PSA_025 Klinická psychologie
PORUCHY
POHLAVNÍ IDENTITY
Mgr. Bc. Lenka ŠTURMOVÁ
Psychologický ústav FF MU
Sexuologické oddělení FN Brno
CO JSOU
PORUCHY
POHLAVNÍ IDENTITY ?
POZNÁTE TSS ?
- KVÍZ -
1)
M
F
MtF
FtM
2)
M
F
MtF
FtM
3)
M
F
MtF
FtM
4)
M
F
MtF
FtM
5)
M
F
MtF
FtM
6)
M
F
MtF
FtM
POZNALI JSTE
???
1)
M
F
MtF
FtM
2)
M
F
MtF
FtM
3)
M
F
MtF
FtM
4)
M
F
MtF
FtM
5)
M
F
MtF
FtM
6)
M
F
MtF
FtM
• HTTPS://WWW.YOUTUBE.COM/WATCH?V=93TQO6TAPJG
JAKÉ TO JE
BÝT
VE ŠPATNÉM
TĚLE
???
- ZKUŠENOSTI Z PRAXE -
„V 17 jsem poprvé navázala první skutečný vztah s dívkou. Byla jsem
do ní zamilovaná, ale moje touha po ní se smísila s touhou
být jako ona. Vlastní tělo mi v těch chvílích vadilo víc než jindy.
Erekce mi přišla naprosto odporná a styděla jsem se za ní. Když jsme se
poprvé pomilovaly, bylo to velice nešikovné a já z toho byla v šoku. Bála
jsem se, že jsem jí nějak ublížila.
Tehdy jsem si uvědomila, že jako muž nebudu nikdy fungovat. Že nikdy
nebudu fungovat v žádném vztahu. Že jsem úplně nefunkční člověk,
zmetek. Uložila jsem přítelkyni do postele a odešla ven na mráz.
Brečela jsem, až jsem skoro nemohla dýchat. Po silnici jezdily náklaďáky
a já naprosto vážně uvažovala, že to ukončím. Že svět osvobodím od
jednoho hybrida, co není ani úplný muž ani žena, ale něco
nefungujícího mezi nimi. Naštěstí jsem to neudělala.“
„Můj život před změnou pohlaví bych popsal jako vleklý, černý a
opuštěný. To že jsem si přál být klukem, jsem považoval za jeden z
těch infantilních snů jako být pirátem nebo slavnou hvězdou. …
Po všech těch letech snahy o přizpůsobení jsem ztracený, už i sám
sobě cizí, nepochopitelný, dokonale zmatený a dokonale
nešťastný. Změna pohlaví pro mne logicky znamená spasení a zázrak,
normální život, vrcholné štěstí.
Dnes, po operacích, jsem spokojený sám se sebou, vím, kdo jsem a
kam patřím a zdá se, že to vědí i všichni kolem, jsem integrovaný
do společnosti, jsem ženatý a šťastný.
Konečně!
„V devíti letech jsem si poprvé uvědomila svou touhu
po změně pohlaví. V TV jsem viděla film, ve kterém
vyhledavači talentů změnili ušmudlanou servírku v
krásnou ženu.
Tehdy jsem pochopila, že stejnou proměnou bych ráda
prošla i já. Když jsem se ale se svými pocity
bezprostředně obrátila na otce, pochopila jsem z
jeho reakce, že je mé přání cosi strašně
špatného, cosi, co už nikdy nesmím vyslovit.
