žlidé s poruchou osobnosti žijí mezi námi, pracují vedle nás, možná jí trpíme i my... žzkrátka porucha osobnosti nevylučuje zdánlivě normální život mezi ostatními žjen… něco není v pořádku…. žcítí to okolí dotyčné/ho, cítí to i on sám žurčitá povahová vlastnost je zcela mimo normu ›a tak obtěžuje svého nositele či jeho okolí žjedná se o povahovou vlastnost, která se objevuje u všech, pouze u lidí s PO však v extrémní míře ›např: všichni jsme občas sobečtí, jen někdo však dokáže vraždit kvůli přepnutí oblíbeného televizního kanálu (disociální porucha osobnosti) žkdyby člověk s PO žil na pustém ostrově, asi by se nikdy nedozvěděl, že PO má žk problémům totiž dochází zásadně v kontaktu s okolím ›ve větší či menší míře žextrém tvoří jedinci, kteří se nedokáží začlenit do společnosti a respektovat její pravidla např. lidé mající problémy se zákonem žvětšinu tvoří lidé do jisté míry do společnosti zapadající - do jisté míry…. ›chodí kupříkladu do práce, ALE ….. –jste třeba šéfem někoho, kdo sice do práce chodí, ale tehdy, kdy to uzná za vhodné tedy třeba na devátou –nezabírají domluvy, prosby ani hrozby, jste bezmocní –lidé s PO mají problémy s kolektivem, okolí je hodnotí jako „podivínské“ ›žijí např. ve vztahu, ale jen jejich partner ví, jak je soužití s nimi náročné •osobnost – duševní celek charakteristický: •vnitřní jednotou a strukturovaností jeho dílčích složek •individuální specifičností, odlišností od jiných osobností •vývojovou kontinuitou, tj. relativní stálostí konstelace psychických vlastností v průběhu vývoje •Za normálních okolností jde o integrovaný komplex všech psychických projevů chování, prožívání či vnímání, který je typický vždy pro konkrétního člověka •Projevuje se způsoby jednání v různých situacích, které jsou dlouhodobě stabilní (tím se liší od jednání u duševních poruch, kde existuje rozdíl oproti stavu premorbidnímu) • žStruktura osobnosti je pro každého člověka charakteristická. ž žVrozené vlastnosti = temperament žZískané vlastnosti = charakter žRůzné typy osobnosti různě predisponují k psychiatrickým onemocněním – souvisí to s tím, jak daný jedinec obvykle reaguje na stresové podněty žTyp osobnosti také ovlivňuje a mění „učebnicový“ obraz duševní nemoci – tzv. patoplastický faktor žTyp osobnosti také určuje vztah k léčbě a spolupráci • •Genetický vliv •osobnosti dětí jsou často podobné rodičům •dědičnost různých rysů osobnosti je 30 – 50% •Některé osobnostní rysy souvisí s variabilitou genů •Př.: „novelty seeking“ a variabilita genu pro D4-receptor (krátké raménko chromozomu 11) zjištěná v r. 1996 (Benjamin et al., Ebstein et al.), avšak výsledek se nepodařilo replikovat (Jönson, 1997) •„harm avoidance“ a neuroticizmus a segment q12 chromozomu 17 (serotoninový transportér) • •Rozdíly v temperamentu v dětství souvisí se zkušenostmi, které dítě získá a může ovlivňovat vývoj jeho osobnosti • • •Zážitky v dětství ovlivňují vytváření osobnosti •vyplývá to z běžné klinické zkušenosti •vědecký průkaz je však obtížný •jak tyto zážitky měřit a kvantifikovat? •jak překlenout dobu mezi dětskými zážitky a hotovou dospělou osobností? •jsou vzpomínky dospělých na události v dětství dostatečně přesné? • •Důsledkem je pak řada psychologických teorií, více či méně vlivných •Psychodynamické teorie (Freud, Jung, Adler, Horneyová, Sullivan, Fromm…) • • • žPostulována Freudem žJako významné pro vývoj osobnosti vyzdvihuje především události v prvních 5 letech života žVyvíjející jedinec musí úspěšně projít klíčovými stádii vývoje libida (orální, anální a genitální), aby se vyvinula zdravá osobnost žProblém v některé fázi souvisí s rysy dospělé osobnosti ›potíže v anální fázi – nutkavé rysy osobnosti žKlíčovou roli hrají vztahy k nejbližším osobám žJungův model žAdlerův model žTeorie vazby (attachment) žBehaviorální teorie osobnosti žKognitivní teorie osobnosti žEvoluční teorie osobnosti žCloningerova teorie osobnosti ž žTemperament ›Vyhledávání nového (novelty seeking) ›Vyhýbání se nebezpečí (harm avoidance) ›Závislost na odměně (reward dependence) ›Odolnost (persistence) › žCharakter ›Sebeovládání ›Spolupráce ›Sebetranscendence žCharakteristická a trvalá vnitřní struktura a projevy chování jsou zřetelně odlišné od očekávaného přijatelného průměru chování dané společnosti (od „normy“) a projevuje se v několika různých oblastech a začíná v pozdním dětství či adolescenci (dle MKN-10) žpříznaky se dají nalézt už v útlém dětství, osoba je něčím nápadná nebo atypická, používají se jako symptomy ždepersonalizace – subjekt. porucha prožívání vlastního já, (spíš porucha vnímání než osobnostní struktury), běžná žakcentovaná osobnost – výrazněji vyvinut určitý osobnostní rys (nevzdaluje se příliš od normy), výbušnost, zranitelnost ždeprivovaná osobnost – vývoj pod nedostatkem emočních složek – potlačené emoční vnímání – citová chudost – neschopnost vyjádřit vřelé city (základem anetických jedinců) ždepravovaná – nežijí podle obvyklých norem běžného soužití, delikventi, asociální chování (žijí mimo normu, ale bez trestné činnosti), drogově závislí žprimitivní – jednoduché vzorce chování, nižší rozumové schopnosti, nedostatečná výchova, výuka, socializace ždezintegrace – rozpad osobnosti, nejzávažnější porucha, jednotlivé složky osobnosti se uvolňují, všechny kvality psychiky postiženy, ztrácí kontakt s minulostí i přítomností, změna ve vývoji povahy, neadekvátní reakce (např. schizofrenie, demence, organické onemocnění CNS) žtransformace – trvalá přesvědčenost, že je někým jiným, vzácná, závažná, člověk ignoruje svou identitu, nevývratné přesvědčení žalterace – mnohočetná nebo disociovaná osobnost, žije sám za sebe se všemi vzpomínkami, v přechodném období je jako někým jiným, většinou se vrátí k normálu, obvykle si druhý život nepamatuje, náhlá ztráta původní identity, po určitou dobu žije v jiné identitě (přechody si neuvědomuje), vzácná žDříve se označovaly termínem „psychopatie“ a jejich nositelé jako „psychopati“ žTyto termíny pronikly do běžné mluvy a staly se urážlivými a proto se dále v oficiální terminologii nepoužívají žSoučasný termín zní PORUCHA OSOBNOSTI ›anglicky „personality disorder“ (PD) žPro konkrétní poruchu se přidává přídavné jméno (jaká porucha osobnosti?) •Pragmatické dělení na 3 clustery („třídy“) •Cluster A: podivínské, excentrické •Paranoidní porucha osobnosti •Schizoidní porucha osobnosti •(Schizotypní porucha osobnosti) •Cluster B: dramatické, emocionální a nestálé •Disociální (antisociální) porucha osobnosti •Hraniční (borderline) porucha osobnosti •Histriónská porucha osobnosti •Narcistická porucha osobnosti •Cluster C: úzkostné, bázlivé •Vyhýbavá porucha osobnosti •Závislá porucha osobnosti •Anankastická (obsedantně-kompulzivní) porucha osobnosti – žF60 Specifické poruchy osobnosti žF61 Smíšené a jiné poruchy osobnosti žF62 Přetrvávající změny osobnosti, které nelze přisoudit hrubému poškození nebo nemoci mozku žF63 Návykové a impulzivní poruchy žF64 Poruchy pohlavní identity žF65 Poruchy sexuální preference žF66 Psychické a behaviorální poruchy spojené se sexuálním vývojem a orientací žF68 Jiné poruchy osobnosti a chování u dospělých žF69 Nespecifikovaná porucha osobnosti a chování u dospělých žF60 Specifické poruchy osobnosti ›F60.0 Paranoidní porucha osobnosti ›F60.1 Schizoidní porucha osobnosti ›F60.2 Disociální porucha osobnosti ›F60.3 Emočně nestabilní porucha osobnosti ›F60.4 Histrionská porucha osobnosti ›F60.5 Anankastická porucha osobnosti ›F60.6 Anxiózní (vyhýbavá) porucha osobnosti ›F60.7 Závislá porucha osobnosti ›F60.8 Jiné specifické poruchy osobnosti ›F60.9 Porucha osobnosti nespecifikovaná žspecifické poruchy osobnosti ›trvalé povahové odchylky od normy (psychopatie) ›extrémně vystupňované povahové a charakterové