PRÁVO V KLINICKÉ PSYCHOLOGII – POHLED PRÁVNÍKA VEŘEJNÉHO OCHRÁNCE PRÁV •Kancelář veřejného ochránce práv •Matěj Stříteský •matej.stritesky@ochrance.cz OBSAH PŘEDNÁŠKY •Návštěvy veřejného ochránce práv v psychiatrických nemocnicích •Duševní onemocnění a nebezpečnost •Mlčenlivost psychologa ve zdravotnictví > [USEMAP] > [USEMAP] CO A JAK DĚLÁME? •Ombudsman je tzv. národním preventivním mechanismem a chrání lidi omezené na svobodě před špatným zacházením. Odbor dohledu nad omezováním osobní svobody proto provádí od roku 2006 návštěvy míst, kde se lidé omezení na svobodě nacházejí nebo mohou nacházet. Omezení osobní svobody může mít jak povahu omezení veřejnou mocí tak v důsledku závislosti na poskytované péči. •Z důvodové zprávy k zákonu, kterým byla ombudsmanovi svěřena pravomoc dohledu nad místy omezení osobní svobody: •„Špatným zacházením je třeba v obecném smyslu rozumět jednání, které nerespektuje lidskou důstojnost. Podle míry zásahu do lidské důstojnosti nebo dokonce do tělesné integrity může mít špatné zacházení konkrétně podobu mučení, krutého, nelidského či ponižujícího zacházení nebo trestání, neúcty k člověku a jeho právům, nerespektování jeho sociální autonomie, soukromí nebo práva na spoluúčast v procesu rozhodování o jeho vlastním životě či zneužívání závislosti na poskytované péči nebo její prohlubování.“ CO A JAK DĚLÁME? OPČNÍ PROTOKOL KE CAT • CO A JAK DĚLÁME? •Od roku 2006 jezdíme na návštěvy do míst, kde jsou lidé omezeni na osobní svobodě, což jsou nejen věznice a policejní cely, ale také zařízení pro děti, domovy pro seniory, zařízení pro lidi se zdravotním postižením, léčebny pro dlouhodobě nemocné, psychiatrické nemocnice, kojenecké ústavy, zařízení pro zajištění cizinců aj.. 1)Na návštěvy jezdíme zpravidla neohlášeně. 2)Jezdí s námi externí experti, (psychiatři, psychiatrické sestry) zvažujeme zapojení lidí se zkušeností. 3)Návštěva trvá až 3 dny, vstupujeme do všech prostor, nahlížíme do dokumentace, mluvíme s pacienty i s personálem. 4)Do zařízení vstupujeme ve dne, ráno i v noci. 5)Z návštěvy vznikne zpráva, která obsahuje opatření k prevenci špatného zacházení (cca. 20) 6)O návštěvě se vede se zařízením diskuze a požadujeme naplnění opatření. 7)V případě nenaplnění opatření je možnost sankce (vyrozumění zřizovatele a medializace) 8)Zpráva je zveřejněna na webu ochránce - Vyhledávání | Evidence stanovisek ombudsmana (ochrance.cz) V ČEM V OBLASTI PSYCHIATRIE NEMŮŽEME POMOCI •Ochránce nemůže nemocnici nařídit, aby pacienta propustila. •Ochránce nemůže nemocnici nařídit, aby pacientovi nepodávala léky. •V oblasti psychiatrie ochránce může přezkoumat pouze postup nemocnice vůči pacientům, kteří vykonávají ochranné léčení v ústavní formě. •U pacientů, kteří nevykonávají ochranné léčení, může ochránce prošetřit až to, jak jejich stížnost podle zákona o zdravotních službách vyřídil krajský úřad. OMBUDSMAN A LIDÉ S DUŠEVNÍM ONEMOCNĚNÍM ZJIŠTĚNÍ Z NÁVŠTĚV PSYCHIATRICKÝCH NEMOCNIC •PŘÍKLADY NEJEDNOTNÉ PRAXE •I PSYCHIATRICKOU AKUTNÍ PÉČI LZE POSKYTOVAT V DŮSTOJNÝCH A BEZPEČNÝCH PODMÍNKÁCH – NE VŠUDE SE TO DAŘÍ NEJEDNOTNÁ PRAXE PROČ TO NĚKDE VYPADÁ TAKTO A JINDE TAKTO? POČET LŮŽEK NA LOŽNICI. cid:8d734838-75da-44af-a276-d6fc0f8f4dd3@ochrance.cz NEJEDNOTNÁ PRAXE PROČ TO NĚKDE VYPADÁ TAKTO A JINDE TAKTO? VZHLED LOŽNIC. O:\OP\Detence\ROZCESTNÍK\zdravotnická zařízení\PSYCHIATRICKÉ LÉČEBNY\Ostatní\DPN Louny_2021\fotky\AF\prostředí\oddělení B\IMG_1244.JPG NEJEDNOTNÁ PRAXE PROČ TO NĚKDE VYPADÁ TAKTO JINDE TAKTO? LOŽNICE PRO PACIENTY V AKUTNÍM STAVU. OMBUDSMAN A LIDÉ S DUŠEVNÍM ONEMOCNĚNÍM ZJIŠTĚNÍ Z NÁVŠTĚV PSYCHIATRICKÝCH NEMOCNIC •BEZPEČNOST PRO PACIENTY A PERSONÁL O:\OP\Detence\ROZCESTNÍK\zdravotnická zařízení\PSYCHIATRICKÉ LÉČEBNY\Ostatní\2019_Petrohrad\ŠK\Prostředí M2\chodba + schodiště patro\DSC01226.JPG BEZPEČNOST PRO PACIENTY A PERSONÁL NA CO V TÉTO