U
rsprünglich wurde ein Virus als
Erreger der transmissiblen spongiformen
Enzephalopathien (TSE)
vermutet, zu denen Scrapie beim Schaf,
BSE beim Rind und höchstwahrscheinlich
auch die neue Variante der Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung
(vCJD) beim
Menschen zählt. Schon bei Scrapie fiel
jedoch auf, dass die Erreger erstaunlich
widerstandsfähig waren gegen ionisierende
Strahlung oder andere Methoden,
welche Nukleinsäuren zerstören.
Nukleinsäuren, also
RNA oder DNA, sind unabdingbarer
Bestandteil von
Viren. Hinzu kam, dass niemals
auch nur Spuren von
Nukleinsäuren in den betroffenen
Hirnarealen nachgewiesen
werden konnten.
Dafür aber umso mehr präzipitierte
Proteine, welche
für die neuropathologischen
Strukturen im Gehirn verantwortlich
waren, die Jakob
1921 und Creutzfeldt 1920
als erste aufgefallen waren.
Der Amerikaner Stanley
Prusiner hat als erster aus
der Not eine Tugend gemacht
und die Proteine zum
Erreger erklärt. Er nannte sie kleine
„proteinaceous infectious particles“
(Prione), wofür er 1997 mit dem Nobelpreis
für Medizin ausgezeichnet wurde.
Heute nehmen die meisten Experten
an, dass Prione die gesuchten Erreger
der TSE sind. Die Besonderheit der
Prione besteht darin, dass sie sich von
einem normalerweise im Gehirn vorkommenden
Protein kaum unterscheiden.
Dieses Protein, PrP(C) genannt,
befindet sich auf der Oberfläche von
Neuronen. Seine Aufgabe ist noch nicht
bekannt. Es ist aber wichtig für die normale
Funktion des Gehirns, denn GenTiere
ohne das normale PrP(C)-Protein
erkranken schwer. Diese KnockoutTiere
erkranken jedoch niemals an TSE,
unabhängig davon, wie viele krankheitsspezifische
Prionproteine PrP(sc)
man ihnen in das Gehirn injiziert. Deshalb
glauben die Wissenschaftler, dass
normales PrP(C) im Gehirn vorhanden
sein muss, um eine TSE auszulösen.
Nach der „Protein only“-Hypothese
führt das Zusammentreffen von pathologischem
PrP(sc) und normalem PrP(C)
dazu, dass das PrP(C)-Molekül seine
Konformation ändert und zum PrP(sc)
wird. Das entstandene PrP(sc) kann
dann weitere PrP(C) in die PrP(sc)Konformation
zwingen und so eine
Kettenreaktion auslösen. Der Prozess
führt schließlich zur Ablagerung von
„schwer verdaulichem Proteinmüll“ im
Gehirn und zu den bekannten neuropathologischen
Veränderungen (Untergang
von Nervenzellen, Vermehrung
von Astrozyten, spongiforme Verände-
rungen).
Die Diagnose der TSE gelingt meistens
erst nach dem Tod. Einen spezifischen
Labormarker gibt es nicht. Auch
eine frühzeitige Immunreaktion, die –
wie bei Virusinfektionen – mit der Bildung
von Antikörpern einhergehen
würde, findet vermutlich nicht statt.
Dies dürfte daran liegen, dass der Erreger
sich von einem normalen Bestandteil
nur in der dreidimensionalen Gestalt,
der Konformation, unterscheidet,
nicht aber in der Zusammensetzung der
Proteine, also der Ami-
nosäuresequenz.
Auch die von den Forschern
angefertigten monoklonalen
Antikörper erkennen
beide Varianten
des Proteins. Es gibt aber
Bemühungen, Antikörper
zu finden, die spezifisch an
das krankheitsauslösende
PrP(sc) binden. Bindungsstelle
könnten Abschnitte
des Proteins sein, die sich
in der PrP(sc)-Konformation
an der Oberfläche befinden,
beim PrP(C) aber
im Innern verdeckt sind.
