Pedopsychiatrie a poruchy příjmu potravy MGR. ZUZANA POKORNÁ, PHD F80-89 Poruchy psychického vývoje •F80 poruchy řeči a jazyka •F81 specifické vývojové poruchy školních dovedností •F82 specifická vývojová porucha motorické funkce organickou •F83 smíšené specifické vývojové poruchy F84 Pervaziní vývojové poruchy F90-99 Poruchy chování a emocí se začátkem obvykle v dětství a v adolescenci •F90 Hyperkinetické poruchy •F91 Poruchy chování •F92 Smíšené poruchy chování a emocí •F93 Emoční poruchy se začátkem specifickým pro dětství •F94 Poruchy sociálních vztahů se vznikem specifickým pro dětství a adolescenci •F95 Tikové poruchy •F98 Jiné poruchy chování a emocí začínající obvykle v dětství a v adolescenci F50-59 Behaviorální syndromy spojené s fyziologickými poruchami a somat. faktory •F50 poruchy příjmu potravy •F51 neorganické poruchy spánku •F52 sexuální dysfunkce nevyvolané organickou • poruchou nebo nemocí •F53 duševní poruchy a poruchy chování • spojené se šestinedělím neklasifikované jinde •F54 psychické a behaviorální faktory spojené • s poruchami nebo chorobami klasifikovanými jinde •F55 abúzus látek nevyvolávajících závislost Ø F50 Poruchy přijmu potravy •F50.0 Mentální anorexie (dále jen MA) -purgativní typ -restriktivní typ •F50.1 Atypická mentální anorexie (aMA) •F50.2 Mentální bulimie (MB) •F50.3 Atypická mentální bulimie (aMB) •F50.4 Přejídání spojené s jinými psych. por. •F50.5 Zvracení spojené s jinými psych. Por. •DSM-IV/DSM-V •Feeding disorged v kojeneckém nebo raném věku/restrictive food intake disorder • PPP - etiopatogeneze •Biopsychosociální faktor, akt. vliv genetiky •Odlišnosti mezi MA a MB •Prevalence 1-4 %, reálně u MA vyšší. •V dospívání 3. nejčastější psychiatrické onemocnění + vysoká komorbidita se sebepoškozováním. • •1) Obecné biologické faktory •Genetická predispozice (detekovány 3 geny) •Deficit serotoninu u MB (oslabení pocitu sytosti → SSRI) •Naopak zvýšená hladina serotoninu u MA (omezení příjmu potravy) • •2) Obecné sociální faktory •Kult štíhlosti, úspěch jako osobnostní hodnota • PPP - etiopatogeneze •3) Obecné psychologické aspekty: •Vznik v pubertě - vývojové krize (Erikson a zvládnutí pocitů méněcenosti, identita Já). •Důležitá osoba bývá dominantní, pacientka reaguje pasivní poddajností. •Velké napětí mezi rodinnými příslušníky (často jako následek onemocnění). •Mezi důležité hodnoty v rodině patří výkon a vzhled. •Nedostatečný rozvoj autonomních potřeb, dítě se zaměřuje na potřeby rodičů. • PPP – vybrané rizikové faktory •Pohlaví: ženské (cca 10x vyšší incidence) •Věk: adolescence – mladá dospělost, ale i v pubescenci •Impulzivita: zejména u MB (BPD) •Perfekcionizmus, OCD: MA i MB, riziko roste, pokud je i nízké sebevědomí a nespokojenost s vlastním tělem •Výrazná negativní emocionalita (deprese, úzkost), určitá psychopatologie (rozdílné výsledky studií) •Opakované trauma (zejména sexuální povahy – MB) •Zážitky studu, dlouhodobé potíže v rodině, nadměrný tlak rodičů •Rozdílné výsledky studií – otázka specificity faktorů. Další formy PPP •Psychogenní přejídání -neustále se jídlem zabývá; craving -přejídání s pocity viny a ztrátou kontroly -bez kompenzačních mechanismů (např. zvracení) -častá obezita a snaha o diety •Noční přejídání -často spojené s poruchou spánku •Adonisův komplex/bigorexie -snaha