rysy, které vedou k poruchám sociální adaptace ›jedinec má takové vlastnosti, kterými trpí jeho okolí a/nebo on sám žpříčiny: převažují vlivy genetické nad psychosociálními (výchovnými) ždynamika: počátky od dětství, některé projevy se stárnutím zmírňují – agresivita, disociální projevy; některé zvýrazňují – paranoidita, deprese; dekompenzace ždiagnostická kritéria: trvalé výrazně disharmonické postoje a chování, které je výrazně maladaptivní v široké oblasti osobních a sociálních situací, pocity osobní nepohody, negativní vliv na pracovní a společenské fungování žV běžném životě obvykle odhadujeme osobnost člověka podle jeho chování v dané situaci žU psychiatrických pacientů je však chování značně ovlivněno probíhající duševní poruchou, proto z něj nelze na druh osobnosti usuzovat a je nutno využít informací z minulosti, před vypuknutím duševní poruchy žK dispozici jsou standardizované testy popisující osobnost – opět jsou ale zkreslené v přítomnosti duševní poruchy žV pátrání po etiologii duševní poruchy to pomáhá pochopit, proč jsou některé události pro pacienta stresové a jiné nikoli žPři diagnostice to vysvětluje některé netypické příznaky žPři léčbě to pomáhá předpovídat reakce pacienta, postoje k léčbě a potenciální problémy ve spolupráci žNěkteré druhy osobností jsou natolik abnormální, že zásadně narušují běžný život svým nositelům v mnoha oblastech žNení možné vytyčit ostrou hranici mezi normálním a abnormálními osobnostmi žVyužívají se proto ›statistická kritéria (podobně např. jako u IQ) ›sociální kritéria (působí utrpení nositeli a/nebo okolí) žAnamnéza: ›vztahy ›aktivity ve volném čase (zájmy a koníčky) ›převažující ladění ›povaha ›postoje a názory (morální, náboženské, ke zdraví, k tělu…) ›návyky, zlozvyky, abusus › žAnamnéza od pacienta, od blízkých a pozorování chování pacienta – objektivní anamnéza žPacienti někdy hodnotí svoji osobnost hodně zkresleně žStrukturovaná diagnostická interview (SCID-II) žZhodnocení osobního kontaktu a obranných mechanismů žCelkový klinický obraz ž2 hlavní kategorie: ›objektivní testy – osobnostní dotazníky – specifické otázky, poskytují číselné výsledky –MMPI-II, MCMI-II, Catell 16PF, CAQ,… ›projektivní testy - dvojznačný obsah, princip projekce, odhalení potřeb, přání, konfliktů, obranných mechanismů,… –ROR, TAT, test nedokončených vět, FDT, slovně - asociační test žvnitřní prožívání a chování se odchylují od normy a očekávání v dané kultuře žodchylka musí být zjevná alespoň ve 2 z následujících oblastí: ›poznávání – kognice (způsob vnímání, interpretování, utváření postojů) ›afektivitě, emotivitě ›zvládání impulzivity a uspokojování potřeb ›sociální chování (ve vztahu k druhým lidem a zvládání interpersonálních situací) žpacient může mít projevy, které jsou charakteristické pro specifickou poruchu osobnosti, ale nesplňují potřebná diagnostická kritéria ž žpopisujeme pak jako osobnostní rysy nebo osobnostní reakce v případě, že se projevují v zátěžových situacích žtéž kveluratorní, fanatická ›povaha málo společenská, nedůtklivá a vztahovačná s malým smyslem pro humor, se sklonem vyvolávat konflikty; nadměrná citlivost na nezdary, na domnělé urážky, trvalá tendence k zášti … ›rozvinuté strategie (RS): nedůvěra, podezíravost ›nedostatečně rozvinuté strategie (NRS): důvěra, smysl pro humor ž ž žneodůvodněná podezíravost a z ní vyplývající tendence nesprávně interpretovat konání druhých jako ohrožující - > agresivní dožadování svých domnělých práv - > při potížích pak zcela nepřiměřené reakce žneustále se brání pomyslným útokům na jejich existenci žněkdy jsou schopni žít ve vztahu, partnera pak také podezírají ›je-li partner submisivní, může některé paranoidní schémata převzít ›kazuistika: kdy žili otec a syn sami v jedné domácnosti. Paranoidní otec viděl v lidech z okolí nepřátele a soustavně si na ně na úřadech písemně stěžoval, došlo i k fyzické agresi namířené proti sousedovi. Syn jeho myšlení přijal a společně s otcem vybudovali důmyslný systém pastí obklopujících jejich dům, aby se k nim nedostal nikdo nežádoucí. Poté, co byl otec soudním nařízením hospitalizován na psychiatrii, došlo u syna k ústupu příznaků, ten pak opět navázal vztahy s matkou, se kterou se otec před časem rozvedl a která byla též předmětem jeho paranoidních představ. ždle DSM-IV musí jedinec splňovat nejméně čtyři z následujících kriterií: ›bezdůvodné a nepodložené podezírání druhých z využívání, ubližování, podvádění apod. ›neustálé zabývání se neopodstatněnými myšlenkami o věrnosti či loajalitě přátel a blízkých ›neochota, váhání důvěřovat ostatním z důvodu neopodstatněného strachu, že určitá informace bude použita proti němu ›hledání skrytých významů či ohrožení v jinak vlídných sděleních či situacích od blízkých ›přetrvávající zášť, odpor a nevraživost k druhým, neochota odpouštět ›časté pocity útočení na jeho/její osobu a potažmo reakce hněvu jako protiútok ›neopodstatněné podezírání ohledně věrnosti jeho životního/ sexuálního partnera žvýskyt v populaci zhruba v4%, více se objevuje u mužů ž žpříčiny nejsou zatím zcela známé ›některé teorie tvrdí, že ohrožující domácí atmosféra, ve které jedinec v dětství vyrůstal, může způsobit vznik a položit základy pocitů nejistoty a nestálosti, které se později rozvinou do paranoidní PO ›dítě, které se v dětství neustále obává určité ztráty, není si jisté ničím, v jednu chvíli něco má, v druhou ne, se naučí nedůvěřovat tomu, že něco je stálé, že je to tu pro ně a v bezpečí ›proto v dospělosti se pak jedinec bojí, že není nic, na co se může spolehnout, nic není stálé, protože i v dětství nic nebylo trvalé ›právě z těchto důvodů jsou v první linii právě nejbližší příbuzní jedince s touto poruchou - ti jeho podezírání trpí nejvíce žléčba ›potíže nastávají zejména v počátcích terapie, kdy je problém vybudovat terapeutický vztah mezi pacientem a terapeutem, protože podezíravost a nedůvěra se u jedince objevuje i zde a narušuje tak léčbu a terapii ›jen zřídka sami vyhledají pomoc či iniciují léčbu ›jen stěží ze začátku změní své myšlení a vzorce chování a když cítí na sebe tlak ze strany terapeuta a okolí, ještě víc se můžou stáhnout do své podezíravosti a nedůvěry („všichni se proti mně spikli“) ›nejdůležitějším momentem je ochota pacienta spolupracovat ›skupinová nebo rodinná terapie se právě kvůli podezíravosti příliš nepoužívá ›klade se důraz na individuální sezení, v procesu kterého se pracuje na získání vhledu na paranoidní myšlenky – nejpoužívanější metoda ›medikace - zejména při odstranění souvisejících symptomů jako je úzkost, bludy, apod. –tendence obecně nedůvěřovat, a tedy nedůvěra i vůči lékaři a předepsanému léku („to mě určitě chtějí otrávit, chtějí mě nadrogovat“ apod.) ›farmakologická i psychologická léčba tedy vyžaduje množství úsilí a času nejen ze strany pacienta, ale i lékařů a personálu ›citový chlad, uzavřenost, nesdílnost, neschopnost prožívat radost (anhedonie), oploštělá afektivita, autismus, … ›RS: autonomie ›NRS: vzájemnost, intimita ž žsociální izolace, vztahující se často i na členy rodiny žomezený rozsah emočního vyjadřování, chybění zájmu o navazování vztahů žpůsobí chladně a zdrženlivě, což druhé lidi většinou také odradí od pokusů navázat s nimi vztah žpreferují samotářské činnosti a realizují se v oborech, kde je důležitá především technická či logická stránka věci (matematika, počítače, elektronika) a kde nemusí příliš komunikovat žvztahový svět se jim jeví jako něco, co je může pohltit, emocionální projevy vyvolávají úzkost a nejistotu žodstup a izolace přináší bezpečí, proto nevytváří vztahy žk existenci v lidské společnosti je však aspoň nějaký kontakt s druhými nezbytný a v takových situacích se tito lidé dostávají do problémů ›může se u nich objevit