Dennoch ist auch mit
den jetzigen monoklonalen
Antikörpern eine Unterscheidung von
PrP(C) und PrP(sc) möglich. Die bisherigen
Tests nutzen dabei die unterschiedlichen
biologischen Eigenschaften
von PrP(C) und PrP(sc) aus. Der
Erreger PrP(sc) ist nämlich äußerst widerstandsfähig
gegen die enzymatische
Zersetzung durch Proteinasen. In den
BSE-Schnelltests der Firma Prionics
(und auch in den beiden Konkurrenztests)
wird das homogenisierte Gewebe
zunächst mit Proteinase versetzt. Dadurch
werden die normalen PrP(C)Moleküle
zersetzt, während die PrP(sc)
P O L I T I K
AA 3314 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 97½½½½Heft 49½½½½8. Dezember 2000
Prionen-Forschung und -Diagnostik
Vom BSE-Schnelltest bis zum
Nachweis von Prionen im Blut
Eine Übersicht über den derzeitigen Stand der Wissenschaft und
mögliche Diagnoseverfahren
Medizinreport
Für den BSE-Schnelltest wird ein etwa 0,5 Gramm schweres Stück Gewebeprobe
mit einer speziellen Flüssigkeit homogenisiert. Foto: dpa
weitgehend intakt bleiben (Grafik). Mithilfe
der Elektrophore werden beide
Proteine dann getrennt. Die PrP(sc)
wandern mit andern Proteinen gleicher
Größe dann bis zu einem bestimmten
Punkt, wo sie dann mit Antikörpern
nachgewiesen werden. Die PrP(C)Bruchstücke
befinden sich an anderer
Stelle des Elektrophorese-Gels, das vor
der Markierung mit Antikörpern abgeschnitten
wird. Nach Angaben der Firma
Prionics, deren Schnelltest in
Deutschland hauptsächlich angewendet
wird, liegen Sensitivität und Spezifität
bei 100 Prozent.
Dies bedeutet jedoch nicht, dass jeder
Fall von BSE auch erkannt wird.
Voraussetzung für ein positives Ergebnis
ist, dass sich bereits eine gewisse
Menge PrP(sc)-Präzipitate im Gehirn
abgelagert haben. Dies ist erst im Endstadium
der Erkrankung, bei Rindern
frühestens nach 20 Monaten, der Fall.
Vorher müssen PrP(sc) bereits im
Körper vorhanden sein – auch im Blut,
denn ein anderer Weg vom Gastrointestinaltrakt
(wohin die Prionen mit der
Nahrung zunächst gelangen) in das Gehirn
ist kaum möglich. Damit wäre aber
ein Szenario denkbar, in dem Menschen,
die heute bereits an vCJD erkrankt
sind, als Blutspender eine große
Anzahl anderer Menschen infizieren.
In diesem Zusammenhang sei daran erinnert,
dass es in den 70er- und 80er-Jahren
vereinzelt Fälle einer iatrogenen
Übertragung von Prionen gegeben hat.
Leukozytendepletion als
Risikovorsorge bei Blutspenden
Bis 1987 erkrankten (vor allem in Japan)
über 80 Menschen nach der Transplantation
von kontaminierter Dura
mater an einer sporadischen Form der
CJD. Weitere 55 Kinder erkrankten an
der sporadischen CJD in Frankreich,
den USA und Großbritannien nach der
intramuskulären Injektion von Wachstumshormonen.
Das infektiöse Material
stammte aber jeweils aus menschlichen
Gehirnen (Dura mater, Hypophyse).
Eine Übertragung durch Bluttransfusionen
hat es bisher nicht gegeben,
auch nicht bei Patienten, die nachweislich
Blutspenden von CJD-erkrankten
Menschen erhalten haben. Dennoch
hat die FDA schon 1987 alle Empfänger
von menschlichen Hirnprodukten
(also etwa Wachstumshormonen) von
der Blutspende ausgeschlossen. Nach
Bekanntwerden des ersten Falles einer
vCJD in Großbritannien hat die FDA
als Erste reagiert.
Seit August 1999 sind alle Personen,
die sich zwischen 1980 und 1996 länger
als sechs Monate in Großbritannien
aufgehalten haben, von der Blutspende
ausgeschlossen. Andere Länder wie
Kanada, Neuseeland und Japan haben
sich dieser Maßnahme inzwischen angeschlossen.
