C3-HD-TOP.png C3-HD-BTM.png NEUROPSYCHOLOGIE Hana Přikrylová Kučerová FF MU a Psychiatrická nemocnice Brno C3-HD-TOP.png •Trocha historie……. C3-HD-TOP.png •pokusy popsat sníženou kognitivní výkonnost jsou velmi staré – například Bleuler citoval výrok skotského psychiatra Cloustona (1840-1915) o pacientech se schizofrenií: •…tito pacienti se stávají afektivně i intelektuálně slabšími, jejich vůle ztrácí na síle, jejich schopnost pracovat a starat se o sebe klesá, takže dělají dojem hloupých. Nakonec vzniká obraz demence. •psychologické metody zaměřené na kognitivní funkce vznikaly již v 19. st. – z podnětů psychiatrické a neurologické praxe •doby, kdy se kognitivní funkce zjišťovaly pouze z anamnestických dat, jsou však již dávnou minulostí C3-HD-TOP.png •… Na zasedání německých psychiatrů v září 1867 v Heppenheimu vystoupil W.Griesinger s návrhem vydat prohlášení, aby psychiatricko-forenzní posudky nebyly vystavovány pouze na základě prostudování spisů, nýbrž jen po předchozím osobním vyšetření. •Shromáždění pak odhlasovalo prohlášení v kompromisním znění, že totiž „psychiatricko-forenzní posudky, pokud je to možné, mají být vypracovány ne pouze podle spisů, nýbrž také na základě vhodného osobního vyšetření … •Podle: Bondy M. K historii vývoje psychologických vyšetřovacích metod v psychiatrii • a neurologii minulého století. Československá psychologie, 1958, 1, 9-17. C3-HD-TOP.png •v současných přehledech vývoje neuropsychologie se dostáváme k různorodým souborům dat – od prací neurologů a neurochirurgů (Broca, Wernicke, Jakson, Monakow, Coldstein, Lurija, atd..), neurofyziologů (Hess, Delgado, Pribram,…) k psychologům (Reitan, Benton, Lezaková, Wilsonová,…) •počátky neuropsychologie – 19. st. - práce francouzského neurologa P. Brocy (1861) •1.pol.20.st. – války přinesly paradoxně pokrok v rozpoznávání různých poškození mozku a z nich vyplývajících změn chování •„díky válce“ – potřeba detekovat poškození mozku a léčit jejich důsledky C3-HD-TOP.png •psychometricky podložené testy, Ravenovy matrice či Wechslerovy inteligenční škály, se staly součástí neuropsychologického vyšetření •i přes používání psychometricky podložených testů, neuropsychologické vyš. (NV) vyžadovalo pružnost, zvědavost, vynalézavost a empatii, a to i ve zdánlivě rutinních situacích (Lezak, 2004) •v minulosti i současnosti – NV – k diagnostickým účelům, k určení léčby, k indikaci následné léčby (př. psychoterapie, farmakoterapie,..), k hodnocení výsledku léčby, výzkumu a forenzním účelům C3-HD-TOP.png VÝZNAMNÉ OSOBNOSTI NEUROPSYCHOLOGIE •Američan Ward Halstead •výzkum zvířat a experimentální psychologie se zaměřením na paměť a stárnutí •1938 – vyvinul metodu na zkoumání pohybů očí •vliv anoxie na vizuální fce; význam proteinů na paměť •1935 – laboratoř na zkoumání vztahu mezi mozkem a chováním •kritika prefrontální lobotomie jako úspěšné metody léčby •1947 – kniha Brain and Intelligence; termín biologická inteligence – je vztažená ke kortexu, s maximem ve frontálních lalocích – „orgán civilizace“ •jeho testy – jedny z nejcitlivějších k organickému poškození mozku •baterii testů doplnil a upravil jeho žák Reitan; nejvíce používaná neuropsychologická baterie v USA C3-HD-TOP.png •Ralph A. Reitan •americký neuropsycholog •tvůrce neuropsychologické baterie Halstead-Reitan •propacovává neuropsychologickou baterii •publikace např. Neuropsychology evaluation of adults; Aphasia and senzory-perceptual deficits in adults; Theory and clinical interpretation,…. C3-HD-TOP.png •Alexandr Romanovič Lurija •Rus; geniální neurolog a jeden ze zakladatelů neuropsychologie •v mládí založil Kazaňskou psychoanalytickou asociaci •chápal neuropsychologii jako nástroj topické diagnostiky mozkových lézí •Lurijovy zkoušky prosadila