Poruchy osobnosti Hana Přikrylová Kučerová Psychiatrická klinika LF MU Brno Poruchy osobnosti nosobnost – jako duševní celek, charakteristický: –vnitřní jednotou a strukturovaností jeho dílčích složek –individuální specifičností, odlišností od jiných osobností –vývojovou kontinuitou, tj. relativní stálostí konstelace psychických vlastností v průběhu vývoje nza normálních okolností jde o integrovaný komplex všech psychických projevů, závisí její uchování na mnoha různých funkčních systémech mozku a jejich propojení nzahrnují odchylky různých ps.fcí, jejich koordinace a integrace, které vedou k odlišnému způsobu prožívání, uvažování i chování nprojevy mohou být trvalé a zakotvené ve struktuře osobnosti, jindy může jít o dočasné výkyvy Obecné PO npříznaky se dají nalézt už v útlém dětství, osoba je něčím nápadná nebo atypická, používají se jako symptomy ndepersonalizace – subjekt. porucha prožívání vlastního já, (spíš porucha vnímání než osobnostní struktury), běžná nakcentovaná osobnost – výrazněji vyvinut určitý osobnostní rys (nevzdaluje se příliš od normy), výbušnost, zranitelnost ndeprivovaná osobnost – vývoj pod nedostatkem emočních složek – potlačené emoční vnímání – citová chudost – neschopnost vyjádřit vřelé city (základem anetických psychopatů) ndepravovaná – nežijí podle obvyklých norem běžného soužití, delikventi, asociální chování (žijí mimo normu, ale bez trestné činnosti), drogově závislí nprimitivní – jednoduché vzorce chování, nižší rozumové schopnosti, nedostatečná výchova, výuka, socializace ndezintegrace – rozpad osobnosti, nejzávažnější porucha, jednotlivé složky osobnosti se uvolňují, všechny kvality psychiky postiženy, ztrácí kontakt s minulostí i přítomností, změna ve vývoji povahy, neadekvátní reakce (např. schizofrenie, demence, organické onemocnění CNS) ntransformace – trvalá přesvědčenost, že je někým jiným, vzácná, závažná, člověk ignoruje svou identitu, nevývratné přesvědčení nalterace – mnohočetná nebo disociovaná osobnost, žije sám za sebe se všemi vzpomínkami, v přechodném období je jako někým jiným, většinou se vrátí k normálu, obvykle si druhý život nepamatuje, náhlá ztráta původní identity, po určitou dobu žije v jiné identitě (přechody si neuvědomuje), vzácná Obecné PO Specifické poruchy osobnosti nurčité vlastnosti přebujelé nebo naopak podvyvinuté, nevyváženost ndají diagnostikovat až od 18.roku ndnes se nepoužívá označení „psychopati“ ale poruchy osobnosti nužívají se jako diagnózy nparanoidní – podezíravost, nedůvěřivost, sklon k introverzi, nespolečenský, obtížně navazují kontakt, dostává se do konfliktů, nesnášenliví nschizoidní – silní introverti, samotáři, uzavřeni do vlastního světa, oploštělé emoce, komplikovaně navazují citové vazby, nejsou nesnášenliví, po oslovení komunikují ndissociální – základem depravovaný typ, nežijí podle norem, omezená citová výbava, nesnášenliví, konfliktní, často velmi inteligentní nemočně nestabilní - 2 subtypy –impulsivní (bouřlivé emoce, komplikace při sociálních kontaktech), nepředvídatelní) –hraniční (stále hledají své hranice, neukotvení, povahové rysy nestrukturované, problémy v sociálních vztazích, cit.prožívání) Specifické poruchy osobnosti nhistriónská (hysterická) – snaha o centralizaci za každou cenu, emoční propady, srdeční, přátelští, nervózní nanankastická – puntičkáři, perfekcionisti, tendence vše kontrolovat, sklon k emoční labilitě, obtížně navazují vztahy nanxiózní (vyhýbavá) – narušena emoční složka – žijí v permanentní úzkosti, nechávají rozhodnutí na druhých (soc.vazby úzké, velmi dlouho přetrvávají), obtížný samostatný život nzávislá porucha osobnosti – podobná vyhýbavé, nejsou schopni učinit rozhodnutí, závislí na okolí, nejsou schopni bez něj fungovat, např. u týraných žen npasivně agresivní – lidé primárně zlí, nepřejícní, ale nedávají to najevo, schovávají se za slušnou normu, dělají naschvály nnarcistická – zahledění do sebe, oni jsou ti nejlepší, nemají sebekontrolu, sebehodnocení nadnesené, problémy v sociálních vztazích Specifické poruchy osobnosti Poruchy osobnosti a chování u dospělých (F60-F69) nF60 Specifické poruchy osobnosti nF61 Smíšené a jiné poruchy osobnosti nF62 Přetrvávající změny osobnosti, které nelze přisoudit hrubému poškození nebo nemoci mozku nF63 Návykové a impulzivní poruchy nF64 Poruchy pohlavní identity nF65 Poruchy sexuální preference nF66 Psychické a behaviorální poruchy spojené se sexuálním vývojem a orientací nF68 Jiné poruchy osobnosti a chování u dospělých nF69 Nespecifikovaná porucha osobnosti a chování u dospělých F60 Specifické poruchy osobnosti nF60 Specifické poruchy osobnosti –F60.0 Paranoidní porucha osobnosti –F60.1 Schizoidní porucha osobnosti –F60.2 Disociální porucha osobnosti –F60.3 Emočně nestabilní porucha osobnosti –F60.4 Histrionská porucha osobnosti –F60.5 Anankastická porucha osobnosti –F60.6 Anxiózní (vyhýbavá) porucha osobnosti –F60.7 Závislá porucha osobnosti –F60.8 Jiné specifické poruchy osobnosti –F60.9 Porucha osobnosti nespecifikovaná F60 Specifické poruchy osobnosti nspecifické poruchy osobnosti –trvalé povahové odchylky od normy (psychopatie) –extrémně vystupňované povahové a charakterové rysy, které vedou k poruchám sociální adaptace –jedinec má takové vlastnosti, kterými trpí jeho okolí a/nebo on sám npříčiny: převažují vlivy genetické nad psychosociálními (výchovnými) ndynamika: počátky od dětství, některé projevy se stárnutím zmírňují – agresivita, disociální projevy; některé zvýrazňují – paranoidita, deprese; dekompenzace ndiagnostická kritéria: trvalé výrazně disharmonické postoje a chování, které je výrazně maladaptivní v široké oblasti osobních a sociálních situací nmaladaptivní postoje a chování v široké oblasti osobních a sociálních situací npocity osobní nepohody, negativní vliv na pracovní a společenské fungování ndiagnostika: –psychiatrické vyšetření - důraz na osobní, sociální a objektivní anamnézu, klinický obraz –strukturovaná diagnostická interview (SCID-II) –zhodnocení osobního kontaktu a obranných mechanismů Specifické poruchy osobnosti – projevy a diagnostika Psychologické vyšetření n2 hlavní kategorie: –objektivní testy – osobnostní dotazníky – specifické otázky, poskytují číselné výsledky nMMPI-II, MCMI-II, Catell 16PF, CAQ,… –projektivní testy - dvojznačný obsah, princip projekce,odhalení potřeb, přání, konfliktů, obranných mechanismů,… nROR, TAT, test nedokončených vět, FDT, slovně - asociační test Obecná kritéria specifických poruch osobnosti (MKN 10) nvnitřní prožívání a chování se odchylují od normy a očekávání v dané kultuře nodchylka musí být zjevná alespoň ve 2 z následujících oblastí: –poznávání – kognice (způsob vnímání, interpretování, utváření postojů) –afektivitě, emotivitě –zvládání impulzivity a uspokojování potřeb –sociální chování ( ve vztahu k druhým lidem a zvládání interpersonálních situací) npacient může mít projevy, které jsou charakteristické pro specifickou poruchu osobnosti, ale nesplňují potřebná diagnostická kritéria n npopisujeme pak jako osobnostní rysy nebo osobnostní reakce v případě, že se projevují v zátěžových situacích