Úvod do psychiatrie a její postavení v rámci medicínských věd. Klasifikace duševních poruch. Hana Přikrylová Kučerová Psychiatrická klinika LF MU Brno Psychiatrie – medicínský obor npřírodovědné znalosti, filozofické postoje 2 trendy: - restriktivní (trestající) - permisivní (medicinizující, léčící) hydroterapie 4,9 Psychiatrie v dávnověku nnejstarší lékařský dokument, EBERSŮV PAPYRUS – popis deprese, 1900 př. Kr., posedlost, zaříkávání zlých duchů nbiblické popisy duševních poruch, např. Starý zákon, šílenství krále Saula – těžká deprese (BAP) – David – hra na harfu nmagické příčiny duševních poruch – Asyřané, Babylóňané – duševní choroba jako známka morální nečistoty, hříchu; zaklínaní, modlitby; trestání X lidové léčitelství (šamani, kněží) nŘecko – chrámové lékařství (Asklepios) Muzikoterapie n „I bývalo, že kdykoli napadal boží duch Saula, David, bera harfu, hrával rukou svouť i míval Saul polehčení a lépe se mu bývalo, neboť ten duch zlý odstupoval od něho.“ n nKniha Samuelova I, kap. 16, odst. 23 Soubor:Michelangelos David.jpg HIPPOKRATES (460 – 370 př. Kr.) n4 tělesné šťávy – sanquis, chole, melanchole, flegma nprvní typologie – sanquinik, cholerik, melancholik, flegmatik nduševní choroba – dysbalance tělesných šťáv v mozku nParanoia – melancholia, mania nFrenitis X Hysterie nléčba – venepunkce, dávidla, projímadla, pocení, … Soubor:Hippocrates rubens.jpg GALÉN (2. století n.l.) nřímská škola eklektiků nduševní onemocnění mohou být způsobena přímým onemocněním mozku nebo mohou být odpovědí mozku na nemoc jiné části těla npád Říše římské, úpadek humanistického a vědeckého vzdělání v Evropě nCodex Theosianus, 438 – duševní poruchy vyloučeny z medicíny, stávají se předmětem náboženského hodnocení, stíhání „posedlých“ Theodosius_ii Středověk nšílenství = čarodějnictví nizolace duševně nemocných, demonologie – Stigmata Diaboli n1487 - MALLEUS MALEFICARUM (Jakob Sprenger a Heinrich Kraemer) nhospitaly – kláštery - exorcismus, čarodějnické procesy (Severní Morava 1650 – 1680) nvězení n18. století - FAME, PLAGIS, VINCULIS COERCENDUS EST INSANUS (CELSUS 14 – 37) –duševně nemocný musí být zkrocen hladem, ranami a okovy n Soubor:Malleus.jpg Renesance nnávrat k humanismu, vlastnosti mysli jsou spojovány s tělem a sociálními vlivy noddělení církve a vědy, biologické poznatky (W. Harvey – krevní oběh) n n1. psychiatrická revoluce - J. Weyer, (1515 – 1588 Trevír) profesor LF V Kolíně n/R, duševní choroby – medicínské příčiny johan weyer Osvícenství nFrancouzská revoluce (1789) n2. psychiatrická revoluce – skutečná reforma péče o duševně nemocné nWilliam Tuke – York Retreat, Model humánní léčby nPhilippe Pinel – Bicetre, Salpetriere, terapeutický režim, léčba prací, psychodrama, systematická klasifikace duševních poruch Skeda:Pinel.jpg F. Pinel: „Sňal duševně nemocným okovy“ autor obrazu: Charles Louis Muller (1815 – 1892) První vítězství medicínského nad morálním modelem duševních poruch. Definitivně se medicínský model prosadil až v druhé polovině 19. století. Středoevropská medicína a psychiatrie na přelomu 19. a 20. století nVirchowovská (Rudolf V., 1821–1902) buněčná medicína - „omnis cellula a cellula“ nizolace duševně nemocných – ústavní psychiatrie nterapeutická skepse – tělesné cvičení, odpočinek, hydroterapie, elektroterapie nfarmaka – opium, kafr, terpentýn … Moderní psychiatrie 19./20. století n kraepelin Moderní psychiatrie (19. století) n1861 - identifikace Brocových areí, Kraepelinova