5 KRIZOVÁ INTERVENCE KROK ZA KROKEM
Kapitola 5
Krizová intervenpe krok za krokem
5.1 Krizová intervence tváří v tvář, základní postupy
5.1.1 Příprava konzultace, zabezpečení základních potřeb klienta
V této chvíli konzultace s klientem ještě nezapočala, ale už nyní se odehrávají důležité věci, které mohou klientovi jeho situaci usnadnit, anebo zkomplikovat. Klient přišel na krizové pracoviště. Zazvonil u dveří. Jak může kontakt probíhat dál? Ideální je, pokud mu otevře „živý" člověk - nikoli jen automatický vrátný. A ten „živý" člověk se s ním přivítá.
V této kapitole přiblížíme krizovou intervenci na konkrétní práci s klientem. Budeme postupovat následovně. Nabídneme podrobný příklad práce v krizové intervenci tváří v tvář. Na ní si ukážeme základní postupy při práci s klientem. Potom nabídneme ukázku telefonické krizové intervence. V ní budeme rovněž pracovat se základními postupy, upozorníme na odlišnosti od krizové intervence tváří v tvář a navíc ukážeme práci s různými technikami komunikace s klientem.
Klíčová slova: konzultace, bezpečné místo, bezpečný rámec, kontrakt (dohoda), základní údaje, precipitující události, zakázka, katastrofický scénář, zkušenosti, vyrovnávací strategie, psychodynamické souvislosti, suicidální úvahy, prostor komunikace, navázání kontaktu s volajícím, provázení, vedení, reflexe, rekapitulace, parafráze, kotvení, otázky, otázky otevřené, otázky lineární, strategické, cirkulární, reflexivní, konstruktivní, pozitivní konotace (přeznačkování), ukončení rozhovoru, opakované volání.
Započetí příběhu: U dveří zazvonil mladý muž nakrátko ostříhaný, v džínovém obleku, široká ramena, vyšší postavy, evidentně rozrušený. Otevřela mu pracovnice krizového centra. Pozdravili se. Klient začal hned v čekárně mluvit: „Víte, já mám ta-kovej malér..." Pracovnice: „Posaďte se tady do čekárny, já teď zjistím, za jak dlouho se vám může věnovat pan magistr XY, za chvíli za vámi přijdu." Jde zjistit situaci a přichází za chvilku klienta informovat: „Pan magistr se vám bude věnovat za čtvrt hodiny a přijde si pro vás. Tady můžete využít náš automat na vodu. Kdybyste něco potřeboval, ťukněte na mne do této místnosti."
Možná vám tento úvod připadá elementární. Určitě nechceme vážené čtenáře podceňovat. Jistě si však dovedete představit i jiné a méně výhodné varianty proběhlého rozhovoru. Můžeme začít vzpomínaným automatickým vrátným, klientovi se do mikrofonu dostane informace hlasem zkresleným technikou, aby se posadil do čekárny. .. a zůstane tam určitou dobu bez informací. Klient vstupující do krizového zařízení může být ve velkém napětí. Může být vyčerpaný, mít žízeň (vlivem úzkosti mívá člověk v ústech sucho), může se klepat zimou (úzkost má vliv na zúžení periferních cév, tělo je hůře prokrvováno a člověk to pociťuje jako chlad). Vlivem silného psychického napětí lidé chodí rovněž častěji na WC, s tím je nutné v krizovém zařízení počítat. Je vhodné, aby na WC nikdy nechyběl toaletní papír (dají se do něj i utírat slzy). Proto je důležité zabezpečit i klientovy základní potřeby.
Technický prvek: laskavost, srozumitelné a přátelské prostředí, informace, tekutiny (někdy stačí voda, někdy je vhodnější teplý čaj), přikrývky, WC v dosahu - s toaletním papírem), čekárna vybavená kapesníčky, časopisy, hračkami a informacemi o daném zařízení a případně o různých programech pro klienty
Obsah informací: O tom, jak dlouho bude klient čekat, kdo s ním bude mluvit, jméno krizového pracovníka, jakým způsobem si ho vyzvedne v čekárně. Co všechno může v čekárně použít. Kde je WC, pokud není v čekárně. Na koho se může obrátit, kdyby něco potřeboval dříve, než započne konzultace.
ÚVOD DO PROBLEMATIKY KRIZOVÉ INTERVENCE
5 KRIZOVÁ INTERVENCE KROK ZA KROKEM
5.1.2 Úvod konzultace - než začne samotný rozhovor - vytvoření bezpečného místa a bezpečného rámce, kontrakt (dohoda s klientem)
Pokračování našeho příběhu: Po uplynutí čtvrt hodiny si v čekárně klienta vyzvedl magistr XY a představil se: „Dobrý den, jsem XY a nyní se vám budu věndvat. Půjdeme ke mně do pracovny. Je to v prvním patře."
Jak vidíte, pracovník neočekával, že se klient představí, pokud by se nyní chtěl představit, tak to udělá, je nutné brát ohled na to, že klient nebude v čekárně sám.
Došli do pracovny. Magistr XY má pracovnu uspořádanou následovně: u okna psací stůl s počítačem. Prostředek místnosti zaujímají čtyři křesílka a konferenční stolek. Na stolku jsou různé předměty, které je možno vzít do ruky - různé kamínky, masážní gumová kulička do dlaně a papírové kapesníky. Magistr XY dává klientovi vybrat místo.
Pokud by si klient vybrat neuměl, mělo by mu být nabídnuto takové místo, které je nejvíc chráněné a nejblíže dveřím. Nejméně bezpečné místo je vystrčené do místnosti nebo většinou naproti oknu - pracovníkovi je hůře vidět do tváře, je schován a klient se může cítit nepříjemně.
Pracovník by se měl usadit pohodlně, stabilně a vstřícně. Pak by měl dokončit představení s klientem, vůbec není na škodu, když zopakuje své jméno a pak učiní s klientem kontrakt.
