Psychologické vyšetření u jednotlivých diagnostických okruhů Hana Přikrylová Kučerová Psychiatrická klinika LF MU Brno Psychologické vyšetření nje systematický a klinickým psychologem řízený proces, jehož cílem je poznání psychiky pacienta, případně i toho, co ji v konkrétním případě ovlivňuje, utváří a modifikuje ndiagnostika poruch vývoje ndiagnostika poruch zdraví nindikace preventivních, léčebných a rehabilitačních opatření nkontrola výsledků léčby nposudková a znalecká činnost – Psychologické vyšetření nstudium dostupných materiálů nvýběr psychologických metod nvlastní vyšetření –navázání kontaktu –aplikace psychologických metod nvyhodnocení a interpretace výsledků nformulace klinického nálezu a sepsání závěrečné zprávy Základní součásti psychologického vyšetření nzákladní údaje o pacientovi ndůvod, účel a cíl (kdo jej zadává) nkdy a v kolika sezeních naktuální zdravotní stav pacienta nchování pacienta během vyšetření npoužité psychologické metody a jejich stručné výsledky nklinický nález a interpretace souvislostí nzávěr – souhrn vyšetření ndoporučení Neuropsychologie nzkoumá vztah mezi mozkem a chováním nklinická neuropsychologie –vztah mezi poškozeným mozkem a chováním n nhledání vztahů –mezi chováním a neurofyziologií –chováním a centrální nervovou soustavou Neuropsychologické vyšetření nchování –kognice – jak zacházíme s informacemi –emoce – city a motivace –exekutivní funkce – způsob projevu chování nsmyslem je zevrubný popis chování, ověření subjektivně podávaných obtíží, zjišťování poklesu kognitivní výkonnosti a odhad potencionálních možností zlepšení (Diamant et al. 1998) Neuropsychologické vyšetření nspeciální testy, lépe postihující poškození mozku nneuropsychologické testy jsou citlivější ke kognitivnímu deficitu než běžná měřítka inteligence nvztahuje současnou úroveň fungování ke známé nebo předpokládané premorbidní úrovni (ne k širší normě) Psychopatologické projevy poškození mozku npřevažují poruchy kognitivních funkcí –paměť, pozornost, učení nporuchy v oblasti vnímání (halucinace), obsahu myšlení (bludy), nálady a emocí (deprese, elace, úzkost) nebo změny v osobnosti a chování při absenci nebo minimálním poškození kognitivních a senzorických funkcí Screeningové a podrobné vyšetření nklinická praxe – nejprve screeningové vyšetření –kognitivní fce bývají často poškozeny jako celek (generalizovaný deficit) –Test hodin, MMSE, MoCa, Addenbrook ACE-R, Paměťový test učení –při absenci obtíží těžší zkoušky nBourdon –při neporušení se dále nepokračuje –retest – jiná sada slov, jiné pootočení ručiček, … nzákladní orientace npočítání (odečítání sedmičky od sta) npsaní (napište větu) nvšeobecné informace ninterpretace přísloví – zkouška abstraktního a symbolického myšlení n Rey-Osterriethova komplexní figura Rey-Osterriethova komplexní figura - kopie Rey-Osterriethova komplexní figura - kopie Rey-Osterriethova komplexní figura - reprodukce Test kresby hodin Test kresby hodin Kresba lidské postavy a písmo Kresba lidské postavy a písmo Kresba stromu nkomplexní baterie neuropsychologických testů –Halstead-Reitan Neuropsychological Battery (J. Preiss) –Luria-Nebraska Neuropsychological Battery (P. Kulišťák) nbaterie sestavované dle potřeby neuropsychologa, výzkumu, jeho pracoviště,… Screeningové a podrobné vyšetření Neuropsychologický nález nzákladní údaje o pacientovi ncíl vyšetření npozorování chování nseznam administrovaných testů nkvantitativní interpretace –hrubé skóry nebo percentily nkvalitativní interpretace –vztah k praktickému životu nzávěr – souhrn vyšetření ndoporučení n 13 115 60 1 84,13% 79,77–87,83 0,83–1,16 12 110 57 2/3 74,75% 69,15–79,77 0,50–0,83 11 105 53 1/3 