škola – příčiny duševních nemocí – abnormity neuronálních funkcí nklasifikace – Einheitspsychose (Evropa), Idiocie (USA) nE. Kraepelin - dementia praecox nE. Bleuler – schizofrenie nJ. Baillarger – cyklofrenie nW. Griesinger – organické duševní poruchy nK. Bonhoeffer – akutní exogenní reakční typy První polovina 20. století EVROPA nbudování ústavní psychiatrie – psychózy nOrganická teorie duševních poruch nbiologický přístup – šokové metody n1932 - von Meduna - kardiazolové šoky n1935 - M. Sakel - inzulínová terapie n1935 - U. Cerletti a L.Bini – elektrokonvulze n1900 - S. Freud (1856-1939) – popis nevědomí, psychosexuální vývoj, analýza snů, asociace, přenos a protipřenos, počátky psychoterapie freund S.Freud: Přednášky k úvodu do psychoanalýzy (1917) n„Je pravda, psychoanalýza se nemůže pyšnit, že by se maličkostmi nikdy nezabývala. Naopak, předmětem jejího pozorování jsou obvykle ony nenápadné příhody, které ostatní vědy odsunují stranou jako příliš malicherné, jakýsi odpad jevového světa, abychom tak řekli. Ale nezaměňujete ve své kritice velkolepost problémů s nápadností zevních projevů ? Což neexistují velmi významné věci, které se za určitých podmínek a v určité době mohou prozradit jen zcela slabými náznaky ?“ n n„...Jestliže se jako kriminální úředník účastníte vyšetřování nějaké vraždy, očekáváte snad opravdu, že vrah zanechal na místě činu svoji fotografii i s připojenou adresou, nebudete se spíše muset spokojit se slabšími a nezřetelnějšími stopami hledané osoby ?“ T.G. MASARYK Světová revoluce Praha 1936 …Němec a podobně i my, poučeni a pokaženi Rusy, analyzujeme duši a okopáváme, kde v ní co tajuplného a chorobného. Angličan a Američan je stále naivnější, zajímá ho rébus více mechanický. Ale dovede se také důkladně pokazit moderními teoriemi, problémy a nadproblémy a popřípadě i směšnou psychologií Freudovou... Masaryk na koni ALBERT EINSTEIN 21.4.1936 „…až do nedávné doby mi byla zjevná jen spekulativní síla Vašeho myšlení a mocný vliv na světový názor současné doby, aniž jsem si mohl zjednat jasno v otázce pravdivosti Vašich teorií. Soubor:Albert Einstein Head.jpg V poslední době však jsem měl příležitost slyšet o několika o sobě málo významných případech, které však jakýkoliv jiný výklad než pomocí teorie potlačení podle mého přesvědčení vylučují.“ Fašismus a II. světová válka n1933 - zákon o prevenci hereditárních chorob, 400 000 osob sterilizováno n1939 - povolení euthanázie, akce T4, na dětských odděleních zavražděno 10 000 dětí n1939 – 1945 - v Německu zavražděno 180 000 psychiatrických pacientů nodchod mnoha židovských lékařů z kontinentální Evropy (S. Freud) AKCE T4 – dr. Karl Brandt … zavražděním 70 273 pacientů se ušetří Německé vládě za 10 let 33 731 040 vajíček a 3 710 414 německých marek a 40 feniků ……………. byly spočítány také úspory zeleniny a dalšího proviantu ……………. Jaroszewski, 1993 Soubor:Buchenwald corpse trailer ww2-181.jpg Druhá polovina 20. st. USA n50-tá léta - psychoanalýza, psychofarmaka –1952 - Delay a Deniker – chlorpromazin –1958 - Kuhn – imipramin n60-tá léta - sociální přístupy n70-tá léta - empirické výzkumy n80-tá léta - biologická psychiatrie, neurovědy, klasifikační systémy DSM III, MKN 10 n90-tá léta - komunitní psychiatrie, cost-effectiveness, quality assurance delay Nobelova cena za medicínu v roce 2000 qARVID CARLSSON – dopamin a psychomotorika n qPAUL GREENGAARD – mechanismus účinku dopaminu a dalších neurotransmiterů n qERIC KANDEL – molekulární mechanismy ovlivnění činnosti synapsí THE GLOBAL BURDEN OF DISEASE Ch.J.L.Murray, A.D.Lopez, 1997 Harvard School Of Public Health World Health Organisation World Bank DALY = YLL + YLD YLL - Years of Life Lost YLD - Years Lived with Disability DALY - Disability Adjusted Life Years 10 hlavních příčin smrti vyspělé země 1990 Years of Life Lost Murray a Lopez, 1997 10 hlavních příčin YLD vyspělé země 1990 Murray a Lopez, 1997 Years Lived with Disability podíl (%) DALY neuropsychiatrických poruch v jednotlivých regionech světa 1990 Disability-Adjusted Life Years Murray a Lopez, 1997 Příčiny DALY (%) svět 1990 1. Respirační infekce 8,2 2. Průjmovitá onemocnění 7,2 3. Perinatální onemocnění 6,7 4. Unipolární deprese 3,7 5. ICHS 3,4 6. Cerebrovaskulární onemocnění 2,8 7. Tuberkulóza 2,8 8. Zarděnky 2,7 9. Dopravní nehody 2,5 10. Vrozené vady 2,4 Příčiny DALY (%) vyspělé země 1990 1. ICHS 9,9 2. Unipolární deprese 6,1 3. Cerebrovaskulární nemoci 5,9 4. Dopravní nehody 4,4 5. Nadužívání alkoholu 4,0 6. Osteoarthritis 2,9 7. Nádory trachey, bronchů a plic 2,9 8. Demence a další deg. procesy CNS 2,7 9. Sebepoškození 2,3 10. Vrozené vady 2,2 Příčiny DALY (%) vyspělé země 1990, věk 15 - 44 1. Unipolární deprese 12,3 2. Nadužívání alkoholu 8,9 3. Dopravní nehody 8,5 4. Schizofrenie 5,0 5. Sebepoškození 4,2 6. Bipolární porucha 3,7 7. Nadužívání návykových látek 2,9 8. Obsedantně kompulzivní porucha 2,7 9. Osteoarthritis 2,7 10. Následky násilí 2,4 DALY bývalé socialistické státy Murray a Lopez, 1997 DALY bývalé socialistické státy Murray a Lopez, 1997 DALY bývalé socialistické státy Murray a Lopez, 1997 DALY bývalé socialistické státy Murray a Lopez, 1997 World Health Report, 2001, WHO 1.PSYCHIATRICKÁ LÉČBA V PRIMÁRNÍ SFÉŘE 2.DOSTUPNOST PSYCHOFARMAK 3.KOMUNITNÍ PSYCHIATRIE 4.OSVĚTA VEŘEJNOSTI 5.SPOLUPRÁCE S RODINAMI, PACIENTY 6.NÁRODNÍ PROGRAM, LEGISLATIVA 7.VZDĚLÁNÍ ODBORNÍKŮ V PÉČI O DUŠEVNÍ ZDRAVÍ 8.PROPOJENÍ S JINÝMI REZORTY 9.MONITOROVÁNÍ ZDRAVOTNÍCH UKAZATELŮ DUŠEVNÍHO ZDRAVÍ 10.PODPORA VÝZKUMU První ambulantní vyšetření v roce DIAGNÓZA 1996 2001 ZMĚNY (%) ORGANICKÉ PORUCHY 27 513 35 372 28,6 ZÁVISLOSTI 28 921 34 188 18,2 SCHIZOFRENIE 34 685 36 188 5,8 AFEKTIVNÍ PORUCHY 47 545 68 315 43,7 NEUROTICKÉ PORUCHY 111 785 137 961 23,4 VÝVOJOVÉ PORUCHY 23 544 21 917 -7 Biologická psychiatrie Biologická psychiatrie nBiologická psychiatrie se zabývá duševními poruchami a poruchami chování z hlediska přírodovědeckého, tzn. hledá, zkoumá a vysvětluje jejich příčiny, důsledky a možnosti léčby na základě pozorování změn fyzikálních a chemických procesů v organismech. n nVýchozí postulát: n Při duševních poruchách dochází k narušení přenosu signálu v CNS. n Biologická psychiatrie nNení dosud jasné, co je primární příčinou vzniku většiny duševních poruch a jaké jsou molekulární mechanismy vedoucí k terapeutickým účinkům používaných léčiv. nZe zřejmých etických důvodů jsou přitom studovány hlavně modelové systémy. nPři formulaci a ověřování hypotéz o molekulárních mechanismech provázejících vznik nebo léčbu duševních poruch vychází autoři hlavně z pozorování mechanismů účinků látek s psychotropními účinky. nDosavadní pozorování svědčí o tom, že při duševních poruchách je porušen normální přenos nervového signálu, a to zvláště v oblasti chemických synapsí. n Klasifikace duševních poruch Klasifikace duševních poruch n nnutnost klasifikace pro vhodnou diagnostiku, léčbu, výzkum nneznalost přesných příčin – nutnost popisu zjistitelných příznaků nvalidita jednotlivých takto vytvořených poruch Klasifikace duševních poruch nMKN 10 (ICD-10) – současná klasifikace užívaná mezinárodně v celé medicíně npro psychiatrii má vyhrazené písmeno F n10 kategorií F0 – F9 + poskupiny nmožnost rozšíření dg. na více osách ndětské diagnózy F7 – F9 nvýskyt více poruch = komorbidita Klasifikace duševních poruch nOrganické duševní poruchy F00.x až F09.x –Demence –Organické psychosyndromy –Deliria nevyvolaná účinkem psychotropních látek –Organická halucinóza –Organické poruchy nálady aj. –Postencefalitický syndrom –Postkomoční syndrom Klasifikace duševních poruch nPoruchy způsobené užíváním návykových látek F10.x až F19.x –0: akutní intoxikace –1: škodlivé užívání –2: syndrom závislosti –3: odvykací stav –4: odvykací stav s deliriem –5: psychotická porucha –6: amnestický syndrom –7: psychotická porucha reziduální a s pozdním nástupem Klasifikace duševních poruch nF10 – alkohol nF11 – opioidy nF12 – kanabinoidy nF13 – sedativa/hypnotika nF14 – kokain nF15 – jiné stimulanty, včetně kofeinu nF16 – halucinogeny nF17 – tabák nF18 – org. rozpouštědla nF19 – více látek nebo jiné drogy Klasifikace duševních poruch nSchizofrenie a další psychózy F20.x až F29 –Schizofrenie nParanoidní nHebefrenní nKatatonní nSimplexní –Schizotypní porucha –Porucha s bludy –Indukovaná psychotická porucha –Akutní a přechodné psychotické poruchy –Schizoafektivní poruchy Klasifikace duševních poruch nPoruchy nálady (afektivní poruchy) F30.x až F39.x –Deprese –Mánie –Bipolární afektivní porucha –Dysthymie –Cyklothymie – Klasifikace duševních poruch nNeurotické, stresové a somatoformní poruchy –Panická porucha –Fobie –OCD –PTSD –Hypochondrická porucha –Dissociativní a konverzní poruchy Klasifikace duševních poruch nSyndromy poruch chování‚ spojené s fyziologickými poruchami a somatickými faktory F50.x až F59.x n –PPP –Neorganické poruchy spánku –Sexuální poruchy - dysfunkce Klasifikace duševních poruch nPoruchy osobnosti a chování u dospělých F60.x až F69 –Poruchy osobnosti –Patologické hráčství –Pyromanie, kleptomanie –Transsexualismus –Parafilie (poruchy sexuální preference) Klasifikace duševních poruch n nMentální retardace F70.x až F79 –Lehká (IQ 50-69, mentální věk 9-12 let) –Střední (IQ 35-49, mentální věk 6-9 let) –Těžká (IQ 20-34, mentální věk 3-6 let) –Hluboká (IQ pod 20, mentální věk pod 3 roky) n Klasifikace duševních poruch n nPoruchy psychického vývoje F80.x až F89.x –Specifické (SPU, dysfázie) –Pervazivní (dětský autismus, Aspergerův sy aj.) Klasifikace duševních poruch nPoruchy chování a emocí se začátkem obvykle v dětství a v dospívání F90.x až F98 –F90: hyperkinetické poruchy –F91: poruchy chování –F92: smíšené poruchy chování a emocí –F93: emoční poruchy se začátkem specif. v dětství –F94: poruchy sociálních funkcí –F95: tikové poruchy –F96: jiné poruchy (enuréza, enkopréza, koktavost…) Literatura nSvoboda, Češková et al.:Psychopatologie a psychiatrie. Praha, Portál, 2006. n nHöschl, Libiger, Švestka et al.: Psychiatrie. Praha, Tigis, 2002. nRaboch, Zvolský et al.: Psychiatrie. Praha, Galén, 2001. n Psychiatrie, její postavení a organizace psychiatrické péče - Organizace psychiatrické péče nakutní lůžková péče nústavní péče nambulantní nintermediární n Organizace psychiatrické péče n nAkutní lůžková péče: npsychiatrické kliniky v rámci fakultních nemocnic ( pouze 6 v ČR) npsychiatrická oddělení nemocnic npsychiatrické léčebny