Psychologické vyšetření u jednotlivých diagnostických okruhů Hana Přikrylová Kučerová Psychiatrická klinika LF MU Brno Psychologické vyšetření nje systematický a klinickým psychologem řízený proces, jehož cílem je poznání psychiky pacienta, případně i toho, co ji v konkrétním případě ovlivňuje, utváří a modifikuje ndiagnostika poruch vývoje ndiagnostika poruch zdraví nindikace preventivních, léčebných a rehabilitačních opatření nkontrola výsledků léčby nposudková a znalecká činnost – Psychologické vyšetření nstudium dostupných materiálů nvýběr psychologických metod nvlastní vyšetření –navázání kontaktu –aplikace psychologických metod nvyhodnocení a interpretace výsledků nformulace klinického nálezu a sepsání závěrečné zprávy Základní součásti psychologického vyšetření nzákladní údaje o pacientovi ndůvod, účel a cíl (kdo jej zadává) nkdy a v kolika sezeních naktuální zdravotní stav pacienta nchování pacienta během vyšetření npoužité psychologické metody a jejich stručné výsledky nklinický nález a interpretace souvislostí nzávěr – souhrn vyšetření ndoporučení Neuropsychologie nzkoumá vztah mezi mozkem a chováním nklinická neuropsychologie –vztah mezi poškozeným mozkem a chováním n nhledání vztahů –mezi chováním a neurofyziologií –chováním a centrální nervovou soustavou Neuropsychologické vyšetření nchování –kognice – jak zacházíme s informacemi –emoce – city a motivace –exekutivní funkce – způsob projevu chování nsmyslem je zevrubný popis chování, ověření subjektivně podávaných obtíží, zjišťování poklesu kognitivní výkonnosti a odhad potencionálních možností zlepšení (Diamant et al. 1998) Neuropsychologické vyšetření nspeciální testy, lépe postihující poškození mozku nneuropsychologické testy jsou citlivější ke kognitivnímu deficitu než běžná měřítka inteligence nvztahuje současnou úroveň fungování ke známé nebo předpokládané premorbidní úrovni (ne k širší normě) Psychopatologické projevy poškození mozku npřevažují poruchy vyšších kognitivních funkcí, jako je paměť, intelekt, učení nebo poruchy senzorických funkcí, např. poruchy vědomí a pozornosti nporuchy v oblasti vnímání (halucinace), obsahu myšlení (bludy), nálady a emocí (deprese, elace, úzkost) nebo změny v osobnosti a chování při absenci nebo minimálním poškození kognitivních a senzorických funkcí Screeningové a podrobné vyšetření nklinická praxe – nejprve screeningové vyšetření –kognitivní fce bývají často poškozeny jako celek (generalizovaný deficit) –Test hodin, MMSE, Paměťový test učení –při absenci obtíží těžší zkoušky nOttisovu nebo Bourdonovu zkoušku –při neporušení se dále nepokračuje –retest – jiná sada slov, jiné pootočení ručiček, … nzákladní orientace npočítání (odečítání sedmičky od sta) npsaní (napište větu) nvšeobecné informace ninterpretace přísloví – zkouška abstraktního a symbolického myšlení n nkomplexní baterie neuropsychologických testů –Halstead-Reitan Neuropsychological Battery (J. Preiss) –Luria-Nebraska Neuropsychological Battery (P. Kulišťák) nbaterie sestavované dle potřeby neuropsychologa, výzkumu, jeho pracoviště,… Screeningové a podrobné vyšetření Neuropsychologický nález nzákladní údaje o pacientovi ncíl vyšetření npozorování chování nseznam administrovaných testů nkvantitativní interpretace –hrubé skóry nebo percentily nkvalitativní interpretace –vztah k praktickému životu Aplikace v psychiatrii nčasté otázky pro neuropsychologa n –Jde u pacienta o kognitivní deficit? –Mohlo by jít o počínající