Současné trendy v léčbě psychóz a deprese (spec. psychiatrie ) Česková E., PK LF MU a FN Brno §současné trendy v léčbě závažných psychických poruch §vývoj antidepresiv §fáze a cíle léčby §individualizovaná léčba deprese §antipsychotika §dlouhodobě působící injekční antipsychotika §individualizovaná léčba schizofrenie Současné trendy v léčbě závažných psychických poruch §prokazatelně účinná ( „evidence-based“) §účinnost měřitelná („measurement-based“) §individualizovaná (personalizovaná medicína) §komplexní ( pschofarmaka + psychosociální intervence, somatickýstav) §cíl remise - úzdrava § Vývoj antidepresiv §Náhodný objev AD - revoluce v psychiatrii §mění obraz a postoje k psychiatrii §pokrok v léčbě (od TCA ke specifickým AD, § československý přínos) §stimul pro výzkum duševních chorob: § - monoaminová hypotéza a její nové aspekty § - přesun zájmu na oblasti monoaminy řízené § (frontální kortex, hippokampus/amygdala a § bazální ganglia), postsynaptický přenos signálu, § molekulární mechanismy Vývoj antidepresiv BDNF ¯ CRH Růst a přežití neuronů ¯glukokortikoidy SCAN053C 5HT NE DA Postsynaptické receptory Vzájemná interakce nervových okruhů Genová transkripce Duman RS, et al. 1997, Lowe-Ponsford, et al. 2001 Monoaminergní hypotéza (1960-1970) Monoaminergní receptorová hypotéza (1980) Hypotéza o adaptaci přenosu signálu (1990) Změny přenosu signálu za receptorem a v genové expresi Hypotéza neuroplasticity (2000) Změna neuroplasticity, buněčné reaktivity a synaptické plasticity Racagni G. et Popoli M., 2008 Vývoj hypotéz o patofyziologii / farmakoterapii deprese Vývoj antidepresiv §Antidepresiva: §látky působící na patologicky pokleslou náladu a další příznaky depresivního syndromu §> 40 AD s individ. farmakodynamickými a farmakokinetickými a parametry §Dělení AD: §dle generací (vyšší generace specifičtější, lépe snášená a bezpečná) §dle časové dostupnosti (klasická, novější) §dle chemické struktury §dle mechanismu účinku Vývoj antidepresiv §1950: IMAO (iproniazid) §1960: TCA (I. generace) §1970: heterocyklika (II.generace) § maprotilin, mianserin, trazodon, bupropion §1980: SSRI (III. generace) §1990: §receptorové modulátory- (nefazodon), mirtazapin §duální inhibitory reuptaku (IV.generace) - venlafaxin, duloxetin, milnacipran §selektivní inhibitory reuptaku NA- reboxetin §selektivní stimulátory reuptaku §2005: agomelatin Vývoj antidepresiv §5-HT – MODULAČNÍ FUNKCE §Narušení : úzkost, irritabilita, hostilita, §impulsivita, agitovanost, hypochondrismy, §suicidalita §NA – AKTIVAČNÍ FUNKCE §Narušení : únava, apatie, anhedonie, nedostatek §iniciativy, nesoustředivost, nevýkonnost §DA- SYSTÉM ODMĚNY §Narušení: problémy v sexuální oblasti, poruchy §chuti k jídlu, pokles nálady, zájmu, motivace, §pozornosti Vývoj antidepresiv §Aktuálně dostupná „ specifická“ antidepresiva §SSRI (specific serotonin reuptake inhibitor) §ASRI (alosteric serotonin reuptake inhibitor) §SARI (serotonin antagonist/reuptake inhibitor) §NDRI (noradrenalin dopamin reuptake inhibitor) §NRI (noradrenaline reuptake inhibitor) §D2/D3 autoreceptor antagonist §Duální antidepresiva §SNRI (serotonin noradrenalin reuptake inhibitor) §NaSSA (noradrenalin and specific serotonergic antidepresant) Specifická serotonergní AD: SSRI §Proč? §1. jednoduché dávkování §2. dobře snášená: minimální anticholinergní a kardiovaskulární vedlejší účinky §3. bezpečná §4. uvolněná preskripce pro jiné odborníky §5. nástup generických preparátů §6. další indikace psychiatrické i jiné (prevence u kardiovaskulárního onemocnění?) §K SSRI