bezradnost, vztahovačnost a neschopnost postarat se o sebe v základních věcech - kontakt s psychiatrií ›sklon k protispolečenskému chování (opakovaná trestná činnost), neprožívají pocit viny, neschopnost empatie, moral insanity (nedostatečný rozvoj vyšších citů), společensky nejnebezpečnější, recidivisté, za opakovaná selhání obviňují lidi kolem; v dětství často záškoláctví, krádeže, šikana; nevydrží v pracovním poměru, časté týrání dětí, … ›RS: bojovnost, expanzivita ›NRS: empatie, sociální citlivost žneberou v potaz práva druhých, nemají schopnost empatie žjednají jen směrem k dosažení vlastního prospěchu bez ohledu na to, že druhým při tom ubližují žagresivita, neznají pocity viny či fenomén svědomí žneschopnost se přizpůsobit pravidlům, ale vyžaduje-li to dosažení jejich potřeb, jsou schopni okolí, včetně klinických odborníků, dlouho klamat mistrnou přetvářkou žčasto mezi chladnokrevnými pachateli kriminálních činů žz vývojového pohledu může jít o kompenzaci zranitelnosti a osamělosti vzniklé v dětství, které bylo doprovázeno nesmyslně krutou výchovou či absence blízkých vztahů, která může nastat třeba při ústavní výchově žčasto nazývána též sociopatií ždo styku s psychiatrií přichází především z forenzních (soudních) důvodů či při detoxifikaci u drogové závislosti, která může tuto poruchu doprovázet žsami vyhledají pomoc tehdy, mohou-li tím něco získat (lékařskou zprávu zbavující odpovědnosti, předpis návykových léků a podobně) žtřikrát častější u mužů než u žen ›povaha cholerická se silnými, málo zvladatelnými afekty a sklonem ke zkratkovému jednání agresivního rázu, emoční nevyrovnanost, přelétavost, střídání partnerů, abúzus,.. ›RS: upoutávání pozornosti, manipulace ›NRS: zvládání emocí ›2 podtypy: –hraniční –impulzivní žemoční nestálost, která vede k častému a rychlému střídání nálad, nestálým a narušeným vnímáním sebe sama (jsem divný, vadný) a podobně nestálým vnímáním vztahů k druhým ž„hraniční“ - vyjadřuje hranici mezi psychózou (narušené vnímání reality) a neurózou (úzkosti, deprese, impulzivita) - připomínají symptomy psychózy a neurózy ›dříve často přiřazováni k atypickým formám schizofrenie ›projevy však vyplývají z výše uvedeného narušeného vnímání vlastní identity a dále z toho, že se těmto lidem z nějakého důvodu nepodařilo dosáhnout takzvané objektní stálosti ›to znamená, že se dítěti v době časného vývoje, kdy zkoumá svět a učí se vzdalovat od rodičů, nepodařilo dosáhnout jistoty, že blízká osoba (objekt, rodič) pro něj kdykoli existuje a poskytuje mu bezpečí ›důsledkem toho je zafixovaný obranný mechanismus zvaný štěpení (splitting). Díky tomu nejsou tito pacienti schopni přijmout ostatní lidi (objekty) v jejich celistvosti, ale vidí je buď s nekritickou idealizací jako úplně dobré, nebo jako zcela špatné ›mezi těmito polaritami pak může kolísat vztah k jednomu člověku podle toho, jak pacientovi jeho vhledu zbavené nezvládnutelné emoce velí ›díky těmto mechanismům stav kolísá mezi pocity prázdnoty a neprožívání na jedné straně a stavy nekontrolovaných emocí a impulzů na straně druhé žživot takových lidí je plný excesů, mají tendenci ke zneužívání drog, promiskuitě, bouřlivým konfliktům žpocity prázdnoty střídá nesnesitelné napětí, kterého se někdy zbavují sebepoškozovánín ›často mnohočetné jizvy po řezných ranách či pálení cigaretou na různých částech těla ›tendence k sebepoškozování připomíná závislost, protože po něm dochází nakrátko k pocitu uvolnění žnestabilita pacientů i v léčbě ›pacientka, která lékaře bezvýhradně uznávala přišla na sezení o půl hodiny později s tím, že jí ujel autobus. Lékař namítl, že cesta pěšky trvá deset minut, čímž učinil dotyčnou za zpoždění odpovědnou. Pacientka toto neunesla a v tu chvíli byl pro ni její dříve hodný doktor bezvýhradně zlý. Ztropila výbušnou scénu plnou sprostých nadávek, za které by se nemusel stydět zákazník hospod nejnižší kategorie. Práskla dveřmi a na zeď čekárny klíči vyryla sdělení, že dotyčný je ……. Několik týdnů se neukázala, pak přišla ve zbědovaném stavu, ruce plné čerstvých jizev po řezných ranách. Za sebou měla opakované drogové excesy. Ptá se lékaře, proč ji nemá rád.... žKaždý drobný životní problém je pro ně „krizí“. žTito pacienti jsou velmi často hospitalizováni na psychiatriích pro zvládnutí této krize s hrozícím či reálným sebepoškozením či sebevražedným pokusem. žVyskytuje se u nich, mimo poruchy osobnosti, veliké množství psychiatrických diagnóz. ž žEtiologicky ›velký význam mají nepříznivé okolnosti dětství ž žV populaci postihuje porucha asi 2-3% lidí a častější je u žen. žU psychiatrických pacientů, bez ohledu na základní diagnózu, bývá přítomna ve více než 25% případech. žPrůběh je stabilní od adolescence do mladé dospělosti, později (obvykle po 40.roce) se projevy zmírňují. žnejefektivnější je dlouhodobá PST ›psychoanalytická psychoterapie využívající teorii objektních vztahů - navázán vztah a hledá se období, kdy k poruše došlo, a dovršuje se osobnostní vývoj nebo se alespoň léčí symptomy ›dialektická behaviorální terapie (Linehanová, USA) - cílem je větší kontrola pacienta nad svým životem a emocemi prostřednictvím sebepoznání ›klasická psychoanalýza a KBT nevhodné žfarmakoterapie - k omezení projevů, které narušují stabilitu pacienta ›anxiolytika, antidepresiva a antipsychotika žPST předpokládá vztah s pacientem, což je náročné ›pacienti jsou obtížní, se sklony k manipulaci, testují hranice svého okolí ›pacient není schopen vztah udržet a terapeuta, jakož i ostatní lidi ze svého okolí, používá k uspokojení svých potřeb ›interpretovat pacientovi jeho chování nemá smysl - posiluje to jeho patologické obrany ›ani není prospěšné nechat všechny jeho projevy bez odezvy - to zase posiluje jeho omnipotentní fantazie ›pomáhá režim, pravidla, předvídatelnost a spolehlivost > HPO mívají problém se strukturací času a vnitřní disciplínou žHPO vznikla v období individuace (separace) - uspokojuje primární potřebu závislosti nalezení vnější struktury žpacient reaguje zpočátku dobře, pak ale převládne potřeba autonomie (riziková část terapie) žpacient začne manipulovat okolím a vyvolávat silné protipřenosové tendence (pomáhat nebo trestat) - chce to jim nepodlehnout a dál trvat na struktuře vztahu ž žterapie je náročná jak pro pacienta, tak pro terapeuta (resp. celý ošetřující personál) žpacient často léčbu předčasně ukončuje, střídá terapeuty a získává pocit, že mu nikdo nedokáže pomoci žterapie osobnostních poruch obecně je samotnými psychiatry nahlížena velmi skepticky ›podle jednoho výzkumu terapie HPO nevykazovalo po 12 měsících dynamické terapie symptomy HPO 30% pacientů ž žinfantilní, hysterická ›sklon k teatrálnosti a dramatizování, labilní a povrchní emotivita, infantilní projevy a touha být středem pozornosti ›zahrnuje i příznaky poruchy dříve označované jako hysterická psychopatie - pocit trvalého napětí a neuspokojení vedoucí k vyvolání scén s prudkými afekty, sklony k vyčítání, obviňování druhých osob a manipulování s nimi, neztišitelný pláč, záliba v tajemných náznacích, pomstychtivost, sklon k bájivé lhavosti, účelové reakce ›narušení partnerských vztahů, zneužívání psychoaktivních látek, časté střídání partnerů ›někdy schopnost sebeobětování, neodolatelný šarm ›RS: dramatizace, předvádění se ›NRS: kontrola, systematičnost žpojem histrionský je odvozen od slova histrion, což byl starověký herec či kejklíř žtypická snaha upoutat na sebe pozornost a být v jejím středu, což je pravděpodobně kompenzační mechanismus problému s vlastním sebehodnocením a přesvědčením o sobě ›to je ve skutečnosti nízké (nejsem nic), což nemusí být uvědomované ›kompenzace je dosahováno dramatizací, exhibicionismem, koketérií, širokým rozsahem afektů a emocí, které bývají přehnaně a barvitě