demenci? –Jaký je vývoj kognitivních funkcí při opakovaných kontrolách? Aplikace v psychiatrii nkomplikace –floridní psychotická symptomatika, deprese,…… –vliv psychiatrické medikace –vliv osobnosti –přítomnost kognitivního deficitu, změny osobnosti v důsledku chronického duševního onemocnění –např. u 85% nemocných se schizofrenií nacházíme narušení kognitivních funkcí Osobnost a psychosociální následky nkognitivní deficit -> budoucnost v práci a rodině ? nprojevy KD –vigilita a pozornost, jejichž narušenost způsobuje změny v chování zaměřeném na cíl a v úkolech vyžadujících déledobou koncentraci pozornosti –empatie a sociální chování, jejichž narušení vyvolává závažné potíže v sociální oblasti npodrážděnost, impulzivita, nevhodné sociální chování, snížená motivace, zvýraznění premorbidních osobnostních rysů, úzkost, deprese, nedůvěra ntrvalé osobnostní změny – obsesivní chování, nadměrné věnování se práci, přehnaná přátelskost, izolovanost, zkreslené vnímání záměrů a jednání druhých lidí,….. nproblematický návrat do práce – PM retardace, ztráta dřívější tvořivosti,….. nTrocha historie……. n… Na zasedání německých psychiatrů v září 1867 v Heppenheimu vystoupil W.Griesinger s návrhem vydat prohlášení, aby psychiatricko-forenzní posudky nebyly vystavovány pouze na základě prostudování spisů, nýbrž jen po předchozím osobním vyšetření. Shromáždění pak odhlasovalo prohlášení v kompromisním znění, že totiž „psychiatricko-forenzní posudky, pokud je to možné, mají být vypracovány ne pouze podle spisů, nýbrž také na základě vhodného osobního vyšetření … Podle: Bondy M. K historii vývoje psychologických vyšetřovacích metod v psychiatrii a neurologii minulého století. Československá psychologie, 1958, 1, 9-17. nOrganicita nDefekt nDeteriorace nKognitivní deficit n Kognitivní deficit(y) ntermín kognitivní označuje řadu mentálních a intelektuálních schopností, které závisejí na funkci mozkové kůry, jako je vnímání, paměť, řeč, usuzování ntermín kognitivní deficit používá i M.Lezaková (2004) k popisu zvláštností v chování a prožívání osob s poškozením mozku –doporučuje se proto používat tuto novější terminologii a vyhnout se nejasnostem vyplývající ze spojení jako „organický deficit u osob se závislostí na alkoholu“, protože není často vůbec jasné, zda v praxi jde o reverzibilní či trvalý úbytek intelektových funkcí a tímto označením může dojít k mylnému dojmu, že deficit je „trvalý“ nstarší termín organicita raději neužívat Proč naši pacienti potřebují vyšetření kognitivních funkcí? nkognitivní funkce jsou poměrně stálá charakteristika (stálý deficit) nsymptomy poruch a pracovní schopnosti jsou „semiautonomní oblasti“ nsouvisí s praktickým životem nznalost kognitivních funkcí zvyšuje znalost o budoucí adaptaci pacienta n n n Sjednocování vyšetření kognitivních funkcí nmnoho různých postupů či jeden pro všechny psychické poruchy? nfixní či flexibilní baterie testů? nčeká nás hledání algoritmů vyšetření kognitivních funkcí? nbylo by dobré předejít diktátu „co a jak vyšetřovat“ jinými profesemi“? Sjednocování vyšetření kognitivních funkcí - kognitivní deficit u schizofrenie niniciativa pro výzkum měření a léčby ke zlepšení kognitivních funkcí u schizofrenie (MATRICS, Green et al., 2004; www.matrics.ucla.edu) ndeficit celkový (generalizovaný) i specifický –specifický – disproporčně větší ve třech oblastech: npozornost (udržovaná pozornost, vigilita) npaměť nexekutivní funkce nvětšina odborníků