o nárůst muskulatury zejména u mužů, která ovlivňuje běžné denní aktivity •Ortorexie = posedlost zdravou výživou C:\Users\uzivatel\Desktop\EA\3. semestr\PSY\mentální anorexie\obrázky\images3.jpg Mentální anorexie (anorexia nervosa) Ø váhový úbytek, dosahovaný úmyslně •restriktivní techniky (dieta, nadměrné cvičení) •purgativní techniky (zvracení, užívání laxativ, diuretik) Ø narušené vnímání vlastního těla, spojené s obavami z tloušťky Ø sekundární endokrinní a metabolické změny Ø vysoká mortalita (10-20%) Ø chronický průběh (průměrně 7 let) Ø častý abúzus alkoholu, depresivní a obsedantně kompulzivní příznaky C:\Users\uzivatel\Desktop\EA\3. semestr\PSY\mentální anorexie\obrázky\anorexia-380.jpg MA – diagnostická kritéria •1) Úmyslné snižování váhy, vyhýbá se kalorickým jídlům, užívá min. 1 prostředek ke snížení váhy •Blog: thinspo :) •28. července 2013 v 17:38 | pro-ana-hubni | Thinspiration Nemám moc náladu se s něčím vypisovat tak sem dám alespoň nějaké thinspo ;) Ráda teď hledám protože mě pak přejde chuť se přežrat :P :D •Snídaně: nic •Svačina: nic •Oběd: kousek kuřete, trocha zelí, asi 4 • kolečka bramborového knedlíku •Svačina: nic •Večeře: ??? • imagesV3UZ391G.jpg MA – diagnostická kritéria •2) Tělesná váha min. 15 % pod předpokládanou • = BMI pod 17.5 • - nemusí platit u atypické MA •Body mass index (Queteletův index) •= kg/výška2 (v metrech) •!Limit!- neodlišuje mezi • tuky a svaly; u dětí není •příliš vhodným ukazatelem •PPP Hodnocení dle WHO BMI BMI prime Těžká podvýživa > 16,0 > 0,64 (16/25) Středně těžká podváha 16,0 – 16,99 0,64 – 0,66 Mírná podváha 17,0 – 18,49 0,66 – 0,74 Zdravá váha 18,5 – 24,99 0,74 – 1,0 Nadváha (pre-obese) 25 – 29,99 1,0 – 1,2 m od MA – diagnostická kritéria 3) Přetrvává strach z tloušťky a narušené tělesné schéma – tzv. body image - jak percepce těla (senzorická část) - tak představy o těla (kognitivně afektivní část) - dle DMS-V vede ke změně chování, která má za cíl zamezit nárůstu váhy (např. změna na vegana, počítání kalorií) maxresdefault.jpg MA – diagnostická kritéria •4) Endokrinní poruchy •(např. amenorea, ztráta sex. zájmu, zvýšené hladiny kortizolu…) •Jeli v prepubescentním věku, dochází k zastavení projevů puberty. •Nutné splnit všechny kritéria, jinak F50.1 aMA. •Pozn. V DMS-V vynechán požadavek amenorei • MA – psychologické aspekty •v myšlení a emocích dominuje tělo a potrava •(Z pro-ana-blog) „Stala se priserna vec!!! Neco se mi podelalo s vahou. Pokazde kdyz na ni vlezu tak je tam uplne jine cislo a navic totalne nesmyslne. Treba vcera....63kg hned na to 51kg a tak to slo dal a vsechno to bylo daleko od toho kolik cca vazim. Jsem z toho nestastna kdyz nemuzu verit vlastni vaze :/ Strasne se chci jit zvazit ale vim ze tam bude nejaky nesmysl. Je mi hrozne.“ •pocitu insuficience, zvýrazněná potřeba uznání a podpory •boj proti hladu navozuje iluzi autonomie, anorexie jako způsob kontroly sebe a prostředí, prostředek k pocity výjimečnosti i získání pozornosti okolí • MA – psychologické aspekty •popírání emocí, zejména negativních •Z blogu pro-ana: Vcera jsem si psala se svym byvalym pritelem a on mi rekl ze uz dva mesice ma novou holku. Ja mu to strasne preju protoze ten nas rozchod byl strasne tezky a moc mu to ublizilo. Ale na druhou stranu se citim divne (…) ale koukam ze se z toho