jako neuropsychologickou baterii Christensenová •později se baterie rozšířila v psychometrizované formě i do USA •publikace např: The Neuropsychology of memory; The Working Brain; …. C3-HD-TOP.png •K dalším známým osobnostem narozeným v 1.třetině 20. století patří •Francouz Henry Hécaen •Angličan Oliver Zangwill •německý emigrant do USA Hans Lukas Teuber •Američan Norman Geswind •… • C3-HD-TOP.png ČR •Doc. PhDr. et MUDr. Jiří Jindřich Diamant (1930) •Kapitoly z neuropsychologie •Doc. PhDr. Petr Kulišťák, Ph.D. (1949) •vzdělávání v neuropsychologii; rozvíjí neuropsychologii jako samostatný obor ležící v průniku psychologie a neurověd •PhDr. Jan Preiss (1939) •neuropsychologická problematika epilepsií; diagnostika pomocí Halstead-Reitanovy baterie • •Doc. PhDr. Marek Preiss, Ph.D. •PhDr. Lenka Krámská, Ph.D. •Mgr. Tomáš Nikolai, Ph.D.; Mgr. Ondřej Bezdíček,Ph.D. • • C3-HD-TOP.png ZÁKLADNÍ NEUROPSYCHOLOGICKÁ TERMINOLOGIE • C3-HD-TOP.png NEUROPSYCHOLOGIE •zkoumá vztah mezi mozkem a chováním •klinická neuropsychologie •vztah mezi poškozeným mozkem a chováním • •hledání vztahů •mezi chováním a neurofyziologií •chováním a centrální nervovou soustavou C3-HD-TOP.png KOGNITIVNÍ FUNKCE •technický pokrok – > nárůst informací – > nutnost adekvátního zpracování •významná komponenta běžného života •lidské aktivity, nezbytné k porozumění dění v našem okolí, k získávání a selektování informací, k vyhodnocování situace, k udělání potřebných rozhodnutí • (Orzechowska et al., 2015) • V dnešní poněkud hektické době jsme díky velkému technickému pokroku vystaveni přísunu masivního množství informací, které musíme adekvátním způsobem zpracovat a kognitivní schopnosti se tak stávají stále významnější komponentou našeho běžného života. Kognitivními funkcemi rozumíme lidské aktivity, které jsou nezbytné …… C3-HD-TOP.png NARUŠENÍ KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ •organicita •organický defekt, organický psychosyndrom •kognitivní dysfunkce •deteriorace kognitivních funkcí •encefalopatie •X •kognitivní deficit • •termín kognitivní – poznávací označuje řadu mentálních a intelektuálních schopností, které závisejí na funkci mozkové kůry, jako je vnímání, paměť, řeč, usuzování •termín „kognitivní deficit“ používá i M.Lezaková (2004) k popisu zvláštností v chování a prožívání osob s poškozením mozku • • Pokud hovoříme o narušení kognitivních funkcí, často se setkáváme s pojmy jako ……. V klinické praxi platí v současnosti konsensus a já se s ním plně ztotožňuji, nepoužívat starší termín organicita, defekt a používat termíny jako kognitivní deficit či dysfunkce. Vyhneme se tak nejasnostem vyplývajícím ze spojení jako např. „organický deficit u osob se závislostí na alkoholu“, protože zde není často vůbec jasné, zda v praxi jde o reverzibilní či trvalý úbytek intelektových funkcí a tímto označením může dojít k mylnému dojmu, že deficit je „trvalý“ a neměnný. A v praxi tomu tak víme, že není, při abstinenci může dojít k úpravě narušených kognitivních funkcí. C3-HD-TOP.png PŘÍČINY VZNIKU KOGNITIVNÍHO DEFICITU - OBECNĚ •traumatické poškození mozku •centrální/cévní mozková příhoda (CMP) •subarachnoideální krvácení •toxické, infekční poškození mozku •neurodegenerativní neurologická onemocnění •Alzheimerova nemoc; Hungtingtonova nemoc; Parkinsonova nemoc •specifický kognitivní deficit se objevuje např. u roztroušené sklerózy, epilepsie •psychická onemocnění Jaké známe obecné příčiny vzniku kognitivního deficitu? …. C3-HD-TOP.png CHOVÁNÍ •tři hlavní funkční systémy •kognitivní funkce - z angl. cognition, tj. jak zacházíme s informacemi) •Emoce - city a motivace •exekutivní funkce - způsob projevu chování •(Můžeme si je představit jako tři prostorové dimenze - výšku, šířku a délku). •kognitivní