iniciativy MATRICS se nedomnívá, že jsou zapotřebí testy specifické pro kognitivní deficit u schizofrenie –což neznamená, že není zapotřebí nové testy vyvíjet či staré upravovat a používat nově njeden z odborníků uvedl, že „mozek není organizován podle nemocí. Podobné kognitivní deficity je možné nalézt u mnoha různých neurologických poruch“ nminimální délka baterie byla doporučena 60 minut –nejdelší 120 minut, optimum 60 minut ndoporučená délka výcviku v administraci konsensuální baterie byla 2 dny Jaké parametry? nreliabilita test-retest nvyužitelnost při opakovaném měření nvztah ke zvládání problémů v běžném životě npotencionální citlivost v důsledku odpovědi na farmaka ntolerance pacientem a praktičnost Green et al., 2004 Nižší reliabilita nutí zvětšovat soubor k prokázání, že došlo ke změně Vliv nácviku Např.Slovník, Informace nejsou vhodné Vyšetření musí být snesitelné, dostatečně dlouhé a přinášet užitečné informace, ale ne příliš nudné, ne obtížně vyhodnotitelné atp. Jaké oblasti kognitivních funkcí? npracovní paměť npozornost/vigilita nverbální učení a paměť nvizuální učení a paměť nusuzování a řešení problémů nrychlost zpracování informací nsociální kognice Green et al., 2004 Neuropsychologická baterie na PK rychlost zpracování informací – Symboly pracovní paměť – Řazení písmen a čísel pozornost – TMT A + B verbální učení a paměť – Paměťový test učení vizuální učení a paměť – Reyova figura - kopie řeč - VFT vizuální učení a paměť – Reyova figura – reprodukce (retest figura Taylorové) premorbidní schopnosti – Informace verbální učení a paměť – Paměťový test učení – oddálení (30 min.) usuzování a řešení problémů – WCST lateralita – Edinburgh 1.Reliabilita test-retest 2.Využitelnost při opakovaném měření 3.Vztah ke zvládání v běžném životě 4.Potencionální citlivost v důsledku odpovědi na farmaka 5.Tolerance pacientem a praktičnost Kdy je změna klinicky významná? npři opakovaném vyšetření není stále shoda na klinicky signifikantní míře změny –např. je 1 nebo 1,5 standardní odchylky pod průměrem od předchozího vyšetření či od referenčního souboru důvodem k zamyšlení? nprakticky vždy se skóry při retestu změní, otázkou je, jak změnu interpretovat nřada studií zkoumá test-retest po kratších intervalech, než je běžné v klinické praxi nkognitivní faktory odvozené faktorovou analýzou, jako jsou verbální znalosti či verbální usuzování jsou stabilnější v čase oproti neverbálnímu usuzování, pozornosti či koncentraci nčasto opakované klinické tvrzení o změně ve velikosti jedné standardní odchylky jako míře klinické závažnosti tedy nemůže platit obecně –některé kognitivní domény jsou stabilnější než jiné nJacobson a Truax (1991) - nástroj na měření klinicky významné změny (tzv. RC index, reliable change) –pomocí kterého se dělí výsledek dvojího měření (test-retest, x2-x1, standardní chybou odhadu rozdílu mezi dvěma skóry (SEdif) –SEdif je odvozena od SEm a představuje „ očekávaný rozsah distribuce změny skóru v případě, kdyby klinicky signifikantní změna nenastala“ nindex RC, který přesahuje hodnotu plus/mínus 0,64 (p<0,10) by se náhodně vyskytnul v případě bez opravdové změny pouze v 10 procentech případů (oboustranná predikce) –s 5% v pozitivním a v 5% v negativním směru (jednostranná predikce) npro výpočet indexu je zapotřebí znát výsledky standardizační skupiny n RCI nRCI = X2-X1/SdifX1 = hodnota skóru v pretestu –X2 = hodnota skóru v postestu –Sdif = standardní chyba rozdílu mezi