OBLASTI UPOZORŇUJEME? -Velkokapacitní ložnice na akutních odděleních jsou zdrojem konfliktů. -V prostředí nemají být “zbytečné“ ohrožující prvky. -Pacienti i personál mají mít možnost důstojně si přivolat pomoc. -Zařízení musí pracovat s nežádoucími událostmi a předcházet jejich vzniku a zejména opakování. -Zásahy policie nebo bezpečnostní agentury na oddělení nemají být běžnou praxí. BEZPEČNOST PRO PACIENTY A PERSONÁL VYBRANÁ ZJIŠTĚNÍ Z TÉTO OBLASTI •Zábradlí •Budova zámku, v níž sídlí nemocnice, je na seznamu kulturních památek České republiky. Změny se tedy podle vyjádření vedení zařízení musejí konzultovat s orgánem památkové péče. Uvedené se projevilo jako komplikace ohrožující pacienty ve vztahu k nežádoucí události, ke které došlo více jak rok před návštěvou, kdy si pacient způsobil zranění tím, že skočil přes zábradlí vnitřního schodiště na oddělení, a to z výšky více než 5 metrů. Jako následné opatření bylo formulováno zvýšení zábradlí. •V době návštěvy bylo zábradlí stále ve stejném stavu jako v době nežádoucí události. Výška zábradlí nedosahuje pasu, a je tak velmi snadné ho překonat či přes něj přepadnout i neúmyslně. •Podařilo se dosáhnout zvýšení zábradlí. BEZPEČNOST PRO PACIENTY A PERSONÁL VYBRANÁ ZJIŠTĚNÍ Z TÉTO OBLASTI •Nebezpečné skříně •Po mimořádné události, kdy si pacient do krku vrazil kovovou výztuž z textilní skříně, nebylo podle dostupných materiálů vyhodnoceno, zda kovová výztuž není snadno lámatelná a zda by neměly být pořízeny jiné skříně. Textilní skříně byly na oddělení i v době návštěvy. •Každá mimořádná událost, která má za následek ohrožení zdraví a života pacientů nebo personálu by měla vést k internímu šetření za účelem zhodnocení možnosti zmírnění rizika opakování takové události. Z poskytnutých podkladů o řešení mimořádných událostí jsem nenabyla dojmu, že by takové šetření probíhalo v dostatečné intenzitě. •Podařilo se dosáhnout odstranění skříní a příslibu pečlivějšího přístupu k nežádoucím událostem. BEZPEČNOST PRO PACIENTY A PERSONÁL VYBRANÁ ZJIŠTĚNÍ Z TÉTO OBLASTI •Personál byl vybaven pepřovým sprejem •Pepřový sprej byl zjištěn na sesterně a personál sdělil, že není využíván. Druhý den návštěvy byl na stanici muži bez svého souhlasu přijímán pacient, který byl umístěn do místnosti určené k bezpečnému pohybu. Zdravotníci přijímající pacienta měli pepřový sprej u sebe, nebyl ale použit. Ze záznamů, které zařízení poskytlo, ani sdělení pacientů, nevyplývá, že by pepřový sprej byl využíván. •Nemocnice pepřový sprej odebrala. •Nepřenosné zapalovače •Po té co opakovaně došlo k podpálení vybavení pokoje pořídila nemocnice nepřenosné zapalovače na kuřárnu. Pacienti se tak nemusí doprošovat o připálení cigarety personálu a zároveň je omezeno riziko požáru. OMBUDSMAN A LIDÉ S DUŠEVNÍM ONEMOCNĚNÍM ZJIŠTĚNÍ Z NÁVŠTĚV PSYCHIATRICKÝCH NEMOCNIC •PERSONÁL PERSONÁL NA CO V TÉTO OBLASTI UPOZORŇUJEME? -Vedení nemocnice musí vyžadovat pouze slušné jednání s pacienty a netolerovat odchylky. -Personálu musí být dostatek, pro zajištění poskytování péče co nejméně omezujícím způsobem. -Personál se v práci musí cítit bezpečně. -Pacienti mají znát jména personálu, který jim poskytuje péči - požadavek na čitelné jmenovky. -Personál musí být pravidelně vzděláván a má mu být dostupná supervize. PERSONÁL VYBRANÁ ZJIŠTĚNÍ Z TÉTO OBLASTI •Pacienti uváděli nedůstojné jednání a nečitelné jmenovky •Jeden z pacientů na oddělení uvedl, že mu ošetřovatelkou bylo v počátku jeho hospitalizace sděleno: „Nejsi tu první den ty blbečku, tak by sis mohl pamatovat, kam se dává hrnek.