Biologická léčba v psychiatrii (Speciální psychiatrie pro studující psychologie) Česková E., Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno §biologická léčba §psychofarmakoterapie § - anxiolytika § - neuroprotektiva § - antidepresiva § - antipsychotika §stimulační metody Biologická léčba v psychiatrii §K biologické léčbě řadíme: §psychofarmakoterapii §stimulační metody § - elektrokonvulzivní léčbu § - transkraniální magnetickou stimulaci § léčbu světlem § spánkovou deprivaci Psychofarmakoterapie – historie §Náhodný objev antipsychoticky a §antidepresivně působích látek hodnocen §jako revoluce v psychiatrii: §změnil (a nadále mění) obraz psychiatrie a postoje k psychiatrii jako oboru §stimulus pro výzkum duševních chorob §psychofarmakologická éra (počátek 60. léta) nesmírný pokrok v léčbě psychických chorob § Psychofarmaka §Definice: §Psychofarmaka – léky ovlivňující psychické funkce §Dělení psychofarmak (dle řady aspektů): §dle chemické struktury §mechanismu působení §klinických charakteristik §ovlivnění jednotlivých psychických funkcí §Základních skupiny: üanxiolytika § Anxiolytika §Anxiolytika - látky, které potlačující §úzkost: §hlavními zástupci jsou benzodiazepinová anxiolytika (benzodiazepiny, BZ) §posilují inhibiční účinek kyseliny gama aminomásledné (GABA), co ž je hlavní inhibiční neurotransmiter v mozku. §působí rychle, vysoce účinná anxiolytika, sedativa, mají vyjádřený relaxační a antikonvulzivní účinkek. Anxiolytika §Dělení dle délky vylučovacího poločasu §dlouhý (>18 hod): §možná kumulace, méně často závislost, abstinenční syndrom mírný §diazepam (f.o. Diazepam), klonazepam (f.o.Rivotril) §středni (12-18 hod.): §oxazepam (f.o. Oxazepam), bromazepam (f.o.Lexaurin), alprazolam (f.o.Neurol) §krátký (<12 hod.): §triazolam (f.o. Halcion), midazolam (f.o.Dormicum) §Dělení dle intenzity hypnosedativního působení: ünejnižší oxazepamu ü nejvyšší u BZ hypnotik, např. nitrazepamu (f.o. Nitrazepam), diazepamu a bromazepamu Anxiolytika §Nežádoucí účinky BZ anxiolytik §sedace a ospalost v průběhu dne (postupně se snižuje §únava, ataxie, závratě, hypotenze, pády §kongenitální malformace rtů a patra plodu (?) §abstinenční syndrom §Psychické účinky anxiolytik §závislost §anterográdní amnézie a narušení kognice (časté lehké postižení soustředění a výpadky paměti) §paradoxní odtlumení agresivity §rozvoj úzkosti a nespavosti po vysazení, často ve vyšší intenzitě než bazálně (rebound fenomén) Anxiolytika §Příznaky z odnětí BZ: §příznaky běžné u úzkostných stavů §příznaky relativně specifické § - narušení percepce § - depersonalizace, derealizace, halucinace § - změna citlivosti (brnění, trnutí, pocit že něco § leze po kůži, sensorická hypersensitivita na § zvuk, světlo, pachy a chutě, tinnitus) §psychotické symptomy - zmatenost, delirium, § konvulze Anxiolytika §Indikace §anxiolýza – úzkostné stavy, agitované psychózy §hypnotický efekt – insomnie §myorelaxační efekt – spastické poruchy §antikonvulzivní – epilepsie, odvykací stavy §amnézie - premedikace a sedace u malých chirurgických zákroků §Tolerance: §na hypnotický efekt rychle §na anxiolytický efekt pomaleji Anxiolytika §BZ jsou účinné v léčbě akutní i chronické úzkosti a panických stavů §BZ účinkují rychle, účinek patrný již po jedné dávce, proto jsou vhodné zejména u pacientů s akutní úzkostí §BZ účinné hlavně na tělesní příznaky, méně na psychické příznaky (obavy, úzkosti), kde účinnější AD §krátkodobá léčba nevede k plné remisi §pro dlouhodobou léčbu nejsou BZ ideální - prosazována antidepresiva § Hypnotika §Hypnotika - psychotropní látky navozující spánek, §v nižších dávkách sedaci, případně anxiolýzu §prodlužují spánek §urychlují usnutí §snižují počet nočních probouzení §Dělení - analogicky jako antidepresiva dle generací §vyšší generace specifičtější, lépe snášena, bezpečnější §I. generace - barbituráty a II. generace - benzodiazepinová hypnotika §III. generace- tzv. Z hypnotika - zopiklon nebarbiturátová hypnotika (dnes obsoletní) §(f.o.Imovane), zolpidem (f.o. Hypnogen, Stilnox) a zaleplon (f.o.Sonata) Psychostimulancia §Psychostimulancia - psychotropní látky, zvyšující či §upravující vigilitu vědomí §mechanismus působení - zvýšení koncentrace katecholaminů