pretestem a postestem –Sdif můžeme spočítat ze standardní chyby měření SE podle vzorce: nSdif = √2(SE)2 –standardní chybu odhadu vypočítáme jako –SE = S1√1-rxx nkde rxx je realibilita použitého testu Metoda 1 SD nmetoda 1 standardní odchylky (tzv. metoda 1 SD) nX2-X1/SD –kde SD je standardní odchylka měření při pretestu –X2 pretest –X1 postest npokud je hodnota vyšší než +1, hodnotíme jako zlepšení npokud je větší než -1, hodnotíme jako zhoršení nindex RCI vychází z předpokladů, které často nejsou naplněny –vliv nácviku působí shodně u všech lidí –změna má normální rozložení –variabilita retestové změny je stejná u všech lidí Kognitivní funkce/test Logická paměť Verbální asociace Verbální fluence R-O figura TMT-A Číselný čtverec Hanoiská věž Stroopův test WCST Paměť Psychomotorické tempo Řeč-slovní plynulost Konstrukční praxe Vizuomotorická koordinace Řídící funkce Pozornost Odolnost vůči zátěži ++ hlavní oblast testování, + vedlejší oblast testování Kognitivní funkce u schizofrenie kognitivní funkce/test Logická paměť Verbální asociace Verbální fluence R-O figura TMT-A Číselný čtverec Hanoiská věž Stroopův test WCST Paměť ++ 1) ++ 2) ++ 3) ++ 4) ++ 5) ++ 3) + 3) ++ Psychomotorické tempo ++ + ++ ++ ++ ++ Řeč-slovní plynulost + + ++ + Konstrukční praxe ++ Vizuomotorická koordinace ++ ++ ++ Řídící funkce + ++ ++ ++ Pozornost ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ Odolnost vůči zátěži + + + + + + + + + 1-učení,krátkodobá paměť pro auditivní podněty, 2-asociativní učení, 3-pracovní paměť, 4-paměť pro vizuální podněty, 5-učení, paměť pro vizuální podněty, prostorové uspořádání a pohyb, ++ hlavní oblast testování, + vedlejší oblast testování Tůma I, Lenderová Z. Schizofrenie a kognitivní funkce. Psychiatrie, 2001, 4, 275-282 44 míst setkání Neuropsychologická rehabilitace npři poškození neuronu – regenerace axonů a dendritů – ne těla buněk ni přes možnosti neurogeneze – ovlivnění KD je velmi obtížné nv ČR ve stádiu pokusů nv zahraničí – součástí komplexní rehabilitace – fyzioterapie, ergoterapie, kognitivní trénink,…. nforma domácích úkolů – čtení denního tisku, křížovky, orientace v mapě,…. npočítačová rehabilitace – speciální programy – rehabilitace základních procesů (paměť, pozornost), tak i vyšších funkcí (řešení problémů, abstrakce, exekutivní funkce) nbudoucnost – farmakoterapie + neurorehabilitace Neuropsycholog ndiagnostika při přijetí nkontrolní vyšetření v průběhu nzhodnocení stavu na konci rehabilitačního programu nvypracovává rehabilitační plán npři výstupním hodnocení mapuje dosažené úspěchy či neúspěchy, pokroky, regrese, stagnace a na základě jejich rozboru doporučí následnou péče, která u nás zatím celkem chybí Dalším členem rehabilitačního týmu je neuropsycholog, který zajišťuje diagnostiku při přijetí pacienta, kontrolní vyšetření v průběhu pobytu a zhodnocení stavu na konci rehabilitačního pobytu. Na základě vstupních údajů o stavu kognitivních funkcí vypracovává rehabilitační plán pro jejich optimální úpravu. Ten pak pravidelně kontroluje jednak klasickým vyšetřením neuropsychologickým a také výsledky (obvykle grafy, různé indexy chyb, rychlosti atd., viz níže), které mu nabízí cvičení na speciálních počítačových rehabilitačních programech. Při výstupním hodnocení neuropsycholog podrobně mapuje dosažené úspěchy/neúspěchy, (pokroky, regrese, stagnace, plató) a na základě jejich rozboru doporučí následnou péči, která však obvykle již chybí. Nemáme