Anfang November forderten
der Arbeitskreis Blut vom Robert
Koch-Institut (RKI) und das Paul-Ehrlich-Institut
(PEI) ein ähnliches Verbot
für Deutschland.
Außerdem wurden alle Blutspendedienste
aufgefordert, bereits jetzt eine
Leukozytendepletion in Blutspenden
durchzuführen, wofür ihnen bisher (aus
Kostengründen) bis zum 1. Oktober
2001 Zeit gelassen wurde. Die Leukozytendepletion
entfernt die weißen
Blutkörperchen aus dem Blut. Das Verfahren
sollte ursprünglich die Verträglichkeit
von Blutspenden verbessern.
Inzwischen wird aber diskutiert, dass
PrP(sc) möglicherweise mithilfe von
Leukozyten ins Gehirn gelangen könnten.
Großbritannien hat die Leukodepletion
bereits im Juli 1998 eingeführt.
Im Mai dieses Jahres beschloss man,
britische Spender nicht mehr für die
Herstellung von Plasmaprodukten zu-
zulassen.
Aufgeschreckt wurden Transfusionsmediziner
Ende September durch einen
Bericht im Wissenschaftsmagazin Lancet.
Britischen Forschern war es gelungen,
ein Schaf durch eine Bluttransfusion
eines anderen Schafes mit TSE zu infizieren.
Das Blut stammte von einem
BSE-infizierten Schaf. BSE führt beim
Schaf zu ähnlichen Zeichen wie vCJD
beim Menschen. Anders als BSE beim
Rind, Scrapie beim Schaf und die sporadische
CJD beim Menschen, ist bei BSE
des Schafes und bei der vCJD nicht nur
das Gehirn befallen.
PrP(sc) ist auch in anderen lymphoretikulären
Organen wie Tonsillen und
Appendix vorhanden – und offensichtlich
auch im Blut in ausreichender Konzentration,
um eine Erkrankung auszulösen.
Bisher gibt es keinen Hinweis,
dass einer der vCJD-Erkrankten in
Großbritannien sich durch eine Bluttransfusion
angesteckt haben könnte.
Dennoch besteht dringender Bedarf an
einem Test. Die bisherigen Methoden
sind hierfür nicht sensitiv genug, es gibt
jedoch mehrere Ansätze. Am weitesten
ist nach einem Bericht von Lancet Mary
Jo Schmerr vom National Animal Disease
Center in Dayton im US-Staat Iowa.
Ihr gelang es mit Hilfe von organischen
Lösungsmitteln und einer speziellen
Chromatographie, die Erreger im Blut
so stark zu konzentrieren, dass sie mit einem
Western-Blot nachweisbar waren.
Mit dem Test wurden Prionen im Blut
von Schafen und Elchen (sie erkranken
ebenfalls an einer Prionenerkrankung,
dem chronic wasting syndrome) nachgewiesen.
Laut Lancet wäre der Test im
Prinzip auch für vCJD anwendbar.
Noch sensitiver wäre möglicherweise
ein Test, den Forscher des Max-PlanckInstituts
für Biophysikalische Chemie
P O L I T I K
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 97½½½½Heft 49½½½½8. Dezember 2000 AA 3315
BSE-Schnelltest: Die verflüssigte Gewebeprobe
wird einer Protease-Behandlung unterzogen,
bei der PrP(C) zerstört wird (Kolben 2 und 4, Kolben
1 und 3 sind unbehandelt). Das verdauungsresistente
Prionprotein PrP(sc) wird nun in einem
Immunoblotting-Verfahren nachgewiesen.
Grafik: Prionics
entwickelt haben. Dabei werden die
Prionen mit fluoreszierenden Antikörpern
markiert. Die entsprechende Farbreaktion
kann mit einem Laserlicht induziert
und gemessen werden. Nach einer
Pressemitteilung der Klinik können
sogar einzelne Prionen in Körperflüssigkeiten
nachgewiesen werden. Im Liquor
von an CJD erkrankten Patienten wurden
so bereits Prionen nachgewiesen.