“ •Další pacient na oddělení zmiňoval situaci, kdy mu bylo personálem vyhrožováno, že pokud si v pokoji i nadále bude přemísťovat lůžko, mohl by být umístěn do síťového lůžka. •Takováto sdělení pacientů je beze svědků velmi těžké ověřit, nehodnotíme tak, zda jsou sdělení pravdivá, předáváme je (anonymně) vedení zařízení jako podnět ke zhodnocení organizační kultury v zařízení. Personál na oddělení postrádal viditelně umístěné jmenovky. Ani jeden z pacientů tak neuvedl jméno pracovníka, na jehož jednání si stěžovali, protože jméno neznali. •Nemocnice přislíbila, že personál bude mít jmenovky a bude poučen o nepřípustnosti neslušného jednání s pacienty. PERSONÁL VYBRANÁ ZJIŠTĚNÍ Z TÉTO OBLASTI •Nemocnice zajistila personálu prožitkové vzdělávání použití pásů. •Psychiatrická nemocnice zajistila proškolení pracovníků oddělení, kde dochází k používání pásů. Proškolení spočívalo v tom, že si pracovníci na vlastní kůži vyzkoušeli jaké to je být připoutám delší dobu. Proškolení se účastnili i herci, kteří ztvárnili situace, které pacienti se zkušeností s omezením popisují jako traumatizující, např. když na ně lékař mluví a stojí tak, že ho pacient nevidí, nebo když je ignorováno pacientovo volání o pomoc, kdy k pacientovi v omezení mají přístup jiní pacienti. • OMBUDSMAN A LIDÉ S DUŠEVNÍM ONEMOCNĚNÍM ZJIŠTĚNÍ Z NÁVŠTĚV PSYCHIATRICKÝCH NEMOCNIC •SOUKROMÍ A DŮSTOJNOST POBYTU SOUKROMÍ A DŮSTOJNOST POBYTU NA CO V TÉTO OBLASTI UPOZORŇUJEME? -Pacienti mají mít vlastní oblečení. -Pacienti mají mít prostor, kam si mohou uzamknout své věci, a mít od něj klíč. -Na toaletách a ve sprchách nemá být pacient vystaven pohledu jiných a na toaletách má být toaletní papír a papírové utěrky. -Pacient má mít možnost setkat se s návštěvou v soukromí. -Na ložnicích nemá být více jak 4 lůžka (nejlépe 2) a ložnice se nemají přes den zamykat. -Kamery a průhledy se mají používat jen v nutných případech. -Pacient má mít možnost kontaktu s lékařem v soukromí. -Pacientům nemá být plošně zakázáno používání mobilního telefonu. C:\Users\klumpar\Desktop\záchody 8A.jpg SOUKROMÍ A DŮSTOJNOST POBYTU VYBRANÁ ZJIŠTĚNÍ Z TÉTO OBLASTI •Přeplněné ložnice bez možnosti odlišit své lůžko. •Pokoje na všech odděleních pro dospělé vypadaly nezabydleně jako místa pro pouhé přespání. Pokoje byly navíc takřka bez osobních věcí pacientů. Fakticky často nelze poznat, zda je v pokoji vůbec někdo ubytován. •Na přeplněnost a nezabydlenost ložnic upozorníme ministra zdravotnictví •Vizity probíhaly na pokoji před dalšími pacienty. •Na pokojích s mnoha lůžky probíhaly vizity, to není dobré protože, soukromé věci slyší i jiní pacienti. •Nemocnice přislíbila, že praxi změní. O:\OP\Detence\ROZCESTNÍK\zdravotnická zařízení\PSYCHIATRICKÉ LÉČEBNY\Ostatní\2021_PN Kroměříž\fotky MSŘ\prostředí ženy\IMG_0667.JPG O:\OP\Detence\ROZCESTNÍK\zdravotnická zařízení\PSYCHIATRICKÉ LÉČEBNY\Ostatní\2021_PN Kroměříž\fotky MSŘ\prostředí ženy\IMG_0666.JPG SOUKROMÍ A DŮSTOJNOST POBYTU VYBRANÁ ZJIŠTĚNÍ Z TÉTO OBLASTI •Pacienti v ochranném léčení, měli možnost individualizovat si pokoj a pěstovat vlastní květiny. •Oddělení pro výkon ochranných léčeb jsou často strohá a neosobní, lze se však setkat i s odděleními, kde si pacienti mohou svůj prostor individualizovat a podílí se komunitně na chodu oddělení. •S ohledem na to, že pro množství pacientů v ochranném léčení se nemocnice stává místem pro život i na několik let, je na místě, aby se blížilo běžnému životu. PÉČE VYBRANÁ ZJIŠTĚNÍ Z TÉTO OBLASTI •Zařízení mělo velké atrium, kam měli přístup i pacienti v akutním stavu. •Stavebním řešením lze vytvořit podmínky, které umožnují pobyt na čerstvém vzduchu i pacientům v akutním stavu, v důstojném prostředí a ne na oploceném dvorku (pokud vůbec). OMBUDSMAN A LIDÉ S DUŠEVNÍM ONEMOCNĚNÍM ZJIŠTĚNÍ Z NÁVŠTĚV PSYCHIATRICKÝCH NEMOCNIC •POUŽÍVÁNÍ OMEZOVACÍCH PROSTŘEDKŮ POUŽÍVÁNÍ OMEZOVACÍCH PROSTŘEDKŮ NA CO V TÉTO OBLASTI UPOZORŇUJEME? -Omezovací prostředek je možné použít jen v zákoně předpokládané situaci a naplnění podmínek pro jeho použití musí vyplývat ze zdravotnické dokumentace pacienta. -Podání léku k rychlému ovlivnění chování pacienta silou nebo její