funkce •receptivní funkce - výběr, udržení, třídění a integrace informací •paměť a učení •myšlení a expresivní funkce Chování obsahuje z pohledu neuropsychologie C3-HD-TOP.png •emocionální faktory •rodinu a okolí pacienta trápí často více než kognitivní potíže •organická emoční labilita – slabé x silné vyjadřování emocí, neschopnost emoce ovládat, nepřiměřenost, kolísání,.. •jsou významné pro pochopení osobní situace pacienta, často jsou v neuropsychologickém vyšetření neprávem opomíjeny C3-HD-TOP.png •exekutivní funkce – představují samostatné a účelné jednání •vůli – mapujeme rozhovorem o motivaci k výkonu •plánování – pozorování při činnostech, řešení problémů,.. •účelné jednání – „tah na bránu“ •úspěšný výkon – posuzujeme výsledek činnosti •širší definice – jsou kontrolní procesy odpovědné za plánování, skládání, koordinování, časování a monitorování kognitivních operací •nejkomplexnější aspekt kognitivních funkcí • C3-HD-TOP.png ZMĚNY V CHOVÁNÍ V SOUVISLOSTI S POŠKOZENÍM MOZKU •jazyk a řeč •dysartrie, poruchy fluence, změny v množství produkované řeči, obtíže s nacházením slov,.. •školní dovednosti •změny v čtení, psaní, počítání, špatné chápání textu, obracení číslic a písmen při psaní,… •myšlení •ulpívání na podrobnostech, zprimitivění, problémy v usuzování, tvorbě pojmu,.. •motorika •slabost na jedné straně těla, neobratnost, potíže s koordinací pohybů, třes,.. • C3-HD-TOP.png ZMĚNY V CHOVÁNÍ V SOUVISLOSTI S POŠKOZENÍM MOZKU •vnímání •diplopie, změny zrakového pole, opomíjení (neglekt), změny v citlivosti,.. •vizuálně prostorové dovednosti •snížená nebo narušená manuální dovednost, poruchy orientace v prostoru, poruchy pravo-levé orientace,…. •emoce •snížené ovládání emocí, výbuchy emocí, asociální chování, snížený zájem o interpersonální vztahy, labilita, oploštění, nepřiměřenost, změny osobnosti, zvýšená podrážděnost bez příčiny,… •každodenní činnosti •změny v jídelních návycích, pití, hře, sexu, změny v oblékání, hyper nebo hypoaktivita, sociálně nepřiměřené chování,… C3-HD-TOP.png PSYCHICKÉ (KOGNITIVNÍ) FUNKCE •lokalizované do určité části mozku •řeč, počítání a praxe (dominantní hemisféra) •prostorové vztahy, vizuálně percepční dovednosti, konstrukční dovednosti (nedominantní hemisféra) •distribuované – nejsou jasně lokalizovatelné jednotlivých oblastech •pozornost, paměť •složité funkce – intelekt a sociální chování - tedy „osobnost“ C3-HD-TOP.png FRONTÁLNÍ LALOKY •v centru výzkumného zájmu od konce 19. století •integrují komplexní psychické funkce •poškození FL souvisí s řadou psychických poruch •variabilita obrazu poškození je značná, narušení kognitivních funkcí je pouze částí postižení •nejč. poškozena paměť, řeč, kognitivní flexibilita, sekvence pohybů, usuzování •osobnostní změny – apatie, depresivita či impulzivita •u lehčích poruch FL – necitlivost inteligenčních zkoušek, proto potřeba senzitivnější neuropsychologická diagnostika !!! C3-HD-TOP.png (NE)MĚŘENÍ KOGNITIVNÍHO DEFICITU •klinici se často neshodují na měření kognitivních (či šířeji neuropsychologických) deficitů ani co se týče validity vyšetřovacích metod a také ne v míře, kdy se z projevů „širší normy“ stává „deficit“ •přítomnost kognitivního deficitu (KD) stanovíme aktuálně kvalitativně či kvantitativně •a s odkazem na minulost určením kognitivních deficitů, srovnáním s předpokládaným dřívějším působením pacienta C3-HD-TOP.png •Měření deficitu porovnáním s výkonem zdravých osob • •KD může být definován jako hodnota dvou a více standardních odchylek (SD) od běžné populační normy podle věku, a pokud možno i podle vzdělání •KD schází, pokud je výkon v pásmu normy (průměr +/- 1 SD od normy) •KD se určuje podle rozdílu mezi experimentální a kontrolní skupinou •experimentální skupina je však někdy