totiž žádná – kromě několika málo výjimek – následná ambulantní pracoviště, kam by se mohl pacient/klient po ukončení pobytu v rehabilitačním zařízení s péčí o kognitivní funkce, obrátit. Možnosti neurorehabilitace ntzv. teleterapie počítačovým rehabilitačním programem - NEUROP 2 (Gaál,2002) - se u nás příliš neujala nteleterapie – cvičení osoby v domácím prostředí a zasíláním diskety s výsledky buď poštou nebo předávání neuropsychologovi během ambulantní návštěvy – běžné v Německu nprogram navíc umožňuje přizpůsobení úkolu konkrétním potřebám pacienta, možnost úpravy podnětů, použití materiálů z domácí nebo zájmové oblasti klienta n Tzv. „teleterapie“ počítačovým rehabilitačním programem NEUROP 2 (Gaál, 2002), s níž jsme se měli opět možnost seznámit při pracovním pobytu na německých rehabilitačních zařízeních, se zatím u nás příliš neujala, přestože jsou pro ni připraveny všechny české materiály (autor této stati; blíže viz dále). Program navíc umožňuje takříkajíc „šití cvičení pacientovi na míru“ možnostmi úpravy podnětů, použitím materiálů z domácí nebo zájmové oblasti klienta. Má tedy všechny charakteristiky toho, co zatím neposkytuje žádné rehabilitační pracoviště i se svými pracovníky. Je velká škoda, že lidé šetří na nesprávném místě a nejsou ochotni investovat do zakoupení domácí části programu (její cena je dvacetinou, tj. 5% ceny programu RehaCom). Počítačem asistovaná neurokognitivní rehabilitace nvyužití počítačů asi před 15 lety ndříve amatérsky vyrobené pomůcky, nebo materiál z neuropsychologických baterií (Lurijovo neuropsychologické vyšetření), případně dětské stavebnice, skládačky, pexesa, atd. ntímto způsobem, samozřejmě již profesionálně vyrobeným, pracuje program Rehabit (Reitan, Wolfsonová, 1992) V současnosti hlavní těžiště práce s pacienty po poraněních hlavy/mozku spočívá v počítačově asistovaném neuro-kognitivním retréninku. Nebylo tomu tak vždy, protože rehabilitační počítačové programy nebyly ještě před 15 lety přístupné, případně byly velmi finančně náročné, a proto se „cvičilo“ v jednotlivých kognitivních oblastech s amatérsky vyrobeným názorným materiálem, eventuálně pomůcka z některých neuropsychologických testovacích baterií (Lurijovo neuropsychologické vyšetření – česká verze dánské autorky Anne-Lise Christensen, 1974), případně různými dětskými stavebnicemi, skládačkami, pexesy a mnoha dalšími výukovými pomůckami z mateřské školy a nižších ročníků školy základní. Tímto způsobem – samozřejmě se speciálním a profesionálně vyrobeným instrumentáriem – pracuje ještě dnes strukturovaný program pro retrénink neuropsychologických schopností Rehabit (Reitan evaluation of hemispheric ability and brain improvement training), pocházející z neuropsychologické laboratoře Ralpha M. Reitana a Deborah Wolfsonové (Reitan, 1992). Počítačem asistovaná neurokognitivní rehabilitace nprotože počítače neposkytují zpětnou vazbu taktilní a proprioceptivní, začíná se využívat virtuální realita - budoucnost nprogramy německý RehaCom (1997), americký PSSCogReHab (1994) nRehaCom- upravený do češtiny, instrukce (psané anglicky) jsou podávány pacientovy verbálně česky examinátorem Někdy bývá vytýkána počítačům skutečnost, že neposkytují zpětnou vazbu taktilní a proprioceptivní, což může být v ojedinělých případech pacientů skutečně omezující. Proto se na pracovišti neuropsychologické rehabilitace začíná experimentálně pracovat s nácvikem ve virtuální realitě, která doplňuje i