Poruchy osobnosti Hana Přikrylová Kučerová Psychiatrická klinika LF MU Brno Poruchy osobnosti a chování u dospělých (F60-F69) nF60 Specifické poruchy osobnosti nF61 Smíšené a jiné poruchy osobnosti nF62 Přetrvávající změny osobnosti, které nelze přisoudit hrubému poškození nebo nemoci mozku nF63 Návykové a impulzivní poruchy nF64 Poruchy pohlavní identity nF65 Poruchy sexuální preference nF66 Psychické a behaviorální poruchy spojené se sexuálním vývojem a orientací nF68 Jiné poruchy osobnosti a chování u dospělých nF69 Nespecifikovaná porucha osobnosti a chování u dospělých F60 Specifické poruchy osobnosti nF60 Specifické poruchy osobnosti –F60.0 Paranoidní porucha osobnosti –F60.1 Schizoidní porucha osobnosti –F60.2 Disociální porucha osobnosti –F60.3 Emočně nestabilní porucha osobnosti –F60.4 Histrionská porucha osobnosti –F60.5 Anankastická porucha osobnosti –F60.6 Anxiózní (vyhýbavá) porucha osobnosti –F60.7 Závislá porucha osobnosti –F60.8 Jiné specifické poruchy osobnosti –F60.9 Porucha osobnosti nespecifikovaná F60 Specifické poruchy osobnosti nspecifické poruchy osobnosti –trvalé povahové odchylky od normy (psychopatie) –extrémně vystupňované povahové a charakterové rysy, které vedou k poruchám sociální adaptace –jedinec má takové vlastnosti, kterými trpí jeho okolí a/nebo on sám npříčiny: převažují vlivy genetické nad psychosociálními (výchovnými) ndynamika: počátky od dětství, některé projevy se stárnutím zmírňují – agresivita, disociální projevy; některé zvýrazňují – paranoidita, deprese; dekompenzace ndiagnostická kritéria: trvalé výrazně disharmonické postoje a chování, které je výrazně maladaptivní v široké oblasti osobních a sociálních situací nmaladaptivní postoje a chování v široké oblasti osobních a sociálních situací npocity osobní nepohody, negativní vliv na pracovní a společenské fungování ndiagnostika: –psychiatrické vyšetření - důraz na osobní, sociální a objektivní anamnézu, klinický obraz –strukturovaná diagnostická interview (SCID-II) –zhodnocení osobního kontaktu a obranných mechanismů Specifické poruchy osobnosti – projevy a diagnostika Psychologické vyšetření n2 hlavní kategorie: –objektivní testy – osobnostní dotazníky – specifické otázky, poskytují číselné výsledky nMMPI-II, MCMI-II, Catell 16PF, CAQ,… –projektivní testy - dvojznačný obsah, princip projekce,odhalení potřeb, přání, konfliktů, obranných mechanismů,… nROR, TAT, test nedokončených vět, FDT, slovně - asociační test Obecná kritéria specifických poruch osobnosti (MKN 10) nvnitřní prožívání a chování se odchylují od normy a očekávání v dané kultuře nodchylka musí být zjevná alespoň ve 2 z následujících oblastí: –poznávání – kognice (způsob vnímání, interpretování, utváření postojů) –afektivitě, emotivitě –zvládání impulzivity a uspokojování potřeb –sociální chování ( ve vztahu k druhým lidem a zvládání interpersonálních situací) npacient může mít projevy, které jsou charakteristické pro specifickou poruchu osobnosti, ale nesplňují potřebná diagnostická kritéria n npopisujeme pak jako osobnostní rysy nebo osobnostní reakce v případě, že se projevují v zátěžových situacích Specifické poruchy osobnosti – projevy a diagnostika F60 Specifické poruchy osobnosti nParanoidní porucha osobnosti (též kveluratorní, fanatická): –povaha málo společenská, nedůtklivá