žDuševní porucha vedoucí k tomu,                 že příjem potravy přestává být samozřejmou
každodenní potřebou.
ž
žNení zjištěno žádné závažné tělesné onemocnění, které by k takovému stavu vedlo.
ž
ž
ž

žJako u všech duševních poruch u nás používáme v současnosti platnou klasifikaci nemocí MKN 10, kde
jsou duševní poruchy v oddíle F 50.0 a dál….
ž
žTřídění duševních poruch v současnosti není založeno na etiologii, nýbrž na pozorovatelných
projevech (symptomech).

ž
žMentální anorexie (MA)
žMentální bulimie (MB)
žAtypická MA či MB
ž
žPsychogenní přejídání
žSyndrom nočního přejídání
ž

žanorexia = nechutenství, odmítání potravy
žodmítání jídla je známo odnepaměti
ž„Svaté ženy“, „zázračné panny“                        ve středověku (zdánlivě žily bez příjmu
potravy)
žv 17. století je poprvé popsána MA
žnemoc se nazývala „blednička“ - nemoc postihovala mladé dámy z lepší společnosti
ž
ž

žna poč. 20. stol. považována                       za poškození podvěsku mozkového
(tzv. Simondsova kachexie) - protože při pitvě byly někdy nalézány změny           na hypofýze.
›Dnes tyto změny ale spíše hodnotíme jako sekundární.
žpod vlivem psychoanalýzy ve 40. letech 20. století zařazena mezi duševní poruchy
ž

ž
ždějiny přejídání jsou stejně dlouhé             jako dějiny hladovění
žv 18. století se popisuje několik druhů bulímií
žv současné podobě se diagnostikuje               od roku 1979

žmnoho případů klinicky nerozpoznáno:
›odhaduje se, že praktickými lékaři  je odhaleno:
–12% pacientů trpících mentální bulimií
–45% pacientů trpících mentální anorexií
žspolečné znaky:
›strach z tloušťky
›nadměrná pozornost věnovaná vlastnímu vzhledu a tělesné hmotnosti
ž




žporucha charakterizovaná zejména úmyslným snižováním tělesné hmotnosti



Anorex8



žRestriktivní typ MA
›restrikce stravy: držení diet, zmenšování porcí, období hladovek
›chuť k jídlu a pocit hladu je zpočátku vědomě potlačován, postupně mizí
žPurgativní typ MA
›příjem jídla následovaný vyvolávaným zvracením, zneužíváním laxativ, anorektik či diuretik
›střídají se období omezování stravy s obdobím přejídání
›
›

žDalší symptomy
›zvýšená fyzická aktivita
›kontrolování postavy
–prohlížením se v zrcadle, opakovaným vážením anebo naopak vyhýbání se zrcadlu a vážení
›zvýšené zabývání se jídlem
–přísná pravidla ohledně příjmu potravy: počítání kalorické hodnoty jídel, jedení v přesných
časových intervalech
–vaření pro členy domácnosti
›

žStrach z tloušťky a z přibývání na váze
›i při těžké podvýživě
›stanovení si nízké cílové váhy
›výčitky po jídle
›
žZkreslené vnímání tělesného schématu
›přeceňování váhy a tvaru těla
›zvl. hýždí, břicha a stehen
ž

žVýkyvy nálady
›omezení sociálních kontaktů
›narušeno je soustředění
›
žOsobnostní rysy narcismu a perfekcionismu
›pacienti popírají závažnost příznaků
›tendence lhát a manipulovat s okolím
ž

žTělesná hmotnost
›15% pod předpokládanou
›    či BMI pod 17,5
ž
žSnižování hmotnosti
›restrikcí stravy
›   (restriktivní typ)
›zvracení či užívání laxativ, diuretik, anorektik (purgativní typ)
ž
ž
›

ž
žPsychopatologie
›intenzivní strach z tloušťky
›porucha vnímání vlastního těla
–negativní emoční hodnocení vlastního těla
›stanovení si nízké cílové váhy
›
›

žEndokrinní porucha
›amenorhea (vyjma užívání HAK) – chybění 3 po sobě jdoucích menstruací
›ztráta sex. zájmu a potence
›opoždění či zastavení vývoje sekundárních pohlavních znaků u prepubertálních pac.
›změny hladin sérových hormonů
–↑ kortizol
–sekundární  hypotyreóza
ž

žCeloživotní prevalence
›0,5-2,2% u žen
›0,3% u mužů
›
žMnoho případů klinicky nerozpoznáno
›odhaduje se, že praktickými lékaři je odhaleno jen 45% pacientů
›
žVývoj
›rozvoj mezi 12-15 lety
›1. hosp. nejčastěji mezi 15 a 19 lety
›někdy hosp. již od 9 let