Specifické poruchy osobnosti – projevy a diagnostika Specifické poruchy osobnosti nporuchy osobnosti lze rozdělit do tří skupin či klastrů nty, které náleží společně do jednoho z nich, mají některé rysy podobné –klastr A - podivíni, excentrici (schizoidní, paranoidní a schizotypální porucha osobnosti) –klastr B – dramatičtí, emotivní, nevyzpytatelní (antisociální, histrionská, narcistická a hraniční porucha osobnosti) –klastr C – úzkostní, bojácní, pedanti (vyhýbavá, závislá a anankastická porucha osobnosti) F60 Specifické poruchy osobnosti nParanoidní porucha osobnosti (též kveluratorní, fanatická): –povaha málo společenská, nedůtklivá a vztahovačná s malým smyslem pro humor, se sklonem vyvolávat konflikty; nadměrná citlivost na nezdary, na domnělé urážky, trvalá tendence k zášti … –rozvinuté strategie (RS): nedůvěra, podezíravost –nedostatečně rozvinuté strategie (NRS): důvěra, smysl pro humor n n Paranoidní porucha osobnosti nneodůvodněná podezíravost a z ní vyplývající tendence nesprávně interpretovat konání druhých jako ohrožující - > agresivní dožadování svých domnělých práv - > při potížích pak zcela nepřiměřené reakce nneustále se brání pomyslným útokům na jejich existenci nněkdy jsou schopni žít ve vztahu, partnera pak také podezírají –je-li partner submisivní, může některé paranoidní schémata převzít –kazusitika: kdy žili otec a syn sami v jedné domácnosti. Paranoidní otec viděl v lidech z okolí nepřátele a soustavně si na ně na úřadech písemně stěžoval, došlo i k fyzické agresi namířené proti sousedovi. Syn jeho myšlení přijal a společně s otcem vybudovali důmyslný systém pastí obklopujících jejich dům, aby se k nim nedostal nikdo nežádoucí. Poté, co byl otec soudním nařízením hospitalizován na psychiatrii, došlo u syna k ústupu příznaků, ten pak opět navázal vztahy s matkou, se kterou se otec před časem rozvedl a která byla též předmětem jeho paranoidních představ. F60 Specifické poruchy osobnosti nSchizoidní porucha osobnosti: –citový chlad, uzavřenost, nesdílnost, neschopnost prožívat radost (anhedonie), oploštělá afektivita, autismus, … –RS: autonomie –NRS: vzájemnost, intimita n Schizoidní porucha osobnosti nsociální izolace, vztahující se často i na členy rodiny nomezený rozsah emočního vyjadřování, chybění zájmu o navazování vztahů npůsobí chladně a zdrženlivě, což druhé lidi většinou také odradí od pokusů navázat s nimi vztah npreferují samotářské činnosti a realizují se v oborech, kde je důležitá především technická či logická stránka věci (matematika, počítače, elektronika) a kde nemusí příliš komunikovat nvztahový svět se jim jeví jako něco, co je může pohltit, emocionální projevy vyvolávají úzkost a nejistotu nodstup a izolace přináší bezpečí, proto nevytváří vztahy nk existenci v lidské společnosti je však aspoň nějaký kontakt s druhými nezbytný a v takových situacích se tito lidé mohou dostat do problémů –může se u nich objevit bezradnost, vztahovačnost a neschopnost postarat se o sebe v základních věcech - kontakt s psychiatrií F60 Specifické poruchy osobnosti nDisociální porucha osobnosti: –sklon k protispolečenskému chování (opakovaná trestná činnost), neprožívají pocit viny, neschopnost empatie, moral insanity (nedostatečný rozvoj vyšších citů), společensky nejnebezpečnější, recidivisté, za opakovaná selhání obviňují lidi kolem; v dětství často záškoláctví, krádeže, šikana; nevydrží v pracovním poměru, časté týrání dětí, … –RS: bojovnost, expanzivita –NRS: empatie, sociální citlivost Disociální porucha osobnosti nneberou v potaz práva druhých, nemají schopnost empatie njednají jen směrem k dosažení vlastního prospěchu bez ohledu na to, že druhým při tom ubližují nagresivita, neznají pocity viny či fenomén svědomí nneschopnost se přizpůsobit pravidlům, ale vyžaduje-li to dosažení jejich potřeb, jsou schopni okolí včetně klinických odborníků dlouho klamat mistrnou přetvářkou nčasto mezi chladnokrevnými pachateli kriminálních činů nz vývojového pohledu může jít o kompenzaci zranitelnosti a osamělosti vzniklé v dětství, které bylo doprovázeno nesmyslně krutou výchovou či absence blízkých vztahů, která může nastat třeba při ústavní výchově nčasto nazývána též sociopatií ndo styku s psychiatrií přichází především z forenzních (soudních) důvodů či při detoxifikaci u drogové závislosti, která může tuto poruchu doprovázet nsami vyhledají pomoc tehdy, mohou-li tím něco získat (lékařskou zprávu zbavující odpovědnosti, předpis návykových léků a podobně) ntřikrát častější u mužů než u žen F60 Specifické poruchy osobnosti nEmočně nestabilní porucha osobnosti: –povaha cholerická se silnými, málo zvladatelnými afekty a sklonem ke zkratkovému jednání agresivního rázu, emoční nevyrovnanost, přelétavost, střídání partnerů, abúzus,.. –RS: upoutávání pozornosti, manipulace –NRS: zvládání emocí Emočně nestabilní porucha osobnosti nemoční nestálost, která vede k častému a rychlému střídání nálad, nestálým a narušeným vnímáním sebe sama (jsem divný, vadný) a podobně nestálým vnímáním vztahů k druhým n„hraniční“ - vyjadřuje hranici mezi psychózou (narušené vnímání reality) a neurózou (úzkosti, deprese, impulzivita) - připomínají symptomy psychózy a neurózy –dříve často přiřazováni k atypickým formám schizofrenie –projevy však vyplývají z výše uvedeného narušeného vnímání vlastní identity a dále z toho, že se těmto lidem z nějakého důvodu nepodařilo dosáhnout takzvané objektní stálosti –to znamená, že se dítěti v době časného vývoje, kdy zkoumá svět a učí se vzdalovat od rodičů, nepodařilo dosáhnout jistoty, že blízká osoba (objekt, rodič) pro něj kdykoli existuje a poskytuje mu bezpečí –důsledkem toho je zafixovaný obranný mechanismus zvaný štěpení (splitting). Díky tomu nejsou tito pacienti schopni přijmout ostatní lidi (objekty) v jejich celistvosti, ale vidí je buď s nekritickou idealizací jako úplně dobré, nebo jako zcela špatné –mezi těmito polaritami pak může kolísat vztah k jednomu člověku podle toho, jak pacientovi jeho vhledu zbavené nezvládnutelné emoce velí –díky těmto mechanismům stav kolísá mezi pocity prázdnoty a neprožívání na jedné straně a stavy nekontrolovaných emocí a impulzů na straně druhé nživot takových lidí je plný excesů, mají tendenci ke zneužívání drog, promiskuitě, bouřlivým konfliktům npocity prázdnoty střídá nesnesitelné napětí, kterého se někdy zbavují sebepoškozovánín –často mnohočetné jizvy po řezných ranách či pálení cigaretou na různých částech těla –tendence k sebepoškozování připomíná závislost, protože po něm dochází nakrátko k pocitu uvolnění nnestabilita pacientů i v léčbě –pacientka, která lékaře bezvýhradně uznávala přišla na sezení o půl hodiny později s tím, že jí ujel autobus. Lékař namítl, že cesta pěšky trvá deset minut, čímž učinil dotyčnou za zpoždění odpovědnou. Pacientka toto neunesla a v tu chvíli byl pro ni její dříve hodný doktor bezvýhradně zlý. Ztropila výbušnou scénu plnou sprostých nadávek, za které by se nemusel stydět zákazník hospod nejnižší kategorie. Práskla dveřmi a na zeď čekárny klíči vyryla sdělení, že dotyčný je kretén. Několik týdnů se neukázala, pak přišla