skrytá agrese,…)
nSupervize týmu, kt. výrazně zatížen
n