PSYCHGPATDLQGIE A PSYCHIATRIE Psychofarmaka můžeme dělit podle řady aspektů (podle cheníické struktury, mechanismu působeni, klinických charakteristik, ovlivnění jedno tlivých psychických funkcí). Z praktického hlediska uvedeme základní informace o hlavních lékových skupinách. V závorkách jsou uvedeny firemní názvy preparátů/ . Anxiolytika ^\^^ó^^ Ahxiolytika jsou látky, které potlačující úzkost. 1 OBECNÉ DTÁZK' Historie Benzodiazepinová anxiolytika (benžodiazepiny) byla pokládána za léky první volby u úzkostných poruch od sedmdesátých let minulého století. V osmdesátých letech byla provedena řada studu, jejichž výsledky ukázaly velmi dobrý krátkodobý účinek. Problémem však zůstalo jejich vysazování při ukončení léčby - často se vyskytují příznaky z vysazení a tzv. rebound fenomén (přechodně se objeví příznaky, které byly přítomny před zahájením léčby, ale v intenzivnější formě). V současné době jsou benžodiazepiny preferovány u akutní exacerbace úzkostných příznaků u pacientů s chronickou úzkostí. Pro dlouhodobou léčbu nejsou ideální, proto se v posledních deseti letech prosazují v léčbě úzkostných poruch antidepresiya. Dělení Anxiolytika nejčastěji dělíme na: ■ nebenzodiazepinová (buspiron); ■ benzodiazepinová; ■ anxiolyticky působící psychofarmaka s jiným hlavním terapeutickým účinkem, například některá antidepresiva a antipsychotika. K užívaným nebenzodiazepinovým anxiolytikům patří buspiron (parciální agonista serotonergních 5-HTia receptoru) - nevyvolává závislost ani abstinenční syndrom a rebound anxietu, nepůsobí negativně na kognitivní funkce a nepotencuje se s alkoholem. Nebývá účinný u nemocných již přeléčených benžodiazepiny. Z vedlejších účinků jsou časté bolesti hlavy, nauzea, závratě, nervozita, nespavost, tachykardie a pocení. Hlavními zástupci anxiolytik jsou benzodiazepinová anxiolytika. Posilují inhibiční účinek kyseliny gama aminomáselné (GABA), což je hlavní inhibiční neurotransmiter (přenašeč nervového vzruchu) v mozku. Působí poměrně rychle, jsou to vysoce účinná anxiolytika či sedativa a mají také v různé míře vyjádřený relaxační a antikonvulzivní účinek. Dělení benzodiazepinů je možné podle několika kritérií, z klinického hlediska je praktické dělem podle délky vylučovacího poločasu: ■ Benžodiazepiny s dlouhým vylučovacím poločasem (> 18 hod.). Mohou s< v organismu kumulovat, působit následující den sedací, útlum reaktivit? a pozornosti a narušení kognitivních funkcí. Méně často na ně vzniká závis lost, abstinenční syndrom bývá málo intenzivní. Patří sem např. diazepán (Diazepam], klonazepam (Rivotril). ■ Benžodiazepiny se středním vylučovacím poločasem (12-18 hod.). Patř sem např. oxazepam (Oxazepam), bromazepam (Lexaurin), alprazolan (Neurol). ■ Benžodiazepiny s krátkým vylučovacím poločasem (< 12 hod.). Patří sen triazolam (Halcion), midazolam (Dormicum). Dalším užitečným kritériem je dělení podle intenzity hypnosedativního pů sobení. Nejnižší je u oxazepamu a nejvyšší u benzodiazepinových hypnotik např. nitrazepamu (Nitrazepam), flunitrazepamu (Rohypnol) a z anxiolytil klonazepamu, diazepamu a bromazepamu. Výhodami novějších, vysoce účinných benzodiazepinových anxiolytik, jak( je např. alprazolam a klonazepam, oproti klasickému diazepamu je mens sedace, rychlý nástup účinku, velmi dobrá tolerance. Nežádoucí účinky benzodiazepinových anxiolytik Hlavním nežádoucím účinkem je sedace a ospalost v průběhu dne, která st však během několika dnů snižuje. Dále se může objevit únava, závratě, pád} možnost kongenitálních malformací rtů a patra plodu při užívaní v těhotenství Psychické účinky anxiolytik ■ anterográdní amnézie a narušení kognitivních funkcí (poměrně časté lehké postižení soustředění a výpadky paměti, které jen zřídka vadí, problémen: mohou být u starších pacientů), ■ paradoxní odtlumem agresivity, ■ riziko vzniku závislosti a abstinenčního syndromu, ■ rebound anxieta a insomnie (tj. rozvoj úzkosti a nespavosti po