Poruchy příjmu potravy PPP Hana Přikrylová Kučerová Psychiatrická klinika LF MU Brno Co jsou PPP? nDuševní porucha vedoucí k tomu, že příjem potravy přestává být samozřejmou každodenní potřebou. n nNení zjištěno žádné závažné tělesné onemocnění, které by k takovému stavu vedlo. n n n Jak se třídí PPP nJako u všech duševních poruch u nás používáme v současnosti platnou klasifikaci nemocí MKN 10, kde jsou duševní poruchy v oddíle F. Existuje též klasifikace DSM-IV, používaná v USA. n nTřídění duševních poruch v současnosti není založeno na etiologii, nýbrž na pozorovatelných projevech (symptomech). Jaké známe PPP? nMentální anorexie (F50.0) nMentální bulimie (F50.2) nPřejídání spojené s jinými psychickými poruchami (F50.4) nZvracení spojené s jinými psychickými poruchami (F50.5) Jsou PPP „moderní“ nemocí? nanorexia = nechutenství, odmítání potravy nodmítání jídla je známo odnepaměti n„Svaté ženy“, „zázračné panny“ ve středověku (zdánlivě žily bez příjmu potravy) nv 17. století je poprvé popsána MA nnemoc se nazývala „blednička“ - nemoc postihovala mladé dámy z lepší společnosti n n Jsou PPP moderní nemocí? nna poč. 20. stol. považována za poškození podvěsku mozkového (tzv. Simondsova kachexie) - poněvadž při pitvě byly někdy nalézány změny na hypofýze. –Dnes tyto změny ale spíše hodnotíme jako sekundární. npod vlivem psychoanalýzy ve 40. letech 20. století zařazena mezi duševní poruchy n Jsou PPP moderní nemocí? n ndějiny přejídání jsou stejně dlouhé jako dějiny hladovění nv 18. století se popisuje několik druhů bulimií nv současné podobě se diagnostikuje od roku 1979 chce zhubnout Obecné poznámky nmnoho případů klinicky nerozpoznáno: –odhaduje se, že praktickými lékaři je odhaleno: n12% pacientů trpících mentální bulimií n45% pacientů trpících mentální anorexií nspolečné znaky: –strach z tloušťky –nadměrná pozornost věnovaná vlastnímu vzhledu a tělesné hmotnosti n Mentální anorexie Charakteristika nporucha charakterizovaná zejména úmyslným snižováním tělesné hmotnosti Mentální anorexie Anorex8 Epidemiologie nincidence vzrůstá, ale mnoho pacientů zůstává neevidováno nprevalence: –až 1% adolescentních dívek –pacienti mužského pohlaví tvoří méně než 10% všech případů nprevalence výskytu některého z příznaků anorexie (tedy ne plného syndromu) je až 5% (v populaci dospívajících dívek) Etiologie nmnoho hypotéz (endokrinologické, stresové, psychoanalytické, psychodynamické, systemické aj.) n nkontrolovanými studiemi zatím nepotvrzena obecná platnost žádné z nich nbiologické rizikové faktory (některé vybrané): –ženské pohlaví – jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů (u této poruchy ale hraje především roli postavení ženy ve společnosti a nikoli primárně biologické pohlaví) –distribuce tělesného tuku: vyšší riziko u žen s těl. tukem uloženým nejvíce na bocích a hýždích –genetické studie v rodinách ukazují na vztah mezi poruchami příjmu potravy a poruchami nálady nsociální, kulturní a rodinné faktory: –sociální tlak na udržení štíhlosti (sílí od pol. 20. stol.) –časté jsou napjaté rodinné vztahy, hyperprotektivní a dominantní matka, pasivní, emočně vzdálený otec npsychologické faktory: –osobnost často zvýšeně neurotická, introvertní, úzkostná –častá vnitřní nejistota, extrémní perfekcionismus, zaměření