vyjádřeny, přestože situace tomu zdaleka neodpovídá ›rychle pak odeznívají k překvapení publika - obličej je zalit slzami, oči jsou ještě zrudlé zoufalým pláčem, přitom pohled v nich již signalizuje testování situace, očekávání nového a po smutku v něm velmi záhy není ani stopa žv rozhovoru tito lidé používají květnatých přívlastků, slovních spojení a barvitých gest, nejsou však schopni vnímat detaily a jít k jádru věci žjsou schopni si ve svých fantaziích vysnít ideál (např. ve vztahu), aby jej pak vystřídala frustrace - vyhledávají stále nové vztahy, ve kterých nikdy nedosáhnou uspokojení ›týka se i uspokojení fyzického, např. ženy s těmito rysy mohou mít přes svou zdánlivou náruživost potíže s prožitím orgasmu, popřípadě trpět úplnou anorgasmií žporucha je častější u žen ›v povědomí lidí představuje histrionství či hysterie jakousi karikaturu feminity, která se projevuje marnivostí, dramatizací, hašteřivostí a závislostí žu mužů se však projevy mohou odlišovat ›muži hodně investují do vzhledu, mají potíže se stárnutím, sebeúctu si zvyšují hazardérstvím a spouštěním děsivých situací (tzv. kontrafobický postoj), které potom ve středu pozornosti řeší, přičemž nejsou schopni nahlédnout na své meze (například týkající se fyzické zdatnosti a zdraví) žvztahy těchto pacientů kopírují výše popsané projevy, bývají bouřlivé, plné krizí a udobřování, jsou nestálé a střídají se ›vtíravé pochybování o vlastních schopnostech, nerozhodnost, vnitřní nejistota ›kompenzace è sklon k perfekcionismu ›RS: kontrola, odpovědnost ›NRS: spontánnost, flexibilita › › žbývá nazývána též obsedantně-kompulzivní osobností žlidé jsou perfekcionističní, úzkostně visí na pravidlech, nesnáší změny žbývají šetrní až lakomí, nepružní, nedokážou se vzdát svých věcí, což může vést k jejich nadměrnému shromažďování žnemají smysl pro humor a nedávají najevo emoce žjsou pečliví a svědomití, což se může projevit v nadměrné oddanosti práci ›pro svůj perfekcionismus mají problém s dokončováním úkolů, protože stále nejsou s finálním produktem spokojeni ›nejsou schopni delegovat úkoly na jiné lidi ›strach ze ztráty kontroly nad svým světem a úzkostlivě lpí na detailech ›často nejsou schopni vidět věci celkovým pohledem, jakoby se řídili pořekadlem „pro stromy nevidí les“ žvznik bývá spojován s náročnou a kontrolující výchovou, díky níž dítě nabylo pocitu, že není milováno žza příklad by mohl sloužit pedantický a nesnášenlivý spisovatel Melvin Udall v podání Jacka Nicholsona ve filmu Lepší už to nebude ›trvalý nedostatek sebedůvěry spojený s nepříjemnými pocity úzkostného napětí a obav ›RS: vstřícnost ›NRS: asertivita, sebedůvěra › žextrémní strach z odmítnutí či hodnocení žlidé s těmito rysy sami sebe hodnotí nízko (jsem méně než druzí, nekompetentní, nešikovný, nepohotový...), jsou plaší, úzkostní, ostýchaví a introvertní žvlastnosti se snaží maskovat, protože jsou přesvědčeni, že kdyby je někdo poznal takové, jací opravdu jsou, odmítl by je žstrach před hodnocením či kritikou, protože ty většinou odmítnutí předcházejí žprogramově se vyhýbají všem situacím, kde by k hodnocení, kritice a následnému odmítnutí mohlo dojít žvelké problémy při navazování vztahů nebo při budování kariéry, přestože mohou být talentovaní a inteligentní žna rozdíl od člověka schizoidního, vyhýbavý pacient po těchto hodnotách touží, což může vést k dlouhodobým pocitům frustrace, úzkosti a pesimismu žúsměvným příkladem takového člověka by mohl být profesor Matulka v podání Jindřicha Plachty ze starého českého filmu Cesta do hlubin študákovy duše ›nesmělý a plachý profesor přírodopisu stále odkládá státní zkoušku, protože se na ni necítí být dobře připraven; jeho studenti pomocí milosrdné lsti pod záminkou nákupu nových exemplářů do školní sbírky zkoušku zprostředkují u laskavého profesora Vondráka ›profesor Matulka neví, že je zkoušen a exceluje svými vědomostmi. Situací je pak velmi překvapen stejně jako vynikajícím hodnocením. Bez problémů složil zkoušku, ke které by se sám patrně nikdy neodhodlal. ›tím se mu také dostane korektivní zkušenosti, která jej může motivovat k tomu, aby pomalu začal přehodnocovat svůj pohled na sebe žkorektivní zkušenost je důležitým účinným faktorem PST žkořeny poruchy bývají spojovány s nízkou tolerancí a silnou negativní emoční reakcí rodičů na neúspěchy dítěte, které se něčemu učí ž ›touha být ve společnosti druhých lidí, byť v subalterním postavení ›synonyma: astenická, pasivní, sebepoškozující osobnost ›RS: vyhledávání pomoci, vazba ›NRS: soběstačnost, rozhodnost › žpotřebují druhé, aby za ně dělali rozhodnutí a převzali tak zodpovědnost za mnoho oblastí jejich života, protože jinak si připadají bezmocní žnedokáží být sami, snadno se podřizují a odevzdávají tak plnou moc autoritě žnepřekonatelné potíže jim dělá rozhodování žnejsou schopni ukončovat své vztahy a stane-li se tak, úzkostlivě vyhledávají vztahy nové za jakoukoliv cenu žrealizují se pod úrovní svých schopností a díky své submisivitě bývají šikanováni žmají nezvládnutelnou potřebu, aby jim někdo radil a staral se o ně žv rodinách nacházíme nadměrně kontrolující rodiče, kteří nebyli schopni u dítěte podpořit jeho pokusy o autonomii, nebo dokonce tyto pokusy trestali ›příkladem může být nešťastná žena, která není schopna opustit svého partnera, přestože ji krutě, třeba i fyzicky týrá ›osobnost nestálá, nezdrženlivá –nedostatek pevné vůle, podléhání druhým osobám, hledání požitků (obohacování, abúzus), majetkové delikty ›osobnost pasivně agresivní –stálá opozice, stěžování, neplnění povinností pomocí úhybných manévrů (odkládání řešení, termínů) žje charakterizovaná grandiozitou (velikášstvím), pocitem jedinečnosti, chyběním empatie, potřebou obdivu, sebeláskou a neschopností akceptovat druhé lidi jako sobě rovné žneunesou kritiku, pohotově obviňují druhé, v konfrontačních situacích jsou arogantní a své soky či oponenty se snaží devalvovat a znemožnit žna okolí mívají přemrštěné požadavky a očekávají od něj přednostní zacházení žpro dosažení obdivu jsou schopni udělat cokoli, v tomto bývají odvážní a často i úspěšní žnezřídka jim v tomto pomáhá talent, inteligence a dobrý vzhled, kterými jsou dle některých pozorování často obdařeni a které rozvoj poruchy dále posilují ždosáhnou-li úspěchu, je jejich grandiozita úspěšně přiživována, tehdy mohou zažívat i uspokojení nad sebou samým žjinak je tomu, pokud tohoto uspokojení nedosáhnou (úspěch ho zaručit zdaleka nemusí), nebo pokud jsou konfrontováni s realitou (například v psychoterapii) žmůže dojít k tzv. narcistickému zranění, které se projeví zhroucením, pocity prázdnoty, depresemi, excesy, někdy i sebevražednými tendencemi ›Martin Eden, hrdina stejnojmenného románu J. Londona, kterému ani úspěch nepřinesl uspokojení, končí život sebevraždou žjsou schopni komplementárních vztahů, pokud se jim od submisivního partnera dostane obdivu a uznání žnejsou schopni opravdového rovnocenného přátelství, jsou-li úspěšní, mívají obdivovatele a nohsledy ž žjsou schopni akceptovat úspěšné lidi s podobnými rysy, tento stav by se snad dal nazvat jakousi projektivní sounáležitostí či příměřím žšpatně snášejí bolest a následkem narcistických zranění nejednou tuší, že jim v cestě k dokonalosti stojí nějaký problém - mohou se cítit psychicky špatně a sami vyhledají odbornou pomoc žpři prvním kontaktu pak sdělují, že hledali toho nejlepšího odborníka či instituci ždřív nebo později pak dojde ke zranění i v terapii žterapeut musí svou interpretaci či výklad správně časově odhadnout, nadávkovat a sdělit tak, aby zranění pacientovi neznemožnilo v léčbě pokračovat žkořeny poruchy sahají opět do dětství, kde bývá vystopován ze strany rodičů přílišný důraz na výkon a vyniknutí (zázračné děti) spojený s nedostatkem