dostal nejak rychle (…) Ja na nej nejsem nastvana, asi me jen stve ze on se pres to dokazal prenest tak rychle a ja ne. Tak ale patri mi to (...) Vite mam problem se pres to prenest protoze vim co jsem mu tim zpusobila [no i kdyz asi az tak hrozne to nebylo kdyz uz je dobrej] a nechci abych ublizovala nekomu dalsimu, jako bych si ani dalsi vztah nezaslouzila (...) MA – psychologické aspekty •rodinné vztahy - přetrvává závislost •pokusy měnit chování kontrolou a rozkazy vyvolávají v rodině agresi, pocit bezmocnosti a zoufalství •izolace (věnují času výživy a zakrývání poruchy) •vliv na sexuální zrání – nekontrolovatelná sexualita zesiluje pocit bezmocnosti a insuficience •nedostatek autonomie a orientace na dominantní blízké osoby - obavy, že nesplní očekávání •U mužů častěji spojeno s náboženskými či názorovými postoji • • MA - následky ØKatabolismus Øporuchy spánku ØAnemie, nízký tlak, osteoporóza Øzácpy, bolesti břicha Øzástava menstruace Øproblémy s vlasy a nehty, poškození zubů ØKognitivní dysfunkce (zpomalení aktivity mozku zejména v čelním a temenním laloku) –- Projeví se zpomalením r.č., zhoršení koncentrace (set shifting) a mnestických fcí, zhoršení určitých exekut. Fcí (rigidita) ØÚbytek šedé hmoty mozkové (u časného nástupu) i bílé - MA ØDepresivní nálada Øsmrt • MA - následky C:\Users\uzivatel\Desktop\EA\3. semestr\PSY\mentální anorexie\obrázky\Obrázek1.png Mentální bulimie (bulimia nervosa) ØTrvalé myšlenky na jídlo a vzhled Øzáchvatovité přejídání spojené s nevhodným kompenzačním jednáním (nejčastěji zvracení, laxativa) Ønásledky opakovaného Øčasto antisociální chování (krádeže jídla) Øčasto vyšší váha Øpo přejedení výrazné pocity selhání a viny • • Mentální bulimie (bulimia nervosa) •Pacientka: „snažím se to vydržet, pustím si třeba hudbu, ale čím dál víc myslím na jídlo a pak v jeden moment se to přepne a já jdu a cpu do sebe všechno možný. A pak přijde pocit viny, že jsem naprosto selhala, budu vypadat jako tlustý prase. Přijdu si jako nejhorší člověk na světě. Tak jdu zvracet a snažím se to ze sebe dostat. Ale stejně vím, že to vše ven nedostanu a pak si přijdu ještě neschopnější. Nejsem schopná to ani všechno vyblít. Pocit viny je tak hrozný, že jdu a pořežu se. To se mi konečně uleví. • MB – diagnostická kritéria 1)Neustálé zabývání se jídlem, neodolatelná touha po jídle, přejídání se velkými dávkami během krátké doby 2)Snaha potlačit kalorický účinek jídla jedním nebo více způsoby 3)Chorobný strach z tloušťky 4) •V DSM-V stačí záchvaty přejídání 1/týdně • MB – následky •Kolísání tlaku •Metabolické a kardiovaskulární potíže •Sebepoškozování •Dentální eroze •Pankreatitida, zácpa, nadýmání (laxativa) •Zduření slinných žláz (glandula parotis) •únava Diferenciální diagnostika u PPP •tělesná onemocnění (váhový úbytek pacienty znepokojuje) •depresivní porucha (u mentální anorexie tělesná hyperaktivita, která kontrastuje s podváhou) •Reakce na obraz v zrcadle (Vašina) •Minimalizace jídla jako reakce na obsedantní strachy (nesplní další kritéria) PPP – diagnostika •EDI (Eating Disorder Inventory) - užíván pro detekci psychopatologie, 8 subškál zaměřených na specifické osobnostní a behaviorální rysy . EDI-II + další škály (např. regulace impulzivity) •BAT (Body Attitude Test) a SDQ-20 (Somatoform Dissociation Qiuestionnaire) - vztah