Psychoterapie psychosomatických onemocnění u dětí Mgr. Milan Pilát FN Brno - Dětská nemocnice Oddělení dětské psychiatrie a klinické psychologie Ambulance klinické psychologie a psychoterapie FF MU 2021/2022 Příčiny vzniku nemocí/poruch > > Psychosomatický (vztahový) jazyk Co mi hnulo žlučí Koho mám plné zuby Kdo mi leze na nervy Kdo mi leží v žaludku Z čeho se mi obrací žaludek Z čeho mě klepne Pepka Z čeho mi tuhne krev v žilách Z koho mi slezou vlasy Z koho mi naskakuje husí kůže Z čeho zešedivím Z koho se mi rozskočí hlava Z koho mi buší srdce …kdo mne přivede do hrobu Psychosomatická onemocnění Specifika práce psychoterapeuta/psychologa u dětí nNa dg. a terapii se podílí tým (lékař, psycholog, psychiatr, fyzioterapeut ad.) nPsycholog/terapeut jako nečekaný článek léčby – rodiny neví proč jdou k psychologovi (strach z obvinění, pocity selhání v roli, ohrožení) nDiagnostika a psychoterapie jsou úzce provázány - ptáme se na povahu, kontext a význam symptomů: Jak je dítě prožívá a komunikuje? Intenzita, frekvence a výskyt symptomů (zvláště dítě a rodič), Kdy se objevily poprvé? Co se v té době dělo?, Co dítěti pomáhá obtíže zvládnout? Co dělají rodiče? Co se změnilo v rodině? V chování dítěte? nHypotéza o vzniku potíží (subjektivní) – rodiče, dítě, širší rodina (vliv na udržování a léčbu nemoci). nDůraz na somatickou stránku nemoci nSymptomatika (nemoc) dítěte jako vstupní brána ke spolupráci na jiných úkolech n Psychosomatika v dětství a dospívání Pediatrická praxe: 5-40% psychosociální 8-10% psychosomatické poruchy Zranitelnost (vulnerabilita) x odolnost (neurofyziologická, emocionální, kognitivní, sociální) PS specifika u dětí 1.Tím snáze, čím je PS vztah méně diferencován → Dětství je zlatý věk psychosomatiky (dítě „mluví tělem“) 2.Závažnější a těžší, čím dříve vznikají 3.Mezi počátkem poruchy a manifestací je víceméně dlouhý časový úsek (přecenění organické podmíněnosti – „bagrování dg.“) 4.Ekosystémové faktory – rodinná komunikace, struktura rodiny, interakce v rodině, schopnost zvládání konfliktů Kdy je vhodná psychoterapie u PS poruch? •Chronifikace či proměna symptomatiky (putující pacienti) •Zvýšená nemocnost dalších členů rodiny, podobná symptomatika •Souvislosti nemocí s důležitými životními události (tranzitorní změny, úmrtí či narození v rodině, škola, změna či ztráta zaměstnání atp.) •Výrazné odlišení symptomů a prožívání (alexithymie) Disociativní (konverzní) poruchy další termíny: psychosomatické, medicínsky nevysvětlené, spojené se stresem npodobná jak u dospělých, ale častěji přechodná, lepší prognóza – nemusí být narušena osobnost - děti celostněji reagují; povaha paměti u dětí, npřítomny bývají: konverzní obrny, poruchy zraku, hmatové citlivosti, různě lokalizované bolesti nnáhlý začátek i ústup symptomů npředpokládá se psychogenní etiologie – neřešitelné problémy, interpersonální konflikty, traumata – příznak symbolicky vyjadřuje nevědomý konflikt a je také pokusem o jeho řešení nsomatické symptomy nerespektují anatomické a fyziologické zákonitosti Kazuistika Úkol: -Všímat si, co dělá lékař a další pečující osoby – co vnímám jako terapeuticky důležité (kurativní) momenty? -Co mne zaujalo na pacientce a její rodině? -Co jiného mne zaujalo? -Jaký pohádkový motiv mne u případu napadá? Terapeuticky