ve zbědovaném stavu, ruce plné čerstvých jizev po řezných ranách. Za sebou měla opakované drogové excesy. Ptá se lékaře, proč ji nemá rád.... Emočně nestabilní porucha osobnosti ndíky svému zkreslenému pohledu na svět vztahů a nezvládnutelnou afektivitu mohou pacienti s hraniční poruchou mít i přechodné iluzorní prožitky doprovázené vztahovačností či poruchou vnímání vlastního těla npříznaky mohou připomínat psychózu a dávat podklady pro vznik diagnózy schizofrenie ntyto stavy jsou však na rozdíl od ní přechodné a měnlivé, po zklidnění a kompenzaci rychle mizí nv anamnéze pacientů s hraniční poruchou můžeme často vystopovat vážně narušené a traumatizující vztahy z dětství, nezřídka i sexuální zneužívání n Emočně nestabilní porucha osobnosti F60 Specifické poruchy osobnosti nHistriónská porucha osobnosti (infantilní, hysterická): –sklon k teatrálnosti a dramatizování, labilní a povrchní emotivita, infantilní projevy a touha být středem pozornosti –zahrnuje i příznaky poruchy dříve označované jako hysterická psychopatie - pocit trvalého napětí a neuspokojení vedoucí k vyvolání scén s prudkými afekty, sklony k vyčítání, obviňování druhých osob a manipulování s nimi, neztišitelný pláč, záliba v tajemných náznacích, pomstychtivost, sklon k bájivé lhavosti, účelové reakce –narušení partnerských vztahů, zneužívání psychoaktivních látek, časté střídání partnerů –někdy schopnost sebeobětování, neodolatelný šarm –k histriónské osobnosti má blízko osobnost narcistická - nedostatek empatie, vyžadování pozornosti, závistivost, vysoké sebevědomí, … –RS: dramatizace, předvádění se –NRS: kontrola, systematičnost Histriónská porucha osobnosti npojem histrionský je odvozen od slova histrion, což byl starověký herec či kejklíř ntypická snaha upoutat na sebe pozornost a být v jejím středu, což je pravděpodobně kompenzační mechanismus problému s vlastním sebehodnocením a přesvědčením o sobě –to je ve skutečnosti nízké (nejsem nic), což nemusí být uvědomované –kompenzace je dosahováno dramatizací, exhibicionismem, koketérií, širokým rozsahem afektů a emocí, které bývají přehnaně a barvitě vyjádřeny, přestože situace tomu zdaleka neodpovídá –rychle pak odeznívají k překvapení publika. -obličej je zalit slzami, oči jsou ještě zrudlé zoufalým pláčem, přitom pohled v nich již signalizuje testování situace, očekávání nového a po smutku v něm velmi záhy není ani stopa nv rozhovoru tito lidé používají květnatých přívlastků, slovních spojení a barvitých gest, nejsou však schopni vnímat detaily a jít k jádru věci njsou schopni si ve svých fantaziích vysnít ideál (např. ve vztahu), aby jej pak vystřídala frustrace - vyhledávají stále nové vztahy, ve kterých nikdy nedosáhnou uspokojení –týka se i uspokojení fyzického, např. ženy s těmito rysy mohou mít přes svou zdánlivou náruživost potíže s prožitím orgasmu, popřípadě trpět úplnou anorgasmií nporucha je častější u žen –předsudek je způsoben patrně tím, že v povědomí lidí představuje histrionství či hysterie jakousi karikaturu feminity, která se projevuje marnivostí, dramatizací, hašteřivostí a závislostí nu mužů se však projevy mohou odlišovat –muži hodně investují do vzhledu, mají potíže se stárnutím, sebeúctu si zvyšují hazardérstvím a spouštěním děsivých situací (tzv. kontrafobický postoj), které potom ve středu pozornosti řeší, přičemž nejsou schopni nahlédnout na své meze (například týkající se fyzické zdatnosti a zdraví) nvztahy těchto pacientů kopírují výše popsané projevy, bývají bouřlivé, plné krizí a udobřování, jsou nestálé a střídají se Histriónská porucha osobnosti F60 Specifické poruchy osobnosti nAnankastická porucha osobnosti: –vtíravé pochybování o vlastních schopnostech, nerozhodnost, vnitřní nejistota –kompenzace è sklon k perfekcionismu –RS: kontrola, odpovědnost –NRS: spontánnost, flexibilita – – Anankastická porucha osobnosti nbývá nazývána též obsedantně-kompulzivní osobností nlidé jsou perfekcionističní, úzkostně visí na pravidlech, nesnáší změny nbývají šetrní až lakomí, nepružní, nedokážou se vzdát svých věcí, což může vést k jejich nadměrnému shromažďování nnemají smysl pro humor a nedávají najevo emoce njsou pečliví a svědomití, což se může projevit v nadměrné oddanosti práci –pro svůj perfekcionismus mají problém s dokončováním úkolů, protože stále nejsou s finálním produktem spokojení –nejsou schopni delegovat úkoly na jiné lidi –strach ze ztráty kontroly nad svým světem a úzkostlivě lpí na detailech –často nejsou schopni vidět věci celkovým pohledem, jakoby se řídili pořekadlem „pro stromy nevidí les“ nvznik bývá spojován s náročnou a kontrolující výchovou, díky níž dítě nabylo pocitu, že není milováno nza příklad by mohl sloužit pedantický a nesnášenlivý spisovatel Melvin Udall v podání Jacka Nicholsona ve filmu Lepší už to nebude F60 Specifické poruchy osobnosti nAnxiózní (vyhýbavá) porucha osobnosti: –trvalý nedostatek sebedůvěry spojený s nepříjemnými pocity úzkostného napětí a obav –RS: vstřícnost –NRS: asertivita, sebedůvěra – Anxiózní – vyhýbavá porucha osobnosti nextrémní strach z odmítnutí či hodnocení nlidé s těmito rysy sami sebe hodnotí nízko (jsem méně než druzí, nekompetentní, nešikovný, nepohotový...), jsou plaší, úzkostní, ostýchaví a introvertní nvlastnosti se snaží maskovat, protože jsou přesvědčeni, že kdyby je někdo poznal takové, jací opravdu jsou, odmítl by je nstrach před hodnocením či kritikou, protože ty většinou odmítnutí předcházejí nprogramově se vyhýbají všem situacím, kde by k hodnocení, kritice a následnému odmítnutí mohlo dojít. nvelké problémy při navazování vztahů nebo při budování kariéry, přestože mohou být talentovaní a inteligentní nna rozdíl od člověka schizoidního, vyhýbavý pacient po těchto hodnotách touží, což může vést k dlouhodobým pocitům frustrace, úzkosti a pesimismu núsměvným příkladem takového člověka by mohl být profesor Matulka v podání Jindřicha Plachty ze starého českého filmu Cesta do hlubin študákovy duše –nesmělý a plachý profesor přírodopisu stále odkládá státní zkoušku, protože se na ni necítí být dobře připraven; jeho studenti pomocí milosrdné lsti pod záminkou nákupu nových exemplářů do školní sbírky zkoušku zprostředkují u laskavého profesora Vondráka –profesor Matulka neví, že je zkoušen a exceluje svými vědomostmi. Situací je pak velmi překvapen stejně jako vynikajícím hodnocením. Bez problémů složil zkoušku, ke které by se sám patrně nikdy neodhodlal –tím se mu také dostane korektivní zkušenosti, která jej může motivovat k tomu, aby pomalu začal přehodnocovat svůj pohled na sebe nkorektivní zkušenost je důležitým účinným faktorem PST nkořeny poruchy bývají spojovány s nízkou tolerancí a silnou negativní emoční reakcí rodičů na neúspěchy dítěte, které se něčemu učí n Anxiózní – vyhýbavá porucha osobnosti F60 Specifické poruchy osobnosti nZávislá porucha osobnosti: –touha být ve společnosti druhých lidí, byť v subalterním postavení –synonyma: astenická, pasivní, sebepoškozující osobnost –RS: vyhledávání pomoci, vazba –NRS: soběstačnost, rozhodnost – Závislá porucha osobnosti npotřebují druhé, aby za ně dělali rozhodnutí