patří: §fluoxetin, citalopram, fluvoxamin, sertralin, §Paroxetin + escitalopram Specifická AD: Duální AD- další indikace §úzkostné poruchy - indikace dualních AD opakuje historii s SSRIs §bolest (včetně bolesti spojené s depresí) § 5-HT and NE analgetický efekt zprostředkovaných sestupnými drahami a hrají roli v modulaci bolesti (venlafaxin –neuropathická bolest, duloxetin- fibromyalgia, stresová močová inkontinence, mirtazapin – rakovina) §somatické příznaky u depresí § (Stahl, 2006, Češková, 2005, 2006) Fáze a cíle léčby §1. akutní léčba: §Cíl: odstranit (zmírnit) co nejrychleji §příznaky deprese, obnovit normální funkční §schopnosti - dosáhnout plné remise § 2. léčba udržovací (4-6 měsíců po ústupu příznaků): §Cíl: udržet remisi §3. léčba dlouhodobá (preventivní, profylaktická) §Cíl: zabránit návratu deprese Akutní léčba 1980s 1990s 2000+ 1960s Přínos ČR: vývoj originálních psychofarmak, jejich klinické zkoušení,vlastní hodnotící škály – FKD, FKP!! (Vinař, 1967, 1969) arly clinical trials lacked a reliable, valid scale. Clinicians were looking for measures to assess effectiveness of new agents. In the early 60’s, the HAM-D was developed. It was refined over the next decade to include a structured interview guide. Refined many times over the yrs to make more applicable to outpts. The HAM-D offered a valid tool to assess the severity of depressive sxs and measure change over time (response initially defined as 60% improvement). The challenge was in choosing clinically interpretable variables to define response. One of the successes of the scale has been comprehensive coverage of depressive sxs and related psychopathology Throughout the 80’s clinicians/researchers used the HAM-A, HAM-D to assess sx change over time. It served as the core for most clinical trials. However, there was considerable inconsistencies throughout the literature regarding definition change points (relapse, recurrence, remission, recovery). During the 80’s, most studies incorporating HAM-D focused on short-term sx response rate. This led to difficulty in intepreting the literature and unclear guidelines for clinicians (e.g. unsure when to change dose, drug, how long to cont tx, etc..). In late 90s, Key thought leaders recognized the need to develop consensus for remission, among other terms. Conceptualization and empiric validation of these terms were important: 1.Improve research design, interpretation and comparison across clinical trials. Streamline and make the process more consistent and fluid. 2. Raise the standards for future drug development 3. Improve tx guidelines for clinical practice. Early 90’s (Frank et al) Conceptualized remission and proposed operational criteria for relapse, recurrence, and for the first time, remission. This working group also discussed ways to assess usefulness of the operational criteria (E.G. reanalysis of existing data, design of new experiments) Through the 90’s researchers and clinicians applied both response and remission criteria to clinical trials and their own practice. It becaome apparent that there were limitations to the definition. For example, the definition only required an absolute endpoint score and did not require any categorical decisions about which symptoms needed to resolve. Functionality and physical/mental wellness were not mentioned. Several years ago, consensus groups were developed to address some of the limitations and expand the original criteria. hodnotitel Co měří Skóre remise Hamiltonova škála pro depresi (HAMD) Lékař závažnost příznaků ≤ 7 (HAMD 17) ≤ 8 (HAMD 21) Montgomery-Asbergová škála pro depresi (MADRS) Lékař závažnost příznaků ≤ 10 Qucik Inventory for Depressive Symtomatology (QIDS) Lékař nebo nemocný 16 položek identifikuje příznaky ≤ 5 Patient Health Questionnaire (PHQ-9) Sebehodnotící dotazník 9 položek frekvence příznaků ≤ 4 Beckův dotazník (BDI) Sebehodnotící dotazník 21 položek depresivní postoje ≤ 9 Akutní léčba - dosažení remise a její měření Udržovací léčba §Největší problém kompliance! §Komplianci ovlivňuje: §nemoc (povaha onemocnění, u deprese ztráta zájmu, víry, intenzita onemocnění) §pacient (jeho osobnostní charakteristiky, vzdělání, rodinné zázemí) §lékař (schopnost navodit terapeutický vztah, psychoedukace, znalosti, zkušenost) a lék, který zvolí (frekvence dávkování, léková forma,vlastnosti léku – tvar,velikost, barva, snášenlivost) Dlouhodobá léčba - komu? §počet prodělaných depresivních epizod (> 3 95% pravděpodobnost další episody do 2 roků) §jejich kvalita (suicid. pokus, psychotická forma, závažnost, komorbidita, farmakorezistence) §další nepříznivé faktory (začátek choroby před 25. nebo po 60. roce, ženské pohlaví, sezonní závislost) §chronická mírná deprese (dysthymie, double depression) §pozitivní RA §stresové životní události v iniciální fázi (postupná sensitizace, kindling fenomén ?) §přetrvávající psychosociální stresory §reziduální příznaky §(Keller MB, 2002, Peterson T et al., 2006, Rudisch B. et Nemeroff CB, 2003, §Pollack MH, 2005, Dunner DL et al., 2007, Karp JF et al., 2004, Nierenberg A. §et al., 2003, Kendler KS et al., 2000, Judd LL et al., 1998, Kessler RC, 1997) Dlouhodobá léčba – proč ? §Kontrolované studie: Ørecidivy 2-3x častější u neléčených než při antidepresivní terapii trvající 18 -36 měsíců Ønejefektivnější dlouhodobé podávání antidepresiva účinného v akutní léčbě Ønejefektivnější dlouhodobé podávání dávky antidepresiva účinného v akutní léčbě Ømálo dat o léčbě trvající déle než 2-3 roků, trvání profylaxe pokud riziko nepřevýší zisk Øklinické zkušenosti (tisíce léčených s dobrým efektem bez komplikací 10- 30 let klasickými AD) Sex. dysfunkce únava a přírůstek insomnie nauzea ospalost hmotnosti Individualizovaná léčba: snášenlivost Hu et al., 2004 Individualizovaná léčba dle snášenlivosti (krátkodobé vs dlouhodobé vedlejší účinky) §První 2 týdny §Nausea 82% §Přírůstek hmotnosti 29% §Insomnie 64% §Ospalost 69% §Sexuální dysfunkce 56% §Po 3 měsících léčby §↓32% §↑89% §↑69% §↓62% §↑83% § § § § úbytek malý přírůstek vyšší přírůstek hmotnosti hmotnosti hmotnosti Přírůstek hmotnosti při léčbě AD bupropion venlafaxin fluoxetin paroxetin mirtazapin TCA sertralin IMAO Fava M., 2000, Papakostas GI, 2007 Individualizovaná léčba: snášenlivost Přírůstek hmotnosti po 1 roce léčby AD mirt fluox sertr parox cital venl buprop (+escit) Papakostas, 2006 Individualizovaná léčba: snášenlivost (Montejo et al., 2001) 0 Fluoxetin 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Paroxetin Sertralin Fluvoxamin Citalopram 58 71 63 62 73 67 Venlafaxin 8 Nefazodon 24 Mirtazapin Moclobemid 4 Individualizovaná léčba: bezpečnost §Riziko krvácení -SSRI §kasuistiky o krvácení do GIT §↑risiko při kombinaci s warfarinem, heparinem, nesteroidním protizánětlivými látkami, acylpirinem §Lékové interakce §některá AD, hlavně SSRI substráty i inhibitory jaterních enzymů pozor při polyfarmacii! §Syndrom z vysazení (hlavně po SSRI a venlafaxinu) §závratě, ataxie §gastrointestinální příznaky §chřipkové příznaky §sensorické (parestézie) akatizie změna psych. stavu klonus ( trvalý) hypertermie