vysazení často ještě ve vyšší intenzitě než bazálně). Opětovný výskyt příznaků během snižování dávky benzodiazepinů je poměrně častý, až u 25-44 % pacientů. Rozlišit mezi abstinenčními příznaky a relapsem úzkostné poruchy je někdy obtížné. Přibližně platí, že pokud příznaky trvají 3-4 týdny, jde spíše o relaps než o abstinenční příznaky, a pokud odezní jednalo se spíše o abstinenční příznaky. U všech hrozí při náhlém vysazení abstinenční syndrom. Proto je nutné při vysazování snižovat dávku postupně Redukce dávky o více než 25 % za týden je pro některé nemocné příliš rychlá v tom případě vysazujeme velmi pozvolna až několik měsíců. Příznaky z odnětí benzodiazepinů: 1. symptomy, které pozorujeme běžně u úzkostných stavů, tj. anxieta, insomnie, deprese, podrážděnost, špatná .justrecuvosi, zavraxe, xres, poceni, Dušeni srace; Z. příznaky rela-jpecifiefcér narušení percepce, depersonalizace, derealizace, halucinace, jaěna citlivosti (brnění, trnutí, pocit že něco leze po kůži), přecitlivělost na zvuk, světlo, pachy a chutě, šumění v uších, psychotické symptomy, zmatenost, delirium, křeče. Jsou pozorovány hlavně při rychlém odnětí vysokých dávek. Obecně je doporučována léčba plnou dávkou benzodiazepinů po 8 až 16 týdnů s následným obdobím 3-4 týdnů postupné redukce dávky až do úplného vysazení. V praxi však trvá podávám plné dávky půl roku i déle. V případě chronického podávám je třeba zkusit dávku redukovat až vysadit každých 6 měsíců. Nejvýznamnější nevýhodou při dlouhodobém užívání je riziko vzniku závislosti, které však u běžného pacienta s úzkostnou poruchou není vysoké. Obavy ze závislosti jsou patrne přehnané, většina nemocných i při dlouhodobém užívání dávky nezvyšuje a závislými se nestává. Indikace Terapeutické užití benzodiazepinů: ■ anxiolýza - úzkostné stavy, agitované psychózy; ■ hypnotický efekt - insomnie; ■ myorelaxační efekt - spastické poruchy; ■ antikonvulzivní - epilepsie, odvykací stavy; ■ navození amnézie - premedikace a sedace u malých chirurgických zákroků. Tolerance na jednotlivé účinky vzniká různě rychle - na hypnotický efekt relativně rychle, na anxiolytický efekt pomaleji. Benzodiazepiny jsou účinné v léčbě akutní i chronické úzkosti a panických stavů. Účinkují rychle, účinek je patrný již po jedné dávce, proto jsou vhodné zejména u pacientů s akutní úzkostí. U úzkostných poruch jsou pravděpodobně nejvíce užívanými léky pro rychlý nástup účinku, nízkou cenu a poměrně dobrou snášenlivost. Benzodiazepiny jsou účinné hlavně u tělesných příznaků úzkosti, relativně méně u některých psychických příznaků (obavné myšlení), kde jsou obecně účinnější antidepresiva. Nevhodné jsou při současném výskytu více poruch např. generalizované úzkostné poruchy a obsedantně-kompulzivm poruchy, kdy jsou opět vhodnější antidepresiva. Časté je rekreační užívám, benzodiazepinů u závislých na opiátech, amfetaminu, kokainu a alkoholu -zvyšují efekt, odstraňují příznaky z odnětí. Dělení Opět existuje, více možností. Analogicky jako u antidepresiv je možné dělem podle generací s tím, že vyšší generace jsou specifičtější, lépe snášené a bezpečnější. I. generace - barbituráty a nebarbiturátová hypnotika, která jsou dnes již : považována za obsolentní; II. generace je zastoupená benzodiazepinovými hypnotiky; TIL generace - tzv. Z hypnotika. Nejčastěji používaná jsou benzodiazepinová hypnotika. Jejich dělení je analogické jako u anxiolytik podle vylučovacího poločasu: 1, dlouhodobě působící: flurazepam (Staurodorm), nitrazepam, flunitraze-pam; 2. středně dlouho působící: temazepam (Levanxol); Hpj; krátkodobě působící: triazolam, midazolam. Nežádoucí účinky benzodiazepinových hypnotik jsou stejné jako u benzodia-zepinových anxiolytik. Mezi Z hypnotika řadíme zopiklon (Imovane), Zolpidem (Hypnogen, Stilnox) a zaleplon (Sonata). Jsou specifičtější a navozují spánek nej bližší přirozenému. Mají rychlý nástup účinku, nevyvolávají kocovinu, jsou minimálně