63,06% 56,62–69,15 0,16–0,50 10 100 50 0 50% 43,38–56,62 –0,32 9 95 47 –1/3 36,94% 30,85–43,38 –0,66 8 90 43 –2/3 25,25% 20,23–30,85 –1,33 7 85 40 –1 15,87% 12,17–20,23 –1,99 Wechslerovy vážené skóry IQ skóry T skóry SD Percentily Z-skóry Aplikace v psychiatrii nčasté otázky pro neuropsychologa a neuropsychologické vyšetření n –Jde u pacienta o kognitivní deficit? –Mohlo by jít o počínající demenci? –Jaký je vývoj kognitivních funkcí při opakovaných kontrolách? Aplikace v psychiatrii nkomplikace –floridní psychotická symptomatika, deprese,…… –vliv psychiatrické medikace –vliv osobnosti –přítomnost kognitivního deficitu, změny osobnosti v důsledku chronického duševního onemocnění nnapř. u 85% nemocných se schizofrenií nacházíme narušení kognitivních funkcí Osobnost a psychosociální následky nkognitivní deficit -> budoucnost v práci a rodině ? nprojevy KD –vigilita a pozornost, jejichž narušenost způsobuje změny v chování zaměřeném na cíl a v úkolech vyžadujících déledobou koncentraci pozornosti –empatie a sociální chování, jejichž narušení vyvolává závažné potíže v sociální oblasti npodrážděnost, impulzivita, nevhodné sociální chování, snížená motivace, zvýraznění premorbidních osobnostních rysů, úzkost, deprese, nedůvěra ntrvalé osobnostní změny – obsesivní chování, nadměrné věnování se práci, přehnaná přátelskost, izolovanost, zkreslené vnímání záměrů a jednání druhých lidí,….. nproblematický návrat do práce – PM retardace, ztráta dřívější tvořivosti,….. nTrocha historie……. n… Na zasedání německých psychiatrů v září 1867 v Heppenheimu vystoupil W.Griesinger s návrhem vydat prohlášení, aby psychiatricko-forenzní posudky nebyly vystavovány pouze na základě prostudování spisů, nýbrž jen po předchozím osobním vyšetření. Shromáždění pak odhlasovalo prohlášení v kompromisním znění, že totiž „psychiatricko-forenzní posudky, pokud je to možné, mají být vypracovány ne pouze podle spisů, nýbrž také na základě vhodného osobního vyšetření … Podle: Bondy M. K historii vývoje psychologických vyšetřovacích metod v psychiatrii a neurologii minulého století. Československá psychologie, 1958, 1, 9-17. nOrganicita nDefekt nDeteriorace nKognitivní deficit n Kognitivní deficit(y) ntermín kognitivní – poznávací označuje řadu mentálních a intelektuálních schopností, které závisejí na funkci mozkové kůry, jako je vnímání, paměť, řeč, usuzování, učení se,….. ndoporučení – používat termín kognitivní deficit, starší termín organicita raději neužívat –vyhnout se tak nejasnostem vyplývající ze spojení jako „organický deficit u osob se závislostí na alkoholu“, protože není často vůbec jasné, zda v praxi jde o reverzibilní či trvalý úbytek intelektových funkcí a tímto označením může dojít k mylnému dojmu, že deficit je „trvalý“ n Kognitivní deficit u schizofrenie: současný stav znalostí njádrové postižení, které zásadně ovlivňuje –průběh a zejména funkční výsledné stavy onemocnění –zařazení do komunity, schopnosti řešení sociálních problémů a získávání psychosociálních dovedností (Sharma a Harvey, 2000; Tůma a Lenderová, 2001; Harvey et al., 2004a; Mohr, 2009) – – ndeficit není specifický pro schizofrenii –deprese (Merriam et al., 1999) –obsedantně - kompulzivní poruchy (Okasha et al., 2000) –schizotypální poruchy, schizoafektivní poruchy (Volgmaier et al., 2000) –BAP – n n V současnosti se stále častěji hovoří o kognitivním deficitu jako o jádrovém postižení schizofrenie, které zásadně ovlivňuje průběh a zejména funkční výsledné stavy onemocnění, včetně zařazení do komunity, schopnosti řešení sociálních problémů a získávání psychosociálních dovedností nkognitivní dysfunkce se projevuje především v paměti, ve stavech