projevů lásky a uznání žepidemiologie: celoživotní prevalence se odhaduje na 10-18% populace žkomorbidita: neurotické poruchy žprognóza: nejistá žléčba: ›PST ›farmakoterapie –u úzkostných a depresivních projevů malé dávky antidepresiv –anxiolytika opatrně –u projevů agresivity – lithium –vážné případy - antipsychotika žnejčastější dif. diagnostické problémy: ›schizoidní a paranoidní osobnosti X iniciální fáze schizofrenní poruchy ›psychotická dekompenzace poruch osobnosti X psychóza schizofrenního okruhu žčastá komorbidita: ›disociativní a neurotické poruchy ›škodlivé užívání návykových látek žparanoidní porucha osobnosti ›problémy v sexualitě způsobuje opakované neoprávněné podezírání sexuálního partnera ze sexuální nevěry žschizoidní porucha osobnosti ›schizoidní jedinci bývají zabraní do sebe, zabývají se často denním sněním ›většina z nich má nízkou potřebu sexuální aktivity, zato rádi oddělují technické aspekty sexuality od interpersonálního kontextu ždisociální porucha osobnosti ›lidé s disociální poruchou osobnosti bezohledně používají druhé jako objekty svého sexuálního vyžití ›z této skupiny se rekrutuje většina sexuálních delikventů, někdy se disociální porucha osobnosti může kombinovat s pravou parafilií žanankastická porucha osobnosti ›schopnost vyjádřit kladné emoce je omezena, důraz je kladen na pracovní výkonnost, které je dávána přednost před jinými činnostmi, jež přinášejí příjemné prožitky ›popsané charakteristiky jsou přenášeny i do sexuálního života, který je většinou pro anankasty nepodstatný a nedůležitý ›pokud tomu tak není, i na tomto poli se objevuje pedanterie a snaha splňovat kritéria sexuality dle odborné či populární literatury žemočně nestabilní porucha osobnosti ›u impulzivního typu převažuje emoční nestálost a nedostatečná kontrola impulzivity ›běžné jsou výbuchy násilí nebo hrozivé chování, je-li jedinec kritizován - může dojít i k sexuálním deliktům ›jedinci s hraniční poruchou osobnosti často prožívají intenzivní, ale krátkodobé citové vztahy, což vede k různým emočním krizím ›je pro ně typické rizikové sexuální chování, v sexuálním vztahu mají problémy především s dosažením orgasmu a satisfakcí ›sebevražedné pokusy a jiné sebepoškozující chování jsou u nich časté, vzhledem ke své nestálosti se stávají i oběťmi sexuálních deliktů ›jejich narušená představa o sobě samém, cílech a vnitřních preferencích, včetně sexuálních, může v některých případech vést i k deklarování transsexuality –zde je na místě pečlivá diferenciální diagnóza, pomůže měnlivost příznaků žhistriónská porucha osobnosti ›jsou schopni různých intrik a manipulativního jednání (velmi často právě v sexuální oblasti), aby dosáhli svých cílů ›přes jejich určitou partnerskou atraktivitu sami nedosahují uspokojení ze sexuální aktivity, kterou daleko častěji používají spíše k manipulacím v rámci partnerského vztahu ›jejich partnerské vztahy bývají velmi konfliktní ›ve vztahu k terapeutovi často dochází ke komplikacím, snaží se svádět a zaujmout osoby opačného pohlaví terapeutického týmu žúzkostná (vyhýbavá) porucha osobnosti ›mají touhu být milováni a uznáváni, jsou přecitlivělí na odmítnutí a kritiku, hledají pevné záruky, že nebudou odmítnuti ›z těchto důvodů bývají omezeny jejich interpersonální vztahy, mají sklon přehánět potencionální nebezpečí v běžných situacích a některým činnostem se proto zcela vyhýbají ›potom bývá jejich způsob života chudý a omezený ›popsaná charakteristika zahrnuje i sexuální oblast, kdy se dotyční sexuálním kontaktům vyhýbají, bojí se selhání, ztrapnění, odmítnutí žzávislá porucha osobnosti ›podřizují své zájmy a oprávněné potřeby přáním jiných osob, na kterých se cítí závislí ›trpí stálými obavami, že budou opuštěni, žádají v tomto směru opakované záruky ›velmi těžce nesou partnerské neshody či rozchody, mají sklon obviňovat ze svého selhání jiné osoby ›pacienti s touto poruchou touží, aby o ně bylo pečováno, a vyžadují, aby byla věnována okamžitá pozornost jejich potížím ›neuspokojení z vlastního sexuálního života je důsledkem popsaných vlastností žnarcistická porucha osobnosti ›zakládají si na své atraktivitě a po protějšku vyžadují stejnou dokonalost ›snaha dosáhnout výjimečných sexuálních prožitků je může vést až ke zneužívání druhé osoby ke svým cílům, přičemž sami trpí sexuálními poruchami ›často se z nich rekrutují žadatelé o podpůrné prostředky k dokonalé erekci nebo o plastické operace k úpravě svého zevnějšku, přičemž spokojenost s výsledkem zdaleka není zaručena žpasivně-agresivní porucha osobnosti ›se vyznačuje hlavně skrytým kladením překážek, otálením, neústupností a nevýkonností ›tito lidé si často stěžují, jsou kritičtí k jiným, nespokojení, zlostní ›tyto pocity však nevyjadřují přímo, ale prostřednictvím rezistence a negativistického chování ›v sexuální oblasti mohou sabotovat intimní život, což vede k problémům v partnerských vztazích žu této skupiny poruch lze nalézt celou škálu kvantitativních i kvalitativních sexuálních odchylek ž žje důležité rozlišit poruchu sexuální preference od sexuální delikvence u disociální poruchy osobnosti žčím bližší - intimnější vztah, tím lépe člověk ví o čem PO je žnepoznáte PO hned ›seznámení a zamilování - odmítání vidět projevy PO –zamilovanost tyto projevy dočasně zmírňuje ›protože je partner trpící PO dostatečně přesvědčivý - dojem, že mu/jí okolí opravdu křivdí ›člověk je první, kdo mu/jí rozumí, chápe… ›dny, týdny, měsíce utíkají a vy se najednou stáváte jedním/ou z těch špatných ›většinou je člověk ve vztahu již hodně hluboko (manželství, děti), kdy definitivně pochopí, že tento vztah je příliš těžký k žití ›rozchod pak vyžaduje ohromné množství síly ›bývá velmi bouřlivý, prosby se střídají s hrozbami nebývalé intenzity ›občas má člověk pocit, že se jen dívá na nějaký film, že se mu to jen zdá žhlavní forma léčby žcílem je: ›odstranění, modifikace anebo redukce existujících symptomů ›podpora pozitivního osobnostního růstu ›oslabení a odstranění rušivých vzorců chování ždůraz na týmovou spolupráci odborníků, pacienti jsou zruční manipulátoři, vyžaduje jasné cíle léčby ždůraz na tvorbu a udržení nosného psychoterapeutického vztahu ž › žjen zřídkakdy přicházejí k léčbě kvůli tomu, že jsou nespokojeni se svými osobnostními rysy ›považují je za přirozenou součást své povahy, vesměs jsou přesvědčeni o své „normalitě“ a pokud si uvědomují, že jim povahové rysy dělají problémy, nepovažují je za léčitelné žna psychiatrii však relativně často - potřebují pomoc v době náhlé krize, kvůli depresivním stavům, úzkostným poruchám, poruchám přizpůsobení či poruchám příjmu potravy žobvykle zájem o léčbu aktuální psychické poruchy, která je trýzní a obtěžuje, nikoliv o změnu svých osobnostních rysů žvzhledem k tomu, že se jejich psychické problémy objevují opakovaně a bez změny rysů osobnosti je obtížné tuto situaci změnit, má léčba zaměřená na změnu rysů osobnosti zásadní význam žprotože pro poruchy osobnosti jsou typické hluboce zakořeněné postoje a vzorce chování, každá změna vyžaduje dlouhodobé úsilí žv průběhu terapie musí terapeut rozhodnout, které metody zvolí, aby to co nejlépe odpovídalo konkrétním potřebám temperamentu a charakteru pacienta žrozhodování se týká těchto pěti oblastí: ›prostředí terapie – ambulantní, během hospitalizace, denní stacionář ›formát terapie – individuální, skupinová, rodinná, párová, kombinovaná ›čas terapie – jak často se konají sezení, jak dlouho trvají, jak dlouho trvá celá terapie ›orientace terapie – terapeutický přístup a metody, např. psychoanalytická, KBT, systemická ›somatická terapie – farmakoterapie, cvičení, rehabilitace, výživa žnejdříve musí terapeut učinit jedno zcela zásadní rozhodnutí – zda je terapie indikována, či nikoliv žpřizpůsobení