návyková. Psychostimulanda Hypnotika jsou psychotropnl látky navozující sjpánekj'v nižších dávkách'sedaci, | případně ánxiolýzu. Prodlužují spánek, urychlují usnutí, snižují počet nočních probouzení. Účinkují na receptorový komple^GABA^enzodiazepinový, i když jednotlivě na jeho rozlišných místech. Psychostimulanda jsou psychotropní látky zvyšující či upravující vigilitu vědomí. Mechanismus působení spočívá ve zvýšení koncentrace katecholaminů (heurotransmitery, které jsou charakterizované podobnou chemickou strukturou, např. noradrenälin a dopápih) v CNS. Patří sem amfetaminy (Psychoton), ef< jdrin, (jnetylfen i d á Uft i lal i n), modaůnil (Provinil). Modafinil má jiný mechanismus účinku než osíatní s/íimubincia. indikace 1 K základním indikacím patří narkolepsie a porucha aktivity a pozornosti. Při jejich preskripci se uplatňují zvláštní opatření (předpis na zvláštní recept, ■preskripce evidována, zvýšeně kontrolována). Nežádoucí účinky K nejčastějším patří nespavost, nechutenství, tachykardie, hypertenze, sucho v ústech, mydriáza. Neuroprotektiva uCinKy stimuianai jdoucím psychickým účinkům patří zvýšená iritabilita, úzkost, možnost .ovokace psychózy. .^^cW v>eobv^^ - ALlWivVs£/ Neuroprotektiva jsou psychotropní látky, které chrání neurony před poškozením, dále zvyšují metabolismus a krevní průtok mozkem. Pozitivně ovlivňuji kognitivní funkce, včetně paměti a učení. Patří sem několik skupin léků s různými mechanismy účinku. Nootrapika Nootropika jsou nejstarší skupina, v klinické praxi často užívaná, která obecně zlepšuje metabolismus mozkových buněk. Děje se to zvýšením aktivity neuronů a zlepšením průtoku krve mozku. Nootropika upravují kvantitativní, a kvalitativní poruchy vědomí a poruchy paměti a učení. Patří sem hlavně již klasické látky piracetarníPiracetam, Nootropil, Geratam Pirabene) apyritinol (Encephabol, EnerboJ^Ginko biloba. -U^l^o-^^^^^^^p^"^ Vazodilatatáa^ r° ^ Vazodilatancia jsou látky zlepšující prokrvení a snižující krevní srážlivost. Patří sem např. pentoxifyllin (Agapurin, Trental), naftidrofuryl (Enelbin). Antioxidanría Antioxidancia jsou látky, které chrání buňku před tzv. oxidačním stresem (tj. tzv. volnými radikály). U demencí i lehkých poruch poznávacích funkcí je zjišťován defekt oxidativního mozkového metabolismu. Volné radikály jsou tělu vlastní a mají fyziologické funkce. U neurodegenerativních změn jsou tvořeny nadměrně a vedou k poškození mozkové tkáně. Vyehytávači volných radikálů se užívají často preventivně i léčebně, důkazy jejich efektu však chybí. Patří k nim vitamin E a C, melatonin, přípravky obsahující selen a další. Antagonisté glutamátových (NMDAJ receptářů. — C^X^^^T Další možností je ovlivnění excitačních aminokyselin (hlavně glutamátu), které jsou nerozšířenějšími neurotransmitery v mozku a jsou významné pro mechanismy paměti a učení. Do této skupiny patří např. antagonista NMDA typu glutamátových receptoru memantin (EbixaJ. Kognitiva - Q/^L^JaLxV) Název kognitiva je používán pro léky, které různými mechanismy zvyšují dostupnost aeetylcholinu, dalšího významného neurotransmiteru (přenašeče nervového vzruchu) v CNS. ; [^X&ůj, J^^íW^ Mecftanlsmy zvyšujícící dostupnost^aťcetylcholinu v CNS: 1. Dodání prekurzorů (např. lecitinu) - není však účinné již vzhledem k tomu, že špatně prochází hematoencefalickou bariérou. 2. Inhibice cholinesteráz (tj. enzymů, odbourávajících acetylcholin) - v současné době nejdůležitějšímechanismus. Centrální acetylchollnergní systém je důležitý pro paměť (krátkodobá paměť, vštípivost paměti). Anticholi-nergní látky, jako je skopolamin, vedou k narušení učení u zdravých subjektů, které je podobné jako u nemocných s demencí. Naopak cholino-númetika, jako je fyzostigmin a arechohn, mohou zvýšit paměťové funkce u zdravých osob. (Aricept), 3. Agonistické působení na příslušných typech acetylcholinergnícR receptoru, tj.muskarinových a nikotinových receptorech. <2£a.tt*«.iM*a^, 11 M. I.AIY<<. |