Psychologická vývojová diagnostika Psychodiagnostika dětí a dospívajících (PSMA008) Hana Jahnová Akademický rok 2023/2024 Témata sdělení • 1.Vývojová období raného věku (klinická vývojová psychologie) • 2. Schéma klinicko - psychologické péče o dítě a jeho rodiče • 3. Psychologická vývojová diagnostika Úvod do problematiky • patří sem zejména vývojové škály pro ranou diagnostiku dětí od 0 do 3 let. • cílem není určení intelektových schopností, ale hodnocení celkové neuromotorické zralosti dítěte či posouzení funkční zralosti CNS, včasné zachycení vývojových poruch • první z těchto metod vznikly ve 20. - 30. letech minulého století z klinické potřeby co nejčasnější diagnostiky vývojových poruch Použití • ve výchovném poradenství • při podezření na vývojové poruchy • při posuzování dětí svěřovaných do některé z forem náhradní rodinné péče • při rodinné problematice (např. rozvod, úprava styku) nebo problémy se spánkem a s příjmem potravy – povinně alespoň orientační hodnocení vývojové úrovně • děti s rizikovými faktory vývoje - předčasně narozené dětí - zhodnocení dopadu prenatálních i perinatálních vlivů • v dětských centrech jsou nástrojem průběžného hodnocení PM vývoje dětí Citlivost vývojových škál • většina škál zachytí v kojeneckém věku velmi spolehlivě těžké a hluboké opoždění mentálního i motorického vývoje (těžká a hluboká psychomotorická retardace) a závažnější smyslové vady • od batolecího věku lze vyslovit podezření také na lehčí a středně těžký stupeň postižení (lehká nebo středně těžká mentální psychomotorická retardace) Apgar škóre – mezinárodní bodovací systém Virginie Apgar • nehodnotí klinický psycholog (KP), ale většinou porodní asistentky – pro KP je důležitá informace o prvních minutách života dítěte • slouží k orientačnímu zhodnocení zdravotního stavu novorozence v 1., 5. a 10. minutě života dítěte • sleduje se: puls, dech, svalové napětí, reakce na podráždění, zbarvení kůže; za každý sledovaný faktor 0-2 body, součet všech bodů v každém časovém období může být max. 10, např. výsledek 9-10-10; standard je skóre 8-10 • vážné ohrožení života: méně jak 4 body v první minutě – zahájení resuscitace, v páté minutě zdravotní stav již vylepšený a v 10. minutě většina dětí narozených v termínu dosahuje normální hodnoty. Pokud i v této době jsou hodnoty sníženy – hrozí poškození mozku hypoxií • Apgar skóre je pak doporučením pro další sledování vývoje dítěte – při nízkém skóre může dojít k jeho opožďování Novorozenecké škály • nejsou to vývojové škály v pravém slova smyslu, vývoj dítě teprve započal • schopnosti vnímat a zpracovávat informace jsou rozvinuty u novorozenců více než se dříve předpokládalo, aby se tyto dovednosti projevily, je nutné brát v potaz aktuální behaviorální stav novorozence • reakce novorozence se liší podle toho, v jakém stavu je podnět prezentován – škály u každé položky udávají tedy i stav, v němž položku administrujeme • nejznámnější a nejpoužívanější – Brazelton Neonatal Behavioral Assessment Scale (NBAS) 1973 • Adaptace pro nedonošené děti: Neurobehavioral Assessment of the Preterm Infant - NAPI A. Kornerová, 1990 Brazeltonova škála hodnocení novorozence • používá se k hodnocení chování dítěte do 30 dnů věku • vedle neurologického hodnocení obsahuje 26 položek, z nichž se usuzuje na 4 dimenze chování: – interakční chování – schopnost dítěte odpovídat na sociální podněty + reakce na podněty sluchové, zrakové a položky zahrnující složitější ukazatele chování za bdění (např. čilost) – motorika – schopnost dítěte podržet přiměřený tonus, kontrolovat motorické projevy a integrovat je • – organizaci chování z hlediska řízení behaviorálních