hrozbou má být považováno za použití omezovacího prostředku. -Omezení nesmí trvat déle než je nezbytně nutné a pacient v omezení musí být pod nepřetržitým dohledem. -Používání omezovacích prostředků má být centrálně sledováno a mají být hledány kroky k možnému snížení četnosti jejich použití. -Po skončení omezení má být s pacientem proveden rozhovor za účelem obnovení terapeutického vztahu a předejití situace, kdy bylo použití omezovacího prostředku nutné. O:\OP\Detence\ROZCESTNÍK\zdravotnická zařízení\PSYCHIATRICKÉ LÉČEBNY\Ostatní\2019_Petrohrad\ŠK\Prostředí M2\OP\DSC00883.JPG POUŽÍVÁNÍ OMEZOVACÍCH PROSTŘEDKŮ VYBRANÁ ZJIŠTĚNÍ Z TÉTO OBLASTI •K omezení pacienta bylo používáno klecové lůžko v době, kdy už řadu let zákon neumožňoval jejich používání. •Klecová lůžka se nesmějí používat od roku 2007, jedno klecové lůžko jsme zjistili ještě v roce 2018. •Lůžko bylo ihned po návštěvě demontováno. •Z dokumentace o průběhu omezení pacienta nebylo vždy zřejmé, proč bylo nutné omezovací prostředek použít. •Nemocnice přislíbily zlepšení vedení zdravotnické dokumentace. C:\Users\stritesky\AppData\Local\Microsoft\Windows\INetCache\Content.Word\IMG_1611.JPG POUŽÍVÁNÍ OMEZOVACÍCH PROSTŘEDKŮ VYBRANÁ ZJIŠTĚNÍ Z TÉTO OBLASTI •Značná část psychiatrických nemocnic ustoupila od používání síťových lůžek. •Ačkoliv zákon stále umožňuje používání síťových lůžek, tak většina psychiatrických nemocnic od jejich používání ustoupila. Nadále se s nimi lze setkat zejména na psychiatrických odděleních nemocnic. •Používání síťových lůžek je spojeno se značnými riziky, které spočívají v rozpletení, či propálení sítě, možnosti manipulovat s nebezpečnými předměty v blízkosti lůžka, uškrcení se o konstrukci lůžka, a převrhnutí lůžka. O:\OP\Detence\ROZCESTNÍK\zdravotnická zařízení\PSYCHIATRICKÉ LÉČEBNY\Ostatní\FN VFN Praha ke Karlovu\foťák 1\IMG_0346.JPG OMBUDSMAN A LIDÉ S DUŠEVNÍM ONEMOCNĚNÍM ZJIŠTĚNÍ Z NÁVŠTĚV PSYCHIATRICKÝCH NEMOCNIC •POJISTKY V PRŮBĚHU HOSPITALIZACE POJISTKY V PRŮBĚHU HOSPITALIZACE NA CO V TÉTO OBLASTI UPOZORŇUJEME? -V případě, že v průběhu hospitalizace dojde ke zranění nebo úmrtí pacienta, musí nemocnice zjistit, jak k tomu došlo, a pokud je podezření byť jen z nedbalostního zavinění jinou osobou, má být informována PČR. -Pacienti musí mít možnost bezpečně si stěžovat z oddělení a stížnost jim nesmí být na újmu. -Pacient hospitalizovaný bez souhlasu musí být poučen o svých právech, toto poučení má mít písemnou formu a má být pacientovi k dispozici po celou dobu hospitalizace. -Pacienti musí mít možnost kontaktu s vnějším světem bez kontroly personálu. POJISTKY V PRŮBĚHU HOSPITALIZACE VYBRANÁ ZJIŠTĚNÍ Z TÉTO OBLASTI •Stížnostní mechanismu v nemocnicích byl často nedůvěryhodný. •Schránky na stížnosti byly poničené nebo zcela chyběly a nebyly vybaveny informacemi o tom, kdo schránku vybírá. •Nemocnice neměly vypracovány poučení pro pacienta hospitalizovaného bez souhlasu. •Nemocnice mají ze zákona povinnost poučit pacienta hospitalizovaného bez souhlasu o jeho právním postavení, většinou je tato povinnost přenášena na zdravotníky, kteří pro to nemají vzdělání. •Kontakt pacienta hospitalizovaného bez souhlasu s jeho důvěrníkem či podpůrcem není běžná návštěva a není proto omezen epidemickými opatřeními omezujícími návštěvy. •Tento názor ombudsmana přejalo Ministerstvo zdravotnictví. OMBUDSMAN A LIDÉ S DUŠEVNÍM ONEMOCNĚNÍM ZJIŠTĚNÍ Z NÁVŠTĚV PSYCHIATRICKÝCH NEMOCNIC •DUŠEVNÍ ONEMOCNĚNÍ A NEBEZPEČNOST DUŠEVNÍ ONEMOCNĚNÍ A NÁSILÍ •V médiích lze nalézt články dávající do souvislosti psychotická onemocnění s násilím. •Duševně nemocný muž bodl v Brně svou matku nožem. •Paranoidní schizofrenik zavraždil svou přítelkyni po obrně. •Schizofrenik Robert Leicht: Holí utloukl Aleška •Schizofrenik v Kroměříži zkopal příbuzné, pak si vypíchl oko. •Kolik duševně nemocných se může změnit ve vraždící