na výkon Diagnóza nDiagnostická kritéria dle MKN-10 pro F50.0: 1.tělesná hmotnost udržovaná nejméně 15% pod předpokládanou úrovní (snížena nebo nikdy nedosažena) nebo BMI 17,5 a nižší, u prepubertálních chybí očekávaný nárůst hmotnosti 2.snížení hmotnosti si způsobuje pacient sám tím, že se vyhýbá „jídlům, po kterých se tloustne“, a že užívá jeden nebo několik z následujících prostředků: –vyprovokované zvracení –užívání laxativ, anorektik, diuretik, thyreoidálních preparátů, vynechávání léčby inzulínem u diabetiků –nadměrné cvičení 3.přetrvává strach z tloušťky a zkreslená představa o vlastním těle jako neodbytná, vtíravá obava z dalšího tloustnutí, která vede jedince ke stanovení si velmi nízkého hmotnostního prahu (optimální nebo cílové váhy) 4.rozsáhlá endokrinní porucha, zahrnující hypothalamo-hypofýzo-gonádovou osu, projevující se u žen jako amenorhea (výjimkou je děložní krvácení při užívání hormonální léčby – HAK), u mužů jako ztráta sexuálního zájmu či potence, mohou se také vyskytnout zvýšené hladiny růstového hormonu, zvýšené hladiny kortizolu, změny periferního metabolismu thyreoidního hormonu a odchylky ve vylučování inzulínu 5.opoždění či vymizení pubertálních projevů, je-li začátek onemocnění před pubertou Diagnóza nv DSM-IV se rozlišují 2 základních typy: –nebulimický,restriktivní (především restrikce potravy; větší rezistence, odlišný náhled, často odlišná komorbidita) –bulimický, purgativní (přijímaná potrava je záměrně vyzvracena) ndiferenciální diagnóza: –somatické choroby (musí být primárně vyloučeny): nnádorová onemocnění, tuberkulóza, hypothalamická porucha, endokrinopatie aj.. – psychické choroby: ndepresivní a psychotické poruchy, toxikománie aj.. Specifické typy MA diff.dg. Klinické souvislosti n npočátek obvykle mezi 13 a 20 lety npomalý a nenápadný rozvoj nzpočátku často období stupňujících se diet, zájem o „zdravou výživu“. Somatické komplikace nMA: –má ze své podstaty nejvíce somatických komplikací ze všech psychiatrických diagnóz –a také má nejvyšší mortalitu nspojené s úbytkem hmotnosti: kachexie, snížená tolerance chladu, hypotermie, hypoproteinémie nkardiovaskulární: 80% pacientů: bradykardie, hypotenze, arytmie, riziko náhlé srdeční smrti, snížená velikost srdce, poruchy funkce mitrální chlopně aj.. nmetabolické: 60% pacientů: hypokalémie, hyponatrémie, hypochlorémie, metabolická alkalóza, hypofosfatémie (při rychlé realimentaci), hypomagnezémie, otoky ngastrointestinální: zhoršení motility GIT, zácpa, reverzibilní steatóza jater Somatické komplikace MA nkosterní: zpomalení růstu, osteoporóza, osteomalacie nendokrinní: amenorea, hypogonadismus, snížené hladiny LH a FSH, hypoestrinismus, hyperkortizolémie, zvýšení hladiny STH, snížení hladiny T3 nhematologické: leukopenie, anémie nneurologické: svalová slabost, periferní neuropatie ndermatologické: lanugo, xerodermie, šupinatá kůže, karotenodermie Somatické komplikace MA Průběh a prognóza nprůběh variabilní: – jediná epizoda s úplnou remisí – dlouhodobý chronický průběh – epizody opakující se mnoho let npřibližně pětina pacientů se zcela uzdraví nu 10-20% pacientů postupné zhoršování nmortalita kolem 15% nčasto přetrvávají abnormální stravovací návyky i přes normalizaci hmotnosti a menstruačních funkcí nu některých