terapie „na míru“ pacientovi často znamená kombinovat různé přístupy a modality léčby žrůzné terapeutické metody ovlivňují různé aspekty poruchy – např. psychofarmaka, podobně jako některé behaviorální postupy, ovlivňují více vegetativní a tělesné projevy a zasahují podstatněji do temperamentových rysů žzatímco kognitivní přístupy ovlivňující myšlení a postoje modifikují spíše rysy charakteru žSperry (1999) na základě existujících poznatků zformuloval čtyři předpoklady účinné terapie poruch osobnosti: ›ochota pacienta ke změně ›čím hůře je určitá porucha osobnosti léčitelná, tím častěji je nutný kombinovaný, integrovaný a „na míru šitý“ přístup ›účinná léčba poruch osobnosti se zaměřuje jak na obecné, tak na konkrétní léčebné cíle ›pokud má pacient více než jednu poruchu osobnosti, zpočátku léčíme každou poruchu osobnosti odděleně žpacientova ochota ke změně a úroveň jeho fungování nejvíce ovlivňují jeho léčitelnost a prognózu (Sperry, 1999) žchápeme jeho motivaci, která vzniká na základě pozitivního očekávání ohledně výsledku léčení žmotivaci k léčbě můžeme odhadnout na základě konkrétních cílů, které si pacient v léčbě klade, na základě průběhu minulých terapeutických pokusů a na základě ochoty pacienta ke spolupráci ždalším významným faktorem, který určuje léčitelnost pacienta, je úroveň jeho psychosociálního fungování ›pacienti, kteří žijí v dobře fungující v rodině, pracují, mají přátele a zájmy, zpravidla reagují na léčbu lépe než pacienti s dlouhodobě nedostatečným psychosociálním zázemím ›rovněž samotná diagnóza ovlivňuje léčitelnost ždobře léčitelné poruchy osobnosti: závislá, histrionská, anankastická, vyhýbavá a depresivní žprůměrně léčitelné poruchy osobnosti: narcistická, hraniční žšpatně léčitelné poruchy osobnosti: paranoidní, pasivně agresivní, schizoidní a disociální žkombinovaná léčba - jednotlivé léčebné přístupy, jako je individuální, skupinová, párová nebo rodinná terapie, se uplatňují současně nebo postupně žintegrovaná léčba - která spojuje různé terapeutické přístupy, např. KBT, interpersonální, psychodynamický či farmakologický přístup ž„na míru šitá“ léčba - vyjadřuje maximální snahu o přizpůsobení léčebných postupů individuálním potřebám, afektivnímu a kognitivnímu stylu a sociálním dovednostem pacienta žmůžeme stanovit čtyři úrovně terapeutických cílů: ›zmírnění akutních příznaků ›ovlivnění temperamentových dimenzí osobnosti ›zlepšení sociálního, pracovního a vztahového fungování ›ovlivnění charakterových dimenzí osobnosti (změna kognitivních schémat) žjde často spíše o ovlivnění, modifikaci nebo částečnou úpravu, nikoliv o radikální restrukturalizaci dimenzí osobnosti žmedikace, expoziční léčba, kognitivní restrukturalizace či relaxační metody mohou výrazně ovlivnit příznakovou úroveň za relativně krátkou dobu (týdny) žkonzultace, povzbuzování, změna okolností, partnerská terapie a řešení problémů mohou opět za relativně krátkou dobu zvýšit sociální, pracovní a vztahové fungování (týdny až měsíce) žnejobtížnější a časově nejnáročnější jsou změny, které modifikují charakter a modulují temperament (měsíce až léta) žjak klinická zkušenost, tak výzkum naznačují, že v léčbě PO je nejdříve potřebné dosáhnout ovlivnění temperamentu (stylu) a až potom se má terapie zaměřit na ovlivnění charakteru (schémat) žovlivnění (modulace) temperamentu se týká afektivních, kognitivních a behaviorálních projevů pacienta, tedy jeho reaktivity ›reaktivita (styl) může být buď nedostatečná, nebo nadměrná, přehnaná ›teprve když je pacient schopen dostatečně kontrolovat své temperamentové reakce, může mít prospěch z běžných psychoterapeutických intervencí zaměřených na ovlivnění charakteru žsnaha modifikovat charakterové rysy dříve než temperamentové často vede k negativním terapeutickým reakcím, regresi, poruchám chování, opíjení se, parasuicidálním či suicidálním pokusům nebo hospitalizacím žkromě výše uvedených všeobecných terapeutických cílů je nutné zaměřit se v terapii na velmi konkrétní terapeutické cíle ›které se mohou jak u jednotlivých poruch osobnosti, tak u individuálních pacientů lišit ›z těchto konkrétních cílů často vyplývají cílené specifické strategie, které jsou jednotlivým pacientům „šity na míru“ ›např.: najít si zaměstnání a vydržet v něm přes zkušební dobu žnení neobvyklé, že pacient projevuje znaky více PO žzpravidla se rysy různých PO projevují v různých situacích ›např. s rodiči může pacient projevovat rysy typické pro závislou poruchu osobnosti, zatímco v partnerském vztahu se projeví rysy hraniční poruchy osobnosti žpři komorbiditě více PO je však také časté, že dominují jiné rysy osobnosti při různých spouštěcích situacích s jednou osobou ›pacient např. v terapeutickém sezení může projevovat anankastické rysy s perfekcionismem, ambivalencí, snaživostí, pečlivostí a emoční střídmostí, vzápětí se však při líčení svého postavení v práci grandiózně zasní, zdůrazňuje svoji jedinečnost, odlišná pravidla, která by potřeboval, čímž projevuje své narcistické rysy žv terapii se doporučuje zaměřit se nejdříve na jednu z komorbidních PO – na tu, která pacienta nejvíce omezuje nebo trápí žkdyž se projeví výrazná dekompenzace druhé PO, je potřebné pacientovi pomoci v kompenzaci, ale co nejdříve se vrátit k práci na ovlivnění „základní“ poruchy žpočátečná podpora žkonzistence žstrukturovanost žzaměření na „tady a teď“ žsnaha o normalizaci dysfunkčního chování žpomáhá pacientovi stabilizovat a mobilizovat obranné mechanismy, rozvinout slabé a nedostatečné dovednosti a redukovat jeho tendenci k obviňování a využívání druhých lidí žpacienta často učí zvyšovat schopnost tolerovat frustraci, odkládat krátkodobé uspokojení ve jménu dlouhodobých pozitivních důsledků, zvládat impulzy a snášet bolestné afekty žv případě PO „podporujeme“ vše adaptivní v pacientově chování, ať v terapeutickém sezení či v popisu životních situací žnad maladaptivním nemoralizujeme, ale zkoumáme jeho důsledky a pomáháme pacientovi hledat alternativy žcíle stanovujeme u každého pacienta specificky podle jeho převažujících problémů žnapř. někteří pacienti se potřebují naučit vzdát se nerealistických nároků, jiné je potřebné povzbudit k překonávání překážek, další se učí odložit své ukvapené reakce v chování, jiní se zase potřebují stát méně kritickými k sobě, další se potřebují stát objektivnějšími, aby nepoužívali externalizaci jako obranu žpacienti s PO si zpravidla pro přizpůsobení realitě vytvořili v průběhu života pevný homeostatický systém obran žtyto rigidní obrany (tzv. krunýř) jim pomáhají „přežít“ bez fragmentace a jakžtakž jim pomáhají udržet sebeúctu žna jejich prolomení často reagují úzkostí nebo depresivní náladou žřada těchto pacientů může mít prospěch ze sociální podpory žterapeut - schopnost zvládnout protipřenos, který je často negativní a kopíruje negativní zkušenosti v jednání z důležitými lidmi v dosavadním životě pacienta žschopnost udržet adekvátní hranice ve vztahu a stranit se předčasných konfrontací a interpretací žpro pozdější interpretace je důležité od počátku vykazovat konzistentní chování žterapeutický vztah může být upřesněn kontraktem na počátku terapie ›upřesňuje základní parametry léčby, její podmínky a cíle ›bez ohledu na to, zda bylo v počátečním kontraktu podmínek mnoho, nebo jen několik (druhá možnost se zdá být realističtější), téměř vždy se objeví nějaké neočekávané situace –pacient např. zatelefonuje terapeutovi o půlnoci kvůli nějakému nepodstatnému problému a vyžaduje okamžitou pomoc, protože „to nemůže počkat“ do terapeutického sezení –terapeut musí v takovém případě jasně vymezit hranice a odložit rozhovor do terapeutického sezení a sdělit pacientovi, že si nepřeje, aby mu volal do soukromí, pokud to doopravdy není naprosto nezbytné –stane-li se to znovu, je na místě být důraznější a rozhovor rázně ukončit například: „Chápu, že chcete tento problém řešit. Teď vám však nepomohu. Mohu to udělat až na našem plánovaném setkání.