Unklar ist die Bedeutung der Ergebnisse,
die Adriano Aguzzi und Mitarbeiter
am Universitätsspital Zürich in
Nature vorstellten (23. Oktober 2000).
Die Gruppe überzog kleine Magnetkügelchen
mit verschiedenen Plasmaproteinen,
um festzustellen, an welchen Eiweißen
Prionen bevorzugt binden. Dabei
stellte sich überraschend heraus,
dass Plasminogen selektiv pathologisches
PrP(sc), nicht aber normales
PrP(C) bindet. Diese Erkenntnis könnte
nun zur Entwicklung eines Tests führen.
Die Methode wäre im Prinzip sogar
geeignet, um infizierte Blutproben vom
Erreger zu trennen.
Von einem klinischen Einsatz ist die
Methode aber noch weit entfernt. Die
Studie wurde mit Prionen aus Mäusehirnen
durchgeführt. Es ist noch
nicht sicher, ob die vCJD-Prionen ebenfalls
erkannt werden. Möglich ist auch,
dass die Prionen im Blut sich von denen
im Gehirn unterscheiden. Dennoch:
Ein Bluttest wäre ein großer Fortschritt,
und sei es, um die gegenwärtige Unsicherheit
bezüglich einer möglichen Epidemie
zu klären.
In Ermangelung eines Tests prüfen
britische Forscher, ob sich Erreger in
18 000 archivierten Gewebeproben von
Appendizes und Tonsillen finden. Dabei
finden herkömmliche immunhistochemische
Verfahren Anwendung, die
nicht sehr sensitiv sind. Aber 1998 waren
bei einem Patienten mit vCJD mit
dem Test Prionen in den Tonsillen entdeckt
worden. Der Patient war acht
Monate vor dem Ausbruch der Krankheit
tonsillektomiert worden. Bisher
handelt es sich um einen Einzelfall. Unter
den 3 170 Proben, die Mitte des Jahres
ausgewertet waren, wurden keine
weiteren Infektionen gefunden. Dies ist
zwar beruhigend, schließt aber wiederum
nicht aus, dass eine Epidemie
größeren Ausmaßes bereits begonnen
hat. Rüdiger Meyer
AA 3316 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 97½½½½Heft 49½½½½8. Dezember 2000
N
ach der Einschätzung pessimistischer
Experten der medizinischen
Wissenschaft sind etwa 80 Prozent
aller ärztlichen Entscheidungen eher
subjektiv-intuitiv geprägt und überwiegend
aus der Praxis abgeleitet als wissenschaftlich
und objektivierbar begründet.
Vielfach stehen die notwendigen
Informationen und Handlungsanleitungen
nicht spontan und unmittelbar
zur Verfügung, um die richtige, dem
aktuellen Stand des medizinischen Wissens
entsprechende Entscheidung zu
treffen. Zudem wächst die Informationsfülle
stetig und exponentiell, sodass
dringend Orientierungs- und Entscheidungshilfen
notwendig sind, um Durchblick
im Dschungel der medizinischwissenschaftlichen
Informationen zu
gewinnen. Denn jedes Jahr werden in
Abertausenden von Fachzeitschriften
mehrere Millionen von Fachartikeln
veröffentlicht. Auch wissensbeflissene
Ärzte und Wissenschaftler blicken hier
nicht mehr durch.
Deshalb haben Wissenschaftler in
Großbritannien und in Kanada die Methode
der evidenzbasierten Medizin
(EbM) entwickelt, um mithilfe wissenschaftlicher,
objektivierbarer und überprüfbarer
Studien und auf anerkannte
Nachweise gestützt eine „gute“ Medizin
zu entwickeln (möglichst standardisiert).
Auf ihrer Basis soll es dem Arzt
ermöglicht werden, eine möglichst
hochstehende Medizin nach dem aktuellen
Wissensstand zu praktizieren, ohne
selbst jeden Tag viele Stunden neueste
Untersuchungen zu studieren, zu
prüfen und daraus praktische Handlungsanleitungen
zu gewinnen.