a převzali tak zodpovědnost za mnoho oblastí jejich života, protože jinak si připadají bezmocní nnedokáží být sami, snadno se podřizují a odevzdávají tak plnou moc autoritě nnepřekonatelné potíže jim dělá rozhodování nnejsou schopni ukončovat své vztahy a stane-li se tak, úzkostlivě vyhledávají vztahy nové za jakoukoliv cenu nrealizují se pod úrovní svých schopností a díky své submisivitě bývají šikanováni nmají nezvládnutelnou potřebu, aby jim někdo radil a staral se o ně nv rodinách nacházíme nadměrně kontrolující rodiče, kteří nebyli schopni u dítěte podpořit jeho pokusy o autonomii, nebo dokonce tyto pokusy trestali –příkladem může být nešťastná žena, která není schopna opustit svého partnera, přestože ji krutě, třeba i fyzicky týrá F60 Specifické poruchy osobnosti nJiné specifické poruchy osobnosti: –osobnost nestálá, nezdrženlivá nnedostatek pevné vůle, podléhání druhým osobám, hledání požitků (obohacování, abúzus), majetkové delikty –osobnost pasivně agresivní nstálá opozice, stěžování, neplnění povinností pomocí úhybných manévrů (odkládání řešení, termínů) Narcistická porucha osobnosti nje charakterizovaná grandiozitou (velikášstvím), pocitem jedinečnosti, chyběním empatie, potřebou obdivu, sebeláskou a neschopností akceptovat druhé lidi jako sobě rovné nneunesou kritiku, pohotově obviňují druhé, v konfrontačních situacích jsou arogantní a své soky či oponenty se snaží devalvovat a znemožnit nna okolí mívají přemrštěné požadavky a očekávají od něj přednostní zacházení npro dosažení obdivu jsou schopni udělat cokoli, v tomto bývají odvážní a často i úspěšní nnezřídka jim v tomto pomáhá talent, inteligence a dobrý vzhled, kterými jsou dle některých pozorování často obdařeni a které rozvoj poruchy dále posilují ndosáhnou-li úspěchu, je jejich grandiozita úspěšně přiživována, tehdy mohou zažívat i uspokojení nad sebou samým Narcistická porucha osobnosti njinak je tomu, pokud tohoto uspokojení nedosáhnou (úspěch ho zaručit zdaleka nemusí), nebo pokud jsou konfrontováni s realitou (například v psychoterapii) nmůže dojít k tzv. narcistickému zranění, které se projeví zhroucením, pocity prázdnoty, depresemi, excesy, někdy i sebevražednými tendencemi –Martin Eden, hrdina stejnojmenného románu J. Londona, kterému ani úspěch nepřinesl uspokojení, končí život sebevraždou njsou schopni komplementárních vztahů, pokud se jim od submisivního partnera dostane obdivu a uznání nnejsou schopni opravdového rovnocenného přátelství, jsou-li úspěšní, mívají obdivovatele a nohsledy n Narcistická porucha osobnosti njsou schopni akceptovat úspěšné lidi s podobnými rysy, tento stav by se snad dal nazvat jakousi projektivní sounáležitostí či příměřím nšpatně snášejí bolest a následkem narcistických zranění nejednou tuší, že jim v cestě k dokonalosti stojí nějaký problém - mohou se cítit psychicky špatně a sami vyhledají odbornou pomoc npři prvním kontaktu pak sdělují, že hledali toho nejlepšího odborníka či instituci ndřív nebo později pak dojde ke zranění i v terapii nterapeut musí svou interpretaci či výklad správně časově odhadnout, nadávkovat a sdělit tak, aby zranění pacientovi neznemožnilo v léčbě pokračovat nkořeny poruchy krom dědičných vloh sahají opět do dětství, kde bývá vystopován ze strany rodičů přílišný důraz na výkon a vyniknutí (zázračné děti) spojený s nedostatkem projevů lásky a uznání F60 Specifické poruchy osobnosti nepidemiologie: celoživotní prevalence se odhaduje na 10-18% populace nkomorbidita: neurotické poruchy nprognóza: nejistá nléčba: –dynamická psychoterapie –kognitivně behaviorální terapie –farmakoterapie nu úzkostných a depresivních projevů malé dávky antidepresiv nanxiolytika opatrně nu projevů agresivity – lithium nvážné případy - antipsychotika nnejčastější dif. diagnostické problémy: –schizoidní a paranoidní osobnosti X iniciální fáze schizofrenní poruchy –psychotická dekompenzace poruch osobnosti X psychóza schizofrenního okruhu nčastá komorbidita: –disociativní a neurotické poruchy –škodlivé užívání návykových látek Specifické poruchy osobnosti – dif. dg., komorbidita Obranné mechanismy osobnosti nkvalitní diagnostika včetně kognitivního schématu (jádrové přesvědčení a příslušné strategie) a zmapování obranných mechanismů – nezbytný podklad pro erudovanou psychoterapii!!! npř. preferenčních obranných mechanismů: –paranoidní – projekce –hraniční – splitting, projektivní identifikace –histriónská – vytěsnění, disociace, projekce –vyhýbavá – introjekce –závislá – reaktivní výtvor, idealizace Partnerské vztahy a sexualita u poruch osobnosti nparanoidní porucha osobnosti –problémy v sexualitě způsobuje opakované neoprávněné podezírání sexuálního partnera ze sexuální nevěry nschizoidní porucha osobnosti –schizoidní jedinci bývají zabraní do sebe, zabývají se často denním sněním –většina z nich má nízkou potřebu sexuální aktivity, zato rádi oddělují technické aspekty sexuality od interpersonálního kontextu Partnerské vztahy a sexualita u poruch osobnosti ndisociální porucha osobnosti –lidé s disociální poruchou osobnosti bezohledně používají druhé jako objekty svého sexuálního vyžití –z této skupiny se rekrutuje většina sexuálních delikventů, někdy se disociální porucha osobnosti může kombinovat s pravou parafilií nanankastická porucha osobnosti –schopnost vyjádřit kladné emoce je omezena, důraz je kladen na pracovní výkonnost, které je dávána přednost před jinými činnostmi, jež přinášejí příjemné prožitky –popsané charakteristiky jsou přenášeny i do sexuálního života, který je většinou pro anankasty nepodstatný a nedůležitý –pokud tomu tak není, i na tomto poli se objevuje pedanterie a snaha splňovat kritéria sexuality dle odborné či populární literatury Partnerské vztahy a sexualita u poruch osobnosti nemočně nestabilní porucha osobnosti –u impulzivního typu převažuje emoční nestálost a nedostatečná kontrola impulzivity –běžné jsou výbuchy násilí nebo hrozivé chování, je-li jedinec kritizován. Může dojít i k sexuálním deliktům. –jedinci s hraniční poruchou osobnosti často prožívají intenzivní, ale krátkodobé citové vztahy, což vede k různým emočním krizím –je pro ně typické rizikové sexuální chování, v sexuálním vztahu mají problémy především s dosažením orgasmu a satisfakcí –sebevražedné pokusy a jiné sebepoškozující chování jsou u nich časté, vzhledem ke své nestálosti se stávají i oběťmi sexuálních deliktů –jejich narušená představa o sobě samém, cílech a vnitřních preferencích, včetně sexuálních, může v některých případech vést i k deklarování transsexuality nzde je na místě pečlivá diferenciální diagnóza, pomůže měnlivost příznaků Partnerské vztahy a sexualita u poruch osobnosti nhistriónská porucha osobnosti –jsou schopny různých intrik a manipulativního jednání (velmi často právě v sexuální oblasti), aby dosáhly svých cílů –přes jejich určitou partnerskou atraktivitu sami nedosahují uspokojení ze sexuální aktivity, kterou daleko častěji používají spíše k manipulacím v rámci partnerského vztahu –jejich partnerské vztahy bývají velmi konfliktní –ve vztahu k terapeutovi často dochází ke komplikacím, snaží se