a vztahovačná s malým smyslem pro humor, se sklonem vyvolávat konflikty; nadměrná citlivost na nezdary, na domnělé urážky, trvalá tendence k zášti … –rozvinuté strategie (RS): nedůvěra, podezíravost –nedostatečně rozvinuté strategie (NRS): důvěra, smysl pro humor n nSchizoidní porucha osobnosti: –citový chlad, uzavřenost, nesdílnost, neschopnost prožívat radost (anhedonie), oploštělá afektivita, autismus, … –RS: autonomie –NRS: vzájemnost, intimita n F60 Specifické poruchy osobnosti nDisociální porucha osobnosti: –sklon k protispolečenskému chování (opakovaná trestná činnost), neprožívají pocit viny, neschopnost empatie, moral insanity (nedostatečný rozvoj vyšších citů), společensky nejnebezpečnější, recidivisté, za opakovaná selhání obviňují lidi kolem; v dětství často záškoláctví, krádeže, šikana; nevydrží v pracovním poměru, časté týrání dětí, … –RS: bojovnost, expanzivita –NRS: empatie, sociální citlivost nEmočně nestabilní porucha osobnosti: –povaha cholerická se silnými, málo zvladatelnými afekty a sklonem ke zkratkovému jednání agresivního rázu, emoční nevyrovnanost, přelétavost, střídání partnerů, abúzus,.. –RS: upoutávání pozornosti, manipulace –NRS: zvládání emocí F60 Specifické poruchy osobnosti nHistriónská porucha osobnosti (infantilní, hysterická): –sklon k teatrálnosti a dramatizování, labilní a povrchní emotivita, infantilní projevy a touha být středem pozornosti –zahrnuje i příznaky poruchy dříve označované jako hysterická psychopatie - pocit trvalého napětí a neuspokojení vedoucí k vyvolání scén s prudkými afekty, sklony k vyčítání, obviňování druhých osob a manipulování s nimi, neztišitelný pláč, záliba v tajemných náznacích, pomstychtivost, sklon k bájivé lhavosti, účelové reakce –narušení partnerských vztahů, zneužívání psychoaktivních látek, časté střídání partnerů –někdy schopnost sebeobětování, neodolatelný šarm –k histriónské osobnosti má blízko osobnost narcistická - nedostatek empatie, vyžadování pozornosti, závistivost, vysoké sebevědomí, … –RS: dramatizace, předvádění se –NRS: kontrola, systematičnost F60 Specifické poruchy osobnosti nAnankastická porucha osobnosti: –vtíravé pochybování o vlastních schopnostech, nerozhodnost, vnitřní nejistota –kompenzace è sklon k perfekcionismu –RS: kontrola, odpovědnost –NRS: spontánnost, flexibilita – nAnxiózní (vyhýbavá) porucha osobnosti: –trvalý nedostatek sebedůvěry spojený s nepříjemnými pocity úzkostného napětí a obav –RS: vstřícnost –NRS: asertivita, sebedůvěra – F60 Specifické poruchy osobnosti nZávislá porucha osobnosti: –touha být ve společnosti druhých lidí, byť v subalterním postavení –synonyma: astenická, pasivní, sebepoškozující osobnost –RS: vyhledávání pomoci, vazba –NRS: soběstačnost, rozhodnost – nJiné specifické poruchy osobnosti: –osobnost nestálá, nezdrženlivá nnedostatek pevné vůle, podléhání druhým osobám, hledání požitků (obohacování, abúzus), majetkové delikty –osobnost pasivně agresivní nstálá opozice, stěžování, neplnění povinností pomocí úhybných manévrů (odkládání řešení, termínů) F60 Specifické poruchy osobnosti nepidemiologie: celoživotní prevalence se odhaduje na 10-18% populace nkomorbidita: neurotické poruchy nprognóza: nejistá nléčba: –dynamická psychoterapie –kognitivně behaviorální terapie –farmakoterapie nu úzkostných a depresivních