„Pokud chcete, můžete říct svoje jméno, ale nemusíte. Stejně tak můžete a nemusíte o sobě říci nějaké osobní údaje."
V našem případě klient své jméno řekl, ale ponechal si možnost neříci adresu a telefon. Na další dotaz řekl, že je mu pětadvacet.
O tom, zda po klientech chtít jméno, adresu, telefon, bychom mohli vést dlouhé diskuse. Z etického hlediska je však vhodnější dát dopředu klientovi možnost žádné osobní údaje neříkat a zůstat v anonymitě. To je komplikováno především ve zdravotnických zařízeních, kde se vyžaduje kromě těchto údajů ještě rodné číslo, aby mohly být proplaceny zdravotnické výkony. Klienti zpravidla tyto údaje o sobě řeknou. Autorka se za svoji praxi potkala asi se třemi klienty, kteří jednoznačně odmítli o sobě tyto údaje sdělit. Domníváme se, že je to důsledek paternalistického zdravotního systému, kdy lékař nařizuje a pacient poslouchá a nediskutuje.
Rozhodně by klient měl být ušetřen otázky na konkrétního zaměstnavatele. Krizového pracovníka by samozřejmě mělo zajímat klientovo zaměstnání kvůli představě o pracovní roli, odpovědnosti, postavení klienta, ale nic konkrétního,
v čem by se klient mohl cítil ohrožen. Součástí kontraktu je informace o délce sezení (cca 60 minut) a o tom, zda je konzultace bezplatná, nebo zda je hrazena zdravotní pojišťovnou.
Technický prvek: laskavost, srozumitelné a přátelské prostředí, bezpečné místo, kam si klient sedne, stabilní a pevné a zároveň vstřícné usazení krizového pracovníka, příležitost, aby si klient mohl zapamatovat jméno krizového pracovníka, případně papírová vizitka se jménem pracovníka, která je klientovi poskytnuta, papírové kapesníky na stole, legitimní možnost sdělená klientovi - neříci své jméno ani žádné osobní údaje, jednoznačná možnost nesdělit konkrétní pracoviště či zaměstnavatele. Informace o tom, kolik času má klient k dispozici a že je konzultace bezplatná.
V této fázi je vhodné rovněž posoudit klientův emoční stav, v němž přichází, a sledovat jeho vývoj v průběhu konzultace.
5.1.3 Započetí rozhovoru a základní orientace v situaci
Nyní je řada na krizovém pracovníkovi. Měl by klienta jednoduchými slovy vyzvat, aby vyprávěl svůj příběh. K tomu stačí věty na způsob:
- Co se stalo?
- Povězte mi prosím vše, co potřebujete říci, apod. Zároveň by však krizový pracovník měl dát klientovi zprávu, že nemusí mluvit o tom, na co se necítí (součást kontraktu).
Klient začíná mluvit, někdo povídá dlouho, někdo mluví stručně a od počátku vítá otázky. V průběhu rozhovoru se proto zaměřujeme na další podstatné údaje o klientovi - věk, rodinný stav (ženatý, vdaná, rozvedený, rozvedená, s druhem, družkou, partnerem, partnerkou, žije osaměle), sourozenci, sociální situace klienta (kde žije, jak, s kým), zaměstnání či druh školy (bez konkrétních údajů, jak již bylo řečeno), předchozí léčení (pokud je to relevantní).
Dále se zaměřujeme, již v této nebo další fázi rozhovoru, na zjištění a posouzení základních souvislostí, které událost urychlily (precipitovaly):
- Kdy se to stalo? Jak se to stalo, co to vyvolalo, co byla poslední kapka, že klient přišel do krizového centra, co přispělo k současnému emočnímu stavu klienta.
Pozor, neděláme klasickou anamnézu, ptáme se v kontextu klientova příběhu a vstupujeme s otázkami průběžně, tak, jak to vyžaduje smysl klientova povídání.
ÚVOD DO PROBLEMATIKY KRIZOVÉ INTERVENCE
5 KRIZOVÁ INTERVENCE KROK ZA KROKEM
Pokračování příběhu:
P: „A teď mi povězte všechno, co potřebujete."
K: „Víte, já se občas napijú...to asi každej, že jo..., ale nějak se mi to poslední dobou vymklo z ruky. Piju víc než dřív. A šéf tý firmy, co mi dává práci, si toho jako všiml. Tak mi řekl, že když to nezměním, o tenhle džob přijdu, ale to já nechci. Ne-platěj mě špatně." P: „A co děláte za práci?"
K: „Pokládám podlahy a všechno další, co souvisí s podlahama. Renovujú, dělám plovoucí podlahy, lina, korek. Já jsem vlastně soukromník, ale pracujú na smlouvu pro jednu firmu - dohazujou mi kšefty, půjčujou mi techniku, dělám s dobrejma parťákama, férovejma...no ale teď tohle. Kdyby ta spolupráce s nima skončila, tak to by bylo blbý. Já bych sám tolik kšeftů nesehnal. No jasně, kšefty mám jako na sebe taky, ale to nikdy nepokryje celej tejden. Což o to v létě, to by ještě šlo, ale teď se blíží zima, a to je toho málo. To někdy i teď třeba den v tejdnu stojim." P: „A jak se to stalo s tím pitím?"
K: „Tak, postupně. S kamarádama, to znáte. De se na jeden tah, pak dlouho nic, pak na další a pak už se to rozjede, chytnete slinu a veselá parta - a pak jsem ráno nemožnej. Je mi blbě, a když se má u zákazníka začít v devět, tak se omlouvám, přijdu v deset nebo někdy i v jedenáct. Několik zákazníků si na to stěžovalo. No a šéf měl se mnou tu řeč. Já jsem si myslel, že na to jako stačim, žejo, ale pak se mi to stalo znovu - naštěstí ta paní, ta zákaznice, byla mladá a příjemná, takže sem to zahrál do autu. Jenže mohla to bejt taky nějaká protivná baba, co se tak berou vo svý práva, a bylo by. Tak sem tady." P: „To je dobrý, že jste přišel."