stavů – habituace na různé podněty ve spánku + složitějších jevů (dráždivost, labilita behaviorálních stavů...) • – organizaci chování z hlediska fyziologické stability v odpovědi na stresové podněty – 3 položky (množství třesů, úlekových reakcí a změny barvy kůže) DECHON – PhDr. Eva Šulcová Brazeltonova škála hodnocení novorozence – postup vyšetření • 1. krok - spící dítě 2 minuty pozorováno, pak hodnoceny jeho reakce na zrakové a sluchové podněty v době spánku • 2. krok - potom je dítě odkryto a rozbaleno, až místy mírně averzivní stimulace (např. vyvolání obranné reakce, novorozeneckých reflexů, apod.) • 3. krok - v době bdění pozorovány reakce na zrakové, sluchové sociální i nesociální podněty • 4. krok - během celého vyšetření zaznamenány behaviorální stavy a složitější projevy chování (např. excitace dítěte, bdělost, schopnost se utišit, apod.) • skórování na 9 bodové stupnici • vyšetření trvá cca 30 minut • nejpodrobnější a nejvíce užívaná novorozenecká škála, ale vhodná zejména pro hodnocení interakčního chování, pro vývoj motoriky a svalového tonu jsou lepší neurologické škály Zvláštnosti rané diagnostiky • kvalita vyšetření kojence je závislá na optimálním fyzickém stavu (zdravé, nakrmené, v místnosti musí být přiměřená teplota) a zda je v aktivním stavu (bdělé, přizpůsobit dobu objednání) • děti s epilepsií nevyšetřujeme po záchvatu či v době nakupení záchvatů • vyšetření musí být provedeno co nejrychleji, protože doba bdění je krátká, dítě se velmi rychle unaví • zásada: musíme spěchat na sebe, nikdy na na dítě S dítětem musí být navázán dobrý kontakt • kolem 1. roku věku nastupuje strach z cizích osob: • dítěti je nutno dopřát dostatek času, aby si zvyklo na prostředí i na nás, nebo je vyšetřit v domácím prostředí • vyšetření začínáme rozhovorem s matkou, o přímý kontakt se na začátku nesnažíme • dítě sedí matce na klíně, může se seznamovat s prostředím, na stůl před něj položíme hračku, která není součástí žádného testu a až od nás přijme hračku, můžeme začít s vyšetřením (hodně úzkostné děti – hračku může nabídnout matka) • při vyšetření sedíme naproti dítěti u stolečku – pocit jistoty, jak vyšetření postupuje, dítě je uvolněnější a k závěru zvládne i náročnější úkoly vyžadující blízkost, ochotněji plní motorické úkoly S dítětem musí být navázán dobrý kontakt • v průběhu druhého a třetího roku nastupuje vývojově podmíněné období dětského negativismu • zapojujeme se nejprve do spontánní hry dítěte a pak přecházíme do řízené činnosti • pokud dítě odmítá, k práci jej nenutíme • odmítání vzdát se hračky z vyšetření – nebereme násilím, ani rodiče ne, spolehneme se na to, že se jí vzdá za jinou atraktivnější hračku • vyšetření je téměř vždy prováděno za přítomnosti matky nebo obou rodičů, neplatí vždy • je nutné nalézt přiměřený způsob spolupráce, zároveň můžeme sledovat jejich interakci s dítětem. Obecně platná pravidla vyšetření • vyšetření začínáme pozorováním volné hry plně oblečeného dítěte • následuje klidná, soustředěná hra (u malého kojence do 5 měsíců percepční a pozornostní položky na zádech, u starších dětí u stolku) – jako první vhodné kostky nebo knížku (st. batole) • na konci vyšetření motorické položky, možnost pohybového uvolnění • plynulé střídání úkolů (nespěchat na dítě, ale spěchat na sebe) • zaznamenáváme jen velmi stručné poznámky, podrobný zápis až po skončení vyšetření Anamnéza • povinnou součástí vyšetření vývojovými škálami je podrobná anamnéza, bez níž nelze výsledky správně interpretovat (např. u předčasně narozených dětí) • Ptáme se na tzv. životní historii dítěte, zahrnující období těhotenství, porodu, šestinedělí až k věku