projevů malé dávky antidepresiv nanxiolytika opatrně nu projevů agresivity – lithium nvážné případy - antipsychotika nnejčastější dif. diagnostické problémy: –schizoidní a paranoidní osobnosti X iniciální fáze schizofrenní poruchy –psychotická dekompenzace poruch osobnosti X psychóza schizofrenního okruhu nčastá komorbidita: –disociativní a neurotické poruchy –škodlivé užívání návykových látek Specifické poruchy osobnosti – dif. dg., komorbidita Obranné mechanismy osobnosti nkvalitní diagnostika včetně kognitivního schématu (jádrové přesvědčení a příslušné strategie) a zmapování obranných mechanismů – nezbytný podklad pro erudovanou psychoterapii!!! npř. preferenčních obranných mechanismů: –paranoidní – projekce –hraniční – splitting, projektivní identifikace –histriónská – vytěsnění, disociace, projekce –vyhýbavá – introjekce –závislá – reaktivní výtvor, idealizace nF61 Smíšené a jiné poruchy osobnosti –F61.0 Smíšené poruchy osobnosti –F61.1 Nepříznivé poruchy osobnosti n nF62 Přetrvávající změny osobnosti, které nelze přisoudit hrubému poškození nebo nemoci mozku –F62.0 Přetrvávající změny osobnosti po katastrofické zkušenosti –F62.1 Přetrvávající změna osobnosti po psychiatrickém onemocnění –F62.8 Jiné přetrvávající změny osobnosti –F62.9 Přetrvávající změna osobnosti, NS F62 Přetrvávající změny osobnosti ndiagnostika: v případě, že se u jedince bez předchozí poruchy osobnosti vyvinuly povahové změny v důsledku katastrofického prožitku, nadměrného stresu nebo prodělané těžké duševní nemoci n nPřetrvávající změny osobnosti po katastrofické zkušenosti: –vzniká v důsledku extrémní zátěže; zpravidla předchází posttraumatická stresová porucha n nPřetrvávající změna osobnosti po psychiatrickém onemocnění: –vyvíjí se jako dlouhodobá reakce na prodělané duš. onemocnění –vznik nadměrné závislosti na druhých osobách, přesvědčení o stigmatizaci, snížení životní aktivity, pokles zájmů, hypochondrické stesky, sklon k depresivním nebo dysforickým projevům, zhoršení společenského fungování Návykové a impulzivní poruchy ncharakteristické znaky: –neschopnost kontrolovat puzení a impulzy vykonat činy, které jsou škodlivé pro postiženého nebo jeho okolí –před touto činností – tenze a vzrušení, po ní – libý pocit uspokojení n nF63 Návykové a impulzivní poruchy –F63.0 Patologické hráčství –F63.1 Patologické zakládání požárů (pyrománie) –F63.2 Patologické kradení (kleptománie) –F63.3 Trichotillománie –F63.8 Jiné nutkavé a impulzivní poruchy –F63.9 Nutkavá a impulzivní porucha nespecifikovaná Návykové a impulzivní poruchy nPatologické hráčství (gambling): –rozšiřující zaujetí v hazardních hrách –odvykací syndrom –2-3% dospělé populace –léčba: psychoterapie, rehabilitačně sociální postupy, SSRI n nPatologické zakládání požárů (pyrománie): –zakládání požárů bez zjevného motivu n nPatologické kradení (kleptománie): –dvě a více krádeží bez zjevného motivu, které nevedly k zisku ani pro pachatele ani pro jinou osobu –léčba: psychologická i biologická (antidepresiva) n nTrichotillománie: –intenzivní puzení k vytrhávání vlastních vlasů –léčba: SSRI, lithium, neuroleptika Poruchy pohlavní identity nF64 Poruchy pohlavní identity –F64.0 Transsexualismus –F64.1 Transvestitismus dvojí role –F64.2 Porucha pohlavní identity v dětství –F64.8 Jiné poruchy pohlavní identity –F64.9 Poruchy pohlavní identity, NS n Poruchy sexuální preference nF65 Poruchy sexuální preference –F65.0 Fetišismus –F65.1 Fetišistický transvestitismus –F65.2 Exhibicionismus –F65.3 Voyerismus –F65.4 Pedofilie –F65.5 Sadomasochismus –F65.6 Mnohočetné poruchy sexuální preference –F65.8 Jiné poruchy sexuální preference –F65.9 Porucha sexuální preference nespecifikovaná Poruchy sexuální preference nsexuální deviace – stavy kvalitativně změněné sexuální motivace lidí: –sexuální identifikace –sexuální orientace –sexuální chování n nhomosexuální orientace není považována ze duševní poruchu Poruchy sexuální identifikace nTransexualismus: –transexualita je inverzní sexuální identifikace –touha po změně pohlaví, negativní vztah k vlastnímu genitálu –výskyt – promile –léčba: npsychoterapie nzměna tělesného vzhledu hormonální léčbou nzměna matričního pohlaví nchirurgické výkony Poruchy sexuální preference (parafilie) nFetišismus: –erotický zájem subjektu je zaměřen pouze na určitý zástupný symbol sexuálního partnera, nebo na některou dílčí vlastnost; jindy je fetiš zcela bez vztahu k případnému erotickému objektu; raritní – exkrementologie, urofilie, myzofilie, pyrofilie, nekrofilie –léčba: npsychoterapie npodávání antiandrogenů n nFetišistický transvestitismus: –převlékání a masturbace Poruchy sexuální preference (parafilie) nExhibicionismus: –obnažování genitálu na veřejnosti –léčba: psychoterapie; antiandrogeny, antidepresiva, lithium (k útlumu) n nVoyerismus: –subjekt se vzrušuje a ukájí tajným sledováním apetovaného objektu při intimních erotických i neerotických aktivitách n nPedofilie: –sexuální orientace na prepubertální dětské objekty –průkaz - falopletyzmografie –léčba: farmakoterapie (tlumení sex. aktivity) Poruchy sexuální preference (parafilie) nSadomasochismus: –sadismus (algolagnie) nzáliba v násilí nsadismus fetišistický, pseudopedagogický, agresivní nléčba: psychoterapie, u potencionálně nebezpečného sexuálního agresora vždy sexuální útlum biologickou léčbou (antiandrogeny, analoga LH-RH, kastrace) –patologická sexuální agresivita –masochismus nerotická fascinace agresivitou vůči své osobě (plísnění, tupení, komandování, ponižování, šikanování, bití, trýznění) nasfyxiofilie („repetitivní erotické škrcení“) n nMnohočetné poruchy sexuální preference: –nejčastěji kombinace dvou deviantních zájmů nF66 Psychické a behaviorální poruchy spojené se sexuálním vývojem a orientací –F66.0 Porucha sexuálního vyzrávání –F66.1 Egodystonická sexuální orientace –F66.2 Porucha sexuálních vztahů –F66.8 Jiné poruchy psychosexuálního vývoje –F66.9 Porucha psychosexuálního vývoje, NS n nF68 Jiné poruchy osobnosti a chování u dospělých –F68.0 Zpracování tělesných symptomů z psychických důvodů –F68.1 Záměrné vyvolávání nebo předstírání somatických nebo psychických symptomů nebo tělesné či psychické neschopnosti (předstíraná porucha) –F68.8 Jiné specifikované poruchy osobnosti a chování u dospělých n nF69 Nespecifikovaná porucha osobnosti a chování u dospělých F60-69 (Poruchy osobnosti) nporuchy osobnosti, dříve tzv. psychopatie se považovaly za neléčitelné, dnes je diagnostickou skupinou, kde PST je hlavní metodou léčby ndůraz na týmovou spolupráci odborníků, pacienti jsou zruční manipulátoři, vyžaduje jasné cíle léčby ndůraz na tvorbu a udržení