vytvořena také z jiné klinické skupiny (metodologický problém) C3-HD-TOP.png •KD vychází ze „zlatých standardů“, jako je index oslabení (impairment index) z Halstead-Reitanovy neuropsychologické baterie •tato největší fixní baterie používá 4-bodovou škálu na určení míry a hloubky deficitu •skór 0 je interpretován jako výkon v normě, skór 1 jako výkon v normě, ale ne optimální, skór 2 jako mírné až střední poškození, skór 3 jako těžké poškození •ještě jiný způsob používá McKenna et al. (1989), který skóruje výkony v každém testu podle percentilových, tj. vážených norem •jako 0 skóruje hodnoty nad 50. percentilem, jako 1 skóruje 25-50. percentil, jako 2 - 10-25. percentil, výkon pod 10. percentilem jako 3 •tyto vážené hodnoty všech testů se pak sečtou a tvoří míru celkového kognitivního deficitu C3-HD-TOP.png •v diagnostice mírné kognitivní poruchy (MCI, mild cognitive impairment) se používá hranice 1,5 SD pro vyjádření „poškození“ •jiní autoři používají výkon pod 10. percentilem (jiní pod 7. percentilem) jako měřítko kognitivního poškození •rozdíl mezi verbálním a názorovým IQ je podle hodnocení rozšířené Halsteadovy-Reitanovy neuropsychologické baterie v normě, pokud je do 5 bodů, rozdíl 6-10 bodů je interpretován jako výkon v normě, ale ne optimální, 11-19 bodů jako mírné až střední poškození, 20 a více bodů jako těžké poškození •vychází se z parametrů poškození mozku samého - jedna ze škál pro hodnocení závažnosti poškození mozku je odvozena podle délky bezvědomí u traumatického poškození mozku •velmi mírná (do 5 minut), mírná (5-60 minut), střední (1-7 dní), těžká (1-4 týdny), velmi těžká (více než 4 týdny) C3-HD-TOP.png •nepřítomnost kognitivního deficitu se tedy definuje různě, většinou výkonem v rámci mezí statisticky pojaté „normy“ •jedna z výzkumných definicí „zdravých“(tj.kognitivně nenarušených) osob: • •bez známek kognitivního deficitu nebo nezvládání určitých funkcí na základě výpovědi pacientova blízkého •bez známek nebo symptomů kognitivního deficitu na základě somatického vyšetření •neuropsychologické vyšetření screeningovou baterií ukazuje na kognitivní výkonnost v normě (např.baterie ukazující na přítomnost demence) •výkon musí být nad 7.percentilem, což je přibližně 1,5 SD pod průměrem C3-HD-TOP.png •Kvalitativní určování kognitivních deficitů • •kvalitativní způsob určuje např. hloubku demence (mírná, středně těžká, těžká) •kvalitativní posuzování KD může být vzhledem k málo přesným (či chybějícím) normám a pro užší sepjetí s reálným životem pacienta po kliniky praktičtější a může také více vypovídat o působení v běžných podmínkách pacientova života. •např. Reisberg (1983, in: Kolb a Whishaw, 1996) popisuje 7-bodovou posuzovací škálu pro určení stupně kognitivního deficitu u Alzheimerovy nemoci •čtvrtý stupeň („moderate“) této škály je definován jako: „jasný projev deficitu v klinickém rozhovoru, má •1. snížené povědomí o současných a nedávných událostech v osobní historii •2. poruchy koncentrace pozornosti při několikanásobném odečítání od 100 •3. sníženou schopnost cestovat, zacházet s penězi atp. •je neschopen splnit komplexnější činnost. Popření je ústředním obranným mechanismem. Afektivita je oploštělá a stahuje se ze situací, kdy by mohl být aktivní. C3-HD-TOP.png •Mírná závažnost poruchy paměti: • Stupeň poklesu paměti je takový, že je na překážku denním činnostem, ale ne tak závažný, aby znemožňoval soběstačný život. Hlavní postiženou funkcí je schopnost učení se nové látce. •Středně těžká: Stupeň poklesu znamená vážný hendikep pro soběstačný život. V paměti se uchová jenom hluboce vštípená nebo velmi dobře známá látka. •Těžká: Stupeň ztráty paměti je charakterizován úplnou neschopností vštípit do paměti nové informace. Zůstávají fragmenty dříve