tremor klonus (navozený) muskulární hypertonicita život ohrožující toxicita mírné příznaky Serotoninový syndrom Individualizovaná léčba dle klinického obrazu •Jednotlivé depresivní příznaky jsou spojovány s dysfunkcí určitých oblastí a neuronálních drah, které jsou ve vzájemné interakci a neurotransmitéry (hlavně 5-HT, NA,DA) § volba AD dle převažujících příznaků: •útlumová – DNRI (bupropion) •úzkostná – SARI (trazodon) a NaSSA (mirtazapin) •nevyhraněná – SSRI (citalopram, sertralin), SNRI Individualizovaná léčba dle klinického obrazu §Farmakorezistence §nedostačující léková odpověď na kůru 2 AD s § různým mechanismem účinku v dostačující dávce po dostačující dobu §nástroj ke kvantifikaci farmakorezistence u deprese – několikastupňový model, zahrnující léčbu, závažnost, trvání § § (Fakedu A. et al., 2009) Farmakorezistentní deprese: léčba §zvýšení dávky (vyšší dávky než standardní) §změna AD ( stejné nebo jiné skupiny) §augmentace üli (50% účinnost), hormony štítné žlázy (T3=Li) üantikonvulziva - chybí RCT üdopaminergní látky a stimulancia – chybí RCT üsteroidní agonisté/antagonisté (mifepriston, ketamin) üestrogeny (HRT) ükomplementární a alternativní léčba üatypická antipsychotika (AAP) §kombinace AD Farmakorezistentní deprese: léčba §Augmentace - komplementární a alternativní §léčba (RCT 1965 - 2010): §omega 3 mastné kyseliny – dobrý vliv na celkové zdraví, epidemiologické důkazy, dostupná data mírný efekt a malé riziko - vhodná augmentace §kyselina listová - malá rizika, vhodná augmentace, ovlivňuje syntézu neurotransiterů §světlo - v monoterapii úspěšná u sezonních depresí, augmentace AD §cvičení - vhodná augmentace, zahrnout do léčebných postupů ! § (Freeman MP et al., 2010) § Současné trendy v léčbě: účinnost §Adekvátní doba podávání - časná predikce §účinnosti: §vyčkat alespoň 2-4 týdny - řada studií ukazuje, že pokud nejde k 20-25% redukci PANSS/ BPRS, resp.minim. zlepšení dle CGI do 2 týdnů, pravděpodobnost reakce na léčbu je minimální §absence časné odpovědi stabilní prediktor chybění lékové odpovědi § (Agid O., et al.2003,Correll CU et al., Leucht S et al., 2008) § Antipsychotika: účinnost §Adekvátní dávky AP - mezinárodní konsensuální §studie o ekvivalentních a doporučených dávkách: §dávka ekvivaletnní 20 mg olanzapinu §u dospělého nemocného se schizofrenií, se středně závažnou symtomatikou §léčeného ≥ 2 roky AP, který není farmakorezistentní §46 expertů z 18 z celého světa, prům. věk 49 roků § (Garner DM et al., 2010) Klinicky ekvivalentní a doporučené dávky (medián) ekvivalent počáteční cílové maximální Chlorpromazin 600 100 300-600 800 Haloperidol 10 3 5-10 20 Olanzapin 20 mg 5 10-20 30 Amisulprid 700 100 400-800 1 000 Aripiprazol 30 10 15-30 30 Klozapin 400 25 200-500 800 Paliperidon 9 3 6-9 12 Quetiapin 750 100 400-800 1000 Risperidon 6 2 4-6 8,5 Sertindol 20 4 12-20 22 Ziprasidon 160 40 120-160 200 Zotepin 300 50 100-300 400 Faktory ovlivňující změnu dávky (medián)(Gardner et al, 2011) Faktory doporučená změna dávky Dětský věk ( od 6. roků do puberty) -60% Starší věk ≥ 65 roků -50% Narušení jaterníc funkcí -45% 1. epiz., adolescence, org. postižení CNS -30% Narušení funkce ledvin -30% Mírná závažnost onemocnění - 25% Bipolární porucha:deprese, euthymie - 25% Ischemická choroba srdeční -25% Podváha (BMI <18,5 kg/ m2) -20% Krátkodobě účinná i.m. AP, Asiati -20% Ženy, diabetes - 10% Vysoce závažné onemocnění +25% AP II. generace – vazebná afinita ke spec. receptorům (dle Collera, 2010) Receptor ami ari risp pali sert zip klo ola quet D2 1,3 0,66 3,77 2,8 