K: „Co mi taky zbejvalo, přece se neuchlastám a neshniju v příkopu." Smích...
Technický prvek: Tam, kde je klient aktivní, je vhodné ho nechat mluvit zcela spontánně. Takže nezačít hned něco řešit. Klást jednoduché otázky, spíše otevřené, v kontextu klientova vyprávění. Přizpůsobit svůj jazyk klientovu. Pochválit klienta, že přišel, ale udělat to tak, abychom ho tím neuvedli do rozpaků.
Co dělat, když klient spontánně mluví hodně dlouho, a vypadá to, že není s povídáním u konce, případně se ve svých slovech ztrácí nebo se točí v kruhu? Tady by bylo vhodné vnést strukturu. Zdvořile klienta zastavit a buď zrekapitulovat třemi větami, nebo se přesunout k zakázce, která vnese více struktury. Další část sezení je možné strukturovat po částech. Např.: Nyní se vás budu asi pět minut ptát na podrobnosti, které s vaším příběhem souvisejí. Potom se budeme asi 10 minut věnovat první otázce, kterou jste si položil, a pak deset minut té druhé. Pět minut nám zbude na závěr, abyste celé sezení zhodnotil a udělali jsme nějakou dohodu do budoucna, bude-li to třeba. Klienti podobný zásah vnímají obvykle spíše s úlevou.
5.1.4 Očekávání a zakázka
S klientem byl navázán kontakt a začal vyprávět svůj příběh. Víme již o něm některé základní údaje, které v kontextu rozhovoru kontinuálně doplňujeme. V určitém místě jako by se úvod již vyčerpal a je potřeba udělat další krok, který dá rozhovoru směr.
Měli bychom počítat s tím, že v rozhovoru jde klientovi zpravidla o něco konkrétního, co by chtěl vyřešit, získat, dozvědět se. Je nesmírně užitečné se na to klienta zeptat.
Příklady otázek na zakázku:
Možná, že jste přišel k nám s nějakým konkrétním očekáváním, nyní bychom o něm mohli mluvit.
Co byste potřeboval (a), aby se během našeho rozhovoru vyřešilo? Co byste nyní s naší pomocí potřeboval vyřešit? S čím byste od nás potřeboval odejít (odcházet)?
Zakázku nezjišťujeme pouze otázkami. Pokud máme dojem, že klient už svoji zakázku vyslovil, můžeme zrekapitulovat, jak jsme tomu rozuměli. Někdy si klient není jist, co by měl od rozhovoru očekávat, anebo to nedokáže zformulovat. V takovém případě můžeme nabídnout více možností, z nichž si klient buď vybere, nebo se díky tomu lépe zorientuje.
Pokud známe klientovu zakázku, rozhovor se zpřehlední a dostane směr. Naopak, bez její znalosti často řešíme s klientem naši vlastní hypotézu, to, co si myslíme, že by potřeboval. Tak vzniká v rozhovoru prostor pro bloudění, skrytý konflikt s klientem, komunikační pasti typu her, jak je popsal Eric Berne, rozhovor se prodlužuje do nekonečné anamnézy. Výsledkem je budoucí nespokojenost na straně klienta i konzultanta.
Pokračování příběhu: Malá rekapitulace - mnoho informací od klienta už víme. Víme také, co byl bezprostřední důvod jeho návštěvy u nás, přestal zvládat své pití, odrazilo se to v jeho pozdních příchodech do práce. Víme, co byla poslední kapka, která ovlivnila jeho příchod do krizového centra. Víme taky, že se klient bojí, že by ho pití úplně ovládlo, metaforicky řečeno, „mohl by shnít v příkopě". V kontextu našeho příběhu je nyní nejvýhodnější zareagovat na tuto poslední větu. K zakázce se dostaneme za chvíli.
P: „Že by se vám to jako mohlo úplně vymknout z rukou..." K: „No právě, to bych nechtěl...když já nevim, myslíte, že jsem alkoholik?" P: „Víte, já možná nemám tolik informací, abych vám na tuhle otázku mohl bezpečně odpovědět, ale jestli chcete, trochu bych se vás teď ptal, abych vám na to mohl odpovědět. Měl jste někdy dřív problém s pitím?"
K: „To ne, tak dal jsem si ty tň čtyři pivka jednou tejdně s klukama v hospodě, někdy jedno dvě večer doma, ale jako, že bych se opíjel, nebo že bych se už jako musel léčit, to ne. A taky jsem nikdy nechlastal tvrdej, spíš tak víno při oslavě."
78
79
ÚVOD DO PROBLEMATIKY KRIZOVÉ INTERVENCE
5 KRIZOVÁ INTERVENCE KROK ZA KROKEM
P: „Myslím tedy, že jste přišel tak akorát, abyste se alkoholikem stát nemusel, tady se to dá ještě zastavit."
K: „To jsem rád, já bych taky nepřišel, ale už jsem s tím začínal mít problémy a všimli si toho v práci. To mě teda trochu vylekalo."
P: „Možná, že bychom si teď mohli říct, co všechno byste tady u nás potřeboval vyřešit, abyste z toho mohl mít dobrý pocit."
K: „Právě, teď to povídám. Nechci, aby se ze mě stal alkoholik, nechci přijít o dobrý kšefty, nechci, aby se ze mě stal volezlej a pochcanej chlap. Víte, já jsem teď sám, holka se se mnou rozešla, ne kvůli chlastu, to jsem ještě nepil, ale nelíbilo se jí, že jsem jinej. Já mám rád country, vona spíš disko, je jiná, já jsem pro ni moc ježatej... (Smích). I když zase vydělám, to si nemohla teda stěžovat! Bydleli jsme spolu v mojí garsonce. A jednoho dne si sbalila věci, svý plakáty, šminky, hadry. Já ji mám pořád ale rád a je mi po ní smutno. Já jsem i pak doma brečel! Tak je jasný, že jsem chodil chlastat, abych se z toho nezbláznil. Jak bych ty večery vydržel. A sbalit hned jinou holku, párkrát jsem se s ňákou vyspal, ale to je jen tak..." P: „Takže jestli tomu rozumím, tak jste po tom rozchodu cítil takovou prázdnotu. A tak jste začal pít a teď byste to potřeboval zastavit." K: „Jo, říkám, nechtěl bych špatně dopadnout."