ž
ž
žPerfekcionismus (aby vše bylo tak jak má být):
›nízké sebevědomí
›výkonové zaměření - být nejlepší (zhubly nejvíce)
›
žNeurotická a introvertní osobnost
›zvýšená úzkostnost, vnitřní nejistota
›
žNespokojenost s vlastním tělem, kult štíhlosti

ž
žOpakované vystavení nepříznivým životním událostem
›typická rodinná konstelace
–dominantní a hyperprotektivní matka
–emočně vzdálený a pasivní otec
›vleklé problémy v rodině
›tlak na výkon
›rivalita se sourozencem
›

ž
žPostupný a nenápadný začátek
›omezení sociálních kontaktů
›zvýšené zabývání se jídlem
–vaření pro členy domácnosti
–počítání kalorických hodnot jídel
›výkyvy nálady, podrážděnost
›snížená schopnost soustředit se
›zpočátku často období stupňujících se diet, zájem o „zdravou výživu“.
›
›

ž
žPrůběh variabilní
›epizoda s úzdravou
–úplná remise 19%
›epizody opakující se mnoho let
–parciální remise až 60%
›dlouhodobý chronifikovaný průběh
–nepříznivý invalidizující průběh 21%
›
žMortalita
Ø10% (maligní arytmie, dokonané suicidium)
žu některých pacientů se vyvine mentální bulimie
ž
›

ž
žDepresivní syndrom
›sekundární příznak podvýživy
ž
žÚzkostné poruchy
ž
žObsedantně kompulzivní porucha
›vtíravé a ovládavé myšlenky na udržení podváhy
›nutkání cvičit s excesivním cvičením

ž
žmá ze své podstaty nejvíce somatických komplikací ze všech psychiatrických diagnóz
›a také má nejvyšší mortalitu
žNepřítomnost pocitů
›sytosti
–neschopnost rozlišit dávku potravy
›hladu
›pocitů únavy
›snížená citlivost k bolestivým podnětům
›
žKorová atrofie
›porucha kognitivních funkcí („nutriční encefalopatie“) s emoční labilitou

žKožní projevy
›akrocyanóza, zimomřivost
– chladná, fialově zabarvená akra
›padání vlasů, suchá kůže a lámavé nehty
›lanugo (tváře, trup)
›Russelovo znamení
–okrsky hyperkeratotické kůže na hřbetech prstů a dorzu dominantní ruky
›dolíčkující edémy DKK
– z hypoproteinémie, až pozdní nález
›
ž

ž
žKardiovaskulární systém
›bradykardie
–u 94% pac.
–až 28 tepů/min
–50% pod 40 tepů/min
›snížená odpověď na fyzickou zátěž
–snížená odpověď katecholaminů
–snížená exprese adrenergních receptorů na srdci
–v důsledku sekundární hypotyreózy
–menší zvýšení tepové frekvence

ž
žKardiovaskulární systém II
›posturální hypotenze
›snížená hmotnost myokardu
›riziko maligní arytmie či akutního srdečního selhání
–zvl. u purgativního typu MA
–riziko minerálové dysbalance
–příčina 1/3 úmrtí
ž

ž
žGIT
›hypomotilita se zpomalením pasáže GIT
–zpomalené vyprazdňování žaludku (pocit tíže)
–zácpa a nadýmání
–k úpravě motility dochází do 2 týdnů od navýšení  příjmu potravy
›zbytnění slinných žláz ze zvracení či hladu
–parotitida
›eroze zubů ze zvracení
–ztráta skloviny a dentinu na povrchu zubů – umocněné čištěním zubů po zvracení
›

ž
žHormonální - adaptace organismu
›amenorhea
›infertilita, ztráta sexuálního zájmu a potence
›změny hladin sérových hormonů
–↑ kortizol
–sekundární hypotyreóza
–snížení bazálního metabolismu
ž

žOsteoporóza
›neuroendokrinní útlum osteoblastogeneze     v kostní dřeni
›↑ kortizolu přispívá k útlumu kostní novotvorby
›nález u 50% pacientek na denzitometrii
›léčba
–spontánní úprava po navýšení hmotnosti
–suplementace Ca a vit.D bez výraznějšího efektu

žPorucha pohlavního dospívání
›perzistující infantilní stav
–infantilismus sexualis
–pubertas tarda
›nekompletní forma
–primární amenorhea
–menarche tarda
žZpomalení či zastavení růstu
›po navýšení váhy hormonální stimulace růstu

