1 Neurotické poruchy v dětství Společný znak – subjektivně nepříjemně prožívané symptomy, jejichž nepřiměřenost si dítě uvědomuje a v jejichž etiologii je rozhodující psychogenní vliv. Na rozdíl od neurotických poruch u dospělých je používáno dělení na internalizující (inhibice chování a subjektivní nepohoda) a externalizující (poruchy chování). Úzkost a strach úzkost a strach – normální adaptivní vývojové fenomény, signalizují hrozící nebezpečí za normálních okolností, úzkost nemá na rozdíl od strachu obsah Vývoj úzkosti a strachu – je součástí normálního vývoje - často vystupňování projevů, které jsou vývojově přiměřené, mívají lepší prognózu než v dospělosti, patologická jsou, když je zátěž nadměrná, dlouhotrvající a narušující fungování dítěte 1. kojenecký a batolecí věk (0-3) - anticipační úzkost již od 6m - separační úzkost a strach z cizích lidí – objevuje se kolem 8m, kolem 3. roku by měl ustupovat, mírné formy strachu z cizího a neznámého jsou adaptivní - separační úzkostná porucha 93.0 - sociální úzkostná porucha 93.2 2. Předškolní věk (3- 6) - bohatá fantazie, magické myšlení množství přechodných strachů a fobií (z hmyzu, zvířat, zlodějů, atd.) – většinou rychle mizí, bývají přechodné; strach z pavouků, psů a jiných zvířat a situací může vzniknout jako celoživotní strach – svůj základ má v tomto dětství fobická úzkostná porucha v dětství F 93.1 - klasické dospělé fobie – klaustrofobie, agorafobie, atd. jsou u malých dětí vzácné, vyskytují se až v dospívání 3. Období kolem 10. roku věku - období zvýšené úzkostnosti. Dítě dospívá k plnému pochopení pojmu smrti – děti se někdy bojí tmy, šramotů, apod. - toto období se může projevovat bolestmi břicha, poruchami spánku – potíže usnout - patologická úzkost – brzdí-li další vývoj dítěte, je-li nadměrná, přetrvávající, brání-li běžnému fungování - u emočních poruch (ve smyslu neuróz) u dětí – většinou vystupňování normálního vývojových trendů Patologie F 93.0 – Separační úzkostná porucha - separační úzkost je normální reakce na skutečné nebo hrozící odloučení dítěte od matky, začíná mezi 6-8.m trvá zhruba do 3 let, porucha – když je to nadměrně intenzivní (normální u hospitalizace, nástupu do MŠ – po adaptaci odeznívá) - časté poruchy usínání – nechce spát bez matky, celkově obavy být samo - vývoj separace zpomalen, trvá déle nebo reaktivován traumatickým zážitkem v průběhu vývoje (Mahlerová – stádia vývoje) - separační porucha, když nechce chodit do školy (nejčastěji v 1.tř) už večer se obává, ráno bolesti břicha, zvracení a pláč – rozdíl od „školní fobie“: zde konkrétní strach ze 2 specifických situací spojených se školním prostředím (konflikty, selhání, učitelé), dobře snáší všechny ostatní separace - někdy až mezi 10. – 11. rokem ve vývojovém období zvýšené úzkostnosti - může následovat po ztrátě někoho blízkého, reakce na strach ze smrti - terapie – ihned návrat do školy (třeba jen na krátkou dobu) 93.2 Sociální úzkostná porucha - strach z cizích lidí by měl za normálních okolností do 3 let ustoupit - pokud přetrvává a je vystupňován - děti se druhým vyhýbají, aktivně se brání kontaktu s cizími - bývají nejisté, inhibované, pasivnější - brání vývoji sociálních vztahů a osvojování soc. dovedností - může odeznít v pubertě nebo přejít do úzkostné poruchy osobnosti - dg. – se začátkem do 6 let (jinak diagnostikujeme sociální fobii) – sociální fobie bývá pokračováním této poruchy, častěji však začíná až v dospívání (strach z vystupování na veřejnosti, strach z kontaktu s cizími, z koktání, červenání a výsměchu) F 39.80 Nadměrná úzkostná porucha - u některých dětí – chronicky zvýšená hladina difuzní úzkosti – někdy se i stupňuje - nejmenší děti - dráždivé, plačtivé, neklidné - častý pláč vyvolává úzkost rodičů, která se na dítě přenáší a zhoršuje to - - batolecí a předškolní věk - trvalé napětí, inhibované, pasivní nebo naopak pohybově neklidné dítě, někdy vágní somatické obtíže, zesílení normální separační úzkosti, časté poruchy spánku (usínání, noční můry) a jídla , může být i zesílený vzdorovitost a negativismus, někdy také neurotické návyky – cucání palce, trhání vlasů, excesivní masturbace – slouží k uvolnění tenze, dostává však sankce, které opět úzkost zvyšují - u starších dětí krystalizovanější obraz – trvale napjaté, strach ze selhání, z odmítnutí a opuštění rodiči, vyžadují ujišťování - úzkost snadněji přiznávají dívky - děti s touto poruchou bývají nejisté, poruchy sebehodnocení, konformní, nebo naopak vyhýbání se činnostem ze strachu ze selhání, sociálně inhibované a izolované - pokud přetrvává, jde asi o trvalý rys osobnosti - do značné míry konstitučně podmíněná, ale také vliv úzkostných rodičů – sociální učení, nadměrná protektivita F 41.1 Generalizovaná úzkostná