Klient při tom, jak formuloval svoji zakázku, začal přicházet na velmi důležitý spouštěč své krizové situace. Rozchod s partnerkou, po němž následovala prázdnota a nespokojenost. Konzultant vše vyslechl a klienta nepřerušoval. Pak to celé shrnul do dvou krátkých vět, v nichž se dotkl obojího. Klientovy zakázky i spouštěče. Znamená to, že skutečně rozhovor s klientem v budoucnosti zaměří na prevenci dalšího pití, bude hledat cesty, jak by mohl klient vyřešit svoji prázdnotu konstruktivněji a bezpečněji. Je běžné, že při formulaci zakázky se poodhalí důležitý kontext. Jako techniku použil konzultant shrnující formulaci. Není na závadu, když se zakázka bude precizovat i za cenu, že se něco v rozhovoru bude opakovat, nebo že vlastně zakázka zazněla už dříve, ale nebylo zatím pro ni připraveno pole.
Technický prvek: Pojmenovat zakázku se vyplatí i tam, kde se můžeme domnívat, že ji již klient v předchozím rozhovoru vyslovil. K zjištění zakázky můžeme použít otázek, shrnujících formulací, nabízení možností. V průběhu rozhovoru se i nadále orientujeme doplňujícími otázkami, zda jdeme s klientem správnou cestou.
5.1.5 Katastrofický scénář
Rozhovor s klientem v našem příběhu směřuje k důležitému bodu, k obavám klienta z propadu do alkoholové závislosti. A tady je jeden z důležitých momentů, v němž se obvykle krizová intervence odlišuje od psychoterapie - v krizi obvykle existuje nějaká reálná překážka a reálné nebezpečí, které z optického hlediska zastiňují klientův obzor. Projít tímto úskalím je mnohdy nebezpečné. Nabízí to prostor pro fantazie často katastrofického rázu, avšak to, co si v takovém stavu dovolíme vybavit, jsou jen torza takových fantazií. Jde o něco nebezpečného, tak od toho odvracíme pohled, a pak se o to víc bojíme. Jenže překážka tam skutečně je, jen je naší fantazií pozmě-
něná. Úkolem krizového pracovníka je tímto územím s klientem projít. Není bez zajímavosti, že psychoterapeutům někdy právě práce s překážkou v podobě reálného nebezpečí dělá nej větší starosti. Práce s katastrofickým scénářem by se dala přirovnat ke hře na jako. „Jako že nastala nejhorší možná varianta...." Vtip je v tom, že odpověď bývá často úlevná. Kostlivec ve skříni sice je, to je pravda, ale ani se nehýbe, ani nechřestí kostmi, ani nemává kosou. Jen tam prostě je. Pojďme se tedy podívat, jak to vypadá s kostlivcem ve skříni v našem příběhu: Pokračování příběhu:
P: „Vy to říkáte naprosto jasně, ale přeci jenom, máte nějakou konkrétní představu, kdyby se vaše situace ještě zhoršovala?"
K: „Bojím se, že bych nenašel správnou partnerku, že bych byl pak hodně sám a že by mi z toho hráblo."
P: „Říkáte hráblo, jako že byste přestal uvažovat rozumně... Říkal jste, že jste po tom rozchodu měl takový pocity na zbláznění."
K: „Jo, takový stavy, že se zcvoknu, na chvíli jsem si říkal, že je to kráva, pak zase jsem jel před barák, kde teď bydlí s kamarádkou, a tam jsem čuměl, jestli nevyjde ven. A pak jsem šel do tý hospody, protože mě napadaly myšlenky, že se zabijú, když tam budu ještě chvílftrčet."
P: „Takže jste možná měl strach, že byste se mohl zabít... to bylo to „na zbláznění?"
K: „Jo, to bylo, ale teď jako by to bylo už jinde, teď je to u toho chlastu. Možná jsem potřeboval jinej problém, abych furt na ni nemyslel nebo co." (Po tomto sdělení si klient sedl jinak, trochu volněji, opřel se). P: „Vidím, že jste změnil polohu v křesle, jako by se teď něco změnilo..." K: „Víte, mně se ulevilo, když jsem vám řekl o těch myšlenkách.. .vám se to dá říct, před klukama bych si připadal jako sračka! Já se ale nechci zabít, já mám život fakticky rád, věřte mi, mám rád přírodu, mám kamarády, mám rád tu muziku, mám rád svou práci, jsem dobrej pracant...moje ségra vo mě říká, že jsem někdy precitlivelej, že si jako moc věci beru."
P: „To je fajn, že máte rád život a že máte ten svůj svět hodně bohatej." K: „To máte asi pravdu, ale teď mi to nějak nefunguje, co teď s tím dál?"
Jak vidíte, v katastrofickém scénáři najdeme několik věcí: Klient se bojí, že se stane alkoholikem a bude alkoholem demoralizován. To řekl už prve. Ale zároveň se tady osvědčilo, že se ho krizový pracovník jasně a znovu na katastrofický scénář zeptal, i když by se na první pohled mohlo zdát, že ho klient již vyslovil. Na explicitní dotaz klient řekl, že se bojí zbláznění kvůli samotě, že se bojí, že by ho to mohlo potkat, kdyby zůstal sám, bez partnerky. V této souvislosti také zmínil tíživost pocitů - napadlo ho, že by se mohl zabít. Tím se dostáváme k důležitému mapování situace směrem k sebevražedným myšlenkám ... Klient sice později sdělil, že se zabít nechce, ale když tam na tu svoji dívku čekal, bylo mu tak těžko, že ho myšlenky na smrt napadaly - tím zdůraznil závažnost své bolesti, aniž by snad zde bylo přímé riziko, že bude podnikat kroky vedoucí k sebevraždě. Také řekl, že mu alkohol
ÚVOD DO PROBLEMATIKY KRIZOVÉ INTERVENCE
5 KRIZOVÁ INTERVENCE KROK ZA KROKEM
vlastně od sebevražedných myšlenek pomáhá - takže se ukázalo, že je to jeho současná vyrovnávací strategie - a dostal strach, že mu to přerůstá přes hlavu.