A když to přesto udělám, už mne nikdy nikdo
nebude mít rád.“
T
R
O
C
H
A
T
E
O
R
I
E
POHLAVNÍ IDENTITA
→ „SUBJEKTIVNĚ VNÍMANÝ POCIT
SOUNÁLEŽITOSTI/ROZPORU S VLASTNÍM TĚLEM
(s jeho primárními a sekundárními pohlavními znaky)
A SE SOCIÁLNÍ ROLÍ PŘISUZOVANOU DANÉMU POHLAVÍ“
• kognitivní i emocionální faktory - odraz v myšlení, cítění i chování
• profese, zájmy, vztahy
• v potaz nutno brát i kulturní vlivy
POHLAVNÍ ROLE → zevní projev pohlavní identity
• biologické faktory + psychogenní faktory + vliv rodičů
POHLAVNÍ IDENTITA
2. roky: kritické období při dotváření pohlavní identity
4. roky/předškolní věk: počínající schopnost uvědomit si a vyjádřit svou pohlavní identitu
školní věk: homosociální chování (vyhledávání přátel stejného pohlaví/odmítání
pohlavní opačného)
GENDER DYSFORIA / TRANSGENDERISMUS / “TRANSLIDÉ“
= pocit subjektivně vnímané nepohody, která souvisí s neshodou mezi:
• pohlavní identitou
• pohlavní rolí a biologickým pohlavím
TSS nejvýraznější forma gender dysforie…
KLASIFIKACE
MKN-10
F64 – PORUCHY POHLAVNÍ IDENTITY
•F64.0 – transsexualismus
•f64.1 – transvestitismus dvojí role
•f64.2 – porucha pohlavní identity v dětství
•f64.8 – jiné poruchy pohlavní identity
•F64.9 – poruchy pohlavní identity NS
• založeno na SUBJEKTIVNÍM přání pacienta
• + SEXUOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ (doba trvání, známky TSS vývoje, anamnestická data, diferenciální dg.)
TRANSSEXUALISMUS
→ stav jedince, který si přeje žít a být akceptován jako příslušník opačného pohlaví
→ pocit nespokojenosti s vlastním anatomickým pohlavím/pocit jeho nevhodnosti
→ přání hormonálního léčení a chirurgického zásahu, aby jeho tělo odpovídalo preferovanému pohlaví
→ trvání alespoň 2 roky
→ nesmí být projevem duševní poruchy/nesmí být sdružena s intersexuální/genetickou/chromozomální
abnormalitou
ETIOLOGIE
TSS ???
ETIOLOGIE TRANSSEXUALISMU
Dnešní moderní sexuologie předpokládá BIOLOGICKÝ VZNIK TSS.
• PRENATÁLNÍ ANDROGENIZACE (vliv androgenů v prenatálním období)
• oblasti sexuální diferenciace: hypothalamus, amygdala
• organizace těchto oblastí závislá na hladině pohlavních hormonů a neurotransmiterů v kritických vývojových
obdobích během nitroděložního života
• u ženského plodu nadprodukce nadledvinkami – „mužská organizace mozku“
• u mužského plodu nízká produkce varlat – „ženská organizace mozku“
• formování mezi 4. a 6. měsícem fetálního vývoje
DEFINITIVNÍ FORMOVÁNÍ POHLAVNÍ IDENTITY PROBÍHÁ PO PORODU
SOUČINNOSTÍ TÉTO PREDISPOZICE (BIO) S VLIVY PROSTŘEDÍ (SOCIO, PSYCHO).
DIAGNOSTIKA
TSS ???
DIAGNOSTIKA TSS
Sexuologická a psychologická diagnostika + RLT (Real Life Test)
• neexistuje specifická metoda!
• zjištění odlišností: osobnostní, motivační, charakterové
• spíše důsledky TSS – sekundární adaptační problémy
a) metody psychodiagnostické
• „pouze“ charakteristika inteligence, osobnosti, motivace, vhodnosti
k léčbě, možností resocializace
• neurotická, depresivní symptomatika
b) metody psychofyziologické – PPG/VPG
c) metody anamnestické
anamnéza
TSS ???
ANAMNÉZA TSS
• preference hraček/her v předškolním věku
• spíše pomocné kritérium
• preference oděvu
• možná období fetišistického transvestitismu/transvestitismu dvojí role (narcistická komponenta-vidět sám sebe v
opačném oblečení, psychická úleva)
• odpor k primárním a sekundárním pohlavním znakům
• psychicky velmi náročné: FtM (ňadra, menstruace), MtF (vousy, tělesné ochlupení, erekce, ejakulace)
• jejich potlačování – FtM (stahování hrudníku, volné košile), MtF (depilace) – zdůrazňování tělesných znaků
• neerotické sny a denní fantazie
• vyskytují se v těle, které je adekvátní psychické identitě
ANAMNÉZA TSS
• masturbační fantazie a erotické sny
• představa sebe jako příslušníka opačného pohlaví při sexuálním styku
• základní dg. kritérium
• zamilovanost a partnerské vztahy
• počáteční představa vlastní homosexuality (u heterosexuálních TSS)
• sexuální orientace často heterosexuální, někdy homosexuální (více u MtF)
• sexuální aktivity
• ovlivněny odporem k pohlavním atributům, vyhýbání se přímého kontaktu s genitáliemi
• charakteristiky pohlavní role
• spíše zaměření na sociální aspekty pohlavní role než sexuální (zaměstnání, zájmy…)
• dále sociální adaptace, psychické problémy, kognitivní charakteristiky, osobnost, abusus alkoholu, drog,
somatická vyšetření
dif. dg.