pacientů se vyvine mentální bulimie Léčba núprava nutričního stavu: –léčba iontových a metabolických dysbalancí –léčba dehydratace nzvýšení hmotnosti: –pozvolná realimentace –přírůstek hmotnosti by se měl pohybovat mezi 0,5-1 kg/týden nOptimální je kombinace: n –edukace –režimového přístupu –individuální a skupinové psychoterapie –rodinné psychoterapie –psychofarmakoterapie: SSRI (fluoxetin - prevence relapsu?), ale neexistuje „lék na MA“!. Léčíme komorbidní symptomy (např.. depresi, obsedantní příznaky aj..) –rehabilitace nhospitalizace doporučena u pacientů s: – –tělesnou hmotností více než 20% pod očekávanou hmotností vzhledem k výšce –rychlým váhovým úbytkem –těžkou depresí –selháním ambulantní léčby Mentální bulimie Charakteristika nopakující se záchvaty přejídání, spojené s přehnanou kontrolou tělesné hmotnosti, doprovázené pocitem ztráty kontroly nad příjmem potravy Epidemiologie n n1-3% mladých žen n0,1-0,4% pacientů tvoří muži Etiologie nbiologické faktory: –uvažovalo se např.. o zvýšené hladině endorfinů, epi paroxyzmy v oblasti hypothalamu aj., nic není jednoznačně potvrzeno nsociální, kulturní a rodinné faktory: –sociální tlak na štíhlost npsychologické faktory: –nezdrženlivost, psychastenie, hysteroidní struktura osobnosti –pacienti více extrovertovaní a impulsivní než pacienti s anorexií Diagnóza nDiagnostická kritéria dle MKN-10 pro F50.2: 1.opakované epizody přejídání (nejméně dvakrát týdně po dobu 3 měsíců), při nichž je v krátké době konzumováno velké množství jídla 2.neustálé zabývání se jídlem a silná, neodolatelná touha po jídle (žádostivost) 3.snaha potlačit „výkrmný“ účinek jídla jedním nebo více z následujících způsobů: •vyprovokované zvracení •zneužívání projímadel, anorektik, thyreoidálních preparátů nebo diuretik, vynechávání léčby inzulínem u diabetiků •střídavá období hladovění 4.pocit přílišné tloušťky spojený s neodbytnou obavou z tloustnutí (pacient usiluje o nižší než premorbidní a často přiměřenou hmotnost, často je v anamnéze epizoda anorexie nebo intenzivnějšího omezování se v jídle nv DSM-IV rozlišení 2 základních typů: –purgativní (zvrací) –nepurgativní (nezvrací) – přísné diety, hladovky, cvičení ndiferenciální diagnóza oproti mentální anorexii: –nepřítomnost závažnějšího úbytku tělesné hmotnosti u mentální bulimie –nepřítomnost trvalé amenorhey u mentální bulimie nčastá komorbidita: –závislost na alkoholu (impulzivní chování) –hraniční poruše osobnosti Specifické typy MB ndiferenciální diagnóza: –somatické choroby: nprimární porucha horního GIT vedoucí ke zvracení nneurologické poruchy: – Klein-Levinův syndrom (nadměrná spavost a přejídání) – Prader-Williho syndrom (zvýšená chuť k jídlu, obezita, mentální retardace, hypotonie, hypogenitalismus) npoškození ventromediálního hypothalamu –psychické poruchy: nobsedantní a depresivní poruchy, mánie, oligofrenie aj. MB Klinické souvislosti npočátek mezi 16 a 25 lety –tedy později než u anorexie npomalý a nenápadný rozvoj nepizody mohou být evokovány stresem, někdy mohou být plánované npříjem potravin s vysokou kalorickou hodnotou (pečivo, sladkosti), konzumované rychle a v tajnosti Somatické komplikace niontová dysbalance: hypokalémie, hypochlorémie nkadiovaskulární: arytmie, náhlá srdeční smrt (!) nrenální: chronické