monstra? • DUŠEVNÍ ONEMOCNĚNÍ A NÁSILÍ •Fazel et al. (2009) •Meta analýza 20ti studií, které dohromady zkoumaly 18.423 osob. •Byl zjištěn pozitivní vztah mezi psychotickým onemocněním a násilnou trestnou činností. •Nicméně je zde řada mediátorů, které tento vztah ovlivňují, např. užívání návykových látek, častější bezdomovectví mezi lidmi s duševním onemocněním, frustrace, častější napadání ze strany okolí … • DUŠEVNÍ ONEMOCNĚNÍ A NÁSILÍ •Laická představa nebezpečnosti „pouličních šílenců“ je mylná. •Drtivá většina násilných trestných činů byla u skupiny 1 316 pacientů, propuštěných z akutních psychiatrických oddělení a u kontrolní skupiny 519 osob ze stejné komunity, namířena proti rodinným příslušníkům a přátelům a odehrála se doma. (Steadman et al., 1998) • • • • • DUŠEVNÍ ONEMOCNĚNÍ A NÁSILÍ •Vevera (2015) •47% násilného chování proti rodině •27 % násilného chování proti personálu •61 % násilného chování je vyvoláno vnějším impulzem v kombinaci se zvýšenou impulzivitou způsobenou duševním onemocněním. • • • • • • DUŠEVNÍ ONEMOCNĚNÍ A NÁSILÍ • •Stříteský (2019) DUŠEVNÍ ONEMOCNĚNÍ A NÁSILÍ •Shrnutí •Lidé s duševním onemocněním jsou častěji obětí trestných činů než pachateli. •Samo duševní onemocnění často není hlavní faktor, který k trestné činnosti vede, je zde řada dalších vlivů. •Obraz duševně nemocných jako násilnických a nevyzpytatelných individuí neodpovídá realitě. •Duševní onemocnění je závažným onemocněním a stejně jako jiná závažná onemocnění si bude vybírat daň na životech a zdraví. • • • • • • • • ZDROJE •Fazel S, Gulati G, Linsell L, Geddes JR, Grann M (2009) Schizophrenia and Violence: Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS Med 6(8): e1000120. doi:10.1371/journal.pmed.1000120 •Steadman HJ, Mulvey EP, Monahan J, Robbins PC, Appelbaum PS, Grisso T, Roth LH, Silver E. Violence by people discharged from acute psychiatric inpatient facilities and by others in the same neighborhoods. Arch Gen Psychiatry 1998; 5: 393–401. •Swanson, J. W., Holzer III, C. E., Ganju, V. K., & Jono, R. T. (1990). Violence and psychiatric disorder in the community: evidence from the Epidemiologic Catchment Area surveys. Psychiatric Services, 41(7), 761-770. •Höshl, 2014, http://www.rozhlas.cz/dvojka/jaktovidi/_zprava/cyril-hoschl-k-tragedii-na-zdarske-skole-slo-o-choro bny-priznak-nikoli-o-zlou-vuli--1410880 •Maniglio, R., 2009. Severe mental illness and criminal victimization: a systematic review. Acta Psychiatrica Scandinavica, 119(3), pp.180-191. •Vevera J., 2015. Agrese z pohledu psychiatrie. https://slideslive.com/38893273/agrese-z-pohledu-psychiatrie?locale=en •Stříteský, M., 2019. Tematická analýza 81 rozhodnutí o přípustnosti převzetí do zdravotnického ústavu se zaměřením na ochranu soukromí. In Filip Křepelka. Sborník z konference COFOLA 2019 Část X. Brno: Právnická fakulta Masarykovy univerzity, ISBN 978-80-210-9503-8. • • • • • • OMBUDSMAN A LIDÉ S DUŠEVNÍM ONEMOCNĚNÍM ZJIŠTĚNÍ Z NÁVŠTĚV PSYCHIATRICKÝCH NEMOCNIC •MLČENLIVOST X OZNAMOVACÍ POVINNOST MLČENLIVOST PSYCHOLOGA VE ZDRAVOTNICTVÍ •Povinná mlčenlivost dopadá na všechny skutečnosti, o kterých se psycholog PVZ dozvěděl v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb. Povinná mlčenlivost ve zdravotnictví však není bezbřehá. •Oznamovací povinnost znamená, že existují natolik závažné situace, pro něž nás právní řád zbavuje svobody mlčet, pokud se o nich dozvíme. Nenaplnění takové oznamovací povinnosti pak právní řád stíhá sankcí. •Viz § 51 zákona o zdravotních službách. •Kdy může psycholog mlčenlivost prolomit, bez souhlasu pacienta? mám kašel obrys MLČENLIVOST PSYCHOLOGA VE ZDRAVOTNICTVÍ Ne vše, co nějak souvisí s pacienty, se psycholog musí dozvědět v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb. PŘÍKLAD: Psycholog odchází domů ze své ordinace. Psychologův poslední pacient zrovna vyjíždí