získaných informací. Jedinec není dokonce schopen rozpoznat ani blízké příbuzné. • •Podle: Diagnostická kritéria pro demenci (G1) podle MKN-10 C3-HD-TOP.png • Určování kognitivních deficitů srovnáním s předpokládanou dřívější činností pacienta • •v anglosaské oblasti se provádí především u pomocí testu čtení - NART (National Adult Reading test), který sestává z 50 jednoduchých, fonematicky nepravidelných slov, které má pacient předčítat •předpokládá se, že výkon v testu ukazuje na premorbidní, především vzděláním podmíněnou úroveň intelektových funkcí •v naší oblasti se používá často slovníkový scatter (rozptyl výsledků ostatních subtestů Wechslerových inteligenčních zkoušek vzhledem ke Slovníku) nebo odhad pomocí subtestu Informace z WAIS-R, WAIS III. •výhodou Slovníku je, že výkon v něm zůstává v průběhu ontogeneze neměnný, vysoce koreluje se vzděláním •později se zjistilo, že Slovník s poškozením mozku dostatečně „nedrží“, dobrý výkon vyžaduje úsilí a motivaci – u pacientů s poškozením mozku problém!! • především pacienti s poškozením levé hemisféry mají se Slovníkem potíže C3-HD-TOP.png •demografické ukazatele •pro odhad premorbidních schopností jsou založeny na regresních rovnicích, do kterých se dosazují známé údaje, jako je věk, vzdělání, povolání,.. •jsou značně specifické pro kulturu, ve které byly vytvořeny •metoda nejlepšího výkonu •je založena na srovnání různých ukazatelů (testových metod, pozorování, anamnézy •u pacienta zjistíme nejlepší výkon z řady úloh, ze kterého vycházíme jako z nejlepšího ukazatele premorbidního stavu •tato metoda má svoje omezení i výhody, každopádně však je nejjednodušší •metodu není možné bez rizika chyby použít u zdravých osob C3-HD-TOP.png •kvalitativní i kvantitativní přístup použitý izolovaně není nijak dokonalý, spíše aproximuje s určitou pravděpodobností přítomnost a hloubku deficitu •vztahování k působení pacienta v minulosti je zatíženo retrospektivností a nejistotou správnosti hodnocení •kvantitativní přístup neumožňuje citlivou diferenciaci mnohotvárných a proměnlivých kognitivních deficitů •kvalitativní je sám o sobě příliš přístupný subjektivnímu hodnocení •sjednocení kvalitativního a kvantitativního přístupu a tím i zpřesnění posuzování kognitivního deficitu tak bude vyžadovat další užší spolupráci kliniků a výzkumníků •a kombinaci psychometrických a kvalitativních psychologických a psychiatrických nástrojů C3-HD-TOP.png KDY JE ZMĚNA KLINICKY VÝZNAMNÁ? •při opakovaném vyšetření není stále shoda na klinicky signifikantní míře změny •např. je 1 nebo 1,5 standardní odchylky pod průměrem od předchozího vyšetření či od referenčního souboru důvodem k zamyšlení? •prakticky vždy se skóry při retestu změní, otázkou je, jak změnu interpretovat •řada studií zkoumá test-retest po kratších intervalech, než je běžné v klinické praxi C3-HD-TOP.png •kognitivní faktory odvozené faktorovou analýzou, jako jsou „verbální znalosti“ či „verbální usuzování“ jsou stabilnější v čase oproti „neverbálnímu usuzování“, „pozornosti“ či „koncentraci“ •často opakované klinické tvrzení o změně ve velikosti jedné standardní odchylky jako míře klinické závažnosti tedy nemůže platit obecně •některé kognitivní domény jsou stabilnější než jiné C3-HD-TOP.png •Jacobson a Truax (1991) zkonstruovali nástroj na měření klinicky významné změny (tzv. RC index, reliable change) •pomocí kterého se dělí výsledek dvojího měření (test-retest, x2-x1, standardní chybou odhadu rozdílu mezi dvěma skóry (SEdif) •SEdif je odvozena od SEm a představuje „ očekávaný rozsah distribuce změny skóru v případě, kdyby klinicky signifikantní změna nenastala“ •index RC, který přesahuje hodnotu plus/mínus 0,64 (p<0,10) by se náhodně vyskytnul v případě bez opravdové změny pouze v 10 procentech