2,7 2,6 210 20 770 5-HT1A >10 000 5,5 190 480 2 200 1,9 160 610 300 5-HT2A 2 000 8,7 0,15 1,2 0,14 0,12 2,59 1,5 31 5-HT2C >10 000 22 32 48 6,0 0.9 4,8 4,1 3 500 Alfa1 7 100 26 2,7 10 3,9 2,6 6,8 44 8,1 Alfa2 1 600 74 8 80 190 154 158 280 80 H1 >10 000 30 5,2 3,4 440 4,6 3,1 0,08 19 M1 N/A 6 780 >10 000 >10 000 5 000 300 1,4 2,5 120 M2 N/A 3 510 >10 000 >10 000 N/A >3 000 204 622 630 M3 N/A 4 680 >10 000 >10 000 2 692 >1 300 109 126 1 320 M4 N/A 1 520 >10 000 >10 000 N/A >1 600 27 350 660 Účinek blokády rebound/odnětí D2 antipsychotický, antimanický, antiagresivní , EPS/akatízie, ↑prolaktinu, psychóza, mánie, agitovanost, akatízie, dyskinéza z vysazení alfa1 post.hypotenze, závratě, synkopa tachykardie, hypertenze alfa2 antidepresivní,↑bdělosti, ↑ TK hypotenze H1 anxiolytický, sedace, navození spánku,↑ hmotnosti, anti-EPS/ak úzkost, agitovanost, insomnie,neklid, EPS/ak M1 (centr.) porucha paměti a kognice, sucho v ústech, anti-EPS/akatízie agitovanost, zmatenost, psychóza, úzkost, insomnie, slinění, EPS M2-4 (perif.) rozmazaní vidění, zácpa, retence moči, tachykardie, hypertenze průjem, pocení, nausea, zvracení, bradykardie, hypotenze, synkopa 5-HT2A anti EPS/akatízie, ?antipsychot. EPS/akatízie, ?psychóza 5-HTC2 ↑chuti k jídlu a hmotnosti (?) ↓chuti k jídlu (?) Antipsychotika - udržovací léčba §pro všechny pac. s výjimkou velmi mírné a krátké epizody, nejasné dg, závažných nežádoucích účinků §Zdůvodnění §málo pac. nemá další epizodu (20% s 1. epizodou, méně u pac. s opakovanými epizodami) §nelze predikovat nemocné, kteří budou relabovat §užít AP účinné v akutní fázi a dobře tolerované §Dávka a trvání §řídíme se nežádoucími účinky §redukce dávky nebo vysazení velmi pomalu §1. epizoda – minim. 1-2 roky §více epizod – přinejmenším 5 r. (Kissling et al., 1991, na bázi několika malých, kontrolovaných studií s vysazením) § § 8 základních příznaků lP1 bludy lP2 koncepční desorganizace lP3 halucinatorní chování lG9 neobvyklý myšlenkový obsah lG5 manýrování lN1 oploštělý afekt lN4 sociální stažení lN6 snížená spontaneita l § Antipsychotika: měřitelnost - dosažení remise nepřítomný minimální mírná střední středně závažná závažná extrémní 1 2 3 4 5 6 7 intenzita ≤ 3 Doba trvání ≥ 6 měsíců Kane et al., 2003, Andreasen et al., 2005 Individualizovaná léčba schizofrenie § dle klinického obrazu § - nonadherence § - farmakorezistence § dle dynamiky onemocnění § dle individuální náchylnosti k vedlejším § účinkům § dle předchozí zkušenosti a preference § nemocného Individualizovaná léčba dle klinického obrazu: nonadherence Doba vynechání dávek příležitostné dny týdny měsíce stres snížené fungování manifestace příznaků Relaps/hospitalizace Individualizovaná léčba dle klinického obrazu: nonadherence §Faktory ovlivňují nonadherenci üFaktory spojené s onemocněním üFaktory spojené s pacientem üFaktory spojené s prostředím üFaktory spojené s léčbou - lze přímo ovlivnit: •lék - správná volba (spec. účinnost, vedlejší § účinky, forma léku) •lékař - správná volba (znalosti, akceptování § algoritmů, zkušenost, čas, § terapeutická aliance) § Individualizovaná léčba dle klinického obrazu: nonadherence Ohrožení sebe a/nebo okolí odmítání léčby per os Krátkodobě účinné injekce Rychle rozpustné tablety Tekuté perorální formy Dlouhodobě účinné injekce/ tablety s pozvolným uvolňováním Agitovanost/akutní psychóza Potíže s polykáním Nonadherence Individualizovaná léčba dle klinického obrazu: nonadherence §Depotní (dlouhodobě účinkující injekční -LAI ) §AP: §AP I. generace ↓ užití s nástupem perorálních AP