žMateřství
›Perinatální komplikace
–zvýšené riziko perinatální mortality
–během těhotenství vyšší úzkostnost a deprese
–častější poporodní deprese
–vztahové problémy s novorozenci
›Asistovaná reprodukce
–1/3 až 1/2 klientek s PPP
–často klientky potíže s PPP nepřiznávají
–před zahájením by měla být vyléčena z PPP
–někdy neujasnění vztah k těhotenství – chtějí vyhovět partnerovi
–

žOnemocnění GIT
›refluxní ezofagitida, gastritida
›vředová choroba gastroduodena
›choroby pankreatobiliárního systému
›idiopatické střevní záněty
›celiakie, potravinové intolerance
žMalignity
žHypermetabolické stavy
›hypertyreóza
›Addinosova choroba
›DM

ž
žAmbulantní
›praktický lékař
›ambulantní psychiatr
›ambulantní psycholog
›nutriční poradce
›
žHospitalizace
›při výrazné podvýživě (BMI až 10)
›rychlým váhovým úbytkem
›těžkou depresí
›selháním ambulantní léčby
›

žúprava nutričního stavu:
›léčba iontových a metabolických dysbalancí
›léčba dehydratace
žzvýšení hmotnosti:
›pozvolná realimentace
›přírůstek hmotnosti by se měl pohybovat mezi 0,5-1 kg/týden

žRežim
›strava 5-6x denně
›víkendová propustka až po:
–navýšení váhy (1kg/týden)
–navýšení příjmu potravy
›omezení pohybových aktivit – klidový režim
›
žPsychoterapie
›individuální
›rodinná
›skupinová
ž
žFarmakoterapie
›léčba komorbidních poruch (afektivní, úzkostné)
›nutriční podpora, doplnění minerálů a vitamínů
ž
žRehabilitace + ergoterapie
›správné držení těla

žObecně neexistuje lék na MA!!
žAntidepresiva: mirtazapin, trazodon, SSRI
›terapie depresivních symptomů, OCD, úzkostných poruch
žAnxiolytika: benzodizepiny
›krátkodobě k překonání strachu z tloušťky, výčitek po jídle
žAntipsychotika
›u závažnějších těžko ovlivnitelných případů s např. excesivním cvičením, masivní úzkostí
›při pocitech plnosti po jídle
›

ž
žIndividuální
›poukázat a pomoci připustit si potíže, které popírají (náhled)
›vztah k jídlu a vlastnímu tělu, práce se strachem
›osobnostní a interpersonální problémy
›
žRodinná
›separační problematika
›vztahové potíže
›
žSkupinová
ž
žPsychoedukace
›poukázat na somatické komplikace
›vysvětlit růstový graf
›edukace blízkých osob
›

žNemoc udržující faktory
›snaha nemoc zachovat pro
–pocit jedinečnosti zvyšuje sebevědomí
–ceněnou hodnotu štíhlosti
–kontrolu nad jídlem (jsou v tom lepší než ostatní)
–potřeba poutat pozornost (sourozenecká rivalita, rozvodová situace)
–
›strach z přibývání na váze
–popírá hubnoucí chování
–není schopna připustit svou štíhlost
–
›formální spolupráce
–ke změně jsou ambivalentní
–své postoje rychle a často mění
–sdělují to, co se od nich očekává
–

žZměna jídelního chování závisí na osobnostní struktuře
ž
›schopnosti zvládat stres a obtížné emoce
›
›zvládnutí nepřiměřených ambicí
›
›vyřešení vztahových problémů
ž
ž




žopakující se záchvaty přejídání, spojené s přehnanou kontrolou tělesné hmotnosti, doprovázené
pocitem ztráty kontroly           nad příjmem potravy


žBulimické epizody
›záchvatovité přejídání
–ztráta kontroly na příjmem jídla
›následuje vyvolávané zvracení
›příjem potravin s vysokou kalorickou hodnotou (pečivo, sladkosti), konzumované rychle a v tajnosti
žObdobné chování jako pac. s MA
›restrikce stravy, zneužívání laxativ
›zvýšená fyzická aktivita, kontrolování postavy

žNeustálé zabývání se jídlem
›neodolatelná touha po jídle
›epizody přejídání velkých dávek jídla
›
žSnaha potlačit „výkrmný“ účinek jídla
›období hladovění
›vyprovokované zvracení
›laxativa, anorektika, diuretika
›
žChorobný strach z tloušťky
›váhový práh