dítěte • zajímá nás dosavadní postup vývoje dítěte, důležité prenatální i perinatální okolnosti, prodělaná onemocnění, • výsledky všech dostupných předchozích vyšetření • rodiče mohou srovnávat dítě se sourozencem nebo s vrstevníky • postoj rodičů k nácviku dovedností • prokázaly se schopnosti dítěte dostatečně při vyšetření? • Pravidla rozhovoru s rodiči: nespěcháme na rodiče, rodičům musí být jasné, na co se ptáme (Špatně položená otázka - Od kdy dítě chodí? Správně položená otázka : Od kdy dítě ujde několik kroků samo bez opory?) Korekce pro nedonošenost • porod může nastat v termínu, nebo nastává porod předčasný nebo žena může tzv. přenášet, přenášení není v hodnocení významné • dle Gesellova pojetí probíhá vývoj kontinuálně, porod je jen jednou z významných událostí ve vývoji – proto potřeba korigovat chronologický/kalendářní věk nedonošeného dítěte • při nedostatku anamnestických údajů obtížné určení postkoncepčního (gestačního) věku/věk podle termínu porodu • plná korekce platí pro oblast motorického vývoje minimálně do dvou let věku (rozdíl 1 nebo 2 měsíců již přestávají být významné) • v oblasti psychického vývoje je nutno počítat s extrauterinní stimulací, proto je korekce poloviční nebo tříčtvrtinová (tj. od chronologického věku odečteme ½ anebo ¾ doby, o kterou se dítě narodilo předčasně) • liší se dle pracoviště Interpretace výsledků vývojových škál, prognóza vývoje • při použití dvou základních metod se výsledky velmi dobře shodují • výhodné je mít více metod, zejm. u dětí se smyslovým a motorickým postižením, u silně negativistických dětí • závěr vyšetření: nejen stanovení vývojové úrovně, ale i určení pravděpodobných příčin odchylek od normy a odhad další vývojové prognózy dítěte • zvážit pozadí selhání – neochota ke spolupráci, nedostatečná motivace, únava • vývoj se za normálních okolností v různých obdobích zrychluje a pak zase zpomaluje, např. je-li zpomalen ve všech oblastech susp. dítě s mentální retardací (MR) • průměrné dítě neznamená normální dítě – variabilita vývoje je značná Prognostický význam vývojových nerovnoměrností • motorický vývoj - variace jsou značné od prvního dne • nemusí být významné, nicméně výrazná pasivita či neklid jsou možným projevem postižení CNS • tempo motorického vývoje závisí na postupu myelinizace, nelze usuzovat na nadprůměrný mentální vývoj. • opoždění motorického vývoje může být ovlivněno i prostředím (děti umístěné v dětských centrech) Hrubá motorika • nejlépe se hodnotí, ale nejméně důležitá pro zhodnocení celkové kapacity dítěte, ale ne zcela nevýznamná (malá schopnost kontroly hlavičky jako první náznak MR) • při opoždění motoriky je nutné vždy vyloučit závažné neurologické postižení Jemná motorika • aktivní úchop vzácně již ve 3. měsíci a nejpozději do 6. měsíce věku • lepší prognostický ukazatel, např. v 10 měsíci zřetelná opozice palce a ukazováčku při uchopování – dítě s MR je v této oblasti vždy opožděno, nutno pomýšlet i na DMO Vizuální a sluchové reakce • na počátku života někdy chybí reakce, ale následuje rychlá úprava kolem 3. měsíce věku • opoždění – vyloučit zrakovou či sluchovou vadu V porodnici se provádí screening sluchu: • cílem screeningu sluchu u novorozenců (dále jen „NS sluchu nebo novorozenecký screening sluchu“) je včasný záchyt sluchové vady (trvalé poruchy sluchu) u dětí s předpokladem následné rehabilitace sluchu, komunikačních schopností a zlepšení podmínek pro rozvoj řeči • k provádění NS sluchu se používají tranzientně evokované otoakustické emise (TEOAE) nebo automatická BERA. • Principem TEOAE je objektivní neinvazivní měření projevu aktivity zevních vláskových buněk sluchového aparátu