Technický prvek: Nebát se zeptat na katastrofický scénář. Krizová situace dostane jasné a pevné obrysy. Ohraničí se riziko a s reálným rizikem se pracuje docela dobře.
Nebát se otevřeně mluvit o sebevražedných myšlenkách. Klienti hodnotí úlevně možnost hovořit o svých sebevražedných úvahách. Umožňuje jim to bezpečný rámec komunikačního pole krizového pracovníka s klientem, v němž je to nabídnuto a otevřeno. Bezpečný rámec tvoří nabídka mluvit o sebevražedných myšlenkách otevřeně. Konzultant by neměl reagovat na klientovy úvahy o smrti podrážděně, s neklidem, s potřebou okamžitě odvracet nebezpečí, s potřebou klienta napravovat, s potřebou klienta strašit a odstrašovat úvahami, jak by mohl dopadnout - zmrzačí se, dostane se do pekla, jeho duše bude bloudit apod. Mohlo by se pak stát, že svým neklidem klienta zablokuje. Klient vycítí, že to dělá konzultantovi problém, a tak ho radši bude „šetřit", své úvahy zatají, což ovšem neznamená, že se jich zbaví.
5.1.6 Zkušenosti s podobnou situací v minulosti, přítomné vyrovnávací strategie
P: „Už jste se někdy s nějakou dívkou rozešel?"
K: „Jasně že jo, a taky to nebyla sranda, ale to jsem ještě žil u našich. Teď mám takovou garsonku, ušetřil jsem si na ni. A tak jsem doufal, že se s tou mojí holkou vezmeme. Ale jí se asi ještě nechtělo se vázat, vona je o dost mladší, je jí devatenáct a prostě se nechtěla vázat. Má takovou divnou mámu, někdy jí ubalila pár facek, a to už bylo Ladě přes osmnáct. Taková hádavá protivná ženská. Tak se nedivím, že od ní Lada chtěla jít pryč. A já jsem si jako myslel, že se mnou to zázemí mít bude, ale asi jsem se spletl. Prostě se potřebovala vohřát a šla dál."
Kdyby se rozhovor vyvíjel směrem práce s minulými zkušenostmi v podobné situaci, byla by zde možnost soustředit se na dovednosti získané v podobných situacích, na vyrovnávací mechanismy, které se tehdy osvědčily. Klient v našem příběhu nějaké rozchody zažil a jedním dechem sdělil, že tenkrát žil u rodičů, a i když i tenkrát zažíval bolest, nyní to bylo přeci jen něco jiného, protože měl svůj byt (vydělal si na něj) a doufal ve sňatek. Jeho dívka byla však vyladěná jinak.
Technický prvek: Ptát se například: Dostal jste se v minulosti do podobné situace? Co se tenkrát osvědčilo? Jak se vám podařilo to tenkrát vyřešit? Co vám pomohlo? Jak jste se na tom podílel vy sám? Jak jste využil pomoci svého okolí? Tím se dostaneme k individuálním vyrovnávacím mechanismům, které mohou usnadňovat, ale někdy i znesnadňovat další řešení (alkohol, prášky, odcestování, horečnatá aktivita).
5.1.7 Psychodynamické souvislosti
Jde nám o to zviditelnit, co je v nejdostupnějším podloží klientova problému. Pozor, nejde o archeologii, to bychom klienta nadbytečně zatížili, jde o souvislosti, které dávají současnému příběhu alespoň dílčí smysl. Předpokládejme, že každý krizový příběh má svůj vztahový rámec i svou historii a zde se to do určité míry pokoušíme ozřejmit. Bez této znalosti by klient tápal a my bychom tápali rovněž. Existují krizové příběhy, kde ovšem prostor pro takovou práci nevznikne okamžitě. Musíme vždy bedlivě sledovat, kam klient sám ve svém povídání směřuje. V našem příběhu by však zakázka zastavit pití byla řešitelná jen omezeným způsobem, kdybychom neznali souvislosti, které se nyní objevují. V našem případě půjde o poodhalení vztahového rámce. Pokračování příběhu:
P: „Zdá se, že to skutečně takhle mohlo být... Pomohl jste jí, ona se ohřála a pak šla po svým. Někdy to takhle ve vztazích, zejména u lidí, kteří jsou hodně mladí a teprve si přicházejí na to, co chtějí od života, dopadne.
K: Jo, to vypadá jako na tu pohádku o Jezinkách a Smolíčkovi - jen dva prstíčky strčíme a pak zase půjdeme...!" P: „A odnesly pelého Smolíčka." K: „Potvory!"
K: „No jo, na jednu stranu Ladu chápu, ale, ale stejně to bolí."
P: „A je jasný, že jste naštvanej.. .to je pochopitelný."
K: „Jinak by to asi za nic nestálo, že jo?"
P: „No právě, pak by to byla jen taková příhodička na pár nocí."
K: „Který jsou taky dobrý, ale vlastně mě moc nebavěj, kdyby to mělo takhle už bejt
furt. ... Víte co, mně se docela ulevuje. Jste dobrej, že to takhle s každým vydržíte.
Já mám dojem, že jsem vám mohl říct věci, jak jsou."
Technický prvek: Respektovat klientovo tempo a jeho potřebu sdělovat i nesdě-lovat. Opatřovat komentářem to, co je nejasné, ale neblokovat tím emoce. Nevyptávat se na souvislosti, které jsou pro tuto chvíli nepodstatné a zatěžující.