žCeloživotní prevalence
›1,1-2,8% u žen
›0,1-0,2% u mužů
›
žMnoho případů klinicky nerozpoznáno
›odhaduje se, že praktickými lékaři je odhaleno
› pouze 12% pacientů
›
žPočátek
› mezi 16 a 25 lety (později než u MA)
ž

žImpulzivní typ
›Impulzivita - nedostatek rozvahy, jednají bez přemýšlení:
–pocit snížené sebekontroly, nezdrženlivost
–snaha redukovat nepříjemné pocity
–sebeobviňování, stud
›
›sklony k
–alkoholismu, užívání drog (časté předávkování)
–sebepoškozování, suicidální pokusy
–sexuální nezdrženlivost, drobné krádeže
–
›v anamnéze
–větší deprese, afektivní labilita, hraniční porucha osobnosti
–sexuální zneužívání
›

žKompulzivní typ: časté předchorobí MA
›Perfekcionismus (aby vše bylo tak jak má být):
–nízké sebevědomí
–výkonové zaměření - být nejlepší (zhubly nejvíce)
–
›Obsedantně-kompulzivní osobnost (zvýšeně úzkostná, vnitřní nejistota):
–myšlenky na jídlo
–excesivní cvičení
–
›Nespokojenost s vlastním tělem, kult štíhlosti
ž

žv DSM-IV rozlišení 2 základních typů:
›purgativní (zvrací)
›nepurgativní (nezvrací) – přísné diety, hladovky, cvičení
ždiferenciální diagnóza oproti mentální anorexii:
›nepřítomnost závažnějšího úbytku tělesné hmotnosti u mentální bulimie
›nepřítomnost trvalé amenorhey u mentální bulimie
žčastá komorbidita:
›závislost na alkoholu (impulzivní chování)
›hraniční porucha osobnosti

žMinerálový rozvrat
›excesivním zvracením, užíváním diuretik, přepíjením
›tetanie, epileptoformní záchvaty
›arytmie, náhlá srdeční smrt
›
žZvracení
›eroze zubů
›esofagitida

žprůběh variabilní:
›jediná epizoda s úplnou remisí
›dlouhodobý chronický průběh
›epizody opakující se mnoho let
žprůběh choroby je dlouhodobý, abnormální stravovací návyky přetrvávají často několik let, avšak
vyjádřeny s různou intenzitou
žo chronicitě se hovoří při trvání choroby více než 10-15 let
ždlouhodobě příznivější průběh než anorexie, většina pacientů se uzdraví, mortalita není zvýšena

žVelká část nevyhledá odbornou pomoc
›hospitalizace až u závažnějších případů
›přichází pro depresi, po parasuicidiích
žPsychoterapie
›účinná KBT
žlepší nosognose, častěji bývají motivovaní ke spolupráci, přejí si uzdravení
žvětšinou chybí kachexie, není tedy nutnost zvyšování hmotnosti
ž
›

žAntidepresiva
›ve vyšších dávkách než u léčby samotné deprese (Fluoxetin, Fluvoxamin )
›
žÚčinek
›snížení četnosti přejídání a zvracení
›účinný na komorbidity (deprese, úzkostné poruchy)
–
–

žzneužívána k
›léčbě chronické zácpy
›snížení hmotnosti
›
žvýskyt
›přiznává 10% pacientů
›odhadováno u 50% pacientů
›
žpři delším abusu akcentace zácpy
›
žléčba
›nevysadit naráz
–zhoršení zácpy, nadýmání, bolesti břicha
–náhlý přírůstek hmotnosti z retence tekutin a solí s otoky
›postupné snižování dávky
–
ž

ž2,3x vyšší riziko rozvoje PPP zvl. u DM I
žprojevem noncompliance v léčebném režimu DM
›mentální anorexie
–omezování dávek inzulinu i jídla
›„diabulimie“(až u 30% DM I)
–omezování dávky inzulinu s epizodami přejídání
–váhový úbytek i přes větší příjem potravy
–nevysvětlitelné hyperglykémie
–polyurie, frekventní močení
›psychogenní přejídání: 10-20x častější u DM
žprevence
›zaměřovat se na výběr potravin, ne jen omezování
–ověřit že jídelníček obsahuje oblíbené potraviny
›vyhnout se negativnímu emočnímu hodnocení
– na „špatné“ potraviny a jídelní chování
– používat pozitivní motivaci

žOpakované epizody přejídání bez hladovek nebo zvracení.
žBěhem jednoho záchvatu člověk zkonzumuje velké množství potravin (i ty jež mu běžně nechutnají),
přestože nemá hlad ani chuť.
žZáchvat bývá vyprovokován přítomností jídla, situací, pocitem napětí, stresu, úzkosti.
žPocit ztráty kontroly nad jídlem.
žRychlost polykání, pocit že nemohou ovlivnit množství snězeného jídla, nemohou přestat jíst, ani
když jsou nepříjemně sytí.
žPo přejezení pocit viny, zahanbení ze ztráty sebekontroly, nezvládání vlastního života.
žVíce postihuje ženy, často začíná ve vyšším věku.