svádět a zaujmout osoby opačného pohlaví terapeutického týmu Partnerské vztahy a sexualita u poruch osobnosti núzkostná (vyhýbavá) porucha osobnosti –mají touhu být milováni a uznáváni, jsou přecitlivělí na odmítnutí a kritiku, hledají pevné záruky, že nebudou odmítnuti –z těchto důvodů bývají omezeny jejich interpersonální vztahy, mají sklon přehánět potencionální nebezpečí v běžných situacích a některým činnostem se proto zcela vyhýbají –potom bývá jejich způsob života chudý a omezený –popsaná charakteristika zahrnuje i sexuální oblast, kdy se dotyční sexuálním kontaktům vyhýbají, bojí se selhání, ztrapnění, odmítnutí Partnerské vztahy a sexualita u poruch osobnosti nzávislá porucha osobnosti –podřizují své zájmy a oprávněné potřeby přáním jiných osob, na kterých se cítí závislí –trpí stálými obavami, že budou opuštěni, žádají v tomto směru opakované záruky –velmi těžce nesou partnerské neshody či rozchody, mají sklon obviňovat ze svého selhání jiné osoby –pacienti s touto poruchou touží, aby o ně bylo pečováno, a vyžadují, aby byla věnována okamžitá pozornost jejich potížím –neuspokojení z vlastního sexuálního života je důsledkem popsaných vlastností Partnerské vztahy a sexualita u poruch osobnosti nnarcistická porucha osobnosti –zakládají si na své atraktivitě a po protějšku vyžadují stejnou dokonalost –snaha dosáhnout výjimečných sexuálních prožitků je může vést až ke zneužívání druhé osoby ke svým cílům, přičemž sami trpí sexuálními poruchami –často se z nich rekrutují žadatelé o podpůrné prostředky k dokonalé erekci nebo o plastické operace k úpravě svého zevnějšku, přičemž spokojenost s výsledkem zdaleka není zaručena npasivně-agresivní porucha osobnosti –se vyznačuje hlavně skrytým kladením překážek, otálením, neústupností a nevýkonností –tito lidé si často stěžují, jsou kritičtí k jiným, nespokojení, zlostní –tyto pocity však nevyjadřují přímo, ale prostřednictvím rezistence a negativistického chování –v sexuální oblasti mohou sabotovat intimní život, což vede k problémům v partnerských vztazích Partnerské vztahy a sexualita u poruch osobnosti nu této skupiny poruch lze nalézt celou škálu kvantitativních i kvalitativních sexuálních odchylek n nje důležité rozlišit poruchu sexuální preference od sexuální delikvence u disociální poruchy osobnosti Partnerské vztahy a sexualita u poruch osobnosti nhlavní forma léčby ncílem je: –odstranění, modifikace anebo redukce existujících symptomů –podpora pozitivního osobnostního růstu –oslabení a odstranění rušivých vzorců chování ndůraz na týmovou spolupráci odborníků, pacienti jsou zruční manipulátoři, vyžaduje jasné cíle léčby ndůraz na tvorbu a udržení nosného psychoterapeutického vztahu n – PST PST u poruch osobnosti njen zřídkakdy přicházejí k léčbě kvůli tomu, že jsou nespokojeni se svými osobnostními rysy –považují je za přirozenou součást své povahy, vesměs jsou přesvědčeni o své „normalitě“ a pokud si uvědomují, že jim povahové rysy dělají problémy, nepovažují je za léčitelné nna psychiatrii však relativně často - potřebují pomoc v době náhlé krize, kvůli depresivním stavům, úzkostným poruchám, poruchám přizpůsobení či poruchám příjmu potravy nobvykle zájem o léčbu aktuální psychické poruchy, která je trýzní a obtěžuje, nikoliv o změnu svých osobnostních rysů nvzhledem k tomu, že se jejich psychické problémy objevují opakovaně a bez změny rysů osobnosti je obtížné tuto situaci změnit, má léčba zaměřená na změnu rysů osobnosti zásadní význam nprotože pro poruchy osobnosti jsou typické hluboce zakořeněné postoje a vzorce chování, každá změna vyžaduje dlouhodobé úsilí Základní předpoklady úspěšné PST nv průběhu terapie musí terapeut rozhodnout, které metody zvolí, aby to co nejlépe odpovídalo konkrétním potřebám temperamentu a charakteru pacienta nrozhodování se týká těchto pěti oblastí: –prostředí terapie – ambulantní, během hospitalizace, denní stacionář –formát terapie – individuální, skupinová, rodinná, párová, kombinovaná –čas terapie – jak často se konají sezení, jak dlouho trvají, jak dlouho trvá celá terapie –orientace terapie – terapeutický přístup a metody, např. psychoanalytická, KBT, systemická –somatická terapie – farmakoterapie, cvičení, rehabilitace, výživa Základní předpoklady úspěšné PST nnejdříve musí terapeut učinit jedno zcela zásadní rozhodnutí – zda je terapie indikována, či nikoliv npřizpůsobení terapie „na míru“ pacientovi často znamená kombinovat různé přístupy a modality léčby nrůzné terapeutické metody ovlivňují různé aspekty poruchy – např. psychofarmaka, podobně jako některé behaviorální postupy, ovlivňují více vegetativní a tělesné projevy a zasahují podstatněji do temperamentových rysů nzatímco kognitivní přístupy ovlivňující myšlení a postoje modifikují spíše rysy charakteru Základní předpoklady úspěšné PST nSperry (1999) na základě existujících poznatků zformuloval čtyři předpoklady účinné terapie poruch osobnosti: –ochota pacienta ke změně –čím hůře je určitá porucha osobnosti léčitelná, tím častěji je nutný kombinovaný, integrovaný a „na míru šitý“ přístup –účinná léčba poruch osobnosti se zaměřuje jak na obecné, tak na konkrétní léčebné cíle –pokud má pacient více než jednu poruchu osobnosti, zpočátku léčíme každou poruchu osobnosti odděleně Ochota pacienta ke změně npacientova ochota ke změně a úroveň jeho fungování nejvíce ovlivňují jeho léčitelnost a prognózu (Sperry, 1999) nchápeme jeho motivaci, která vzniká na základě pozitivního očekávání ohledně výsledku léčení nmotivaci k léčbě můžeme odhadnout na základě konkrétních cílů, které si pacient v léčbě klade, na základě průběhu minulých terapeutických pokusů a na základě ochoty pacienta ke spolupráci ndalším významným faktorem, který určuje léčitelnost pacienta, je úroveň jeho psychosociálního fungování –pacienti, kteří žijí v dobře fungující v rodině, pracují, mají přátele a zájmy, zpravidla reagují na léčbu lépe než pacienti s dlouhodobě nedostatečným psychosociálním zázemím –rovněž samotná diagnóza ovlivňuje léčitelnost Léčitelnost PO pomocí PST ndobře léčitelné poruchy osobnosti: závislá, histrionská, anankastická, vyhýbavá a depresivní nprůměrně léčitelné poruchy osobnosti: narcistická, hraniční nšpatně léčitelné poruchy osobnosti: paranoidní, pasivně agresivní, schizoidní a disociální PST nkombinovaná léčba - jednotlivé léčebné přístupy, jako je individuální, skupinová, párová nebo rodinná terapie, se uplatňují současně nebo postupně nintegrovaná léčba - která spojuje různé terapeutické přístupy, např. KBT, interpersonální, psychodynamický či farmakologický přístup n„na míru šitá“ léčba - vyjadřuje maximální snahu o přizpůsobení léčebných postupů individuálním potřebám, afektivnímu a kognitivnímu stylu a sociálním dovednostem pacienta PST nmůžeme stanovit čtyři úrovně terapeutických cílů: –zmírnění akutních příznaků –ovlivnění temperamentových dimenzí osobnosti –zlepšení sociálního, pracovního a vztahového fungování –ovlivnění charakterových dimenzí osobnosti (změna kognitivních schémat) PST njde často spíše o ovlivnění, modifikaci nebo částečnou úpravu, nikoliv o radikální