případů (oboustranná predikce), s 5% v pozitivním a v 5% v negativním směru (jednostranná predikce) •pro výpočet indexu je zapotřebí znát výsledky standardizační skupiny • C3-HD-TOP.png RCI •RCI = X2-X1/SdifX1 = hodnota skóru v pretestu X2 = hodnota skóru v postestu Sdif = standardní chyba rozdílu mezi pretestem a postestem Sdif můžeme spočítat ze standardní chyby měření SE podle vzorce: Sdif = √2(SE)2 . Standardní chybu odhadu vypočítáme jako SE = S1√1-rxx, kde rxx je realibilita použitého testu C3-HD-TOP.png METODA 1 SD •metoda 1 standardní odchylky (tzv. metoda 1 SD“) •X2-X1/SD, kde SD je standardní odchylka měření při pretestu, X2-pretest, X1 postest •pokud je hodnota vyšší než +1, hodnotíme jako „zlepšení“, pokud je větší než -1, hodnotíme jako „zhoršení“ C3-HD-TOP.png •index RCI vychází z předpokladů, které často nejsou naplněny •vliv nácviku působí shodně u všech lidí •změna má normální rozložení •variabilita retestové změny je stejná u všech lidí C3-HD-TOP.png PROČ NAŠI PACIENTI POTŘEBUJÍ VYŠETŘENÍ KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ? •kognitivní funkce jsou poměrně stálá charakteristika (stálý deficit) •symptomy poruch a pracovní schopnosti jsou „semiautonomní oblasti“ •souvisí s praktickým životem •znalost kognitivních funkcí zvyšuje znalost o budoucí adaptaci pacienta • • • C3-HD-TOP.png NEUROPSYCHOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ •chování •kognice – jak zacházíme s informacemi •emoce – city a motivace •exekutivní funkce – způsob projevu chování •původně cílem bylo identifikovat osoby trpící organickým poškozením mozku, a odlišit je od osob trpících funkčními poruchami •byl předpoklad, že se vytvoří testy citlivé na jakousi „globální“ organicitu a pomocí cut-off skórů (hraničních skórů oddělujících např. normu a subnormu) bude možné obě populace odlišit •smyslem je zevrubný popis chování, ověření subjektivně podávaných obtíží, zjišťování poklesu kognitivní výkonnosti a odhad potencionálních možností zlepšení C3-HD-TOP.png NEUROPSYCHOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ •nejcitlivější prostředek k vyšetření funkční integrity lidského mozku •speciální testy, lépe postihující poškození mozku •projevy poškození mozku – 2 skupiny •převažující poruchy vyšších kognitivních funkcí (KF) – paměť, abstrakce, usuzovaní nebo poruchy senzorických funkcí – poruchy vědomí a pozornosti •poruchy v oblasti vnímání (halucinace), obsahu myšlení (bludy), nálady a emocí (deprese, elace, úzkost), změny v osobnosti a chování při absenci nebo min. poškození KF a senzorických fcí •neuropsychologické testy jsou citlivější ke kognitivnímu deficitu než běžná měřítka inteligence •vztahuje současnou úroveň fungování ke známé nebo předpokládané premorbidní úrovni (ne k širší normě) C3-HD-TOP.png •při validní diagnostice řada překážek •na straně pacienta •věk, vzdělání, profesní vývoj, osobnostní faktory, momentální životní situace, motivace k vyšetření,… •faktory prostředí •denní doba, osvětlení, teplota místnosti,… •ze strany examinátora •důležitý vztah motivující k podání maximálního výkonu, vysvětlení smyslu vyšetření,… •testové proměnné •nedokonalé, zastaralé, chybějící normy NEUROPSYCHOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ C3-HD-TOP.png •základem je obvykle vztažení současné úrovně „fungování“ ke známé nebo předpokládané premorbidní úrovni •nebo porovnání aktuálního stavu kognitivních funkcí k normě a charakteristikám osobnosti NEUROPSYCHOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ C3-HD-TOP.png NEUROPSYCHOLOGICKÝ NÁLEZ •základní údaje o pacientovi •cíl vyšetření •pozorování chování •seznam administrovaných testů •kvantitativní interpretace •hrubé skóry nebo percentily •kvalitativní interpretace •vztah k