TSS ???
DIFERENCIÁLNÍ DG.
• INTERSEXUALITA/HERMAFRODITISMUS
• vzájemná souvislost neprokázána
• HOMOSEXUALITA
• PORUCHA POHLAVNÍ IDENTITY V DĚTSTVÍ
• ne vždy vede k TSS
• TRANSVESTITISMUS FETIŠISTICKÝ
• hraniční porucha pohlavní identity (pomezí poruch sex. preference a pohlavní identity)
• převlékání do šatů opačného pohlaví (především muži) spojeno se sexuálním vzrušením
• TRANSVESTITISMUS DVOJÍ ROLE
• převlékání do šatů opačného pohlaví (především muži) spojeno s uspokojením z přechodné změny pohlaví
• PSYCHOTICKÁ PORUCHA
• ORGANICITA
• symptomatická pohlavní dysforie
Pozor na: hraniční porucha osobnosti!!!
cíl terapie
???
TERAPIE TSS
Cílem je VYTVOŘIT PODMÍNKY, VE KTERÝCH SE MŮŽE KLIENT SVOBODNĚ
ROZHODOVAT o dalších krocích:
a) ADAPTACE NA BIOLOGICKÉ POHLAVÍ
b) ADAPTACE NA PSYCHICKÉ POHLAVÍ
c) PROCES PŘEMĚNY POHLAVÍ
a) ADAPTACE NA BIOLOGICKÉ POHLAVÍ
• volí často rodič s dětmi (dostát rodičovským povinnostem, obava před zničením rodiny a traumatizace dítěte)
• celoživotní adaptace vs. odklad do dospělosti dětí
b) ADAPTACE NA PSYCHICKÉ POHLAVÍ
• žít v psychické pohlavní roli, bez procesu přeměny pohlaví
• často lidé: bez výrazně negativního vztahu ke svému tělu; s velkou obavou z lékařských zákroků; homosexuálně
orientovaní; zdravotní komplikace
• „neutrum“
c) PROCES PŘEMĚNY POHLAVÍ
• často rozhodnuti již před první návštěvou lékaře
• po neúspěšných snahách o adaptaci biologickému pohlaví
FÁZE: 1. RLT
2. HORMÁLNÍ TERAPIE
3. CHIRURGICKÉ ZÁKROKY
4. POOPERAČNÍ OBDOBÍ
1. REAL LIFE TEST
(REAL LIFE EXPERIENCE)
• testování schopnosti žít v psychické pohlavní roli
• COMING-OUT
• zažívá novou zkušenost (RLE) + test správného rozhodnutí (RLT)
 úřední změna jména (NEUTRUM)
 práce s okolím (rodina, přátelé, škola/zaměstnání aj.)
• teprve po několika měsících přejít do další fáze hormonální léčby
• někdy dříve u MtF– silné biologické atributy komplikující RLT bez hormonální léčby (epilační procedury
aj.)
2. HORMONÁLNÍ TERAPIE
• zásadně po somatickém vyšetření (endokrinologie aj.)
• možné překážky pro hormonální terapii
• věková hranice vs. tělesná a psychická připravenost klienta
• min. podávání po dobu 1-2 let, poté posouzení stavu a vhodnost chirurgického řešení
• lépe dosažitelná je maskulinizace než feminizace
MtF: estrogeny, antiandrogeny
• pigmentace obličeje, prsních bradavek, zvětšení prsů, redukce ochlupení, zvýšení hlasu, změna rozložení
tuku, redukce svalové hmoty, snížení libida, erekce, poruchy ejakulace…
FtM: androgeny
• zhrubnutí hlasu, vymizení menstruace, zvyšuje se svalová hmota, nárůst ochlupení, tvorba „koutů“,
zvýšená aktivita mazových žláz, zvýšení agresivity
3. CHIRURGICKÉ OPERACE
• žádost o operativní přeměnu pohlaví příslušné komisi
• min. rok hormonální terapie
• dlouhodobě úspěšný RLT
FtM:
• redukční mammaplastika/mastektomie (odstranění mléčné žlázy)
• gynekologické zákroky (hysterektomie-odstranění dělohy; bilaterální ovarektomie-odstranění vaječníků;
faloplastika)
MtF:
• Orchiektomie - odstranění varlat
• Penektomie - odtranění penisu
• konstrukce vaginy
• estetické zákroky (zvětšení prsou, korekce v oblasti tváře aj.)