restrukturalizaci dimenzí osobnosti nmedikace, expoziční léčba, kognitivní restrukturalizace či relaxační metody mohou výrazně ovlivnit příznakovou úroveň za relativně krátkou dobu (týdny) nkonzultace, povzbuzování, změna okolností, partnerská terapie a řešení problémů mohou opět za relativně krátkou dobu zvýšit sociální, pracovní a vztahové fungování (týdny až měsíce) nnejobtížnější a časově nejnáročnější jsou změny, které modifikují charakter a modulují temperament (měsíce až léta) PST njak klinická zkušenost, tak výzkum naznačují, že v léčbě PO je nejdříve potřebné dosáhnout ovlivnění temperamentu (stylu) a až potom se má terapie zaměřit na ovlivnění charakteru (schémat) novlivnění (modulace) temperamentu se týká afektivních, kognitivních a behaviorálních projevů pacienta, tedy jeho reaktivity –reaktivita (styl) může být buď nedostatečná, nebo nadměrná, přehnaná –teprve když je pacient schopen dostatečně kontrolovat své temperamentové reakce, může mít prospěch z běžných psychoterapeutických intervencí zaměřených na ovlivnění charakteru nsnaha modifikovat charakterové rysy dříve než temperamentové často vede k negativním terapeutickým reakcím, regresi, poruchám chování, opíjení se, parasuicidálním či suicidálním pokusům nebo hospitalizacím PST nkromě výše uvedených všeobecných terapeutických cílů je nutné zaměřit se v terapii na velmi konkrétní terapeutické cíle –které se mohou jak u jednotlivých poruch osobnosti, tak u individuálních pacientů lišit –z těchto konkrétních cílů často vyplývají cílené specifické strategie, které jsou jednotlivým pacientům „šity na míru“ –např.: najít si zaměstnání a vydržet v něm přes zkušební dobu PST nnení neobvyklé, že pacient projevuje znaky více PO nzpravidla se rysy různých PO projevují v různých situacích –např. s rodiči může pacient projevovat rysy typické pro závislou poruchu osobnosti, zatímco v partnerském vztahu se projeví rysy hraniční poruchy osobnosti npři komorbiditě více PO je však také časté, že dominují jiné rysy osobnosti při různých spouštěcích situacích s jednou osobou –pacient např. v terapeutickém sezení může projevovat anankastické rysy s perfekcionismem, ambivalencí, snaživostí, pečlivostí a emoční střídmostí, vzápětí se však při líčení svého postavení v práci grandiózně zasní, zdůrazňuje svoji jedinečnost, odlišná pravidla, která by potřeboval, čímž projevuje své narcistické rysy nv terapii se doporučuje zaměřit se nejdříve na jednu z komorbidních PO – na tu, která pacienta nejvíce omezuje nebo trápí nkdyž se projeví výrazná dekompenzace druhé PO, je potřebné pacientovi pomoci v kompenzaci, ale co nejdříve se vrátit k práci na ovlivnění „základní“ poruchy Podpůrná PST npočátečná podpora nkonzistence nstrukturovanost nzaměření na „tady a teď“ Podpůrná PST nsnaha o normalizaci dysfunkčního chování npomáhá pacientovi stabilizovat a mobilizovat obranné mechanismy, rozvinout slabé a nedostatečné dovednosti a redukovat jeho tendenci k obviňování a využívání druhých lidí npacienta často učí zvyšovat schopnost tolerovat frustraci, odkládat krátkodobé uspokojení ve jménu dlouhodobých pozitivních důsledků, zvládat impulzy a snášet bolestné afekty nv případě PO „podporujeme“ vše adaptivní v pacientově chování, ať v terapeutickém sezení či v popisu životních situací nnad maladaptivním nemoralizujeme, ale zkoumáme jeho důsledky a pomáháme pacientovi hledat alternativy Podpůrná PST ncíle stanovujeme u každého pacienta specificky podle jeho převažujících problémů nnapř. někteří pacienti se potřebují naučit vzdát se nerealistických nároků, jiné je potřebné povzbudit k překonávání překážek, další se učí odložit své ukvapené reakce v chování, jiní se zase potřebují stát méně kritickými k sobě, další se potřebují stát objektivnějšími, aby nepoužívali externalizaci jako obranu Podpůrná PST npacienti s PO si zpravidla pro přizpůsobení realitě vytvořili v průběhu života pevný homeostatický systém obran ntyto rigidní obrany (tzv. krunýř) jim pomáhají „přežít“ bez fragmentace a jakžtakž jim pomáhají udržet sebeúctu nna jejich prolomení často reagují úzkostí nebo depresivní náladou nřada těchto pacientů může mít prospěch ze sociální podpory Podpůrná PST nterapeut - schopnost zvládnout protipřenos, který je často negativní a kopíruje negativní zkušenosti v jednání z důležitými lidmi v dosavadním životě pacienta nschopnost udržet adekvátní hranice ve vztahu a stranit se předčasných konfrontací a interpretací npro pozdější interpretace je důležité od počátku vykazovat konzistentní chování nterapeutický vztah může být upřesněn kontraktem na počátku terapie –upřesňuje základní parametry léčby, její podmínky a cíle –bez ohledu na to, zda bylo v počátečním kontraktu podmínek mnoho, nebo jen několik (druhá možnost se zdá být realističtější), téměř vždy se objeví nějaké neočekávané situace Podpůrná PST npacient např. zatelefonuje terapeutovi o půlnoci kvůli nějakému nepodstatnému problému a vyžaduje okamžitou pomoc, protože „to nemůže počkat“ do terapeutického sezení nterapeut musí v takovém případě jasně vymezit hranice a odložit rozhovor do terapeutického sezení a sdělit pacientovi, že si nepřeje, aby mu volal do soukromí, pokud to doopravdy není naprosto nezbytné nstane-li se to znovu, je na místě být důraznější a rozhovor rázně ukončit například: „Chápu, že chcete tento problém řešit. Teď vám však nepomohu. Mohu to udělat až na našem plánovaném setkání.“ ntato asertivní reakce umožňuje pacientovi modulovat svoje chování a učí ho důležité dovednosti, totiž toleranci odkladu, která je cestou k větší kontrole emoční nestability Podpůrná PST npožadavky na terapeuta provádějícího léčbu PO –entusiasmus a empatie kontra mýtus nevyléčitelnosti –důraz na částečné úspěchy krok za krokem vedoucí k adaptivnějšímu fungovaní pacienta kontra snaha o „své vyléčení“ –hlídání profesionálního vztahu –flexibilita – být připraven na náhlé změny (prevence frustrace) Podpůrná PST njedním z úkolů léčby je identifikovat maladaptivní vzorce vztahů a ukázat na jejich opakování v životě i v terapeutickém vztahu bez negativního hodnocení npacient může přecházet mezi přilnavou vděčností a otevřeným zneužíváním, může se chovat svůdně, jindy je panovačný nterapeut potřebuje „vydržet“ silné afekty, které se u pacienta ve vztahu k němu mohou objevit, a nereagovat komplementárně nzejména u pacientů s hraniční poruchou osobnosti to může být pro terapeuta velmi obtížné nagresivní napadání, vyčítání, manipulace, vyhrožování sebevraždou nebo agresí jsou prubířským kamenem tolerance a pevnosti terapeuta Podpůrná PST nmnozí pacienti s PO se ve svém životě naučili, že extrémní emocionální projevy jsou potřebné k tomu, aby získali pozornost nebo pomoc npřestože svoje potřeby vyjadřují takto výrazně, sami bývají extrémně zranitelní nsilné afekty je potřebné v prvé řadě uznat – vzít na vědomí jejich vážnost a vyjádřit pochopení pro to, že je pacient prožívá naž pak je možné nabídnout pacientovi společné hledání jejich příčin a souvislosti npřenosové reakce je třeba trpělivě vztahovat k dřívějším vztahům a pomoci pacientovi orientovat se v nich nzde