na zvukový podnět. Přítomnost otoakustických emisí svědčí pro správnou funkci zevních vláskových buněk a převodního ústrojí zevního a středního ucha. TEOAE se využívají především ke screeningu sluchu fyziologických novorozenců • Automatická BERA (AABR – automatic auditory brainstem responses) je objektivní neinvazivní vyšetření elektrických potenciálů ze sluchové dráhy až po mozkový kmen. BERA se využívají především ke screeningu sluchu předčasně narozených novorozenců Vývoj sociálního chování • stravování, , oblékání, udržování tělesné čistoty • nejvíce ze všech oblastí závislé na kvalitě a podnětnosti prostředí • opoždění u dětí zanedbávaných, ale i u dětí hyperprotektivních rodičů • význam sociálního úsměvu – pokud není rozvinut do 8 týdnů věku v.s. mentální defekt, příp. symptom časného infantilního autismu, postižení obličejových svalů, popř. zraková vada • u nevidomých dětí se setkáváme s reakcí úsměvem na hlas matky už před 8. týdnem, postupně vymizí, protože není posilován • ovládání svěračů (nácvik osobní čistoty) je málo významné pro další mentální vývoj • významné je kousání – je-li časné (kolem 4.-5. m.), bývá obvykle dobrá inteligence, u MR nastupuje pozdě; vhodná včasná klinicko – logopedická péče Vývoj řeči • největší vývojová variabilita • vývoj porozumění často předbíhá před schopností aktivního mluvení • je nutné porozumění ověřit kvůli poruše sluchu – rodiče mnohých celkově značně opožděných dětí, a někdy i dětí s poruchou sluchu, referují o tom, že dítě rozumí všemu. Dítě ale ve skutečnosti reaguje na gesta a kontext situace • u dětí s MR je vývoj řeči nejvíce opožděn • v případě rychlého a kvalitního vývoje je řeč jedním z nejdůležitějších ukazatelů inteligence Odhad vývojové prognózy Pro odhad mentální kapacity a vývojové prognózy jsou nejdůležitější ty položky, které ukazují: • na schopnost dítěte porozumět situaci a jejím změnám a nalézt řešení • na jeho schopnosti rozumět brzy stálosti předmětů v čase i prostorovým a kauzálním vztahům předmětů a jevů, na jeho zájem o detaily, apod. • norma je lehce nerovnoměrný vývoj, individuální variabilita je značná Gesellova vývojová škála • vývoj testu: ve 20. letech 20. st., vlastní testový manuál až 1947 • dnes užívána hlavně revize Knoblochové z 1980 • od 4 týdnů do 36 měsíců (původní verze i pro celý předškolní věk) • účel vyšetření: diagnostika poruch vývoje, získáme informace i o temperamentu dítěte, o jeho sociálních dovednostech, emoční stabilitě či dráždivosti, frustrační toleranci, o povaze vztahů s rodiči • pro každý věkový stupeň charakteristické chování (stanovené na základě pozorování a filmových záznamů) • v 1. roce života úkoly pro každé 4 týdny věku, ve 2. roce jsou odstupy 3 měsíční, ve 3. roce 6 měsíční intervaly Gesellova vývojová škála - 5 oblastí • adaptivní chování • hrubá motorika • jemná motorika • řeč • sociální chování Adaptivní chování • nejlépe koreluje s budoucím mentálním vývojem dětí a je rozhodující pro závěrečný odhad intelektového potencionálu • kojenci: vývoj zrakového vnímání reakce na podněty, koordinace oko-ruka, vývoj pojetí permanence objektu, vnímání předmětových vztahů a počátky řešení jednoduchých problémů – např. dítě si za provázek přitáhne předmět, který není v jeho dosahu • batolata: vizuokonstruktivní úlohy (kostky a zasouvačky…), vývoj kresby, přiřazování geometrických tvarů, manipulace s drobnými předměty (knoflíčky…), apod. Hrubá motorika • kojenci: poloha dítěte – ovládání hlavičky, vývoj sezení, lezení a počátky chůze • batolata: stabilita a obratnost chůze, chůzi po schodech, běh, skákání, apod • všímáme si i kvality pohybu, svalového tonusu, asymetrie