II. gen. §↑ užití s příchodem depotních AP II. gen. §nonadherence 24%, relapsy 20-25% e-STAR: vývoj PSP skóre a nezaměstnanosti Individualizovaná léčba dle klinického stavu: nonadherence §Monitorování krevních hladin - optim.hladiny §AP II. gen.: §klozapin 350-600ng/mL akutní léčba, > 200 ng/mL resp. > 60% akutních hladin udržovací léčba §risperidon (20-60 ng/mL) §olanzapin (20-80ng/mL) §quetiapin 50-100 ng/mL §amisulprid 200-320 ng/mL §aripiprazol 150-210 ng/ml §Pozn.: okupance D2 receptorů (PET) koreluje lépe s §plasmatickými hladinami než s dávkami § (Hemke C. , 2004, Xiang et al., 2006) Individualizovaná léčba dle klinického obrazu: farmakorezistence §Výskyt farmakorezistence u schizofrenie: § 25% - 45% § §Možnosti §zvýšení dávky §změna AP §augmentace AP Individualizovaná léčba dle klinického stavu: farmakorezistence - dop. postupy léčby (PS ČLS JEP 2009) 1.krok: monoterapie AP2G (amisulprid, aripiprazol, olanzapin, paliperidon, quetiapin, risperidon, ziprasidon, zotepin) nebo AP1G 2. krok: změna monoterapie za jiné AP než 1. kroku nebo sertindol 3. krok: změna za klozapin 4. krok: kombinace AP, augmentace 5. krok: alternativní a experimentální postupy Individualizovaná léčba dle klinického stavu: farmakorezistence §Augmentace a kombinace AP - cílit na §symptomy ! §farmakorezistence k § - pozitivním § - negativním § - afektivním § - kognitivním příznakům Individualizovaná léčba dle klinického stavu: farmakorezistence §Depresivní příznaky §u akutní epizody vyčkat na efekt AP §vyloučit AP navozenou depresi přidáním antiparkinsonik nebo změnou AP §u perzistující nebo postpsychotické deprese přidat AD §Augmentace AP II. gen. SSRI (DB studie): §sertralin > placebo (4/26 AP 2. gen., 22 AP 1. gen.) §citalopram > placebo (n 198, 71% AP 2. gen.) §Augmentace AP II. gen. SNRI §pouze malá otevřená studie, duloxetin §Riziko zhoršení psychozy je malé §(Mulholland , 2003, Zisook S. et al., 2009 English S et al., 2009) Individualizovaná léčba dle klinického stavu: farmakorezistence §Depresívní příznaky - §u schizofrenie spojeny : §s pozit. RA deprese, časnou ztrátou rodičů, vyšší dávkou depotních AP §↓ odpověď na medikaci §↑výskyt relapsů a rehosp. §↓ soc. a prac. fungování a kvalitou života §špatnou prognózou §↑ risika suicidia §(Murali T., Kumar SR,2008, Conley et al., 2007, Siris , 2000, Roy A., 1983, Caldwell CB, 1990, Heila H., 1997, Zisook et al., 1999, Fenton, 2000 De Hert et al., 2001) Suicidální jednání u schizofrenie: rizikové faktory §mladý běloch, svobodný, vysoká úroveň premorbidního fungování §pozit. rodinná anamnéza, předchozí suicid. pokusy, fluktuující suicid. myšlenky, deprese a beznaděj §agitovanost, impulzivita, psyychotické příznaky, abúzus §socialní izolace, nedávná ztráta/zamítnutí malá podpora okolí, rodinný stres/instabilita §vědomí choroby pokud vede k beznaději §iniciální, aktivní a exacerbovaná fáze nemoci, hospitalizace §závislost na léčbě nebo ztráta důvěry v léčbu § (Pompili M. et al., 2007) schizofrenie_big Klozapin a suicidia: studie InterSePT: § 2-letá prospektivní, randomizovaná studie se zaslepenými hodnotitely, srovnávající klozapin a olanzapin § zahrnující 980 pac. s vysokým rizikem suicidia v 11 zemích § Výsledky: klozapin > olanzapin ve snížení rizika suicidality § FDA indikace klozapinu – snížení rizika suicidia (Meltzer H. et al., 2003, Hawton K., 2009) klo ol klo ol p=0.03 p=0.05 34 55 82 107 Meltzer et al.,2003 Klozapin snižuje rekurentní suicidální chování u vysoce rizikových pac. se schizofrenií! Sucidální jednání u schizofrenie: efekt