praktickému životu C3-HD-TOP.png EKOLOGICKÁ VALIDITA •psychologické vyšetření je zaměřeno na 2 oblasti – osobnost a výkonnost •vyšetření KF by mělo sloužit k pochopení, zda pacient s poškozením mozku (nebo podezřením na něj) může mít problémy v běžném životě a jak to souvisí s jeho schopností pamatovat si, řešit problémy, plánovat,… •způsob, jakým vyšetřujeme, by se měl, co nejvíce, vztahovat k situacím, které pacient v životě prožívá a snaží se je zvládat •metody by měly mít vztah k běžnému životu C3-HD-TOP.png EKOLOGICKÁ VALIDITA •je stupeň, ve kterém nástroj (test) predikuje chování v běžných, každodenních situacích •pokud považujeme za nejvýznamnější, jak se kognitivní obtíže vztahují k běžnému životu, proč nesledujeme pacienty více v jejich domácím prostředí? •mohli bychom např. žádat videozáznamy z běžného života, ukázek, jak pacient např. vaří, připravuje seznam k nakupování, opravuje kolo … •EV se ptá na otázku „Co nám výsledky vyšetření říkají o tom, jak náš pacient zvládá požadavky každodenního života?“ C3-HD-TOP.png PYRAMIDA ZKOUMÁNÍ EKOLOGICKÉ VALIDITY C3-HD-TOP.png •Jsou opravdu tzv. ekologicky validní testy přínosnější pro pochopení každodenních problémů než testy „laboratorní“? • •Jsou simulátory řízení dopravních prostředků více vypovídající než baterie laboratorních testů? • • •Užitečná srovnání zatím víceméně chybí. C3-HD-TOP.png SCREENINGOVÉ A PODROBNÉ VYŠETŘENÍ •klinická praxe – nejprve screeningové vyšetření •kognitivní fce bývají často poškozeny jako celek (generalizovaný deficit) •Test hodin, MMSE, MoCa, Addenbrook ACE-R, Paměťový test učení •při absenci obtíží těžší zkoušky •Bourdon •při neporušení se dále nepokračuje •retest – jiná sada slov, jiné pootočení ručiček, … •základní orientace •počítání (odečítání sedmičky od sta) •psaní (napište větu) •všeobecné informace •interpretace přísloví – zkouška abstraktního a symbolického myšlení • C3-HD-TOP.png REY-OSTERRIETHOVA KOMPLEXNÍ FIGURA C3-HD-TOP.png REY-OSTERRIETHOVA KOMPLEXNÍ FIGURA - KOPIE C3-HD-TOP.png REY-OSTERRIETHOVA KOMPLEXNÍ FIGURA - KOPIE C3-HD-TOP.png REY-OSTERRIETHOVA KOMPLEXNÍ FIGURA - REPRODUKCE C3-HD-TOP.png TEST KRESBY HODIN C3-HD-TOP.png TEST KRESBY HODIN C3-HD-TOP.png KRESBA LIDSKÉ POSTAVY A PÍSMO C3-HD-TOP.png KRESBA LIDSKÉ POSTAVY A PÍSMO C3-HD-TOP.png KRESBA STROMU C3-HD-TOP.png SCREENINGOVÉ A PODROBNÉ VYŠETŘENÍ •komplexní baterie neuropsychologických testů •Halstead-Reitan Neuropsychological Battery (J. Preiss) •Luria-Nebraska Neuropsychological Battery (P. Kulišťák) •baterie sestavované dle potřeby neuropsychologa, výzkumu, jeho pracoviště,… • •řada neuropsychologických testů je značně senzitivních (pravděpodobnost, že test bude pozitivní u nemocných), ale mnohem méně specifických (pravděpodobnost, že test je negativní u osob bez nemoci •vliv na menší specifičnost – řada faktorů – vliv medikace, deprese, úzkosti, nízké motivovanosti nebo vůle, neporozumění instrukcím,… • C3-HD-TOP.png 13 115 60 1 84,13% 79,77–87,83 0,83–1,16 12 110 57 2/3 74,75% 69,15–79,77 0,50–0,83 11 105 53 1/3 63,06% 56,62–69,15 0,16–0,50 10 100 50 0 50% 43,38–56,62 –0,32 9 95 47 –1/3 36,94% 30,85–43,38 –0,66 8 90 43 –2/3 25,25% 20,23–30,85 –1,33 7 85 40 –1 15,87% 12,17–20,23 –1,99 •Wechslerovy vážené skóry •IQ skóry •T skóry •SD •Percentily •Z-skóry C3-HD-TOP.png Kognitivní funkce/test Logická paměť Verbální asociace Verbální fluence R-O figura TMT-A Číselný čtverec Hanoiská věž Stroopův test WCST Paměť Psychomotorické tempo Řeč-slovní plynulost Konstrukční praxe Vizuomotorická koordinace Řídící funkce Pozornost Odolnost vůči zátěži •Kognitivní funkce u schizofrenie • C3-HD-TOP.png kognitivní funkce/test Logická paměť Verbální asociace Verbální fluence R-O figura TMT-A Číselný čtverec Hanoiská věž Stroopův test