k vlastními tělu •škála odcizení vlastního těla (BAT II) - nejlepší prediktor přítomnosti poruch příjmu potravy •EDE (Eating Disorder Examination) - strukturované interview, dotazníková verze přeložena do češtiny • PPP – léčba •Základem léčby je dohoda o postupu, cílech a předání zodpovědnosti pacientovi • 1.Cílem léčby nejprve fyzická stabilizace • •u nemocných s velmi nízkou hmotností nezbytná hospitalizace ( i nedobrovolně) •Ambulantní vs. Hospitalizace • §dohodnout odstupňovaný plán s odpovídajícími váhovými hodnotami §určit hranici hmotnosti, pod níž budou zavedena nátlaková opatření • • PPP – léčba •2) Normalizace patologických jídelních vzorců •- po realimentaci a zvládnutí rozvratu vnitřního prostředí -silné ambivalence týkající se léčby a váhového přírůstku → nízká kompliance • •3) Terapie -Sociální oblast (práce, škola, vztahy, obvyklé soc. sit.) -Kognitivní remediace (Tchanturia, 2007) -Psychoedukace -Jídelní deníky -Zaměření na regulaci emocí, sebehodnocení atd.. U MB také na návykové chování • • Literatura •Papežová, H. et al. (2010). Spektrum poruch příjmu potravy, interdisciplinární přístup. Praha: Grada •Videa: •http://www.youtube.com/watch?v=Cwm_BHVAtVI •http://www.ceskatelevize.cz/ivysilani/1095946610-diagnoza/208572241500004/ •National Geographic Taboo: beuaty, isabelle caro •https://www.youtube.com/watch?v=hjm3XTMEUAM •https://www.youtube.com/watch?v=NKykPTqhjkw Hyperkinetická porucha (HKP) •Z terminologického hlediska složitý koncept – řada pojmů: ADHD, hyperaktivita, ADD, LMD, neklidné dítě aj. ØLMD historicky starší pojem, širší koncept, zahrnovalo i SPU ØADHD = attention deficit hyperactivity disorder (USA, DSM-IV) ØHyperkinetická porucha (MKN-10; hyperkinetický syndrom MKN-9) Hyperkinetická porucha (HKP) •Dělí se na: •F90.0 porucha aktivity a pozornosti – nejsou poruchy chování •F90.1 hyperkinetická por. chování – jsou poruchy chování •F90.1 jiné hyperkinetické poruchy Hyperkinetická porucha (HKP) •Podmínka: min. půl roku, i doma i ve škole 1)Pozornost – nesoustředěnost, psm neklid, výkyvy nálad, mot. Neobratnost, nález na EEG •→ potřebuje více přestávek, min. vnějších podnětů, dílčí úkoly, které odměníme ihned •2) Impulzivita – deficitní útlum chování. Reagují rychle (např. v půlce věty) →často dělají chyby. Selhávají v hodnocení potencionálních rizik → časti se účastní rizikových čiností Hyperkinetická porucha (HKP) •3) Nadměrná aktivita – zvýšená motorická aktivita, bezúčelné pohyby, skáčou do řeči, vydávají atypické zvuky, diskoordinace pohybu •→ kolísavý výkon •→ zhoršená grafomotorika •→ častěji opozice, agrese, vzdor, soc. maladaptace Hyperkinetická porucha (HKP) •Při vyšetření se zaměřit na: 1)Poruchy kognitivních fcí •- pozornost, exekutivní fce, motivace •2) Percepčně-motorické poruchy -Vývojová dyspraxoie, neobratnos, horší vizuomotorická koordinace •3) Emoce a afekty -labilita, iritabilita, explozivita •4) Sociální maladaptace •- Neadekvátní familiárnost, neschopnost zapadnout do kolektivu, snížená tolerance ke stresu Literatura •Filová, A. (2008). Psychologické charakteristiky subtyp hyperkinetické poruchy: Interindividuální rozdíly u chlapc s hyperkinetickou poruchou ve věku 7–13 let. Disertační práce. FF MU Brno. •Drtílková, I., Šerý, O. (2007). Hyperkinetický porucha. ADHD. Praha: Galén •