z parkoviště a mává psychologovi. Pacient přehlédne muže přecházejícího mimo přechod a přejede ho. Pacient z místa nehody ujede. Přijedou záchranáři a policie. Psycholog je stále na místě, protože pomáhá přejetému muži, který má ošklivě zlomenou nohu. Policie se psychologa ptá, co viděl. Co může a nemůže psycholog PČR říct? MLČENLIVOST PSYCHOLOGA VE ZDRAVOTNICTVÍ ŘEŠENÍ: Psycholog má policii sdělit informace, které získal bez souvislosti s výkonem svého povolání, měl by tak sdělit např. to, jak vypadalo auto, které muže přejelo, jakou mělo poznávací značku a že řidič se nevěnoval řízení, protože mu mával. Pokud se policie zeptá, zda řidiče zná, měl by psycholog sdělit, že nemůže odpovědět, protože je vázán mlčenlivostí. Usnesení Ústavního soudu sp. zn. III. ÚS 2633/16 Ústavní soud v uvedeném usnesení konstatoval, že osoba se zákonnou povinností mlčenlivosti při poskytování určité služby (duchovní, advokát, sociální pracovník), která se náhodou stane přímým svědkem trestného činu, nemusí být zbavena mlčenlivosti, aby mohla smyslové vnímání události popsat orgánům činným v trestním řízení. V některých případech bude sice nutné informace sdělované orgánům činným v trestním řízení částečně "filtrovat" …, nejedná se však o obecnou a absolutní překážku podání svědectví. MLČENLIVOST PSYCHOLOGA VE ZDRAVOTNICTVÍ Důležité také je, že mlčenlivost dopadá na informace o konkrétním pacientovi, pokud by byla vykládána i na zobecněné informace, nebylo by možné pracovat s kazuistikami. Psycholog se tak může na orgány činné v trestním řízení obrátit i v situaci, kdy se od více pacientů dozvídá, že jim jiný profesionál ubližuje např. formou sexuálního nátlaku, ačkoliv je vůči konkrétním pacientům vázán mlčenlivostí. Může obecně popsat, s čím se mu pacienti svěřují. Orgány činné v trestním řízení, pak mohou psychologa mlčenlivosti zprostit. MLČENLIVOST PSYCHOLOGA VE ZDRAVOTNICTVÍ PROLOMENÍ MLČENLIVOSTI V TRESTNÍM ŘÍZENÍ SOUDEM PŘÍKLAD: Pacient klinického psychologa je stíhán pro trestný čin podvodu. V rámci své obhajoby pacient tvrdí, že se v době, kdy se měl trestného jednání dopustit, nacházel v manické fázi a že proto nemůže být trestně odpovědný. Pacient soudu předkládá záznam psychologa, z nějž je zřejmé, že se u něj v době, kdy k podvodu mělo dojít, léčil. Psycholog však ví, že ve zmíněné době k němu pacient nechodil kvůli projevům mánie, ale naopak kvůli úzkosti, kterou zažíval na základě své nevyhovující majetkové situace, a dokonce v obecné rovině v terapii mluvil o možnosti získat finanční prostředky podvodem. Může psycholog informovat soud? Co, když se přijde ptát PČR? MLČENLIVOST PSYCHOLOGA VE ZDRAVOTNICTVÍ PROLOMENÍ MLČENLIVOSTI V TRESTNÍM ŘÍZENÍ SOUDEM ŘEŠENÍ: Psycholog nemůže aktivně soudu či policii sdělovat, že má informace o tom, že pacient v rámci své obhajoby poskytuje zkreslené informace. Pokud je však psychologovi předložen souhlas soudce s tím, že po něm tyto informace mohou být požadovány, je jeho mlčenlivost prolomena a informace musí poskytnout. § 8 odst. 5 zákona č. 141/1961 Sb., trestního řádu: Nestanoví-li zvláštní zákon podmínky, za nichž lze pro účely trestního řízení sdělovat informace, které jsou podle takového zákona utajovány, nebo na něž se vztahuje povinnost mlčenlivosti, lze tyto informace pro trestní řízení vyžadovat po předchozím souhlasu soudce. Nález Ústavního soudu sp. zn. II. ÚS 2050/14 MLČENLIVOST PSYCHOLOGA VE ZDRAVOTNICTVÍ PROLOMENÍ MLČENLIVOSTI V TRESTNÍM ŘÍZENÍ SOUDEM Pro civilní řízení soud obdobnou možnost prolomit mlčenlivost nemá. Civilní soud tak například v řízení týkajícím se péče o děti rozvádějících se rodičů nemůže psychologa jako zdravotníka přimět k tomu, aby mu sděloval informace o výchovných kompetencích svého pacienta, může však pověřit soudního znalce (to může udělat i trestní soud), který bude mít přístup do zdravotnické