pozornosti a v narušení vyšších integrujících exekutivních funkcích (Weickert et al., 2000; Green et al., 2000) nporuchy v expresivních složkách kognice, jako je řeč a motorika (Tůma a Lenderová, 2001) n n n Kognitivní deficit u schizofrenie: současný stav znalostí Jednotlivé složky kognitivního deficitu npaměť - u schizofrenie je široká škála postižení paměťových funkcí –narušení paměti je spíše v oblasti vštěpování informací než jejich udržení nexekutivní funkce – –schopnost správného zpracování informací –jádro problémů v běžném fungování –obtíže v sestavování plánu a jeho uskutečňování –obtíže v řešení problémů, zvláště při nutnosti využít nové kombinace dosavadních znalostí – (Harvey et al., 1998) n U nemocných schizofrenií je nalézána široká škála postižení paměťových funkcí. Patří mezi ně obtížné vybavování slovních řad, verbálních párových asociací, příběhů, čísel (Saykin et al., 1991). Na rozdíl od nemocných, kteří trpí těžkým amnestickým syndromem, je u schizofrenních nemocných obvykle pozorována jen lehká akcelerace zapomínání (Goldberg et al., 1993a). Proto je paměťová dysfunkce při schizofrenii umisťována spíše do procesů vštěpování než do procesů retence paměťových stop. Relativně málo postižena je schopnost motorického (procedurálního) učení – např. zlepšování motorického výkonu praktickým opakováním. Někteří autoři považují paměť za klíčovou oblast neuropsychologické poruchy při schizofrenii (Goldberg et al., 1993a Jednotlivé složky kognitivního deficitu npozornost – –komplexní psychologická funkce –negativně ovlivňuje další kognitivní funkce, zejména paměť nmotorické dovednosti - motorické úkoly vykonávány neefektivně, pomaleji, pohyb je přerušován, nižší schopnost učit se z chyb a korigovat je (Malenka et al., 1986) nřeč – „schizofrenie je cena, kterou lidstvo platí za vývoj řeči“ (Crow et al., 1998) –novotvary, rozvolnění logických vazeb v procesu myšlení n nstabilní v čase nnezávislý na věku, začátku onemocnění, na progresi symptomatologie (Heaton et al., 2001) nnesouvisí s intelektem (Weickert et al., 2000) nmá svůj odraz ve strukturálních a funkčních abnormitách CNS nDLPFC, limbický systém, hipokampus, thalamus, bazální ganglia n souvisí s nepříznivou prognózou onemocnění n n Kognitivní deficit u schizofrenie: současný stav znalostí Kognitivní deficit u schizofrenie se zdá být stabilní v čase, nezávislý na věku, začátku onemocnění, ani na progresi symptomatologie (Heaton et al., 2001) a též nesouvisí s intelektem (Weickert et al., 2000). kognitivní deficit je obvykle trvalý, klinicky významný kognitivní deficit se vyskytuje u 40-60% nemocných prohlubuje se při akutním zhoršení, v období klinické remise se kognitivní funkce nevrací na původní úroveň jen u 15% nemocných v remisi je kognice na úrovni zdravých lidí Trvalý – na rozdíl od psychopatologie, která může v průběhu onemocnění kolísat a variovat n nsouvisí se zhoršeným náhledem nemocnosti nsnižuje schopnost sociální adaptace a kvalitu života nzvyšuje náklady na léčbu nemoci n nne každý nemocný schizofrenií vykazuje kognitivní deficit nizolované narušení až generalizovaný deficit (Dickinson et al., 2004) nrozdílná závažnost kognitivního narušení n n n Kognitivní deficit u schizofrenie: současný stav znalostí Kognitivní deficit podle stupně závažnosti nmírný –poruchy pozornosti, poruchy paměti –0,5 – 1,0 SD nstředně těžký –poruchy pozornosti, opožděná výbavnost paměti, porucha vizuálně motorických dovedností, porucha paměti –1,0 – 2,0 SD ntěžký –porucha učení, porucha exekutivních funkcí, snížené PM tempo, porucha plynulosti řeči, poruchy paměti –2,0 – 5,0 SD (Tůma et al.,1999; Sharma and Harvey,2000) Vývoj kognitivního