terapeut může použít vysvětlení – např. objasnit z anamnézy důvod kolísání nálady jako důsledek strachu z opuštění a obav z toho, že bude ovládaný Podpůrná PST nkromě objasnění pacientova přenosu je však důležité věnovat se také dlouhodobým důsledkům pacientových interpersonálních vzorců chování a společnému hledání alternativních způsobů, které by mu pomohly k lepší adaptaci nvždy je třeba oddělit maladaptivní vzorce chování od pacientovy osoby jako celku a najít i adaptivní postoje a vzorce chování, o které se lze opřít, a ty v terapii posilovat a rozvíjet npak můžeme pacienta postupně vést k tomu, aby převzal více zodpovědnosti za své emoce i chování nje to však úspěšné jen tehdy, když pacient vidí, že nové chování přináší jemu i jeho vztahům více dlouhodobého prospěchu Podpůrná PST nje otázkou, zda mluvit o diagnóze, kterou jsme u něj stanovili nsdělení, že jde o PO, postižený často vnímá jako „značku“ a cítí se zraněn nmůže být zbytečné a zavádějící sdělovat mu diagnostickou „nálepku“ na počátku terapie nraději volíme popis jeho problému nebo mu můžeme sdělit, že jeho problémy souvisejí s některými jeho navyklými pohledy na sebe a druhé lidi, očekáváním od světa a s rysy jeho temperamentu a povahy nněkteří autoři však doporučuji opak – pacienta konfrontovat s diagnózou a dát mu přečíst diagnostická kritéria, aby je srovnal se svými projevy (Freeman, 2002í) Skupinová PST nSkupinová PST n - pacienti se dostávají do skupiny často pro neurotické poruchy n - doporučuje dlouhodobá skupina (nad 40 sezení) n - skupina může být prostředkem interpersonální učení, poskytnout korektivní emoční zkušenost, zmírnit přenosové reakce (u emočně nestabilních a narcistických umožní vyjádřit agresi a hněv, u pasivních a vyhýbavých zprostředkuje „rozmražení“ jejich emocí,…) npro poruchy osobnosti typická potřeba neomezené pozornosti zde může být identifikována jako nepřiměřená, skupina může podpořit sebedůvěru pacienta a zlepšit kvalitu jeho sebehodnocení -tlak skupiny může zabránit prudkému chování u emočně nestabilních Interpersonální PST nzaměřuje se na vztah mezi pacientem a důležitými osobami v jeho životě npředpokládá, že PO vznikají na základě narušených vztahů s těmito osobami nztákladním prostředkem terapie je zde určení takových vztahů a jejich úprava v rámci současné rodiny, původní rodiny a mezi současnými partnery a přáteli pacienta Interpersonální PST ninterpersonální vzorec dospělého člověka zahrnuje: –vývoj interpersonálních dovedností –učení se následkem potřeb a nemocí –význam chápání sebe a sociální identity –učení se interpersonálním důsledkům vyjádření afektů Interpersonální PST nprohlubování spolupráce mezi terapeutem a pacientem nhledání souvislostí mezi minulými a současnými vztahy a vlivu minulých vztahů na současné nprevence opakování sebeobranných vzorců v jednotlivých sociálních interakcích nmotivace pacienta k opuštění destruktivních vzorců npodpora učení novým způsobům interakcí n npacient se učí rozumět sociálním dopadům svého chování a svých emočních výlevů nterapeut s pacientem pak zvažují, zda pacientovi o takové dopady jde, nebo zda by pro něj jiné strategie nebyly přijatelnější ndůraz se klade na odhalení tzv. prototypických přání – očekávání od druhých, která jsou maladaptivní –terapeut se s pacientem snaží odhalit typická očekávání od blízkých i od terapeutického vztahu a zmapovat, jak druzí mohou na vyjádření těchto přání reagovat Prototypická přání u PO ndisociální - Nikdo mi nic nedaruje, leda tak bolest, a tak koukám mít ze všeho výhody a dělám si, co chci. nvyhýbavá - Cítím se zahanbený tím, jaký jsem, a zesměšněný svojí nešikovností, ale toužím po přijetí. nhraniční - Být sám znamená, že budu opět zraněn, a to mě teď vzteká, ale nepokoušej se mě opustit. nzávislá - Cokoliv chceš udělat, je bezvadné, jen buď se mnou. nhistrionská - Řekni mi, že jsem nádherný, a navždy mě zbožňuj. nnarcistická - Nejsem nejlepší, koho jsi kdy viděl? Musíš si stále uvědomovat můj talent, konexe a moc. nparanoidní - Využiješ mě ihned, jakmile si přestanu dávat pozor. nanankastická - Když ti ukážu, jak perfektně dělám věci, pak mi dovolíš, abych zlepšil věci i pro tebe. nschizoidní - Prosím, nech mě samotného, necítím se s tebou dobře. nschizotypní - Konvence mě zlobí/nudí. Je řada jiných cest, jak vysvětlit, o co jde – můžeme je hledat. Interpersonální PST nprvním z cílů, které si léčba klade, je redukovat maladaptivní chování a zvýšit sebehodnocení pacienta ndruhým je pomoci mu rozvinout efektivní strategie v jednání nterapie se zaměřuje na dvě problémové oblasti ze čtyř, u poruch osobnosti však nejčastěji jde o neshody v interpersonálních rolích: –neshody v interpersonálních rolích –změny v rolích, přechody v rolích –interpersonální deficit –ztráta/zármutek nterapeutické strategie jsou pak kombinací psychodynamických (interpretace, konfrontace) a kognitivně behaviorálních přístupů (edukace, plánování aktivit, nácvik komunikačních dovedností), které jsou cíleně zaměřeny na změnu interpersonálního zvládání aktuálních vztahů Psychodynamický přístup v léčbě PO nhlavním nástrojem terapeutické změny je interpretace terapeuta –ta umožňuje rozvoj náhledu pacienta, uvědomění si rozporů a konfliktů –může se týkat jak souvislostí zde a nyní, tak souvislosti současných zážitků s minulými, obranných mechanismů a přenosu ncílem terapie je převést do vědomí podstatu konfliktů a dovést pacienta k vhledu do nevědomých motivací npostoj terapeuta je neutrální, objasňuje souvislosti a interpretuje pacientovy volné asociace nv psychoanalytické terapii mohou být cíle stanoveny různě podle rozsahu změn, které se od terapie očekávají KBT nKBT ndobrá účinnosti u hraniční a vyhýbavé poruchy, zpravidla je třeba metody KBT modifikovat, zde mají často totiž pouze omezený efekt, terapie trvá delší dobu (1-3 roky), pracuje se více s terapeutickým vztahem a zážitky z pacientova dětství -jak: modifikace tzv. jádrových přesvědčení – jsou to vždy pevná, negativní a globální přesvědčení o sobě a světě, které pacient rigidně vysvětluje a dle nich rozvíjí kompezatorní strategie zvládání -např. (viz Höschl, str. 546, 2002): -narcistická porucha používá sebezdůrazňování, soutěživost -závislá porucha vyhledává pomoc a snaží se přilnout -které zároveň ukazují na nedostatečně rozvinuté jiné strategie, např. u narcistické je to sdílení, identifikace se skupinou, u závislé soběstačnost Obranné mechanismy osobnosti nkvalitní diagnostika včetně kognitivního schématu (jádrové přesvědčení a příslušné strategie) a zmapování obranných mechanismů – nezbytný podklad pro erudovanou psychoterapii!!! npř. preferenčních obranných mechanismů: –paranoidní – projekce –hraniční – splitting, projektivní identifikace –histriónská – vytěsnění, disociace, projekce –vyhýbavá – introjekce –závislá – reaktivní výtvor, idealizace KBT nKBT -individuální formulace případu: na základě behaviorální, funkční a kognitivní analýzy pacientových problémů terapeut formuluje hypotézy o dysfunčních pacientových strategiích -kognitivní restrukturalizace: zprostředkování vztahu mezi minulými zážitky a jádrovými přesvědčeními, jejich postupná modifikace -techniky: -identifikace automatických myšlenek a jejich záznam, Sokratický dialog, behaviorální experimenty, označení kognitivních omylů n KBT nKBT –př.kognitivní rekonstrukce u hraniční poruchy osobnosti: 1.situace – matka mě kritizovala, že jsem přišla domů ráno 2.myšlenka – Co si o mě vůbec myslí. Vždy mi jen škodila, nenávidím ji. (dysfunkční schéma: Buď jsem zlá já nebo ona). 