renální selhání při nadužívání diuretik, močové infekce nneurologické: tetanie, epileptické paroxysmy, změny EEG ngastrointestinální: esofagitida, pankreatitida zduření parotických slinných žláz (se zvýšením amylázy v séru) npoškození chrupu (kyselými žaludečními šťávami) Průběh a prognóza nprůběh variabilní: –jediná epizoda s úplnou remisí –dlouhodobý chronický průběh –epizody opakující se mnoho let nprůběh choroby je dlouhodobý, abnormální stravovací návyky přetrvávají často několik let, avšak vyjádřeny s různou intenzitou no chronicitě se hovoří při trvání choroby více než 10-15 let ndlouhodobě příznivější průběh než anorexie, většina pacientů se uzdraví, mortalita není zvýšena Léčba nlepší nosognose, pacienti si častěji sami přejí uzdravení nchybí kachexie, tedy není nutnost zvyšování hmotnosti nobvykle ambulantní: –psychoterapie – např. kognitivně-behaviorální terapie (popsané postupy pro MB) –psychofarmakoterapie – antibulimický účinek antidepresiv (především fluoxetinu ze skupiny SSRI - nutnost vyšších dávek pro die) Atypické a nespecifické poruchy příjmu potravy nforma, kdy pacienti nesplňují všechny příznaky (resp. subklinická forma): –chybí jeden nebo více základních příznaků poruchy –vykazují však téměř typický klinický obraz nčastý rozvoj kompletních příznaků choroby nAtypická mentální anorexie F50.1 nAtypická mentální bulimie F50.3 Jiné poruchy příjmu potravy npika (=pojídání nestravitelných předmětů) neorganického původu v dospělém věku npsychogenní ztráta chuti k jídlu Závěry – epidemiologie Krch et al., 2005 nVětšina děvčat neví, jaká je jejich přiměřená tělesná hmotnost, jen obtížně se smiřují s tím, že tělesná hmotnost vzrůstá v závislosti na věku a výšce. n nUž ve starším školním věku velká část děvčat pokládá některá dietní omezení za samozřejmá a neví jak by měl vypadat přiměřený jídelní režim bez dietních omezení a strachu z tloušťky. nVelkou částí dospívajících je zvracení akceptováno jako možný prostředek kontroly tělesné hmotnosti, mnoho dívek užívá kouření (42% snažících se zhubnout a 26% ostatních) jako způsob kontroly těl. hmotnosti. nPřibývá nemocných napříč sociálním spektrem (věk, místo, bydliště, typ studia a soc. status). nV hubnutí celkem umírnění chlapci jsou schopni stále více obětovat a riskovat pro dosažení atraktivního těla. Závěry – epidemiologie Krch et al., 2005 Internet nnapř. jaro 2003 - více než 2000 zmínek o bulimii a 1440 odkazů o anorexii nexistuje více než 100 aktivních stránek o anorexii a bulimii, některé registrují až 80 000 vstupů nobsahují především –informace –kontakty –diskuzní fórum nExistují stránky jako „StarvingForPerfection“ nebo „BeautifulByBones“, ve kterých se „čtenáři“ navzájem podporují a vytváří určitý druh komunity oslavující „tělesný image, vyhublost, hladovění, sebekontrolu a různé dietní způsoby“. n nPodle S. Bloomfielda (EDA) jsou tyto stránky nesmírně nebezpečné, protože mají nemocné utvrdit ve víře, že nejsou nemocní a nabízí jim smrtonosné návody. n n„Nehezké tělo znamená nehezkého člověka.“ –jeden ze vstupů Internet - nebezpečí is anorekticka shz6 Anor anorexianervosaz 7915 312022 n Děkuji za pozornost. Literatura: nKrch FD et al.: Poruchy příjmu potravy, Grada, 1999 nSmolík P: Duševní a behaviorální poruchy, Maxdorf, 2002