deficitu nzměny již v rámci premorbidního vývoje u dětí –např. poruchy verbální paměti, zhoršení školního prospěchu ndříve měřitelný než jiný aspekt nemoci – významnější primární cíl pro léčbu nz přítomnosti kognitivního narušení nelze predikovat následné propuknutí schizofrenie npremorbidní KD není dostatečně specifický pro schizofrenii npodobný KD u dětí, které později onemocní afektivní poruchou nebo i u dětí, kde se v budoucnosti žádná porucha neobjeví Vývoj kognitivního deficitu nadolescence - výkon budoucích pacientů se schizofrenií významně horší než u zdravých vrstevníků (Fuller, 2002) nprodromální fáze – prohlubování kognitivního narušení nmanifestace první epizody schizofrenie – kognitivní deficit zjevný a snadno zjistitelný 85 % pacientů se schizofrenií má postižené kognitivní funkce !!! průměrný deficit -1,53 Bilder et al., Am. J. Psych, 2000 Kognitivní deficit u pacientů s první epizodou schizofrenie (n=94) Kognitivní deficit u první ataky je závažný, dosahuje asi 1.5 standardní odchylky pod normu, což znamená při přepočtu na IQ asi 75 až 77, což je již mentální retardace Kognitivní funkce u první epizody a chronické schizofrenie Saykin et al., 1994 chronická schizofrenie první epizoda Proč naši pacienti potřebují vyšetření kognitivních funkcí? nkognitivní funkce jsou poměrně stálá charakteristika (stálý deficit) nsouvisí s pracovními schopnostmi nsouvisí s běžným každodenním životem nznalost kognitivních funkcí zvyšuje znalost o budoucí adaptaci a fungování pacienta n n n Měření kognitivního deficitu niniciativa pro výzkum měření a léčby ke zlepšení kognitivních funkcí u schizofrenie –(MATRICS, Green et al., 2004; www.matrics.ucla.edu) ndeficit celkový (generalizovaný) i specifický –specifický – disproporčně větší ve třech oblastech: npozornost (udržovaná pozornost, vigilita) npaměť nexekutivní funkce Measurement And Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia nvětšina odborníků iniciativy MATRICS se nedomnívá, že jsou zapotřebí testy specifické pro kognitivní deficit u schizofrenie –což neznamená, že není zapotřebí nové testy vyvíjet či staré upravovat a používat nově –jeden z odborníků uvádí, že „mozek není organizován podle nemocí. Podobné kognitivní deficity je možné nalézt u mnoha různých neurologických poruch“ nminimální délka baterie byla doporučena 60 minut –nejdelší 120 minut, optimum 60 minut n Měření kognitivního deficitu Jaké parametry? nreliabilita test-retest nvyužitelnost při opakovaném měření nvztah ke zvládání problémů v běžném životě npotencionální citlivost v důsledku odpovědi na farmaka ntolerance pacientem a praktičnost Green et al., 2004 Nižší reliabilita nutí zvětšovat soubor k prokázání, že došlo ke změně Vliv nácviku Např.Slovník, Informace nejsou vhodné Vyšetření musí být snesitelné, dostatečně dlouhé a přinášet užitečné informace, ale ne příliš nudné, ne obtížně vyhodnotitelné atp. Jaké oblasti kognitivních funkcí? npracovní paměť npozornost/vigilita nverbální učení a paměť nvizuální učení a paměť nusuzování a řešení problémů nrychlost zpracování informací nsociální kognice Green et al., 2004 Neuropsychologická baterie na PK rychlost zpracování informací – Symboly pracovní paměť – Řazení písmen a čísel pozornost – TMT A + B verbální učení a paměť – Paměťový test učení vizuální učení a paměť – Reyova figura - kopie řeč - VFT vizuální učení a paměť – Reyova figura – reprodukce (retest figura Taylorové) premorbidní schopnosti – Informace verbální učení a paměť – Paměťový test učení – oddálení (30 min.) usuzování a řešení problémů – WCST, Tower of London lateralita – Edinburgh 1.Reliabilita test-retest 2.Využitelnost při opakovaném měření 