3.emoce – vztek, nenávist, dlouhotrvající napětí 4.chování – křik na matku, rozbití okna, pořezání se 5.rekonstrukce – měla o mě strach, sice přeháním, v mnohém mi pomohla, jindy mi na ní záleží 6.akce – teď: řeknu, že jsem to přehnala; příště: zavolat jí mě přece nezničí Porucha osobnosti X změna osobnosti nnutné odlišit poruchu osobnosti od změny osobnosti –kdy dochází ke změně následkem tíživých životních okolností –osobnost se zlomí a člověk najednou není kým býval… –dříve společenská, rozesmátá bytost se stáhne, odcizí se okolnímu světu, pociťuje nervozitu, podrážděnost, prázdnotu, nepřátelství vůči ostatním –tato změna trvá pak více než dva roky –X - dočasná změna npo rozvodu, smrti někoho blízkého se dočasně změní každý nstáhne se do sebe, nechce s nikým mluvit, nic ho nezajímá… –pro změnu osobnosti je charakteristická nevratnost – nemožnost - neschopnost vrátit se zpátky nF61 Smíšené a jiné poruchy osobnosti –F61.0 Smíšené poruchy osobnosti –F61.1 Nepříznivé poruchy osobnosti n nF62 Přetrvávající změny osobnosti, které nelze přisoudit hrubému poškození nebo nemoci mozku –F62.0 Přetrvávající změny osobnosti po katastrofické zkušenosti –F62.1 Přetrvávající změna osobnosti po psychiatrickém onemocnění –F62.8 Jiné přetrvávající změny osobnosti –F62.9 Přetrvávající změna osobnosti, NS F62 Přetrvávající změny osobnosti ndiagnostika: v případě, že se u jedince bez předchozí poruchy osobnosti vyvinuly povahové změny v důsledku katastrofického prožitku, nadměrného stresu nebo prodělané těžké duševní nemoci n nPřetrvávající změny osobnosti po katastrofické zkušenosti: –vzniká v důsledku extrémní zátěže; zpravidla předchází posttraumatická stresová porucha n nPřetrvávající změna osobnosti po psychiatrickém onemocnění: –vyvíjí se jako dlouhodobá reakce na prodělané duš. onemocnění –vznik nadměrné závislosti na druhých osobách, přesvědčení o stigmatizaci, snížení životní aktivity, pokles zájmů, hypochondrické stesky, sklon k depresivním nebo dysforickým projevům, zhoršení společenského fungování Návykové a impulzivní poruchy ncharakteristické znaky: –neschopnost kontrolovat puzení a impulzy vykonat činy, které jsou škodlivé pro postiženého nebo jeho okolí –před touto činností – tenze a vzrušení, po ní – libý pocit uspokojení n nF63 Návykové a impulzivní poruchy –F63.0 Patologické hráčství –F63.1 Patologické zakládání požárů (pyrománie) –F63.2 Patologické kradení (kleptománie) –F63.3 Trichotillománie –F63.8 Jiné nutkavé a impulzivní poruchy –F63.9 Nutkavá a impulzivní porucha nespecifikovaná Návykové a impulzivní poruchy nPatologické hráčství (gambling): –rozšiřující zaujetí v hazardních hrách –odvykací syndrom –2-3% dospělé populace –léčba: psychoterapie, rehabilitačně sociální postupy, SSRI n nPatologické zakládání požárů (pyrománie): –zakládání požárů bez zjevného motivu n nPatologické kradení (kleptománie): –dvě a více krádeží bez zjevného motivu, které nevedly k zisku ani pro pachatele ani pro jinou osobu –léčba: psychologická i biologická (antidepresiva) n nTrichotillománie: –intenzivní puzení k vytrhávání vlastních vlasů –léčba: SSRI, lithium, neuroleptika Poruchy pohlavní identity nF64 Poruchy pohlavní identity –F64.0 Transsexualismus –F64.1 Transvestitismus dvojí role –F64.2 Porucha pohlavní identity v dětství –F64.8 Jiné poruchy pohlavní identity –F64.9 Poruchy pohlavní identity, NS n Poruchy sexuální preference nF65 Poruchy sexuální preference –F65.0 Fetišismus –F65.1 Fetišistický transvestitismus –F65.2 Exhibicionismus –F65.3 Voyerismus –F65.4 Pedofilie –F65.5 Sadomasochismus –F65.6 Mnohočetné poruchy sexuální preference –F65.8 Jiné poruchy sexuální preference –F65.9 Porucha sexuální preference nespecifikovaná Poruchy sexuální preference nsexuální deviace – stavy kvalitativně změněné sexuální motivace lidí: –sexuální identifikace –sexuální orientace –sexuální chování n nhomosexuální orientace není považována ze duševní poruchu Poruchy sexuální identifikace nTransexualismus: –transexualita je inverzní sexuální identifikace –touha po změně pohlaví, negativní vztah k vlastnímu genitálu –výskyt – promile –léčba: npsychoterapie nzměna tělesného vzhledu hormonální léčbou nzměna matričního pohlaví nchirurgické výkony Poruchy sexuální preference (parafilie) nFetišismus: –erotický zájem subjektu je zaměřen pouze na určitý zástupný symbol sexuálního partnera, nebo na některou dílčí vlastnost; jindy je fetiš zcela bez vztahu k případnému erotickému objektu; raritní – exkrementologie, urofilie, myzofilie, pyrofilie, nekrofilie –léčba: npsychoterapie npodávání antiandrogenů n nFetišistický transvestitismus: –převlékání a masturbace Poruchy sexuální preference (parafilie) nExhibicionismus: –obnažování genitálu na veřejnosti –léčba: psychoterapie; antiandrogeny, antidepresiva, lithium (k útlumu) n nVoyerismus: –subjekt se vzrušuje a ukájí tajným sledováním apetovaného objektu při intimních erotických i neerotických aktivitách n nPedofilie: –sexuální orientace na prepubertální dětské objekty –průkaz - falopletyzmografie –léčba: farmakoterapie (tlumení sex. aktivity) Poruchy sexuální preference (parafilie) nSadomasochismus: –sadismus (algolagnie) nzáliba v násilí nsadismus fetišistický, pseudopedagogický, agresivní nléčba: psychoterapie, u potencionálně nebezpečného sexuálního agresora vždy sexuální útlum biologickou léčbou (antiandrogeny, analoga LH-RH, kastrace) –patologická sexuální agresivita –masochismus nerotická fascinace agresivitou vůči své osobě (plísnění, tupení, komandování, ponižování, šikanování, bití, trýznění) nasfyxiofilie („repetitivní erotické škrcení“) n nMnohočetné poruchy sexuální preference: –nejčastěji kombinace dvou deviantních zájmů nF66 Psychické a behaviorální poruchy spojené se sexuálním vývojem a orientací –F66.0 Porucha sexuálního vyzrávání –F66.1 Egodystonická sexuální orientace –F66.2 Porucha sexuálních vztahů –F66.8 Jiné poruchy psychosexuálního vývoje –F66.9 Porucha psychosexuálního vývoje, NS n nF68 Jiné poruchy osobnosti a chování u dospělých –F68.0 Zpracování tělesných symptomů z psychických důvodů –F68.1 Záměrné vyvolávání nebo předstírání somatických nebo psychických symptomů nebo tělesné či psychické neschopnosti (předstíraná porucha) –F68.8 Jiné specifikované poruchy osobnosti a chování u dospělých n nF69 Nespecifikovaná porucha osobnosti a chování u dospělých Literatura nHöschl, Libiger, Švestka et al.: Psychiatrie. Praha, Tigis, 2002. nRaboch, Zvolský et al.: Psychiatrie. Praha, Galén, 2001. nRobinson, J. D.:Poruchy osobnosti podle DSM – IV. Trenčín, Vydavateĺstvo F, 2001. n nSvoboda, Češková et al.:Psychopatologie a psychiatrie. Praha, Portál, 2006. n n Děkuji za pozornost.