účinné faktory -přijetí „nejasné“ dg. (neakcentovat/nehledat vždy kauzální roli psychogenní/somatogenní) -nevíme přesně (nebudeme zkoumat), jak se to stalo, ale víme, co teď dělat -aktivní přístup (práce pacienta, rodiny) x pasivního (operace, injekce…) -dosažitelné cíle + nevracet se před dosažené úspěchy -škálování – registrace postupu - Terapeutická specifika -(pouze) psycholog (psychiatr) – může být kontraproduktivní (pocit podcenění somatických faktorů, pocity viny, nepochopení atp.) -kratší doba trvání symptomů = lepší prognóza -léčbu negativně ovlivňují sekundární zisky (př. absence ve škole, pobírání zdravotních dávek) Některé specifické psychosomatické poruchy Astma bronchiale •v dospívání u 40% úzdrava či zlepšení •Etiologie: spolupodíl alergií, imunity, infekcí + psychologické vlivy •v rodině: často hyperprotektivní postoj rodičů; nápadně dlouhá doba symbiotického vztahu – potřeba závislosti a péče; větší úzkost •záchvat lze vyvolat i sugescí (bez přítomnosti alergenu; sekundární zisky) •důsledky: úzkost z udušení (i u rodičů) – „astmatická panika“ (dg. Panická porucha - zpětně dušnost zhoršuje); nežádoucí účinky kortikosteroidů (poruchy spánku, paměti, deprese); neurotičtější, nižší sebehodnocení •v dospívaní problematika přijetí nemoci (jako součásti identity) •terapie: neposilovat stávající symptomy; informovanost dítěte, sebemonitorování stavu; osamostatňování; nemoc jako regulační nástroj (RT) • Ekzémy •Etiologie: obdobné principy jako u astmatu; významná genetická a alergická složka •Důsledky: svědění, sociální odmítání (dotýkaní na postižených místech) – stigmatizace •Terapeutické téma (nebezpečí): uvíznutí v symbiotickém vztahu; označkování nemocného dítěte; upnutí péče na vnější léčbu (kortikoidy) • Bolesti břicha •časté mezi 8. - 12.rokem – nástup ZŠ a přestup na 2. stupeň (10% školních dětí, častěji dívky) •1/3 – ½ opakovaných bolestí břicha u dětí má psychosomatický charakter •obvykle paroxyzmální, trvají asi 1h, okolo pupíku, nejčastěji ráno nebo po poledni (mají-li jiný charakter je příčina spíše organická) •často projevem separační úzkosti, školní fobie, nebo mohou být konverzní •Téma: orientace na výkon, perfekcionismus, obavy ze školního selhání, úzkost a depresivní ladění, u mnoha dětí však nenacházíme žádnou konkrétní souvislost •častá je přítomnost modelu bolesti v rodině (orientace rodiny na bolest a somatické problémy) – sekundární zisky: pozornost, vyhnutí se nepříjemnému (separace, škola) • Bolesti hlavy •běžně až 70% dětí někdy mívá (40% školáků, časté v pubertě) •bolesti organické (zánět, od zubů, nádor, páteř), migrenózní, tenzní, smíšené a psychogenní •do 3 let obvykle organická příčina •tenzní korelují s mírou stresu na něž dítě reaguje zvýšeným svalovým napětím (tlakové, tupé) obvykle odpoledne •migrenózní častější v dospívání, často heredita (vazomotorická –cévy v mozku) – bolest pulzující, ostřejší, nauzea, světloplachost •nejčastěji smíšené •vyšetření: popis obtíží dítětem, nakreslení, otevřené otázky: Co ti pomáhá od bolesti?; Co děláš když tě začne bolet hlava?; Čím jsou způsobeny? Kdo u vás ještě trpí bolestmi? Eventuelně vedení záznamů o bolesti •další možné souvislosti: častější u chronicky nemocných dětí, vnější stres (smrt, nemoc), někdy po nástupu do