5.1.8 Kontrakt (dohoda) s klientem a závěr rozhovoru
Klient u sebe zpozoroval úlevu a tím se spontánně posunul do další fáze rozhovoru. Krizový pracovník vycítil, že rozhovor směřuje k závěru a vrátil se ke klientově zakázce. Začal mapovat, co klient potřebuje k tomu, aby sám mohl svoji zakázku vyřešit.
82
83
ÚVOD DO PROBLEMATIKY KRIZOVÉ INTERVENCE
5 KRIZOVÁ INTERVENCE KROK ZA KROKEM
Pokračování příběhu:
P: „Tak to jsem rád, že to takhle máte. Takže teď, co dál? Co myslíte s tím pitím?" K: „No já nevím, jestli mě to nebude nutkat se jít napít." P: „A co byste potřeboval?"
K: „Asi s vámi ještě někdy...brzo mluvit, abych si dál mohl srovnat myšlenky. Já mám teď před sebou několik kšeftů, tak musím bejt fit. Víte co, já od vás půjdu třeba na procházku anebo plavat. A zkusím nechlastat."
dohodnutou hodinu, kdyby potřeboval návštěvu dřív. Rovněž je výhodné dát klientovi číslo na nejbližší linku důvěry.
Technický prvek: V rámci prevence, aby se situace nezhoršovala, umožnit nebo navrhnout jasný a konkrétní splnitelný postup týkající se nejbližších klientových dnů a udělat s klientem o něm kontrakt.
Dát klientovi jasné a zřetelné instrukce, jak to udělat s další návštěvou krizového pracoviště a jak si počínat v mezidobí, pokud by se klient dostal do situace, na niž by nestačil. Vybavit klienta důležitými telefonními čísly.
Klient si spontánně řekl o další sezení. A pak začal sám strukturovat svůj čas po skončené návštěvě v krizovém centru. Kdyby nebylo této klientovy aktivity, musel by něco podobného aktivně strukturovat krizový pracovník. V našem případě klient jednal velice kompetentně a konzultant se klientově aktivitě přizpůsobil.
P: „A může vás do tý hospody něco nalákat?"
K: „Kámoši, chodíme do jedny takový putyky v Bráníku, kytara, znáte to." P: „Znamená to teda tam nejít vůbec?"
K: „Víte co, já tam zkusím nejít denně, a když už tam půjdu, tak se zkusím neopít. Dám si jen čtyři desítky a nebudu chlastat tvrdej." P: „Můžeme si na to plácnout?" K: „Tak dobře."
Zvýrazněný text popisuje kontrakt mezi konzultantem a krizovým pracovníkem o tom, že si klient bude hlídat, aby se neopil. Následovat bude kontrakt o další návštěvě.
P: Tak jo, a až se příště sejdeme, tak mi povíte. Dneska je pondělí, tak zase příští
týden v pondělí ve čtyři odpoledne?
K: Tak jo, to už budu hotovej v práci. A přijdu zase sem?
P: Jo, sem, zazvoníte a řeknete, že jste objednanej a řeknete svý jméno a že jdete
ke mně.
K: Nezlobte se, můžete mi vaše jméno zvopakovat, já jsem byl na začátku v takovým stavu...
P: Jmenuji se... (a říká své jméno). Tady je má vizitka i s telefonními čísly sem. Můžete ale zavolat nebo přijít i mimo dohodnutý čas se mnou. To kdybyste potřeboval dřív. Mluvil byste ale s někým jiným. K: Jo díky, ale snad to vydržím do pondělka. Tak se mějte. P: Díky a těším se na příště.
V závěru rozhovoru krizový pracovník vybavil klienta podrobnými informacemi o další návštěvě (rozhovor byl pro klienta náročný a je pochopitelné, že jméno konzultanta mu vypadlo z paměti). Klient získal rovněž instrukci, že může přijít i mimo
5.1.9 Další setkání příští týden
Klient se nachází v menším napětí než minule.
P: „Tak vás tady vítám, posaďte se, prosím."
K: Usazuje se, rozhlíží se po pracovně. „Jé, tohohle obrázku jsem si vůbec nevšiml - to je loutna ne?"
P: „Jo, to je loutna, to je kopie skici, kterou nakreslil stavitel louten někdy na konci šestnáctého století." K: „A vy na to hrajete?"
P: „Ne, nehrajú, ale líbilo se mi to, tak jsem si to sem pověsil. Vidím, že vás to zaujalo."
K: „Já jenom, že hraju na kytaru a mám rád muziku, tak mě to upoutalo."
Klient na tomto místě dává mimoděk zprávu, že jeho vidění už není tak tunelové jako minule. Není ponořen do hloubky svého problému natolik, že by si nedokázal všímat svého okolí. V našem případě ho zaujal obrázek, který mu připomíná jeho vlastní zálibu - hru na kytaru. Získali jsme mimochodem i důležitou informaci o klientově světě a jeho opěrných bodech.
P: „A jak se máte?"
K: „Jo, díky, mohlo by to bejt horší."
P: „Horší než co?"
K: „No minule mi bylo na chcípnutí, to sám víte. A teď je mi trochu lip, ale měl jsem chvíle, kdy jsem téměř lezl po zdi." Klient se začal vypořádávat s emocemi, které pravděpodobně předtím zapíjel... Je pochopitelné, že se přitom necítil dobře, ale objevil v sobě sílu a motivaci projít fází žalu bez opory alkoholu. P: „Povězte mi o tom."
K: „Já jsem od vás šel a bylo mi mnohem lip. Šel jsem na Starý Město a po nábřeží a pak jsem jel domů na Lhotku. Tam jsem uklidil lahve od piva, vyvětral. A pak jsem hodně přemejšlel o tom rozhovoru s várna. A když jsem si to tak probíral, tak jsem si znovu vzpomínal na Ladu a na to, jak jsme si tady žili, vařili si, milovali se a já jsem poslouchal to její blbý disko, když jsem se teda překonal, a bylo mi z toho smutno. Tak mě to táhlo ven a já si řek, že to prostě nesmím udělat. Jít zase chlastat."