Der weltweite Trend, evidenzbasierte
Medizin in der Praxis zu implementieren,
und die Tatsache, dass auch in
Deutschland EbM nach einiger zeitlicher
Verzögerung inzwischen auf
fruchtbaren Boden fällt, waren Anlass
für das 2. Symposium über „Evidenzbasierte
Medizin“ (veranstaltet von der
Ärztekammer Berlin, dem Deutschen
Netzwerk EbM und der Bundesärztekammer)
Anfang Oktober in Berlin
und für einen Meinungsaustausch über
die Voraussetzungen, die Möglichkeiten
und Grenzen der evidenzbasierten
Medizin. Die meisten EbM-Befürworter
berufen sich zwar auf die umfassende
Definition des Pioniers der evidenzbasierten
Medizin, David Sackett, der
diese bereits in den 80er-Jahren begründete.
Unter dem Begriff „evidenzbasierte
Medizin“ subsumieren die
Experten dennoch zum Teil gegensätzliche
und nur wenig deckungsgleiche
Inhalte und Folgerungen.
Sacketts Definition
Ministerialdirektor Dr. med. Hermann
Schulte-Sasse, Leiter der Abteilung
„Gesundheitsversorgung, Krankenversicherung“
im Bundesgesundheitsministerium,
Bonn, erinnerte an die Definition
von Sackett: „Wir verstehen heute
darunter den bewussten, expliziten und
vernünftigen Einsatz der gegenwärtig
besten externen, wissenschaftlichen
Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen
Versorgung individueller
Patienten. Evidenzbasierte Medizin zu
praktizieren, bedeutet, die individuelle
klinische Erfahrung mit den besten zur
Verfügung stehenden externen Nachweisen
aus der systematischen Forschung
zu integrieren.“
EbM ist also ein Instrument der Objektivierung
und Entscheidungsfindung.
Sie kann zum Zeitgewinn des stets unter
Zeitnot arbeitenden Arztes beitragen
T H E M E N D E R Z E I T
Evidenzbasierte Patientenversorgung
Ein rationales
Entscheidungsinstrument
In Berlin diskutierte ein Expertenkongress über
Voraussetzungen, Möglichkeiten und Grenzen der EbM.
und ist geeignet, die Qualität der medizinischen
Behandlung zu belegen und
zu verbessern. Sie hat auch in Deutschland
bereits eine lange Tradition; sie
hat sich bewährt und ist im Alltag
unverzichtbar, so das Bekenntnis von
Dr. med. Rüdiger Pötsch, Allgemeinarzt
aus Mühldorf/Inn,
Mitglied des Vorstandes
der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung
(KBV).
Dr. med. Günther
Jonitz, Initiator und
maßgeblicher Gestalter
des Berliner Symposiums,
Präsident
der Ärztekammer
Berlin, umschrieb die
Botschaft der evidenzbasierten
Medizin,
indem er den Patienten
mit einbezog:
„EbM stellt die systematische
Verbindung
primärärztlicher Tugenden
des ärztlichen
Erfahrungsschatzes,
des Wissens und Könnens
ebenso wie deren
klare Patientenorientierung
durch
Anamnese und Status,
mit der Bewertung
wissenschaftlicher Informationen
und unter Einschluss epidemiologischer
Erkenntnisse dar.“
Nach diesen Definitionen ist die evidenzbasierte
Medizin systemneutral
und unabhängig von jedweden politischen,
wirtschaftlichen und ideologischen
Blickwinkeln. Dennoch ist es vor
allem im deutschen Gesundheitswesen
Usus, EbM-basierte Medizin ebenso
wie medizinische Leitlinien nicht nur
als Instrumente zur Entscheidungsfindung
zu empfehlen, sondern sie auch zu
instrumentalisieren. Es sei deshalb
nicht überraschend, so Schulte-Sasse,
dass sich mit evidenzbasierter Medizin
unterschiedliche Hoffnungen und Erwartungen,
aber auch Vorbehalte, Ablehnung
und Ängste verbinden können.