ZŠ • Chronická únava a subfebrilie začínají obvykle somatickým onemocněním + imunologická reakce > vyhýbavé chování –syndrom naučené bezmocnosti - pokles aktivit vede ke stupňování pocitů únavy, závislost na rodině, sociální izolace únava, bolesti svalů, hlavy, břicha, krku, subfebrilní teploty do 38°C může jít o maskovanou depresi často spojené se úzkostností, odtažité, mívají prospěchové obtíže Chronické svalové bolesti často u dospívajících, někdy navazuje na trauma nebo stres u dětí zvýšeně citlivých na bolest, model bolesti v rodině stěžují si na bolest, ale jsou klidné, veselé může být způsobem vyjádření negativních emocí F 98.0 Neorganická (funkční) enuresa •bezděčné pomočování se ve dne nebo v noci, pro mentální věk jedince nenormální a není spojeno s poruchou ovládání močového měchýře •nediagnostikuje se u dětí do 4 let •přechodná bývá u cystitidy nebo polyurie •denní (méně častá) x noční •primární x sekundární (kolem 5 – 7 let, suchý interval alespoň 1 rok) •etiologie: genetika, drobné funkční odchylky močového měchýře, odchylky hormonální regulace a nervové soustavy (častěji u LMD) - na bázi těchto odchylek dochází k dysfunkčnímu učení •častěji v chaotických rodinách, s nízkou socioekonomickou úrovní, či s vysokou úrovní stresu - tyto vlivy více u sekundární enurézy, u primární méně – spíše udržovací faktory •oslabené sebepojetí – stydí se za to, významná je reakce rodičů > může vést k sekundárním vztahovým problémům •diagnostika: podrobná anamnéza, informace o výskytu, pokusech o zvládnutí, názoru rodiny •(Zdroje stresu dětí: 1. rozvod, 2. hádky rodičů, 3. počurání F 98.0 Neorganická (funkční) enuresa nTerapie: u primárních – nácvikové (režimové, cvičení svěračů, budící aparátek) n+ Podpůrné vedení rodiny, u osobnostních a emočních problémů kde je enuréza jen symptomem - spíše PST resp. RT F 98.1 Neorganická (funkční) enkopresa Bezděčná defekace; od 4 let; často spojena s enurézou; obvykle denní • •A. primární – pokračování normální inkontinence v útlém věku •B. sekundární – ztráta kontroly vyprazdňování • 1. retenční – spojena se zácpu či úmyslném zadržování, nahromaděná stolice, přetečení 3. psychogenní průjem – „syndrom dráždivého tračníku“ – při stresu (důležité nalézt zdroje tenze a konfliktů) 2. manipulační – úmyslné, k získání výhod / vyjadřování hostilních pocitů (u MR, deprivovaných, týraných) Techniky PST práce s dětmi •Pozorování, monitoring •Škálovací otázky •Otázky na zázrak •Otázky na zvládání •Práce s výjimkami •Externalizace problému •Reflekování (ocenění, shrnutí, nápady) •„Co je lepší/stejné? “ (otázky na 2. sezení) •Dělej to stejné/dělej něco jiného (experiment) Poruchy příjmu potravy nF 98.2 – Porucha příjmu jídla v útlém a dětském věku (odmítání jídla eventuelně mimořádná vybíravost) –u malých dětí – nedosahují předpokládaných váhových přírůstků; obtíže s krmením; častější u dětí s perinatálními riziky, časté u dětí vývojově opožděných nebo postižených (zejména DMO) – porucha orální motoriky –nejčastěji – vlivy interakční (v případě hospitalizace se váhový stav upraví) –často u mírně opožděných dětí – nutné citlivě informovat rodiče + pracovat s nimi (redukovat pocity viny) –vyloučit depresi a úzkostné poruchy! nF 98.3 – Porucha; pika v útlém a dětském věku = vytrvalé pojídání