84
85
5 KRIZOVÁ INTERVENCE KROK ZA KROKEM
P: „A jak to dopadlo?"
K: „Nešel jsem. Zavolal jsem jedny kamarádce a šil jsme nakonec do kina a já ji pak doprovodil domů a řek' jsem jí, že potrebujú pomoct, abych nešel chlastat." P: „To je dobrý."
K: „Jo, to je. Vona je to príma holka, ale moc se mi nelíbí. Jenže já jsem spíš potřeboval blízkou duši."
P: „Jasně. To byl dobrej nápad. Mám z toho pocit, že teď bojujete s pocitem osamělosti."
K: „Jo připadám si osamelej a takovej vysušenej. Tak jsem to dřív musel zavlažovat, cha, cha, cha."
Klient pomocí metafory pregnantně shrnul podstatu své potřeby se v krizi opít. P: „A jak to bylo pak dál, v průběhu tejdne?"
K: „Makal jsem jako silenej. A ta práce je fakt dobrá, mám ji rád - tam vidíte, co je hotový a co ještě není - ta podlaha je pěkná, vyklizená, práce se měří na metry. A zákazníci byli spokojený a chválili mě. Jo, kdyby věděli, jak mi ve skutečnosti je..."
Další zpráva o klientových opěrných bodech - je pracant, má svoji práci rád a váží si jí a pomohla mu zacházet s přílivem emocí.
P: „A pak?"
K: „V sobotu jsem zašel do Bráníka do hospody k Votočkům, tam se scházíme a dal jsem si jich, pravda pět. Čtyři to nebyly. Ale ten tvrdej jsem dodržel. Kluci se teda jako divili, jestli prej nejsem nemocnej. A to bylo těžký, protože jsem si připadal jako sračka, ale nakonec sem si řek, že bych byl sračka, kdybych si dal tu vodku, a tak jsem si ji nedal."
P: „Takže jste musel bojovat, abyste si chvilku nepřipadal mezi klukama blbě, ale vydržel jste to."
K: „Já jsem si hlavně pak začal připadat hodně dobře. Jako že jsem silnej." Klient v tomto místě mimochodem přehodnotil mýtus o síle a slabosti.
P: „To taky jste. A jak jste se cítil ráno?"
K: „No právě, byl jsem docela v pohodě, jako že jsem necítil ten chlast, ale bylo mi
blbě jako uvnitř, u srdce."
P: „Jako že vylezla ta duševní bolest."
K: „No právě. A jak. A byla neděle, nic na práci, nic domluvenýho, k našim bych nešel ani za prase. Máma by se mě hned vyptávala, a jestli se nechci zase nastěhovat k nim, když Lada vodešla, a že stejně za nic nestála, že chodila tak blejskavě voblí-kaná a že se malovala a že si lakovala nehty, to bych teda nesnes. A táta, zase by čuměl na televizi - no to by mi tak úplně nevadilo - že se se mnou nebaví, von na to není. Makat, udělat si svý, televize, dobrej voběd, pivko, moc toho nenamluvit." P: „Ato pivko...?"
K: „Jako jestli táta chlastá...von tak u tý televize nebo když maká na chalupě, ale vožralýho jsem ho moc nikdy neviděl. Ale strejda, jeho brácha, ten teda chlastá jako čuně. Je to takovej nemluvnej chlap - sedí doma a chlastá jedno pivo za druhým nebo jde do hospody, s nikým nemluví a chlastá: není veselej, není s ním sranda, je to takovej smutnej vochlasta. To von se někdy z toho pochčije! Jak to s nim teta může vydržet, ví jen pánbůh. Takhle bych teda skončit nechtěl. Sedět doma, čumět na bednu, lít do sebe jedno za druhým, nic nedělat, život je najednou pryč a je konec!"
Toto je velmi důležité místo v rozhovoru. Klient se zde dotknul obavy, podobně jako v předchozím. Negativní obraz nalezl ve svém strýci (a předobraz do jisté míry v otci). Problémy zůstaly neřešeny a byly zazděny letitým pitím, což vedlo k strýcově demoralizaci.
P: „Zdá se, že se tady dotýkáte jedné důležité obavy - trávit život naprázdno a přitom chlastat, zapíjet tu prázdnotu."
K: „No jo, a to se mi málem stalo. Jenže já snad nejsem prázdnej, já jsem docela veselej, až na tohle období, jsem muzikant, mám rád svou práci." (Opěrné body klientova života.)
P: „To je dobře, že to víte. Máte na čem stavět."
K: „Já na tom ale teď stavět neumím. Já tak akorát teď můžu makat. To můžu."
P: „To je přece jeden z důležitých bodů."
K: „To je fakt, na muziku teď myšlenky moc nemám."
P: „Ale loutny jste si všiml." (upozornění na to, jak se klientovo zorné pole rozšiřuje)
Fyzická práce zde funguje jako stabilizující prvek (ale v jiném příběhu může posloužit jako únikový prvek - záleží na kontextu).
P: „A jak se doma cítíte, když je nějaká normální situace - ne když jste po rozchodu s Ladou?"
Dotaz směřuje k rodinnému klimatu v předkrizovém období. K další rovině psychodynamických souvislostí a možná i opěrných bodů.
K: „Když je hezky, naši jsou na chalupě, můžu jet za nima, pomáhám tátovi vopra-vovat střechu...při práci si rozumíme - ale taky moc nemluvíme. Já si vlastně nejvíc rozumím se ségrou, je o dva roky starší, má dvě malý děcka, švára je truhlář. A ségra je teď s děckama doma. Jí můžu říct všechno, až na to, že nemá moc ráda citový výlevy. .Chlapi prostě nebrečej, nedej se, nebuď bačkora, tak se na to vyser, najdeš si jinou.' Ale nevyptává se jako máma, tak pokecáme, pohraju si s děckama, vždycky jim něco přinesu, tak to víte, že jsou rádi."