Der Ministerialbeamte wies darauf hin,
dass Krankenkassen ebenso wie Politiker
die Ärzteschaft oftmals mit EbMVerfahren
konfrontieren, wenn sie daran
gemessene Über-, Fehl- und Unterversorgung
als ineffizienten Umgang
mit knappen Ressourcen thematisieren
und Ansprüche zurückweisen, noch
mehr Geld ins System zu stecken. Andererseits
sei es bei medizinisch-wissenschaftlichen
Gesellschaften und Interessenvertretungen
der Vertragsärzte
üblich, mithilfe der
EbM nach Einschränkungen
des Pflichtleistungskatalogs
der
Gesetzlichen Krankenversicherung
zu
rufen und um Obsoletes,
Überschießendes
und individuell Wählbares
zu reprivatisieren
und um individuelle
Gesundheitsleistungen
privatärztlich
anbieten zu können.
Schulmediziner bezichtigen
alternativmedizinisch
orientierte
Ärzte, sich von
der objektivierbaren,
akzeptablen Grundlage
des ärztlichen
Handelns, nämlich
der Wissenschaftlichkeit
und damit der
EbM, verabschiedet
zu haben und nur
noch „Schamanismus“
oder sogar „Scharlatanerie“ zu betreiben.
Vor allem die Kassenärzte fürchteten
die EbM als ein vereinfachendes,
standardisierendes Verdikt, um Unwirtschaftlichkeiten
aufzudecken, sie
mit Regress zu bedrohen, um so die
berufliche Unabhängigkeit und medizinische
Entscheidungsfreiheit einzu-
schränken.
Keine Kochbuchmedizin
Von diesen Extrempositionen war jedoch
beim Kongress wenig zu vernehmen.
Übereinstimmung gab es aber bei
einem Axiom: Evidenzbasierte Medizin
ist keine praktische Anleitung für eine
„Kochbuchmedizin“, sondern sie propagiert
vielmehr eine Integration von
individueller klinischer Erfahrung und
der besten zur Verfügung stehenden
Evidenz aus medizinischer Forschung
und Erkenntnis. Die Protagonisten des
neuen „Handlungs- und Glaubensbekenntnisses“
EbM weisen zudem darauf
hin, dass die beste zur Verfügung stehende
Evidenz im Idealfall aus randomisierten
kontrollierten Studien und
Doppelblindversuchen stammt, aber
auch – je nach Situation – aus anderen
Quellen abgeleitet werden könne.
Evidenzbasiertes ärztliches Handeln
ist in jedem Fall individuell und relativ,
lässt sich auch nicht durch ausgeklügelte
Instrumente beschränken und auf eine
Linie bringen. Vielmehr, darin waren
sich die Experten einig, ist das ärztliche
Handeln oftmals stark beeinflusst von
individuellen Präferenzen und von
Schulmeinungen, die sich von Akteur zu
Akteur erheblich unterscheiden können.
Deshalb ist „richtiges“ Handeln bei
vielen individuellen Entscheidungssituationen
nicht standardisierbar und
zwangsläufig, sondern hängt ab von den
ambivalenten Bewertungen der Betroffenen,
so eine Quintessenz des Kongresses.
Allerdings kann das dazu führen, so
der Hinweis von Prof. Dr. Dr. med. Günter
Ollenschläger, Köln, dass festgefügte
medizinische Schulmeinungen und einseitige
Handlungskonzepte, wenn sie
nicht einer Qualitätsverbesserung und
einer optimalen Patientenbehandlung
dienen, durch Einsatz evidenzbasierter
medizinischer Maßnahmen ins Leere
laufen oder übergangen werden. In jedem
Fall sind evidenzbasierte Medizin
und medizinische Leitlinien Instrumente,
um mehr Rationalität und Qualität in
die medizinische Versorgung zu bringen.
EbM ist ein unterstützendes Instrument
und dient als Prüfraster, um zu entscheiden,
welche Leistungen innerhalb eines
Leistungssystems (GKV/PKV) erbracht
und finanziert werden sollen.