klozapinu Suicidia po 1. epizodě schizofrenie (vlastní studie) §Brněnská databáze 1. epizod: 162 pac. s 1. epizodou §schizofrenie sledovaných až 10 roků: §7/162 (4, 3%) spáchalo suicidium §3 pac. do 1 roku, 2 do 4 roků, 1pac. za 5 a 1 za 9 r. po indexové hospitalizaci §způsob suicidia: § - oběšení (n=4) § - zastřelení (n=1) § - skok z výšky (n=1) § - utopení (n=1) §4/7 předchozí suicid. pokusy a myšlenky, 2/7 předchozí deprese § všichni pac. minimálně 2 známé rizikové faktory! § Klozapin a suicidia (vlastní studie - poslední léčba) §1. sch paran. (zastřelení) 20r. ( §risperidon + moklobemid §2. sch paran. (oběšení) 27 r. na propustce ! §Consta +escitalopram §3. sch simplex (oběšení) 29r. §flupenthixol §4. sch paran. (oběšení) 23 r. §olanzapin + valproát §5. sch paran. (skok z výšky) 24 r. §bez medikace (vysadil klozapin před 2 měsíci)!! §6. sch paran. (oběšení) 32 r. (9 r. po 1. epizodě) §quetiapin §7. sch paran. (utopení) 23 r. (5 r. po 1. epizodě) §flupenthixol + olanzapin, cisclopenthixol dek. Stabilizace (3-6 měsíců) cíl: - redukce negat. a kognit. přínaků - návrat na premorbidní úroveň Úzdrava (symptomatická a funkční remise) Individualizovaná léčba: dle dynamiky nemoci Akutní fáze (1-2 měsíce) cíl: - redukce psychotických příznaků Udržovací fáze (léta) cíl: - dosažení a udržení remise - prevence relapsu Vedlejší účinky Arip Ami Risp Zip Sert Cloz Olan Quet Zotep akatízie/EPS + 0 - + 0 - ++ 0 - + 0 - + 0 0 - + 0 - + ++ MNS (+) ? (+) ? ? (+) (+) (+) (+) ↑prolaktinu 0 +++ ++ (+) (+) 0 (+) (+) + prolongace QT 0 (?) (+) (+) + ++ (+) (+) (+) ? ↑hmotnosti + + ++ 0 - + 0 - (+) +++ +++ ++ ++ porucha gluk. metabolismu 0 (+) ++ 0 0 +++ +++ ++ ? poruchy lipid. metabolismu 0 (+) ++ 0 0 +++ +++ ++ ? hypotenze + 0 ++ + + (+) (+) ++ + sedace 0 0 -(+) + 0 -(+) 0 - (+) +++ + - ++ ++ ++ Individualizovaná léčba - dle náchylnosti k nežádoucím účinkům Individualizovaná léčba - dle předchozí zkušenosti a preference nemocného §Léčba proces, sdílený dvěma experty, §pacientem a zdrav. profesionály §rozhodnutí a plány dopředu pro případ krize §řízení medikace - diskuzi o výběru léčby, informace, monitorování subjektivních účinků §koncept úzdravy zdůrazňuje osobní cíle nemocného, ne lékaře §Zásady a význam terapeutická aliance §zohledňovat názory nemocného a jeho blízkých §důvěra k lékaři – hlavní důvod adherence § (Srebnik DS et al., 2005, Gray R et al., 2009) Komplexní léčba - péče o somatický stav Nemodifikovatelné rizikové faktory Modifikovatelné rizikové faktory pohlaví, věk Obesita1 rodinná anamnéza Kouření2 osobní anamnéza Hyperglykémie3 etnicita Hypertenze4 Dyslipidémie4 Léčba Kardiovaskulární rizikové faktory The prevalence of diabetes, dyslipidemia, hypertension and obesity in individuals with severe mental illness is approximately 1.5 to 2 times that of the general population. References 1. Allison DB et al. Am J Psychiatry 1999;156:1686–96. 2. Herran A et al. Schizophr Res 2000;41:373–81. 3. Goff DC et al. J Clin Psychiatry 2005;66:183–94. 4. Davidson S et al. Aust N Z J Psychiatry 2001;35:196–202. Komplexní léčba - psychosociální intervence §Psychoterapie, pracovní terapie, arteterapie §nácvik sociálních dovedností ( zlepšení až do 2 roků po ukončení terapie) §kognitivní rehabilitace § často ve formě komplexní léčebných programů Komplexní léčba - psychosociální intervence Co si myslíte, že je pro nemocné nejdůležitější? Komplexní léčba - psychosociální intervence Co vám řekli zdravotníci o prognóze? Komplexní léčba - psychosociální intervence Spolurozhodovali jste o možnostech léčby?