3.Vztah ke zvládání v běžném životě 4.Potencionální citlivost v důsledku odpovědi na farmaka 5.Tolerance pacientem a praktičnost Kognitivní funkce/test Logická paměť Verbální asociace Verbální fluence R-O figura TMT-A Číselný čtverec Hanoiská věž Stroopův test WCST Paměť Psychomotorické tempo Řeč-slovní plynulost Konstrukční praxe Vizuomotorická koordinace Exekutivní funkce Pozornost Odolnost vůči zátěži ++ hlavní oblast testování, + vedlejší oblast testování Kognitivní funkce u schizofrenie kognitivní funkce/test Logická paměť Verbální asociace Verbální fluence R-O figura TMT-A Číselný čtverec Hanoiská věž Stroopův test WCST Paměť ++ 1) ++ 2) ++ 3) ++ 4) ++ 5) ++ 3) + 3) ++ Psychomotorické tempo ++ + ++ ++ ++ ++ Řeč-slovní plynulost + + ++ + Konstrukční praxe ++ Vizuomotorická koordinace ++ ++ ++ Exekutivní funkce + ++ ++ ++ Pozornost ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ Odolnost vůči zátěži + + + + + + + + + 1-učení,krátkodobá paměť pro auditivní podněty, 2-asociativní učení, 3-pracovní paměť, 4-paměť pro vizuální podněty, 5-učení, paměť pro vizuální podněty, prostorové uspořádání a pohyb, ++ hlavní oblast testování, + vedlejší oblast testování Tůma I, Lenderová Z. Schizofrenie a kognitivní funkce. Psychiatrie, 2001, 4, 275-282 44 míst setkání Kognice a vztah k léčbě nnemocní s lepším vztahem k léčbě mají lepší prognózu nnemocní s větší motivací mají lepší vztah k léčbě (Olfson et al., 2000) nkognitivní deficit u schizofrenie –snižuje motivaci –snižuje osobní zaangažovanost do léčby –snižuje spolupráci při léčbě – (Burns et al., 1999; Kiefe et al., 2001; Patternson et al., 2002) Důsledky kognitivního deficitu u schizofrenie nsignifikantně omezuje sociální a pracovní výkonnost –KD je hlavní příčinou pracovní neschopnosti a problémů v každodenním fungování novlivňuje výsledné stavy onemocnění nprolíná se s účinností psychoedukace, tréninkem sociálních dovedností a ostatními terapeutickými přístupy ntěžký kognitivní deficit vede k delším a častějším hospitalizacím v souvislosti s nízkým náhledem a nespoluprací pacienta n (Rodriguez, 2003) Možnosti ovlivnění kognitivního deficitu 14_obr_1 • vzájemné vztahy mezi reálným (funkčním) výsledným stavem onemocnění a jednotlivými léčebnými možnostmi • • výsledné stavy nejsou často závislé na psychotických symptomech, ale spíše na úrovni kognitivních funkcí a jsou tak jen nepřímo ovlivněny farmakoterapií (Rodriguez et al., 2004) Vzájemné vztahy mezi reálným (funkčním) výsledným stavem onemocnění a jednotlivými léčebnými možnostmi jsou schématicky znázorněné na obrázku 1 (Rodriguez et al., 2004, převzaté a upravené podle Greena a Nuechterleina, 1999). Schéma ilustruje skutečnost, podle které výsledné stavy nejsou mnohdy závislé na vlastních psychotických symptomech, ale spíše na stavu kognitivních funkcí a jsou tak jen nepřímo ovlivněny farmakoterapií. Možnosti ovlivnění kognitivního deficitu npozitivní účinky - opakovaně prokázány při terapii antipsychotiky druhé generace (Keefe et al., 1999; Harvey a Keefe, 2001) –nicméně vlastní klinický efekt zůstává málo robustní –léčba klasickými antidopaminergními antipsychotiky se až na výjimky obecně nepovažuje za přínosnou pro kognitivní postižení (Green et al., 2002; Mishara a Goldberg, 2004) –navíc potřeba přídatné anticholinergní medikace ke zmírnění nežádoucích účinků dále zhoršuje kognitivní výkon nprakticky aplikovatelnou alternativou terapie kognitivních poruch je neurokognitivní rehabilitace (Wykes 2000; Twamley et al., 2003) npodle přístupu –„kognitivní remediace“ - pokouší se pomocí opakovaného nácviku a osvojování si kompenzačních strategií posilovat specifické funkce –„kognitivní