tyto chybějící smyslové vjemy. Samozřejmě, že zarytí odpůrci počítačově asistované rehabilitace kognitivních funkcí přijdou s dalšími výtkami. Vhodnější by však bylo, aby konstruktivně navrhli, jak zajistit racionální kognitivní rehabilitaci bez obrovsky rostoucích nákladů na individuálního terapeuta pro každého pacienta. Museli by též vyřešit bezpečnost silniční dopravy, neboť odtud aktuálně přichází největší nápor pacientů. Využíváme dvou profesionálních počítačových rehabilitačních programů, německý RehaCom (1997) a americký PSS CogReHab (1994). A navazujeme na ně v případě zájmu klienta/pacienta „teleterapií“ (tj. cvičením osoby v domácím prostředí a zasíláním diskety s výsledky buďto poštou nebo předávání neuropsychologovi při ambulantní návštěvě) s programem NEUROP 2 (Gaál, 2002). Pokud jde o slovně podávané podněty v RehaComu (viz obr. 1-16), podařilo se je upravit do českého jazyka. Instrukce (psané anglicky) jsou podávány pacientovi také verbálně (česky) examinátorem. Ke zhodnocení a porovnání účinnosti obou programů a formy rehabilitace bez počítačů byly vypracovány dva výzkumné projekty se složitým designem srovnávání. Bohužel nebyly přijaty Cíle a východiska rehabilitace kognitivního deficitu nCílem je zvýšit rychlost, flexibilitu a následně efektivitu zpracování informací. n↓ nOd základního nácviku pozornosti a exekutivních dovedností k řešení problémů (od jednoduchých ke komplexnějším úlohám).(Bracy,1994) 2. 2. 2. n Disgating Výstup (dysfunkce exekut. a paměti) Reprezentace (primárně dezorg. a snížená) Porucha zpracování (schémat) ↓ Od nácviku základních kognitivních dovedností → komplexní rehabilitaci sociální kognice. Bracyho program PSS CogReHab nmultimediální software n8 modulů s modifikovat. parametry; 64 úloh nod nácviku pozornosti přes vizuálně prostorové a paměťové úlohy až po komplex. řešení nsrozumitelný, snadné použití, individuálně nastavitelný d0003 d0001 wf2018 wv1016 wv2015 wv2027 wm2007 wf2007 d0004 d0005 d0006 d0008 Integrující rehabilitace - ideál npředpoklad – každý jedinec má jedinečné tělesné, duševní a sociální problémy v procesu rehabilitace nnutno uplatňovat poznatky neurověd o formách obnovení narušených či vymizelých kognitivních funkcí ncílem není jen práce s kognitivními funkcemi, ale návaznost na oblast emocí, chování a osobnosti jako soudržného celku, umožňujícímu člověku nalézt své prostředí i podmínky k naplňujícímu životu s běžnými starostmi i slastmi nmnoho z podmínek pro dosažení ideálního procesu zatím chybí n n > Náš systém integrující rehabilitace vychází z předpokladu, že a abychom mu umožnili co nejoptimálnější návrat mezi relativně „integrované,“ musíme co nejdůsledněji uplatňovat poslední poznatky neurověd – a tedy i neuropsychologie – o formách obnovení narušených či vymizelých kognitivních funkcí. Cílem integrujícího programu však není pouze práce s funkcemi poznávacími, ale i návaznost na oblast emocí, chování a osobnosti jako soudržného celku, umožňujícího člověku i po poranění mozku nalézt své prostředí a podmínky k naplňujícímu životu s běžnými starostmi i slastmi. Je pravdou, že mnoho z podmínek, za kterých bychom snad dosáhli ideálního procesu re-integrace zatím v našem systému chybí, anebo nefungují tak, jak bychom si přáli. Bohužel, takový je život náš – lidí relativně zdravých – a toto „bohužel“ se mnohonásobně promítá i do života jedinců s poraněným mozkem. Spolupráce psycholog X psychiatr ?! n Děkuji za pozornost.