“ –tato asertivní reakce umožňuje pacientovi modulovat svoje chování a učí ho důležité dovednosti, totiž toleranci odkladu, která je cestou k větší kontrole emoční nestability žpožadavky na terapeuta provádějícího léčbu PO ›entusiasmus a empatie kontra mýtus nevyléčitelnosti ›důraz na částečné úspěchy krok za krokem vedoucí k adaptivnějšímu fungovaní pacienta kontra snaha o „své vyléčení“ ›hlídání profesionálního vztahu ›flexibilita – být připraven na náhlé změny (prevence frustrace) žjedním z úkolů léčby je identifikovat maladaptivní vzorce vztahů a ukázat na jejich opakování v životě i v terapeutickém vztahu bez negativního hodnocení žpacient může přecházet mezi přilnavou vděčností a otevřeným zneužíváním, může se chovat svůdně, jindy je panovačný žterapeut potřebuje „vydržet“ silné afekty, které se u pacienta ve vztahu k němu mohou objevit, a nereagovat komplementárně žzejména u pacientů s hraniční poruchou osobnosti to může být žpro terapeuta velmi obtížné žagresivní napadání, vyčítání, manipulace, vyhrožování sebevraždou nebo agresí jsou prubířským kamenem tolerance a pevnosti terapeuta žmnozí pacienti s PO se ve svém životě naučili, že extrémní emocionální projevy jsou potřebné k tomu, aby získali pozornost nebo pomoc žpřestože svoje potřeby vyjadřují takto výrazně, sami bývají extrémně zranitelní žsilné afekty je potřebné v prvé řadě uznat – vzít na vědomí jejich vážnost a vyjádřit pochopení pro to, že je pacient prožívá žaž pak je možné nabídnout pacientovi společné hledání jejich příčin a souvislosti žpřenosové reakce je třeba trpělivě vztahovat k dřívějším vztahům a pomoci pacientovi orientovat se v nich žzde terapeut může použít vysvětlení – např. objasnit z anamnézy důvod kolísání nálady jako důsledek strachu z opuštění a obav z toho, že bude ovládaný žkromě objasnění pacientova přenosu je však důležité věnovat se také dlouhodobým důsledkům pacientových interpersonálních vzorců chování a společnému hledání alternativních způsobů, které by mu pomohly k lepší adaptaci žvždy je třeba oddělit maladaptivní vzorce chování od pacientovy osoby jako celku a najít i adaptivní postoje a vzorce chování, o které se lze opřít, a ty v terapii posilovat a rozvíjet žpak můžeme pacienta postupně vést k tomu, aby převzal více zodpovědnosti za své emoce i chování žje to však úspěšné jen tehdy, když pacient vidí, že nové chování přináší jemu i jeho vztahům více dlouhodobého prospěchu žje otázkou, zda mluvit o diagnóze, kterou jsme u něj stanovili žsdělení, že jde o PO, postižený často vnímá jako „značku“ a cítí se zraněn žmůže být zbytečné a zavádějící sdělovat mu diagnostickou „nálepku“ na počátku terapie žraději volíme popis jeho problému nebo mu můžeme sdělit, že jeho problémy souvisejí s některými jeho navyklými pohledy na sebe a druhé lidi, očekáváním od světa a s rysy jeho temperamentu a povahy žněkteří autoři však doporučuji opak – pacienta konfrontovat s diagnózou a dát mu přečíst diagnostická kritéria, aby je sám srovnal se svými projevy (Freeman, 2002) žSkupinová PST ž - pacienti se dostávají do skupiny často pro neurotické poruchy ž - doporučuje dlouhodobá skupina (nad 40 sezení) ž - skupina může být prostředkem interpersonální učení, poskytnout korektivní emoční zkušenost, zmírnit přenosové reakce (u emočně nestabilních a narcistických umožní vyjádřit agresi a hněv, u pasivních a vyhýbavých zprostředkuje „rozmražení“ jejich emocí,…) žpro poruchy osobnosti typická potřeba neomezené pozornosti zde může být identifikována jako nepřiměřená, skupina může podpořit sebedůvěru pacienta a zlepšit kvalitu jeho sebehodnocení -tlak skupiny může zabránit prudkému chování u emočně nestabilních žzaměřuje se na vztah mezi pacientem a důležitými osobami v jeho životě žpředpokládá, že PO vznikají na základě narušených vztahů s těmito osobami žztákladním prostředkem terapie je zde určení takových vztahů a jejich úprava v rámci současné rodiny, původní rodiny a mezi současnými partnery a přáteli pacienta žinterpersonální vzorec dospělého člověka zahrnuje: ›vývoj interpersonálních dovedností ›učení se následkem potřeb a nemocí ›význam chápání sebe a sociální identity ›učení se interpersonálním důsledkům vyjádření afektů žprohlubování spolupráce mezi terapeutem a pacientem žhledání souvislostí mezi minulými a současnými vztahy a vlivu minulých vztahů na současné žprevence opakování sebeobranných vzorců v jednotlivých sociálních interakcích žmotivace pacienta k opuštění destruktivních vzorců žpodpora učení novým způsobům interakcí ž žpacient se učí rozumět sociálním dopadům svého chování a svých emočních výlevů žterapeut s pacientem pak zvažují, zda pacientovi o takové dopady jde, nebo zda by pro něj jiné strategie nebyly přijatelnější ždůraz se klade na odhalení tzv. prototypických přání – očekávání od druhých, která jsou maladaptivní ›terapeut se s pacientem snaží odhalit typická očekávání od blízkých i od terapeutického vztahu a zmapovat, jak druzí mohou na vyjádření těchto přání reagovat ždisociální - Nikdo mi nic nedaruje, leda tak bolest, a tak koukám mít ze všeho výhody a dělám si, co chci. žvyhýbavá - Cítím se zahanbený tím, jaký jsem, a zesměšněný svojí nešikovností, ale toužím po přijetí. žhraniční - Být sám znamená, že budu opět zraněn, a to mě teď vzteká, ale nepokoušej se mě opustit. žzávislá - Cokoliv chceš udělat, je bezvadné, jen buď se mnou. žhistrionská - Řekni mi, že jsem nádherný, a navždy mě zbožňuj. žnarcistická - Nejsem nejlepší, koho jsi kdy viděl? Musíš si stále uvědomovat můj talent, konexe a moc. žparanoidní - Využiješ mě ihned, jakmile si přestanu dávat pozor. žanankastická - Když ti ukážu, jak perfektně dělám věci, pak mi dovolíš, abych zlepšil věci i pro tebe. žschizoidní - Prosím, nech mě samotného, necítím se s tebou dobře. žschizotypní - Konvence mě zlobí/nudí. Je řada jiných cest, jak vysvětlit, o co jde – můžeme je hledat. žprvním z cílů, které si léčba klade, je redukovat maladaptivní chování a zvýšit sebehodnocení pacienta ždruhým je pomoci mu rozvinout efektivní strategie v jednání žterapie se zaměřuje na dvě problémové oblasti ze čtyř, u poruch osobnosti však nejčastěji jde o neshody v interpersonálních rolích: ›neshody v interpersonálních rolích ›změny v rolích, přechody v rolích ›interpersonální deficit ›ztráta/zármutek žterapeutické strategie jsou pak kombinací psychodynamických (interpretace, konfrontace) a kognitivně behaviorálních přístupů (edukace, plánování aktivit, nácvik komunikačních dovedností), které jsou cíleně zaměřeny na změnu interpersonálního zvládání aktuálních vztahů žhlavním nástrojem terapeutické změny je interpretace terapeuta ›ta umožňuje rozvoj náhledu pacienta, uvědomění si rozporů a konfliktů ›může se týkat jak souvislostí zde a nyní, tak souvislosti současných zážitků s minulými, obranných mechanismů a přenosu žcílem terapie je převést do vědomí podstatu konfliktů a dovést pacienta k vhledu do nevědomých motivací žpostoj terapeuta je neutrální, objasňuje souvislosti a interpretuje pacientovy volné asociace žv psychoanalytické terapii mohou být cíle stanoveny různě podle rozsahu změn, které se od terapie očekávají ždobrá účinnosti u hraniční a vyhýbavé poruchy, zpravidla je třeba metody KBT modifikovat, zde mají často totiž pouze omezený efekt, terapie trvá delší dobu (1-3 roky), pracuje se více s terapeutickým vztahem a zážitky z pacientova dětství -jak: modifikace tzv. jádrových přesvědčení – jsou to vždy pevná, negativní a globální přesvědčení o sobě a světě, které pacient rigidně vysvětluje a dle nich rozvíjí