adaptace“ - pomáhá nemocným překonat jejich deficit modifikací prostředí (Kurtz 2003) Neurokognitivní rehabilitace núčinnost rehabilitace kognitivního deficitu u schizofrenie byla sledována v četných studiích (přehled Wykes, 2000) nnavzdory metodologickým problémům - většina autorů se shoduje, že KD u schizofrenie lze rehabilitovat !!! nzajímavým nálezem, jsou i kazuistiky, podle kterých rehabilitace kognitivních funkcí přinesla i zlepšení mozkové perfuze na SPECTu (Wykes, 1998; Peňades et al., 2000) Efektivita rehabilitace u schizofrenie Kognitivní remediace nod pouhého tréninku (opakování stejného úkolu) k učení se nových strategií jak uspořádat informace (nové dovednosti jak řešit stejný úkol) nzaložena na dvou základních premisách –kognitivní funkce jsou u schizofrenie narušeny a tyto funkce je možné zlepšit* pomocí psychologických metod – training –kognitivní zlepšení má přímý dopad na každodenní fungování n*cílem remediace je funkce napravit, nikoliv je vrátit do premorbidního stavu !!! Cíle a východiska remediace kognitivního deficitu nCílem je zvýšit rychlost, flexibilitu a následně efektivitu nzpracování informací. n↓ nOd základního nácviku pozornosti a exekutivních dovedností nk řešení problémů (od jednoduchých ke komplexnějším núlohám). (Bracy,1994) 2. 2. 2. n Disgating Výstup (dysfunkce exekut. fcí a paměti) Reprezentace (primárně dezorg. a snížená) Porucha zpracování (schémat) ↓ Od nácviku základních kognitivních dovedností → komplexní rehabilitaci sociální kognice. Možnosti KR u pacientů se schizofrenií ntrendy: -zařazovat KR do stávajících programů léčby -již na počátku onemocnění (1.epizoda) !!! -nejen hospitalizovaní, ale i ambulantní pacienti nmožnosti: –komplexní postupy –počítačové programy –nespecifické intervence Sch46 Integrovaný psychologický program pro schizofreniky (IPT) - Brenner a spol. (1992) n n5 dílčích programů o vzrůstající náročnosti: –kognitivní diferenciace –sociální vnímání –verbální komunikace –sociální dovednosti –řešení problémů nskupina 4-8 pacientů se 2 terapeuty n2 až 5krát týdně nsezení trvá 30 až 90 minut ncelková délka programu je několik měsíců –podle míry postižení jsou pacienti zařazováni do různě náročných podprogramů –program je vysoce strukturován, využívá názorných pomůcek, hraní rolí, nácviku podle vzoru, zpětné vazby atd. IPT Brenner et al.(1992) nkognitivní diferenciace –třídění kartiček podle znaků –nadřazené verbální pojmy (synonyma, antonyma, definice slov apod.) –hledání myšleného předmětu pomocí dotazů skupině (ano-ne) nsociální vnímání –popis sociálních situací na obrázcích, hledání smyslu, titulek apod. nverbální komunikace –opakování věty, opakování smyslu věty vlastními slovy, otázky a odpovědi na určité téma, připravené sdělení a diskuze k němu ve skupině, volná komunikace nsociální dovednosti –kognitivní zpracování a hraní základních sociálních dovedností (děkování, odmítnutí, omluva, pochvala až po pohovor při hledání práce) nřešení problémů –definice, brainstorming, výhody a nevýhody řešení, nejvhodnější řešení, plán konkrétních kroků, realizace PSS – CogRehab NEUROP-2 PSS Bracy NEUROP Bracy, 1983 Gaál, 1993 Bracyho program PSS CogReHab nmultimediální software n8 modulů s modifikovat. parametry; 64 úloh nod nácviku pozornosti přes vizuálně prostorové a paměťové úlohy až po komplex. řešení nsrozumitelný, snadné použití, individuálně nastavitelný d0003 d0001 wf2018 wv1016 wv2015 wv2027 wm2007 wf2007 d0004 d0005 d0006 d0008 Počítačové programy nvýhody –komplexnost administrovaných úloh, okamžitá zpětná vazba, schopnost zvýšené motivace, flexibilita v reakci na výkony a chyby, schopnost uchovávat a zpracovávat data, přesné