Die Methoden der evidenzbasierten
Medizin knüpfen systematisch an der
besten verfügbaren externen Evidenz
an. In der Gesetzlichen Krankenversicherung
wird diese Methode instrumentalisiert,
um sie im Rahmen des Leistungsrechts
der GKV zu implementieren
und gesetzlich zu fundieren (§§ 2, 12
und 70 SGB V). Im Sozialgesetzbuch V
wird postuliert, jedem gesetzlich versicherten
Patienten stehe ein umfassender
gesetzlicher Anspruch auf qualitativ
hochwertige Leistungen zu, die dem jeweiligen
aktuellen Stand der medizinischen
Erkenntnis entsprechen. Erstmals
AA 3318 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 97½½½½Heft 49½½½½8. Dezember 2000
T H E M E N D E R Z E I T
Regina Kunz, Günter Ollenschläger,
Heiner Raspe, Günther Jonitz,
Friedrich-Wilhelm Kolkmann
(Hrsg.): Lehrbuch Evidenzbasierte
Medizin in Klinik und Praxis, Schriftenreihe
der Hans-Neuffer-Stiftung,
Köln, Deutscher Ärzte-Verlag
GmbH, Köln, 2000, 432 Seiten mit
20 Abbildungen und 74 Tabellen,
broschiert, 78 DM
ist im „GKV-Gesundheitsreformgesetz
2000“ in § 137 e SGB V gesetzlich vorgeschrieben
worden, dass ein Koordinierungsausschuss
(der noch nicht gegründet
ist) auf der Grundlage evidenzbasierter
Leitlinien Kriterien für eine
zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungserbringung
für mindestens zehn
Krankheiten pro Jahr beschließen soll,
bei denen Hinweise auf Unter-, Überoder
Fehlversorgung bestehen.
Ein Dilemma
Die Leiterin der Stabsstelle „Grundsatzfragen
der medizinischen Versorgung/
Leistungen“ der Ersatzkassenverbände,
Dr. med. Elke Herz, Siegburg, postulierte:
„Evidenzbasierte Medizin ist
eine Methode, die auf den Grundsätzen
der klinischen Epidemiologie basiert.
Diese biostatistisch-epidemiologische
Betrachtungsweise bedingt eine Messbarkeit
von Untersuchungswerten. Allerdings
gibt es eine Vielfalt von medizinischen
Bereichen, die sich nur schwer
quantifizieren lassen.“ Die Ersatzkassen-Sprecherin
ebenso wie Pötsch als
Repräsentant der KBV verwiesen auf
die Arbeit des Bundesausschusses der
Ärzte und Krankenkassen, der schon
seit mehr als zehn Jahren auf EbMKriterien
bei der Entscheidungsfindung
zurückgreife. Herz behauptete, dass für
die meisten Dienstleistungen im Gesundheitsbereich
„nur eine mäßige oder
gar überhaupt keine wissenschaftlich
begründete Evidenz“ vorliege. Nur für
etwa zehn bis 20 Prozent aller medizinischen
Verfahren lägen beispielsweise
randomisierte Doppelblindstudien vor.
Pötsch, Mitglied des Arbeitsausschusses
„Ärztliche Behandlung“ (gegründet
1997) des Bundesausschusses, wies auf
ein Dilemma hin: Zwar bediene sich der
Bundesausschuss Ärzte und Krankenkassen
der Bewertungs- und Prüfkriterien,
die den Methoden der EbM entsprechen,
doch spielen vielfach in die
Entscheidungsfindung auch politische
und wirtschaftliche Überlegungen hinein
(Beispiel: Ablehnung der Kostenübernahme
durch die Krankenkassen
bei Verordnung von Viagra, obwohl
dieses Präparat medizinisch indiziert
wäre). In jedem Fall sei es geübte Praxis
des Bundesausschusses – und dies im
Konsens mit der Kassenärzlichen Bundesvereinigung
und den Spitzenverbänden
der Krankenkassen –, dass medizinische
Verfahren anhand der Qualität
der Wirksamkeitsnachweise überprüft
werden müssen. Die beiden anderen
gesetzlich vorgeschriebenen Kriterien –
die Einhaltung der Notwendigkeit und
der Wirtschaftlichkeit – können jedoch
ohne Nachweis der Wirksamkeit und
Sicherheit eines Verfahrens nicht erfüllt
werden. Dr. rer. pol. Harald Clade
AA 3320 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 97½½½½Heft 49½½½½8. Dezember 2000
T H E M E N D E R Z E I T
KOMMENTAR
rztinnen und Ärzte werden durch
eine evidenzbasierte Medizin
(EbM) in die Lage versetzt, sich
selbst die wissenschaftlichen Informationen
zu besorgen, zu bewerten und relevante
Erkenntnisse in die Behandlung
der Patienten einzubringen. Gegebenenfalls
kann der Arzt begründen, warum
er etwas nicht tut. Sie werden aufgefordert,
ihr eigenes Handeln, ihre Ergebnisse
kritisch zu hinterfragen und
gleichzeitig Wege zu finden, kontinuierlich
auf der Höhe der Zeit zu bleiben.