Organizace psychiatrické péče nKdy hospitalizace? npři neúspěchu léčby nexacerbaci příznaků nebo relapsu onemocnění, nezvládnutých ambulantně npřetrvávající příznaky Organizace psychiatrické péče nPéče o pacienta: npotvrzení diagnózy, nasazení medikace, zvážení hospitalizace spadá do kompetence psychiatra nnemocní s psychózou zůstávají v péči psychiatra nlékař prvního kontaktu se setkává kromě iniciální nfáze s psychotickým nemocným při akutní exacerbaci n(organizace převozu do psychiatrického zařízení). Je nstyčnou osobou mezi nemocným, příbuznými a npsychiatrem (vliv na postoje nemocného, jeho rodiny i nširší laické veřejnosti). Organizace psychiatrické péče nÚstavní péče (psychiatrické léčebny): §dlouhodobá resocializace a rehabilitace n n Organizace psychiatrické péče nCelosvětový trend: npostupný přesun diagnostiky a léčby řady psychických poruch k lékařům první linie, tj.k praktickým lékařům nhlavně depresivní porucha nProč? nhlavně dostupnost nových, bezpečnějších a lépe snášených antidepresiv, která mohou praktiční lékaři předepisovat Organizace psychiatrické péče: intermediární péče nnově koncipovaná složka, moderní, bez tradice, nedostatečně sledovaná ndenní stacionáře, krizová centra, domácí péče, kluby nmezirezortní – chráněná pracoviště, bydlení, rehabilitační dílny, sociální firmy Počet lůžek na 1 lékařské místo - srovnání PL a psych odd.nemocnic Organizace psychiatrické péče nčást nemocných s psychózou je schopna žít (různě dlouhou dobu) mimo psychiatrická zařízení, ale vyžaduje komplexní péči, kterou mohou poskytnout zařízení komunitní psychiatrie ntýká se to do určité míry i dalších nemocných s chronickými psychickými poruchami Organizace psychiatrické péče nKomunitní péče nDefinice : nsystém terapie, pomoci a podpory, který je obsahově i organizačně uspořádán tak, aby byl schopen pomoci lidem i s vážnějším psychickým postižením žít co možná nejvíce v podmínkách běžného života, subjektivně co nejuspokojivějším způsobem n Patří sem: §krizové služby §domácí léčení (v podstatě u nás neexistuje) §denní centra a denní stacionáře (moderní trend, který poskytuje komplexní denní péči medicínské, psychoterapeutické a socioterapeutické povahy) Organizace psychiatrické péče §denní centra a stacionáře lze rozdělit dle funkcí na terapeutická, rehabilitační, oblast zaměstnávání a oblast sociální §bývají orientována buď na jednu nebo kombinací více funkcí, event. mohou plnit tyto funkce všechny §dále je možno zřizovat taková to centra dle pacientských skupin (pro psychotiky, závislé, děti) §další formou komunitní péče je chráněné bydlení, a chráněná práce §těchto zařízení v ČR minimálně a často jsou zřizovately nestátní organizace Organizace psychiatrické péče: psychiatrická lůžka/ 10 000 obyvatel Celkový počet psychiatrických lůžek v ČR rok 1999 Pozn. Od té doby zůstává prakticky stejný Vývoj struktury nákladů psychiatrických léčeben (v %) Náklady na léky PL a FN odbornost interna na ošetř. den PL FN Průměr 38 Kč Průměr 439 Kč Období: 1999 Období: 1- 3 Q. 2000 Porovnání počtu pracovníků na 1 lůžko v psych. léčebnách a nemocnicích Stigmatizace oboru n Psychiatrie - asociace ... n1. blázinec - 22,2 % n2. duševní choroba - 12,1 % n3. cvok - 9,10 % ndalší asociace - Chocholoušek, Dobřany, svěrací kazajka n (STEM 1998) n nAsociace v r. 2005? §možná pí Rowlingová a síťová lůžka Stigmatizace oboru WHO 2001: Musíme usilovat o rovnocenný přístup k duševním a fyzickým poruchám Děkuji za pozornost.