porucha - pokud je stupeň úzkosti abnormní, strachy přetrvávají až do dospívání - vegetativní příznaky úzkosti, trvalé úzkostné nastavení a očekávání, časté i depresivní příznaky F 93.1 Fobická úzkostná porucha v dětství - specifické strachy, brání běžnému fungování - -rozvíjí se pomalu x náhle (po traumatu) - v předškolním věku přenos strachu od rodičů, či nadměrná generalizace (např. strach ze psů, pavouků, lékařského ošetření), po 4. roce i z imaginárních předmětů (poškození, tmy) - typické dětský strach ze školy (pokud nejde o problém separační úzkosti) – ze známek, z kritiky, z posměchu, šikanování, tělocviku - mohou vést až k panickým stavům – anticipace, jen při pomyšlení na objekt fobie – následně strach ze smrti, ztráty sebekontroly, vyhýbání se situacím 3 - vegetativní projevy jako u dospělých (kardiovaskulární, paroxyzmální) - terapie – naučit dítě strachy zvládat nikoli se jich zbavit, postupný nácvik zvládání obávaných situací, vedení rodiny Další neurotické poruchy F42. Obsedantně kompulzivní porucha - obvykle začíná až v prepubertě, pubertě - častěji chronická, přechází do dospělosti, klinický obraz obdobný jako u dospělých (hl. znaky – kompulze, obsese) Kompulze - opakující se rituály, které se opět váží na úzkost, jejich splnění = redukce úzkosti; snaha zabránit kompulzím může vést až k panice a agresivní reakci na toho, kdo jim chtěl bránit = ritualizované akty Obsese - vtírají se a vyvolávají úzkost, jednak přímé obsahy (neslučitelné s morálkou, hodnotami, nesmyslné), jednak nad pocitem ztráty sebevlády – je potřeba nějak zaplašit a zmizet - vnitřní úzkost je zde přenesena na vnější objekty (např. strach ze špíny, nákazy) - nejčastěji nutkavé mytí rukou, dlouhá ranní příprava, nutkavé počítání, řazení věcí, šlapání na určitá místa, otvírání/zavírání dveří – a jiné nutkavé rituály - provádění kompulzí je subjektivně nepříjemné (x PAS – zde příjemně prožívána) - rituály jsou složitější než tiky, míra vědomé kontroly (vyšší než u tiků) - normální: v předškolním věku přechodné rituály – rozpočitadla, šlapání na něco jako hra, vychází z magického myšlení tohoto období – rituály si zajišťuje štěstí (obrana proti úzkosti) - častější v rodinách, kde je kladen důraz na přesnost, pečlivost, správnost chování - osobnostně bývají tyto děti perfekcionistické, nespokojené se sebou, depresivně laděné, předčasně racionální, s anankastickými nebo psychastenickými rysy F44.8 Disociativní (konverzní) porucha - podobná jak u dospělých, ale častěji přechodná, lepší prognóza – nemusí být narušena osobnost, spíše je to tím, že děti celostněji reagují - je zde narušena vědomá kontrola tělesných nebo psychických funkcí – přítomny bývají tělesné příznaky (konverzní): obrny, poruchy zraku, hmatové citlivosti, různě lokalizované bolesti, (méně často (disociativní): poruchy vědomí, amnézie, depersonalizace) - náhlý začátek i ústup symptomů - předpokládá se psychogenní etiologie – neřešitelné problémy, interpersonální konflikty, traumata – příznak symbolicky vyjadřuje nevědomý konflikt a je také pokusem o jeho řešení - somatické symptomy nerespektují anatomické a fyziologické zákonitosti F 45. Somatizační porucha - opakované měnlivé somatické příznaky (musí být přítomny alespoň 2 roky), současně obvykle vyšší úzkost a depresivní ladění - průběh u dětí kolísající, často chronický vedoucí k narušení sociálního fungování - přesvědčení o somatické povaze nemoci, odmítání psychogenní interpretace – obdobně rodiče raději hledají somatickou příčinu, neboť tolik neohrožuje jejich rodičovské kompetence 4 - obdobné jako u dospělých: bolesti zad, břicha, hlavy, omezení hybnosti, poruchy zraku, sluchu, afonie, dušnost, únava, hyperventilace - častější u dívek - -osobnost obvykle histrionská (afektovanost, egocentrismus) – snaží se upoutávat pozornost, příběhy líčí dramaticky, vymýšlí si F48. Neurastenie - pozvolný rozvoj obtíží, často chronické stresy – příznaky: „napjatá únava“ - únava, napětí, světloplachost, vágní somatické stížnosti, zhoršování pozornosti (>pokles školního výkonu) - děti bývají dráždivé, vadí jim hluk, menší chuť k jídlu Diferenciální diagnostika neurotických poruch od poruch přizpůsobení a posttraumatické stresové poruchy - obdobné projevy – zde ale porucha vzniká v přímé souvislosti se závažnými traumatickými zážitky (úmrtí, nemoc v rodině) nebo závažnými životními změnami (narození sourozence, stěhovaní) – porucha začíná do 1 měsíce po změně či traumatu a měla by ustoupit do 6 měsíců - -je možné sem řadit i poruchy, které jsou projevem obtíží zvládání vývojových krizí (např. adolescentní krize kolem tématu identity – zde bývají emoční poruchy, poruchy chování, sociální izolace, krátká depersonalizace, derealizace, pocit ztráty emocí)