Ziel der evidenzbasierten Medizin ist
die optimale Diagnostik und Therapie
auf dem Boden weitgehend gesicherter
Erkenntnisse oder – wo keine brauchbaren
Studien vorliegen – das Erkennen
der Relativität des ärztlichen Handelns.
Mithilfe der EbM kann der Arzt die
Qualität von Fortbildungsveranstaltungen
und von wissenschaftlichen Originalarbeiten
erkennen und bewerten.
Folge: Keine Resignationen mehr angesichts
der Flut an wissenschaftlichen Informationen.
Er kann mit Kollegen erfolgreich
diskutieren, ob eine bestimmte
Therapie oder diagnostische Maßnahme
für die Patienten relevant ist.
Die ärztliche Freiheit wird durch gesichertes
Wissen gestärkt. Ihr ärztliches
Können bleibt dauerhaft gut.
Als Mitverantwortlicher für die Organisation
im Gesundheitswesen profitiert
der Arzt durch die bessere Erkenntnis
darüber, welche medizinischen
Maßnahmen sinnvoll, angemessen und
notwendig und damit bezahlbar sind.
Gibt es zu bestimmten Fragen keine gesicherten
Erkenntnisse, wird offenkundig,
wo gezielte klinische Forschung
fehlt. Wo es keine objektive Wahrheit
gibt, wird zumindest die Grauzone der
Entscheidung offenbar; die Wahrhaftigkeit
nimmt zu.
Evidenzbasierte Medizin stellt die
Abkehr von der bisherigen autoritär gesteuerten
Medizin dar. Durch den konsequenten
Bezug auf wissenschaftliche
Erkenntnisse sind Fehlsteuerungen
durch einzelne Personen erschwert.
Durch den klaren Bezug auf patientenbezogene
Ergebnisse werden die Humanität
und Ethik im Gesundheitswesen
gestärkt und die Glaubwürdigkeit
von Arzt und Wissenschaft erhöht. Evidenzbasierte
Medizin führt zu einer
Neuorientierung, und zwar in Richtung
eines lernenden Systems, das sich daran
misst, wovon der Patient einen konkreten
Nutzen hat.
Der EbM-praktizierende Arzt sollte
nach David Sackett vier Grundanforderungen
erfüllen: erstens die Beherrschung
der primären ärztlichen Tugend,
Anamnese und klinischen Status zu erheben.
Ohne diese wird der Arzt nicht
wissen, was für die Patienten und für
den Arzt im Vordergrund steht und wo
am besten mit der Behandlung begonnen
wird. Auch das Wissen ersetzt nicht
das ärztliche Können.
Zweitens: die Bereitschaft, ein Berufsleben
lang selbstständig zu lernen
und sich fortzubilden – wenn nicht, wird
das Wissen schnell veraltet sein.
Drittens: die Bewahrung der ärztlichen
Demut, sonst fällt der Arzt vermeintlichen
Höhenflügen oder Fortschritten
in der Medizin zum Opfer.
Der Arzt sollte vor allem mit Begeisterung,
aber auch mit Respektlosigkeit
an die Sache herangehen, denn ohne
diese würde ihm der Spaß entgehen, der
mit den Inhalten und Geisteshaltung
der evidenzbasierten Medizin verbunden
ist.
Dr. med. Günther Jonitz
Präsident der Ärztekammer Berlin
Evidenzbasierte Medizin
Vier Gebote
Ä