WCST Paměť ++ 1) ++ 2) ++ 3) ++ 4) ++ 5) ++ 3) + 3) ++ Psychomotorické tempo ++ + ++ ++ ++ ++ Řeč-slovní plynulost + + ++ + Konstrukční praxe ++ Vizuomotorická koordinace ++ ++ ++ Řídící funkce + ++ ++ ++ Pozornost ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ Odolnost vůči zátěži + + + + + + + + + •1-učení,krátkodobá paměť pro auditivní podněty, 2-asociativní učení, 3-pracovní paměť, 4-paměť pro vizuální podněty, 5-učení, paměť pro vizuální podněty, prostorové uspořádání a pohyb, ++ hlavní oblast testování, + vedlejší oblast testování •Tůma I, Lenderová Z. Schizofrenie a kognitivní funkce. Psychiatrie, 2001, 4, 275-282 • •44 míst setkání C3-HD-TOP.png VLIV NÁCVIKU • •Za jak dlouho po prvním vyšetření může stejnými metodami následovat druhé, aniž by byl výkon vlivem nácviku významně ovlivněn? •více řeší výzkumníci než klinici •u inteligenčních zkoušek je doporučení 6-12 měsíců; exaktní odpověď neexistuje •vyšší vliv nácviku u testů, kde je podstatná rychlost řešení, vyžadující zvláštní či neobvyklý způsob reakce •největší vliv nácviku mezi 1. a 2. administrací testu •řešení alternativní verze testů C3-HD-TOP.png SIMULACE •úmyslné předstírání nebo přehánění symptomů nemoci nebo neschopnosti kvůli osobním výhodám •3 druhy •prostá – vymýšlení si neexistujících symptomů •částečná – přehánění existujících sy •nepravdivé přisuzování – existující sy jsou nepravdivě přisuzovány k etiologicky nesprávné příčině •dvě základní strategie k odhalení •kvalitativní analýza reakcí - během standardního vyšetření •testy specifické k simulaci •další kvalitativní znaky – nekonzistence výkonu, extrémnost smyšlených sy,… C3-HD-TOP.png 10 ZNAKŮ SIMULACE V KF 1.jakákoli neschopnost, která je disproporční se závažností poranění nebo choroby 2.skór v rozpoznání (rekognici) je relativně nižší oproti skóru ve vybavení (př.AVLT) 3.nepřiměřeně narušený výkon v pozornostních zkouškách 4.nezvládnutí velmi jednoduchých položek a zvládnutí podstatně obtížnějších 5.nepřiměřeně vysoká frekvence odpovědí „nevím“ 6.diskrepance v testech měřících podobné procesy (př. vizuální a verbální učení) C3-HD-TOP.png 10 ZNAKŮ SIMULACE V KF •7. nekonzistence ve stížnosti na paměť a chování, pozorované během provádění testů nebo mimo testovou situaci •8. odpovědi velmi blízké správné odpovědi nebo přibližné odpovědi •9. výrazné snížení ve skóru v oddáleném vybavení •10. nekonzistence mezi testovými výsledky a očekávanými výsledky v souvislosti s neurologickým poraněním nebo onemocněním C3-HD-TOP.png STÁRNUTÍ NOREM •prodlužuje se lidský věk, zvyšuje se lidská postava, mění se výživa, roste civilizační standard, snižuje se věk sexuálního dozrávání,…. •existuje klinická zkušenost o „měknutí“ norem inteligenčních testů •optimálním východiskem by byl vznik instituce, která by systematicky zpracovávala nové normy pro psychologické testy C3-HD-TOP.png NEUROPSYCHOLOGICKÉ TESTY V ČR • C3-HD-TOP.png OSOBNOST A PSYCHOSOCIÁLNÍ NÁSLEDKY •zákl. problém nemocných s KD -> budoucnost v práci a rodině ? •projevy KD v oblasti •vigilita a pozornost – narušení způsobuje změny v chování zaměřeném na cíl a v úkolech vyžadujících déledobou koncentraci pozornosti •empatie a sociální chování – narušení vyvolává závažné potíže v sociální oblasti •podrážděnost, impulzivita, nevhodné sociální chování, snížená motivace, emoční labilita, zvýšená afektivní dráždivost, zvýraznění premorbidních osobnostních rysů, úzkost, deprese, nedůvěra •trvalé osobnostní změny – obsesivní chování, nadměrné věnování se práci, přehnaná přátelskost, izolovanost, zkreslené vnímání záměrů a jednání druhých lidí,….. •problematický návrat do práce – nestačí pracovním nárokům, PM retardace, ztráta dřívější tvořivosti, ….. C3-HD-TOP.png C3-HD-BTM.png DĚKUJI ZA POZORNOST.