dokumentace pacienta, aby vypracoval posudek. MLČENLIVOST PSYCHOLOGA VE ZDRAVOTNICTVÍ PROLOMENÍ MLČENLIVOSTI PSYCHOLOGA TRESTNÍM ZÁKONÍKEM Psycholog dozví o trestném jednání a zvažuje, zda ho bude oznamovat dál, či nikoliv. Psycholog v takových situacích zvažuje, zda má povinnost oznámit či překazit trestný čin, která mu plyne z § 367 a § 368 trestního zákoníku. Stříteský, M. (2017). Zamyšlení nad oznamovací povinností psychologů jako pracovníků v pomáhajících profesích. E-psychologie, 11(4), 30–39. Pouta obrys MLČENLIVOST PSYCHOLOGA VE ZDRAVOTNICTVÍ MLČENLIVOST PSYCHOLOGA VE ZDRAVOTNICTVÍ MLČENLIVOST PSYCHOLOGA VE ZDRAVOTNICTVÍ PROLOMENÍ MLČENLIVOSTI PSYCHOLOGA TRESTNÍM ZÁKONÍKEM PŘÍKLAD: Pacientka se psychologovi svěří, že ji před pěti roky znásilnil známý. Nic nehlásila, protože se bála dalšího kontaktu s pachatelem. Stále je odhodlaná nic nehlásit. Jak má psycholog postupovat? V dotazníkovém šetření (Stříteský, 2017) 23,3 % dotazovaných sdělilo, že jsou přesvědčení, že v takovém případě mají povinnost nahlásit znásilnění na policii. Útěk z vězení obrys MLČENLIVOST PSYCHOLOGA VE ZDRAVOTNICTVÍ PROLOMENÍ MLČENLIVOSTI PSYCHOLOGA TRESTNÍM ZÁKONÍKEM ŘEŠENÍ: Psycholog si nejdříve musí zodpovědět otázku, zda se jedná o situaci, kdy hrozí, že se trestný čin bude opakovat, aby byla dána povinnost překazit trestný čin, pro to nemá žádné indicie, bude tedy dále přemýšlet o povinnosti trestný čin oznámit. Následně musí pacientkou popsané jednání podřadit pod některý trestný čin uvedený v trestním zákoníku a zjistit, zda mezi trestnými činy, na něž dopadá oznamovací povinnost je takový trestný čin uveden. Psycholog popsané jednání vyhodnotí jako trestný čin znásilnění a ověří si, že mezi trestnými činy, na něž dopadá oznamovací povinnost, není znásilnění uvedeno. Mlčenlivost psychologa tak není prolomena a nic oznamovat nesmí. MLČENLIVOST PSYCHOLOGA VE ZDRAVOTNICTVÍ PROLOMENÍ MLČENLIVOSTI PSYCHOLOGA TRESTNÍM ZÁKONÍKEM PŘÍKLAD: Pacient, který řeší své sadistické představy, se psychologovi svěří, že před měsícem vypil pár piv, šňupl trochu pervitinu a pak přepadl a znásilnil neznámou ženu. Pacient opět zažívá silné napětí a má strach, že čin zopakuje. Pacient v žádném případě nechce nic hlásit ani se nechat hospitalizovat. Jak má psycholog postupovat? Měsíc a hvězdy obrys MLČENLIVOST PSYCHOLOGA VE ZDRAVOTNICTVÍ PROLOMENÍ MLČENLIVOSTI PSYCHOLOGA TRESTNÍM ZÁKONÍKEM ŘEŠENÍ: Prvním krokem je rozhodnutí, zda je ve hře povinnost oznámit nebo překazit trestný čin. S ohledem na to, že je pravděpodobné, že pacient bude své jednání opakovat, je na místě uvažovat o povinnosti překazit trestný čin. Druhým krokem je podřadit čin popsaný pacientem pod některý trestný čin obsažený v trestním zákoníku. Na čin popsaný pacientem se dá nahlížet jako na trestný čin znásilnění, pokud byl pacient příčetný. Třetím krokem je ověřit, zda na trestný čin, pod který si psycholog jednání podřadil, dopadá povinnost překazit ho. Povinnost překazit trestný čin dopadá na trestný čin znásilnění. Psycholog má povinnost trestný čin překazit. MLČENLIVOST PSYCHOLOGA VE ZDRAVOTNICTVÍ Oznamovací povinnost terapeuta byla v USA řešena v případu Tarasoff vs Regents of the University of California, v němž se řešila odpovědnost terapeuta, který neoznámil, že jeho klient plánuje vraždu/zabití. V českém prostředí by terapeut byl pravděpodobně trestně odpovědný za nepřekažení trestného činu. Jak se na to koukají v USA najdete shrnuté např. ve videu zde: https://www.youtube.com/watch?v=crtpAozyWu4. [USEMAP] PŘEDÁVÁNÍ INFORMACÍ O NEZLETILÉM PŘÍKLAD: Pracujete jako soukromý klinický psycholog. Do Vaší ordinace po předchozím objednání dorazí nový pacient, z jeho kartičky pojištěnce, zjistíte, že mu ještě nebylo 18 let, je mu 17 let. Klient Vám sdělí, že nechce, aby jste kontaktovali jeho rodiče. V terapii chce klient řešit svůj