4. POOPERAČNÍ OBDOBÍ
Definitivní změna úřední identity:
• jméno definitivně mužské/ženské
• nový rodný list
• nové rodné číslo
• změna potřebných dokladů a dokumentů (se zpětnou platností)
Právní minimum v ČR: ukončení plodnosti (hysterektomie/odstranění varlat)
Doživotní pravidelné kontroly, farmakoterapie, laboratorní kontroly…
Otázka vlastních dětí..
TSS vs. „třetí pohlaví“
agender – neidentifikují se s konceptem pohl.
identity
androgyne – třetí pohlaví, mužské i ženské pohl.
charakteristiky současně
bigender – střídání mužské a ženské identifikace
gender fluid – v čase proměnlivé preference
gender nonconforming – neidentifikují se se
sociální rolí pohlaví
gender questioning – ještě se hledají
neither – necítí se být ani mužem, ani ženám
non-Binary – odmítají rozdělení na
ženské/mužské role, pohlaví širší komplex
faktorů
pangender – zahrnuje všechna možná pohlaví
(širší než androgynní)
two-spirit – dvě duše, mužská i ženská (nativní
Američané)
x TSS – příslušník opačného pohlaví
• Žaloba LGBT komunitou, TransFusion proti ČR
• nutnost ukončení plodnosti, rozvod aj.
KAZUISTIKY
• FtM (45 let) – po chir. operacích, před změnou jména
• FtM (22 let) – probíhající hormonální léčba
• FtM (48 let) – krátce po chirurgických operacích
• MtF (17 let) – probíhající hormonální léčba
Dif.dg.: FtM (21 let) – stabilizace stavu před stanovením dg.
LITERATURA
• Fifková, H. (2008). Transsexualita a jiné poruchy pohlavní identity. Praha: Grada Publishing.
• Fifková, H. (2002). Transsexualita :diagnostika a léčba. Praha: Grada Publishing.
• Weiss, P. a kol. (2010). Sexuologie. Praha: Grada Publishing.
• Janošová, P. (2008). Dívčí a chlapecká identita: vývoj a úskalí. Praha: Grada Publishing.
PŘÍBĚHY O TSS:
Colapinto, J. (2001). Jak jej příroda stvořila: o chlapci, kterého vychovávali jako děvče. Praha: Triton.
Feinberg, L. (2000). Pohlavní štvanci. Praha: G plus G.
Lloyd, S. A. (1994). Stephanie: z muže ženou: autobiografie transsexuála. Praha: Svoboda.
Perry, M. (2011). Klec pro majáky. Zlín: Kniha Zlín.
Spencerová, T. (2003). Jsem tranďák. Praha: G plus G.
Němec, R. (1993). Monika Němcová, Míla Němců, Robert Němec: biografie muže, který byl ženou. Praha:
Cassandra.
Lucie Brychtová (Petr Brychta): divadelní hra „Jsem žena“
• Show Jana Krause:
https://www.youtube.com/watch?v=RF8eEqrH7CY
ÚKOL
Zodpovězte následující otázky…
V odpovědích vycházejte z probírané kazuistiky, čerpejte z informací, které byly řečené a které máte k
dispozici…
Alex, FtM, 22 let
1) Jaké METODY můžete využít pro zjištění, zda se u Alexe opravdu jedná o transsexualismus?
2) Na co je důležité se u Alexe zaměřit v rámci ANAMNESTICKÉHO DOTAZOVÁNÍ pro stanovování dg.?
3) Co je potřeba brát u Alexe v potaz při DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTICE TSS?
Rozsah: 1-2 normostrany, ne více…
Forma: VLASTNÍ ÚVAHA, NE TEORIE!!!
Termín odevzdání: 14 dní po konání vašeho semináře (viz IS)