kompezatorní strategie zvládání -např. (viz Höschl, str. 546, 2002): -narcistická porucha používá sebezdůrazňování, soutěživost -závislá porucha vyhledává pomoc a snaží se přilnout -které zároveň ukazují na nedostatečně rozvinuté jiné strategie, např. u narcistické je to sdílení, identifikace se skupinou, u závislé soběstačnost žkvalitní diagnostika včetně kognitivního schématu (jádrové přesvědčení a příslušné strategie) a zmapování obranných mechanismů – nezbytný podklad pro erudovanou psychoterapii!!! žpř. preferenčních obranných mechanismů: ›paranoidní – projekce ›hraniční – splitting, projektivní identifikace ›histriónská – vytěsnění, disociace, projekce ›vyhýbavá – introjekce ›závislá – reaktivní výtvor, idealizace -individuální formulace případu: na základě behaviorální, funkční a kognitivní analýzy pacientových problémů terapeut formuluje hypotézy o dysfunčních pacientových strategiích -kognitivní restrukturalizace: zprostředkování vztahu mezi minulými zážitky a jádrovými přesvědčeními, jejich postupná modifikace -techniky: -identifikace automatických myšlenek a jejich záznam, Sokratický dialog, behaviorální experimenty, označení kognitivních omylů ž ›př.kognitivní rekonstrukce u hraniční poruchy osobnosti: 1.situace – matka mě kritizovala, že jsem přišla domů ráno 2.myšlenka – Co si o mě vůbec myslí. Vždy mi jen škodila, nenávidím ji. (dysfunkční schéma: Buď jsem zlá já nebo ona). 3.emoce – vztek, nenávist, dlouhotrvající napětí 4.chování – křik na matku, rozbití okna, pořezání se 5.rekonstrukce – měla o mě strach, sice přeháním, v mnohém mi pomohla, jindy mi na ní záleží 6.akce – teď: řeknu, že jsem to přehnala; příště: zavolat jí mě přece nezničí žnutné odlišit poruchu osobnosti od změny osobnosti ›kdy dochází ke změně následkem tíživých životních okolností ›osobnost se zlomí a člověk najednou není kým býval… ›dříve společenská, rozesmátá bytost se stáhne, odcizí se okolnímu světu, pociťuje nervozitu, podrážděnost, prázdnotu, nepřátelství vůči ostatním ›tato změna trvá pak více než dva roky ›X - dočasná změna –po rozvodu, smrti někoho blízkého se dočasně změní každý –stáhne se do sebe, nechce s nikým mluvit, nic ho nezajímá… ›pro změnu osobnosti je charakteristická nevratnost – nemožnost - neschopnost vrátit se zpátky žF61 Smíšené a jiné poruchy osobnosti ›F61.0 Smíšené poruchy osobnosti ›F61.1 Nepříznivé poruchy osobnosti ž žF62 Přetrvávající změny osobnosti, které nelze přisoudit hrubému poškození nebo nemoci mozku ›F62.0 Přetrvávající změny osobnosti po katastrofické zkušenosti ›F62.1 Přetrvávající změna osobnosti po psychiatrickém onemocnění ›F62.8 Jiné přetrvávající změny osobnosti ›F62.9 Přetrvávající změna osobnosti, NS ždiagnostika: v případě, že se u jedince bez předchozí poruchy osobnosti vyvinuly povahové změny v důsledku katastrofického prožitku, nadměrného stresu nebo prodělané těžké duševní nemoci ž žPřetrvávající změny osobnosti po katastrofické zkušenosti: ›vzniká v důsledku extrémní zátěže; zpravidla předchází posttraumatická stresová porucha ž žPřetrvávající změna osobnosti po psychiatrickém onemocnění: ›vyvíjí se jako dlouhodobá reakce na prodělané duš. onemocnění ›vznik nadměrné závislosti na druhých osobách, přesvědčení o stigmatizaci, snížení životní aktivity, pokles zájmů, hypochondrické stesky, sklon k depresivním nebo dysforickým projevům, zhoršení společenského fungování žcharakteristické znaky: ›neschopnost kontrolovat puzení a impulzy vykonat činy, které jsou škodlivé pro postiženého nebo jeho okolí ›před touto činností – tenze a vzrušení, po ní – libý pocit uspokojení ž žF63 Návykové a impulzivní poruchy ›F63.0 Patologické hráčství ›F63.1 Patologické zakládání požárů (pyrománie) ›F63.2 Patologické kradení (kleptománie) ›F63.3 Trichotillománie ›F63.8 Jiné nutkavé a impulzivní poruchy ›F63.9 Nutkavá a impulzivní porucha nespecifikovaná žPatologické hráčství (gambling): ›rozšiřující zaujetí v hazardních hrách ›odvykací syndrom ›2-3% dospělé populace ›léčba: psychoterapie, rehabilitačně sociální postupy, SSRI ž žPatologické zakládání požárů (pyrománie): ›zakládání požárů bez zjevného motivu ž žPatologické kradení (kleptománie): ›dvě a více krádeží bez zjevného motivu, které nevedly k zisku ani pro pachatele ani pro jinou osobu ›léčba: psychologická i biologická (antidepresiva) ž žTrichotillománie: ›intenzivní puzení k vytrhávání vlastních vlasů ›léčba: SSRI, lithium, neuroleptika žF64 Poruchy pohlavní identity ›F64.0 Transsexualismus ›F64.1 Transvestitismus dvojí role ›F64.2 Porucha pohlavní identity v dětství ›F64.8 Jiné poruchy pohlavní identity ›F64.9 Poruchy pohlavní identity, NS ž žF65 Poruchy sexuální preference ›F65.0 Fetišismus ›F65.1 Fetišistický transvestitismus ›F65.2 Exhibicionismus ›F65.3 Voyerismus ›F65.4 Pedofilie ›F65.5 Sadomasochismus ›F65.6 Mnohočetné poruchy sexuální preference ›F65.8 Jiné poruchy sexuální preference ›F65.9 Porucha sexuální preference nespecifikovaná žsexuální deviace – stavy kvalitativně změněné sexuální motivace lidí: ›sexuální identifikace ›sexuální orientace ›sexuální chování ž žhomosexuální orientace není považována ze duševní poruchu žTransexualismus: ›transexualita je inverzní sexuální identifikace ›touha po změně pohlaví, negativní vztah k vlastnímu genitálu ›výskyt – promile ›léčba: –psychoterapie –změna tělesného vzhledu hormonální léčbou –změna matričního pohlaví –chirurgické výkony žFetišismus: ›erotický zájem subjektu je zaměřen pouze na určitý zástupný symbol sexuálního partnera, nebo na některou dílčí vlastnost; jindy je fetiš zcela bez vztahu k případnému erotickému objektu; raritní – exkrementologie, urofilie, myzofilie, pyrofilie, nekrofilie ›léčba: –psychoterapie –podávání antiandrogenů ž žFetišistický transvestitismus: ›převlékání a masturbace žExhibicionismus: ›obnažování genitálu na veřejnosti ›léčba: psychoterapie; antiandrogeny, antidepresiva, lithium (k útlumu) ž žVoyerismus: ›subjekt se vzrušuje a ukájí tajným sledováním apetovaného objektu při intimních erotických i neerotických aktivitách ž žPedofilie: ›sexuální orientace na prepubertální dětské objekty ›průkaz - falopletyzmografie ›léčba: farmakoterapie (tlumení sex. aktivity) žSadomasochismus: ›sadismus (algolagnie) –záliba v násilí –sadismus fetišistický, pseudopedagogický, agresivní –léčba: psychoterapie, u potencionálně nebezpečného sexuálního agresora vždy sexuální útlum biologickou léčbou (antiandrogeny, analoga LH-RH, kastrace) ›patologická sexuální agresivita ›masochismus –erotická fascinace agresivitou vůči své osobě (plísnění, tupení, komandování, ponižování, šikanování, bití, trýznění) –asfyxiofilie („repetitivní erotické škrcení“) ž žMnohočetné poruchy sexuální preference: ›nejčastěji kombinace dvou deviantních zájmů žF66 Psychické a behaviorální poruchy spojené se sexuálním vývojem a orientací ›F66.0 Porucha sexuálního vyzrávání ›F66.1 Egodystonická sexuální orientace ›F66.2 Porucha sexuálních vztahů ›F66.8 Jiné poruchy psychosexuálního vývoje ›F66.9 Porucha psychosexuálního vývoje, NS ž žF68 Jiné poruchy osobnosti a chování u dospělých ›F68.0 Zpracování tělesných symptomů z psychických důvodů ›F68.1 Záměrné vyvolávání nebo předstírání somatických nebo psychických symptomů nebo tělesné či psychické neschopnosti (předstíraná porucha) ›F68.8 Jiné specifikované poruchy osobnosti a chování u dospělých ž žF69 Nespecifikovaná porucha osobnosti a chování u dospělých žHöschl, Libiger, Švestka et al.: Psychiatrie. Praha, Tigis, 2002. žRaboch, Zvolský et al.: Psychiatrie. Praha, Galén, 2001. žRobinson, J. D.: Poruchy osobnosti podle DSM – IV. Trenčín, Vydavateĺstvo F, 2001. žSvoboda, Češková et al.: Psychopatologie a psychiatrie. Praha, Portál, 2006. žPraško a kol: Léčba poruch osobnosti. Portál. ž ž