strach z toho, že rodiče nepřijmou jeho coming out. § Přijmete klienta do péče bez souhlasu rodičů? § Budete rodiče o přijetí informovat, nebo klientovi slíbíte, že nic oznamovat nebudete? § Sdělíte rodičům klienta, že ho/ji máte v péči (našli Vaši vizitku v jeho/jejích věcech, mají strach, protože se chová jinak) § Ukončíte péči o klienta, když Vám rodiče řeknou, že si nepřejí, aby za Vámi docházel? PŘEDÁVÁNÍ INFORMACÍ O NEZLETILÉM ŘEŠENÍ – PŘIJMOUT § 892 odst. 1) „Rodiče mají povinnost a právo zastupovat dítě při právních jednáních, ke kterým není právně způsobilé“ § 31 NOZ „Má se za to, že každý nezletilý, který nenabyl plné svéprávnosti, je způsobilý k právním jednáním co do povahy přiměřeným rozumové a volní vyspělosti nezletilých jeho věku.“ § 95 NOZ „Nezletilý, který není plně svéprávný, může v obvyklých záležitostech udělit souhlas k zákroku na svém těle také sám, je-li to přiměřené rozumové a volní vyspělosti nezletilých jeho věku a jedná-li se o zákrok nezanechávající trvalé nebo závažné následky.“ Mimo zdravotní služby, je to jednoduší – bude to závazkový v oblasti péče o zdraví § 2636 OZ nebo nepojmenovaný závazkový vztah, a bude záležet na posouzení rozumové a volní vyspělosti nezletilého jednat samostatně. Není potřeba čekat do 18, ale individuálně posoudit, zda je nezletilý dostatečně vyspělý k udělení souhlasu. PŘEDÁVÁNÍ INFORMACÍ O NEZLETILÉM ŘEŠENÍ – INFORMOVAT § 35 odst. 1 zákona o zdravotních službách „Jde-li o nezletilého pacienta nebo pacienta s omezenou svéprávností, právo na informace o zdravotním stavu a právo klást otázky náleží zákonnému zástupci nebo opatrovníkovi pacienta a pacientovi, je-li k takovému úkonu přiměřeně rozumově a volně vyspělý.“ Mám za to, že není nutné informovat rodiče pacienta schopného udělit souhlas samostatně o pacienta do péče. PŘEDÁVÁNÍ INFORMACÍ O NEZLETILÉM ŘEŠENÍ – INFORMOVAT Rodičovská odpovědnost zahrnuje povinnosti a práva rodičů, která spočívají v péči o dítě, zahrnující zejména péči o jeho zdraví, jeho tělesný, citový, rozumový a mravní vývoj, v ochraně dítěte. (§ 858 občanského zákoníku) Jde-li o nezletilého pacienta nebo pacienta s omezenou svéprávností, právo na informace o zdravotním stavu a právo klást otázky náleží zákonnému zástupci nebo opatrovníkovi pacienta a pacientovi, je-li k takovému úkonu přiměřeně rozumově a volně vyspělý. (§ 35 odst. 5 zákona o zdravotních službách) Do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi mohou v přítomnosti zaměstnance pověřeného poskytovatelem nahlížet, pořizovat si její výpisy nebo kopie pacient, zákonný zástupce nebo opatrovník pacienta (§ 65 odst. 1 písm. a) zákona o zdravotních službách) Pokud se rodiče aktivně zajímají, mám za to, že jim mají být sděleny informace o jejich dítěti, i v případě, že dítě je způsobilé dát souhlas s poskytováním zdravotních služeb samostatně. DALŠÍ PŘÍPADY PROLOMENÍ MLČENLIVOSTI PROLOMENÍ MLČENLIVOSTI PSYCHOLOGA ZÁKONEM O ZDRAVOTNÍCH SLUŽBÁCH PROLOMENÍ MLČENLIVOSTI PSYCHOLOGA ZÁKONEM O SOCIÁLNĚ PRÁVNÍ OCHRANĚ DĚTÍ PROLOMENÍ MLČENLIVOSTI PSYCHOLOGA DALŠÍMI PŘEDPISY •Zákon o zbraních a střelivu •Zákon o provozu na pozemních komunikacích … 59,400+ Silence Icon Stock Illustrations, Royalty-Free ... SHRNUTÍ K MLČENLIVOSTI 1.Znát právní úpravu, která na Vás dopadá. 2.Pečlivě vést dokumentaci, aby bylo zřejmé, že postupujete v souladu s touto úpravou. 3.Nejasné případy konzultovat v rámci supervize. 4.Na počátku terapie poučit pacienta o tom, jaké informace a komu budete nuceni oznámit a kdo může mít přístup do pacientovy zdravotnické dokumentace. Poučení uvedené v bodě 4 považuji za vhodné vypracovat písemně, a to z důvodu množství situací, kdy je mlčenlivost prolomena, a předat ho pacientovi, aby měl prostor se s ním seznámit. DĚKUJI ZA POZORNOST •Kancelář veřejného ochránce práv •Matěj Stříteský •Matej.stritesky@ochrance.cz