v CNS §amfetaminy ( f.o.Psychoton), efedrin, metylfenidát (f.o. Ritalin), modafinil (f. o. Provinil) - jiný mechanismus účinku §Indikace: §narkolepsie §porucha pozornosti s hyperaktivitou §Při preskripci zvláštní opatření (předpis na zvláštní §recept, proskripce evidována, zvýšeně kontrolována) Psychostimulancia §Nežádoucí účinky §insomnie, nechutenství , tachykardie, hypertenze, sucho v ústech, mydriáza §Psychické účinky stimulancií: §zvýšená iritabilita §úzkost §možnost provokace psychózy § Neuroprotektiva §Neuroprotektiva – látky chránící neurony před §poškozením, zvyšují metabolismus a krevní průtok, §pozitivně ovlivňují kognitivní funkce §Dělení: §nootropika - zvyšují aktivitu neuronů, prokrvení, upravují kvantitativní a kvalitativní poruchy vědomí, zlepšují a poruchy paměti a učení: piracetam (f.o. Piracetam, Nootropil), pyritinol (f.o. Encephabol, Enerbol), Ginko biloba §vazodilatancia - zlepšují prokrvení, snižují srážlivost: pentoxifylin (f.o. Agapurin), naftidrofuryl (f.o.Enelbin) §antioxydancia - vychytávači volných radikálů (E, C vitamin, melatonin) §antiglutamátergní látky - memantin (f.o. Ebixa) Neuroprotektiva §kognitiva - léky, zvyšující různými mechanismy dostupnost acetylcholinu v CNS: § - nejdůležitější mechanismus inhibice § cholinesteráz (enzymy odbourávajících § acetylcholin) §Inhibitory acetylcholinesterázy: donepezil (Aricept), §galantamin (Reminyl), rivastigmin (Exelon) §Indikace: §lehké a středně pokročilé Alzheimerovy demence, ověřovány u ostatních demencí §zpomalují průběh, u části přechodné zlepšení kognitivních funkcí, chování, aktivit všedního života a emotivity §Vedlejší účinky – z oblasti gastrointestinálního traktu Antidepresiva §Antidepresiva (AD) - léky působící na patologicky §pokleslou náladu a další příznaky depresivního §syndromu §Dělení: §dle generací( I. – IV.generace) §časové dostupnosti (klasická, novější ) §chemické struktury (tricyklická, heterocyklická) §mechanismu účinku (inhibice zpětného vychytávání monoaminů, inhibice odbourávání, modulací receptorů) Antidepresiva §AD I. generace (klasická, tricyklická) §kromě základního mechanismu blokují některé receptorové systémy (muskarinové, histaminové, adrenergní): amitriptylin (f.o. Amitriptylin), imipramin (f.o. Imipramin), klomipramin (f.o. Anafranil), dosulepin, (f.o. Prothiaden), dibenzepin (f.o.Noveril) §AD II.generace (převážně heterocyklika) §dnes užívána málo §AD III. generace §zvyšují dostupnost jednoho z monoaminů - nejrozšíření inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI): fluoxetin (f.o. Deprex), fluvoxamin (f.o.Fevarin), sertralin (f.o.Zoloft), paroxetin (f.o.Seroxat), citalopram (f.o.Seropram) Antidepresiva §AD IV. generace (nová AD) §hlavní zástupci dualistická AD, zvyšují dostupnost dvou základních monoaminů serotoninu a noradrenalinu, bez anticholinergních adrenolytických a antihistaminových účinků: venlafaxin (f.o. Effectin), milnacipran (f.o.Ixel) a mirtazapin (f.o.Remeron). §IMAO §společnou vlastností inhibice enzymu monoaminooxydázy, který odbourává noradrenalin, dopamin, serotonin, tyramin a další látky Antidepresiva §Vedlejší účinky (snášenlivost): §Klasická AD - anticholinergní (dané blokádou cholinergních receptorů v CNS a na periferii): poruchy paměti až delirantními stavy, suchost sliznic, zácpa, problémy s močením, poruchy akomodace, kardiotoxicita (tachykardii, hypotenzi, poruchy srdečního vedení) §II. generace AD - nemá anticholinergní účinky § SSRI, nejčastěji předepisovaná AD - přechodné i gastrointestinální potíže ( zvracení, průjmy), sexuální dysfunkce, lékové interakce §dualistická AD - méně gastrointestinálních a sexuálních účinků než SSRI Antidepresiva §Psychické účinky AD: §u klasických AD souvisí s anticholinergním účinkem (poruchy paměti, delirantní stavy) §s tímto spojena schopnost řízení motorového vozidla - AD I. generace ovlivnily reakční čas při simulaci jízdy autem podobně jako 0,8 promile alkoholu v krvi, brzdná dráha se při rychlosti 110 km/hod. prodloužila o 12 m §SSRI nezpůsobila na simulátoru žádné prodloužení brzdné dráhy Tymoprofylaktika (stabilizátory nálady) §Tymoprofylaktika (stabilizátory nálady) - §látky, snižující frekvenci a intenzitu §manických, depresivních, smíšných epizod §afektivních epizod: §lithium §antiepileptika ( karbamazepin, valproát, lamotrigin) §některá atypická antipsychotika (olanzapin) §Lithium (Li): §kromě thymoprofylaxe účinné antimanikum §má antidepresivní účinek a antisuicidální efekt Thymoprofylaktika (stabilizátory nálady) §Antiepileptika §převzata od neurologů na základě pozorování (pozitivní vliv na výkyvy nálady u epileptiků) §jak u Li známy terapeuticky účinné hladiny v krvi, možné je pravidelně měřit §Vedlejší účinky §Li - nejčastěji žízeň, časté močení , příbytek na váze, struma, třes, gastrointestinální potíže §antiepileptika ovlivnění jaterních funkcí, kožní komplikace §teratogenita ( kongenitální malformace u dětí matek, které tyto látky v graviditě užívaly) Thymoprofylaktika (stabilizátory nálady) §Psychické účinky thymoprofylaktik §Li - při dlouhodobém podávání popisována ztráta kreativity (otázka, zda nešlo pouze o mitigování hypomanických stavů) §antiepileptika - nepříznivé ovlivnění kognice, novější antikonvulziva, která jsou u bipolární poruchy preferována, mají v tomto ohledu minimální efekt (lamotrigin) § § Antipsychotika §Antipsychotika – látky pozitivní ovlivňující §psychotické příznaky §Dělení: §AP klasická ( =AP I. generace, typická, konvenční) § nová, atypická (= AP II. generace) §prům. účinnost stejná ( u 70% léčených akutních psychotických příznaků) §atypická AP lépe ovlivňují negativní a afektivní příznaky, lépe snášena, zlepšují kvalitu života §jednotlivá AP se liší farmakologickým profilem, což se projeví rozdíly ve vedlejších účincích Antipsychotika §Klasická AP : §Bazální AP - charakterizována hypnosedativním účinkem, malá miligramová účinnost §relativně nižší blokádou D2 a blokádou dalších receptorů (histaminových, cholinergních a alfa adrenergních) - neurologické vedlejší účinky méně intenzivní než u incizivních: chlorpromazin (f.o. Plegomazin), levomepromazin (f.o. Tisercin) §Incizivní AP - charakterizována silnou blokádou D2 , výraznými neurologickými příznaky §vyvolávají tzv. extrapyramidový syndrom (parkinsonoid) ,haloperidol (f.o.Haloperidol) Antipsychotika §Atypická AP: §klozapin (f.o.Leponex), risperidon (f.o. Risperdal, Rispen), olanzapin (f.o.Zyprexa), quetiapin (f. o.Seroquel), amisulprid (f.o.Solian), ziprasidon (f.o.Zeldox), aripiprazol (f.o. Abilify) §širší spektrum účinku (ovlivnění afektivních příznaků, lépe ovlivňují negativní příznaky a kognitivní dysfunkce) §nižší výskyt neurologických vedlejších účinků §metabolické vedlejší účinky (přírůstek hmotnosti, porucha glukózového metabolismu a hypyperprolaktinémie) Antipsychotika §Psychické účinky AP §atypická AP (vs klasická) nemají anticholinergní nežádoucí příznaky (negativní vliv na paměťové funkce) §atypická AP pozitivně ovlivňují kognitivní dysfunkci u schizofrenní poruchy Elektrokonvulzivní léčba (EKT) §Indikace: §depresivní porucha (závažná, psychotická, farmakorezistentní, se závažnými suicidálními tendencemi) - nejúčinnější léčba s průměrnou účinností 80-90% §katatonní schizofrenie §těžké manické stavy §léčba spočívá ve vyvolání velkého epileptického záchvatu - změna permeability membrán neuronů a změná koncentrací základním neurotransmiterů §provádí se v celkové anestézii, s aplikací myorelaxancia, která zabrání tonicko-klonickým periferním projevům Elektrokonvulzivní léčba (EKT) §Psychické účinky EKT §přechodné poruchy paměti (hlavně novopaměti) §další vedlejší účinky vyplývají s celkové anestézie – např. přechodná ospalost, bolesti hlavy §Repetitivní transkraniální stimulace §účinná v léčbě depresivní poruchy §testována v řadě dalších indikacích §možno provádět ambulantně, nejde o zákrok v celkové anestézii, nevede na rozdíl od EKT k poruchám paměti naopak možnost prokognitivního efektu § Léčba světlem, spánková deprivace §vychází z předpokladu narušených biorytmů §hlavní indikací sezonní depresivní porucha (rekurentní deprese, v našich zeměpisných podmínkách začíná na podzim a končí na jaře) §převládá pokles aktivity, prodloužený spánek, časté přejídání , podrážděnost, konfliktovost §indikována také v léčbě depresivní epizody nesezónního charakteru, často přídatná léčba k antidepresivům, urychlí ev posílí antidepresivní účinek §