zpracování, usnadnění práce terapeuta, různé formy posilování, možnost systematicky měnit obtížnost nnevýhody –spojené s volbou nevhodných programů anebo nevhodným použitím správných programů, problémy při zacházení s počítačem, generalizace výsledků do každodenního života (Preiss, 1998; Suslow et al., 2001) n n nstále častěji počítačové programy, a to jak v kombinaci s ostatními přístupy, tak i samostatně (přehledy Suslow et al., 2001; Rodriguez et al., 2002) nstudie potvrzující pozitivní efekt strukturované počítačové rehabilitace nejen na kognitivní funkce, ale i na negativní symptomy (Bellucci et al., 2002) – celkovou kvalitu života (Anselmetti et al., 2004) núčinnost počítačové rehabilitace je srovnatelná s ostatními strategiemi (Twamley et al., 2003) nnovější práce také naznačují, že efekt počítačové rehabilitace přetrvává v čase, po ukončení tréninku (Medalia et al., 2002; Fiszdon et al., 2004) Počítačové programy Nespecifická intervence Podpůrné úkoly n nmateriály určené původně pro KR demencí, vycházející z pedagogické práce, hlavolamy, křížovky, sudoku… n DSC08065 DSC08086 DSC08084 DSC08077 DSC08070 DSC08074 Kognitivní deficit u deprese nvelká část (uvádí se až 50 %) pacientů trpících depresí se kromě poruchy nálady potýká také s poruchami kognitivních funkcí –tyto poruchy zhoršují pacientův zdravotní stav, komplikují léčbu, negativně ovlivňují návrat pacienta do běžného života a výrazně zhoršují kvalitu pacientova života nnejčastěji poruchy těchto funkcí –pozornost, paměť, vizuoprostorové schopnosti, verbální fluence a exekutivní funkce ntendence k rychlé úpravě KD nale ani v období remise nedosahují KF normy –pozornost a exekutivní funkce se upravují nejpomaleji n Kognitivní deficit u deprese ndříve - pokles kognitivní výkonnosti způsobuje pouze snížená motivace a vysoká unavitelnost pacientů –tyto faktory sice významně ovlivňují kolísání a míru kognitivního výkonu, ale samy jej vysvětlit nemohou –kognitivní deficit je způsoben patologickými procesy v mozku - ale subjektivní faktory, jako je právě motivace, unavitelnost, osobnostní struktura či aktuální emocionální prožívání, mají výrazný vliv na kognitivní výkon nzatím se nepodařilo zjistit, zda má kognitivní deficit u deprese nějaký specifický profil –vysvětlení - poškození mozku depresivních pacientů spíše globálně-difúzního charakteru –míra poškození ovlivňována řadou klinických faktorů - hloubka a subtypy deprese, vliv medikace, vliv hospitalizace a věk pacienta –mezi hloubkou deprese a mírou kognitivního postižení se zdá být přímá úměra ntěžká deprese bude mít na kognitivní fungování silnější dopad –při léčbě depresivních pacientů ve vysokém věku je třeba počítat s možným komorbidním onemocněním, které může KF zhoršovat (Alzheimerova choroba, CMP atd.) n Kognitivní deficit u deprese npři vyšetřování kognitivního deficitu je třeba dodržovat následující zásady –vyšetření by mělo být relativně krátké a nepříliš zatěžující –testy by měly pokrýt alespoň hlavní domény – pozornost, paměť a exekutivní funkce –i kvalitativní hodnocení testů a velice opatrná interpretace získaných výsledků ncílené rehabilitační postupy léčby kognitivního deficitu u deprese zatím nemáme, takže se musíme spokojit s metodami používanými u jiných diagnóz Spolupráce psycholog X psychiatr ?! npsychiatr –zadává psychologické vyšetření – obecně – proč, z jakého důvodu, co chce zjistit npsycholog –dle zadání vyšetření volí metody, délku vyšetření, jeho rozložení v čase,….. –psychologická zpráva - kvantitativní zhodnocení a slovní shrnutí všech výsledků – aby lékař pochopil - +návrh, co dále – rehabilitace, ID, znovuopakování, atd… Děkuji za pozornost.