P: „Takže jako by doma nebylo moc prostředí na to se svěřit a říct, jak vám ve skutečnosti je."
86
87
ÚVOD DO PROBLEMATIKY KRIZOVÉ INTERVENCE
5 KRIZOVÁ INTERVENCE KROK ZA KROKEM
V rodině není zvykem vyjadřovat emoce - smí to jenom matka a možná do určité míry sestra, otec emoce nevyjadřuje, jeho syn je však citlivý a byl by schopen říkat, co prožívá, ale není si jist, zda je to tak správně.
K: „Máma by asi brečela, táta na to není a ségra nemá ráda chlapy citlivky."
P: „Ale vy jste citlivej."
K: „To jsem, ale není to vlastně blbý?"
P: „Jestli vám můžu říct svůj názor, každej je citlivej, ale někdo si to uvědomí víc a někdo míň. Někdo zapíjí, jako váš strejda, svůj smutek - nepřestane být smutnej, ale otupí to v sobě, takže vy pak vidíte, že vlastně jako by tupě vypadal. Táta je pracant asi dobrej, ale taky se moc nevyzná v sobě, a tak to neřeší a docela mu to vychází, ale je škoda, že si s várna nepovídá. Že si všechno nechává pro sebe. Koneckonců ani vaše sestra moc neví, že chlapi můžou prožívat své krize... od koho by to taky odkoukala. Ale to neznamená, že když člověk něco cítí, tak je to špatně. Jen to není u vás doma zvykem. No, a když k sobě nepustíte svoje pocity, tak nezmizely, cpou se ven, ale vy je musíte nějak ucpat. A alkohol je v našich končinách takový běžný prostředek, jak to udělat. Víte, mně se ale zdá dobrý, že jste se rozhodl to řešit. Jak se vám podařilo překonat tu hradbu, že chlap nemá mít pocity?"
Konzultant svého klienta ocenil a nabídl mu podívat se na to jako na jeho vlastní zdravý proces. Upozornil ho tak na posun, který v životě oproti svému strýci a také otci udělal. Podpořil jeho zralost, s níž se rozhodl problém řešit a překonat bariéry, které se v rodině patrně předávaly v generacích.
K: „Já vám nevím, mně se prostě takovej život nelíbí! Mně je strejda protivnej a je mi ho líto, táta je aspoň pracant a dobrej. Ale taky se mi nelíbí to tátovo mlčení. Já jsem asi po mámě, upovídanej a trochu citlivka. Ale asi to zas není tak blbý, jak se zdá. A po tátovi jsem pracovitej."
P: „Vlastně si hodně povídáme o tom, že dobrá práce, dobrej fortel, má pro vás nesmírnou hodnotu. Takovou, že vám usnadnila vidět, jak a co s čím souvisí. Mám z toho dojem, že máte rád svůj život a že si ho vážíte. A chci vás podpořit v tom, že bejt citlivej a vnímavej je užitečný a že poznáte více chutí světa. Ale taky ty palčivý chutě."
K: „Jo, to jo, o tom bych mohl povídat. Víte co. Já to možná zkusím zvládnout. Ale
kdyby něco, můžu přijít?"
P: „No jasně. Máte tady dveře otevřené."
K: „Tak dík. Teď mi to došlo, dyf vy jste taky chlap a mluvíte o tom tak otevřeně. Tak se mějte."
5.1.10 Komentář
V našem příběhu mělo svůj význam, že klient hovořil s krizovým pracovníkem - mužem. Vzhledem k rodinnému kontextu si mohl poopravit zkušenost, že muži nevyjadřují emoce. Zajímavé je, že skutečnost, že hovoří s mužským konzultantem, klient explicitně vyjádřil až v závěru druhého sezení. Odpovídá to vyladěnosti, resp. nevyladěnosti vůči vztahovým fenoménům v krizové intervenci, kam se tato dimenze prostě příliš nevejde. Na našem rozhovoru to bylo možné sledovat ve dvou bodech. Klient až při druhém setkání začal určitým selektivním způsobem hovořit o konzultační místnosti. Grafika loutny mu připomněla vlastní hru na kytaru a zájem o hudbu a v závěru o osobě konzultanta. Koneckonců i zájem o grafiku a konzultační místnost můžeme chápat jako klientův zájem o osobu konzultanta, svůj zájem o něj přímo vyjádřil pak v závěru sezení.
Někde v tomto místě by bylo možné uvažovat, kdyby o to klient stál nebo to bylo vyloženě indikováno, o změně rámce z krizové intervence v rámec psychoterapeutický, což by ovšem v našem příběhu bylo nadbytečné řešení. Stejně jako pokus o protialkoholní léčbu. Dokonce se domníváme, že nabídka jednoho či druhého postupu by klientovi z našeho příběhu ubírala kompetenci k vlastnímu řešení.
5.2 Telefonická krizová intervence, základní postupy a techniky
Aby člověk slyšel, musí sám mlčet.
5.2.1 Prostor komunikace
Ursula K. Le Guinová, Čaroděj ze Zeměmoří
„Linka důvěry, dobrý den" - to jsou slova, která zahajují komunikační akt mezi klientem a pracovníkem LD. Komunikace je ukončena rozloučením a zavěšením sluchátka. To mezi tím je komunikační prostor. Pro zjednodušení si ho můžeme představit opticky. Například jako obdélníkovou plochu. Obdélník má čtyři rohy, nebo řekněme kouty.
Aby komunikace mohla volně plynout, měli by její účastníci mít dost prostoru kolem sebe, ale zase ne tolik, aby se v něm ztráceli. Pracovník LD má za úkol zajišťovat pohodlnou a plynulou komunikaci pro klienta a měl by hledat cesty, aby se v ní cítil co nejlépe i on sám.
Kvalitní komunikace pracovníka s klientem se pozná podle toho, že klient nemusí před ním ustupovat ke kraji pole či dokonce do rohu. Existují způsoby, které komunikační prostor zužují. Pokud se musí klient bránit, ustupovat anebo vynakládat