v reakcích, třes, přetrvávání primitivních reflexů, neuromotorické abnormity (např. stoj na špičkách, stoj o příliš široké či úzké bázy) • motorika může být (u motoricky nepostižených dětí) velmi dobrým ukazatelem vývojové úrovně ´ a její odhad lze získat z anamnézy s rodiči. Jemná motorika • důležité info pro dětského neurologa • dovednost sahání po předmětech, kvalita úchopu, jeho uvolnění i manipulace • jemná motorika koreluje u dětí bez motorického defektu lépe s budoucím kognitivním vývojem než motorika hrubá Řeč • pozorujeme všechny viditelné a slyšitelné formy komunikace: výraz obličeje, gesta, mimika, předřečová vokalizace, slova, věty, porozumění gestům a řeči lidí • hodnocení úrovně porozumění řeči pomáhá vylolučit poruchy sluchu nebo celkové MR či naopak, taktéž důležité pro odhad kognitivní kapacity u dětí pohybově postižených • výpovědi rodičů jsou málo spolehlivé oproti hodnocení motoriky. Rodiče obtížně rozlišují, kdy dítě reaguje na gesta a celkový kontext nebo na slova Sociální chování • posuzujeme získávání různých sociálních návyků – při krmení, při hře, oblékání, hygienické návyky • celková sociální reaktivita dítěte a vývoj sebepojetí Gesell - administrace • postup je pružný • pro jednotlivá věková období (zóny zralosti) je stanoveno doporučení pořadí úkolů, které mají být dodržovány co nejpřesněji • rychlý a plynulý přechod od jedné položky k druhé je nezbytný – udržení zájmu dítěte Gesellova vývojová škála • Bazální věk - věk, ve kterém dítě splní všechny úkoly určené pro určitý věk • Strop - úroveň, kdy dítě již nesplní žádný úkol • podrobně diferencuje chování dítěte • uznávají se i položky, které dítě v naší přítomnosti nepředvede, ale rodič sděluje, že je doma ve svém prostředí splní Gesellova vývojová škála - hodnocení • vyhodnocení úrovně v jednotlivých oblastech • určení celkového vývojového kvocientu (odhad celkového intelektového potenciálu) podle vzorce: celkový vývojový věk : chronologický věk x 100 • celková úroveň nesmí být nikdy nižší, než je dosažená úroveň adaptivního chování • Gesell klade důraz také na kvalitativní hodnocení dítěte i jeho projevů, jednoznačně kvantitativní odmítá. • normy založeny na dostatečně velkém standardizačním vzorku, reliabilita testu je velmi dobrá, validita ve smyslu rozlišení dětí klinických a zdravých taktéž Vývojová škála dle Bayleyové, BSID -II Tři základní škály: • mentální a motorická série úkolů se vzrůstající obtížností, hrubé skóre převedeno na mentální vývojový index (MVI) a psychomotorický vývojový index (PVI) (průměr 100 a standardní směrodatná odchylka 16) • škála chování - záznam o chování dítěte • charakterizuje dítě kvalitativně v oblastech: aktivita, zájem, pozornost, energie, sociální příklon, apod. • ve 2. revizi posuzovací škály (30 položek) • chování kvantitativně hodnoceno celkově a ve 4 faktorově analyticky vymezených oblastech: pozornost/bdělost, orientace/zaujetí, emoční regulace a kvalita motoriky Vývojová škála dle Bayleyové, BSID -II • diferencuje jen motorickou a mentální škálu • 3. revize proto doplněna o možnost analýzy profilu • souhrnné skóry (indexy) jednoznačněji určeny než u Gesella • indexy diferencují dobře poruchu od normy • uznávají se pouze ty položky, které dítě splnilo v naší přítomnosti – zvyšuje nároky na dostatečně dobrý kontakt s dítětem • zcela jasný postup – proto vhodnější i pro výzkum • omezená použitelnost u dětí s tělesným postižením nebo tělesnými vadami • česká standardizace BSID -II Pomůcky Obecně platná pravidla vyšetření • vyšetření začínáme Obecně platná pravidla vyšetření • vyšetření začínáme Děkuji za pozornost e-mail: jahnova.hana@fnbrno.cz