nestravitelných látek (hlína, barviva, hoblovačky, atd.) –obvykle jsou součástí širší psychiatrické poruchy (např. autismu) –je nejobvyklejší u mentálně retardovaných dětí (pak kódujeme F 70 – 79), ale může být i u dětí s normálním IQ, obvykle u malých nF 50.0 – Mentální anorexie = extrémní ztráta váhy v důsledku úmyslného omezování příjmu potravy, je spojena s intenzivním strachem z tloustnutí a narušeným vnímáním tělesného schématu •1. Tělesná váha 15% pod předpokládaným BMI je méně než 17,5) •2. Snížení váhy si pacient způsobuje sám (vyhýbá se jídlům, po kterých se tloustne), užívá vypracované zvracení, defekace, anorektik, diuretik, nadměrné cvičení •3. Specifická patologie – strach z tloušťky, zkreslená představa o vlastním těle, apod. •4. Endokrinní porucha - amenorhea u žen (většinou již před začátkem hubnutí), ztráta sexuálního zájmu a potence u mužů •5. Jestliže počátek onemocnění před pubertou – puberta opožděna -Chronická varianta MA se u 30% - 50% pacientů vyvine v bulimii -Poměr chlapci: dívky = 1:10-20 - MA = psychotické onemocnění (bludné myšlení)? MA – nápadné témata a rysy -Cíl zhubnout -Vytrvalost, zaměřenost na výkon, cílevědomost -„Hyperaktivita“ (zaobírání se jídlem, sportem, pořádáním věcí… „nabité energií“) -Úzkost, obsedantní myšlení -Izolovanost od vrstevníků -Svědomitá péče o děti (na základě představy o tom, co si dítě přeje namísto signálů, které dítě poskytuje) = chybějící prožitek vlastní identity •Chlapci mívají určité femininní rysy (u 25% z nich uváděna homosexuální zkušenost) - MA – nápadné vztahové konstelace •Propletenost potřeb •Přehnaná péče (zbrzděná separace) •Strnulá nepřizpůsobivost •Neschopnost řešit konflikty F 50.2 - Mentální bulimie •nutkavé zabývání se jídlem, neodolatelná touha po jídle, epizody s přejídáním (velké dávky jídla během krátké doby) •pak vyprovokované zvracení nebo zneužívání laxativ, střídavé období hladovění, užívání anorektik, diuretik apod. •patologický strach z tloušťky • • Aktuální psychosomatická onemocnění - genderová dysforie, transsexualita – fakta a otázky k přemýšlení -za posledních 10let až 30x nárůst v kategorii do 18let -není to už výsadou pouze specializovaných pracovišť -značná popularizace tématu Aktuální psychosomatická onemocnění - genderová dysforie -Jak působí přesexualizovaná společnost na dospívající i na malé děti? -Jak ztíženou nebo usnadněnou orientaci má dospívající, který řeší vývojovou krizi „identita-konfuse rolí“ ve společnosti, ve které převládá konfuse rolí? -Jaký vliv na vývoj dítěte a jeho identity mají traumatické ztráty a výměny rodičovských postav? -Jak mohou rodiče plnit dostatečně své rodičovské funkce, když neměli příznivé podmínky pro vlastní separační proces možná už v několikáté generaci? -Jaký vliv mají přesvědčení, že je TS vrozený/získaný stav? (ČR, Evropa (převaha F – M), USA (převaha M – F) -Jaký vliv na celou společnost mají aktivistická hnutí bojující za práva TS? -Jaký vliv na stabilitu populace mají široce medializované možnosti reprodukční medicíny rozvíjené prakticky bez reflexe etických dilemat -Není intenzita GD jedním z průvodních jevů proměny tradiční rodiny směrem k osvobozování od některých jejích totalitních rysů? -Jaká je dominující reakce okolí a zdravotního systému? Jaká by měla být? - -