nosného psychoterapeutického vztahu F60-69 (Poruchy osobnosti) nPodpůrná PST n - centrální význam má terapeutický vztah n - pacient rychle rozvíjí přenosový vztah, terapeut musí zvládnout protipřenos, zachovává konzistentní laskavé, ale pevné chování n - identifikace maladaptivních vzorců vztahů – jsou často spojeny se silnými afekty, pacient aguje, terapeut potřebuje tyto stavy „vydržet“ a nereagovat komplementárně nnejvětší zkušenosti s léčbou tímto způsobem má psychoanalýza, analytická psychoterapie a neoanalýza F60-69 (Poruchy osobnosti) nSkupinová PST n - pacienti se dostávají do skupiny často pro neurotické poruchy n - doporučuje dlouhodobá skupina (nad 40 sezení) n - skupina může být prostředkem interpersonální učení, poskytnout korektivní emoční zkušenost, zmírnit přenosové reakce (u emočně nestabilních a narcistických umožní vyjádřit agresi a hněv, u pasivních a vyhýbavých zprostředkuje „rozmražení“ jejich emocí,…) npro poruchy osobnosti typická potřeba neomezené pozornosti zde může být identifikována jako nepřiměřená, skupina může podpořit sebedůvěru pacienta a zlepšit kvalitu jeho sebehodnocení -tlak skupiny může zabránit prudkému chování u emočně nestabilních F60-69 (Poruchy osobnosti) nKBT ndobrá účinnosti u hraniční a vyhýbavé poruchy, zpravidla je třeba metody KBT modifikovat, zde mají často totiž pouze omezený efekt, terapie trvá delší dobu (1-3 roky), pracuje se více s terapeutickým vztahem a zážitky z pacientova dětství -jak: modifikace tzv. jádrových přesvědčení – jsou to vždy pevná, negativní a globální přesvědčení o sobě a světě, které pacient rigidně vysvětluje a dle nich rozvíjí kompezatorní strategie zvládání -např. (viz Höschl, str. 546, 2002): -narcistická porucha používá sebezdůrazňování, soutěživost -závislá porucha vyhledává pomoc a snaží se přilnout -které zároveň ukazují na nedostatečně rozvinuté jiné strategie, např. u narcistické je to sdílení, identifikace se skupinou, u závislé soběstačnost F60-69 (Poruchy osobnosti) nKBT -individuální formulace případu: na základě behaviorální, funkční a kognitivní analýzy pacientových problémů terapeut formuluje hypotézy o dysfunčních pacientových strategiích -kognitivní restrukturalizace: zprostředkování vztahu mezi minulými zážitky a jádrovými přesvědčeními, jejich postupná modifikace -techniky: -identifikace automatických myšlenek a jejich záznam, Sokratický dialog, behaviorální experimenty, označení kognitivních omylů n F60-69 (Poruchy osobnosti) nKBT –př.kognitivní rekonstrukce u hraniční poruchy osobnosti: 1.situace – matka mě kritizovala, že jsem přišla domů ráno 2.myšlenka – Co si o mě vůbec myslí. Vždy mi jen škodila, nenávidím ji. (dysfunkční schéma: Buď jsem zlá já nebo ona). 3.emoce – vztek, nenávist, dlouhotrvající napětí 4.chování – křik na matku, rozbití okna, pořezání se 5.rekonstrukce – měla o mě strach, sice přeháním, v mnohém mi pomohla, jindy mi na ní záleží 6.akce – teď: řeknu, že jsem to přehnala; příště: zavolat jí mě přece nezničí Literatura nHöschl, Libiger, Švestka et al.: Psychiatrie. Praha, Tigis, 2002. nRaboch, Zvolský et al.: Psychiatrie. Praha, Galén, 2001. nRobinson, J. D.:Poruchy osobnosti podle DSM – IV. Trenčín, Vydavateĺstvo F, 2001. n nSvoboda, Češková et al.:Psychopatologie a psychiatrie. Praha, Portál, 2006. n n Děkuji za pozornost.