žforma, kdy pacienti nesplňují všechny příznaky (resp. subklinická forma):
›chybí jeden nebo více základních příznaků poruchy
›vykazují však téměř typický klinický obraz
žčastý rozvoj kompletních příznaků choroby
žAtypická mentální anorexie  F50.1
žAtypická mentální bulimie F50.3




žpika (=pojídání nestravitelných předmětů) neorganického původu v dospělém věku
žpsychogenní ztráta chuti k jídlu


žVětšina děvčat neví, jaká je jejich přiměřená tělesná hmotnost, jen obtížně se smiřují s tím, že
tělesná hmotnost vzrůstá v závislosti  na věku a výšce.
ž
žUž ve starším školním věku velká část děvčat pokládá některá dietní omezení za samozřejmá a neví
jak by měl vypadat přiměřený jídelní režim bez dietních omezení a strachu z tloušťky.

žVelkou částí dospívajících je zvracení akceptováno jako možný prostředek kontroly tělesné
hmotnosti, mnoho dívek užívá kouření (42% snažících se zhubnout a 26% ostatních) jako způsob
kontroly těl. hmotnosti.
žPřibývá nemocných napříč sociálním spektrem (věk, místo, bydliště, typ studia a soc. status).
žV hubnutí celkem umírnění chlapci jsou schopni stále více obětovat a riskovat pro dosažení
atraktivního těla.

žExistují stránky jako „StarvingForPerfection“ nebo „BeautifulByBones“, ve kterých se „čtenáři“
navzájem podporují a vytváří určitý druh komunity oslavující „tělesnou image, vyhublost, hladovění,
sebekontrolu              a různé dietní způsoby“.
ž
žPodle S. Bloomfielda (EDA) jsou tyto stránky nesmírně nebezpečné, protože mají nemocné utvrdit ve
víře, že nejsou nemocní a nabízí jim smrtonosné návody.
ž
ž„Nehezké tělo znamená nehezkého člověka.“
›demagogická hesla

is anorekticka



shz6 Anor anorexianervosaz



ž
7915 312022


Většinou ano
někdy
Většinou ne
Mám hrůzu z nadváhy, i když objektivně nejsem tlustý/á, mohu se tak ale cítit.
2
1
0
Vyhýbám se jídlu, když mám hlad.
2
1
0
Před jídlem se mne často zmocňuje úzkost.
2
1
0
Vynechávám některé hlavní jídlo, nebo kategorii potravin.
2
1
0
Po jídle se cítím provinile.
2
1
0
Cítím, že ostatní mě nutí do jídla.
2
1
0
Usilovně cvičím, abych spálil/la energii.
2
1
0
Mám rád/a prázdný žaludek.
2
1
0
Snadno se cítím přejedený/ná.
2
1
0
Cítím, že jídlo ovládá můj život.
2
1
0




[USEMAP]
•
•
•
•
•
•







žAnabell, o.s. – sociální poradenství pro nemocné anorexií a bulimií. www.anabell.cz
žPoradny a kliniky: Poradna podpory zdraví. Zdravotní ústav se sídlem v Brně, Stará 25;
Psychiatrické kliniky Brno, Praha.
›Jednotka specializované péče pro poruchy příjmu potravy. Psychiatrická klinika 1. LFUK Ke Karlovu
11, Praha 2; Dětská psychiatrická klinika FN Motol V Úvalu 84, Praha 5; dospělí i děti PK Brno,
Jihlavská 20.
žKrizové centrum - Psychiatrické kliniky Brno, Praha.
žLinka naděje - Psychiatrické kliniky Brno, Praha.




žKrch FD et al.: Poruchy příjmu potravy, Grada, 1999
žSmolík P: Duševní a behaviorální poruchy, Maxdorf, 2002
žPapežová H et al.: Spektrum poruch příjmu potravy, Grada 2010
žTreasure J et al.: Eating disorders, Lancet 2010; 375:583-93
žWHO: Duševní poruchy a poruchy chování, Psychiatrické centrum Praha 2000
žVOMASTEK.P. Z deníku anorektika. Praha: Tomáš Hruška, 2000.
žSLADKÁ, ŠEVČÍKOVÁ. Z deníku bulimičky. Praha: Portál, 2003.
ž