Neurotické poruchy v dětství Společný znak – subj. nepříjemně prožívané symptomy, jejichž nepřiměřenost si pacient uvědomuje a v jejichž etiologii je rozhodující psychogenní vliv. Na rozdíl od neurotických poruch u dospělých je používáno dělení na internalizující (inhibce chování a subj. nepohoda) a externalizující (poruchy chování) Úzkost a strach úzkost a strach – normální adaptivní vývojové fenomény, signalizují hrozící nebezpečí za normálních okolností, úzkost nemá na rozdíl od strachu obsah Vývoj úzkosti a strachu – je součástí normálního vývoje -často vystupňování projevů které jsou vývojově přiměřené, mívají lepší prognózu než v dospělosti, patologická je když je nadměrná, dlouhotrvající a narušující fungování dítěte 1. kojenecký a batolecí věk (0-3) - anticipační úzkost již od 6m - separační úzkost a strach z cizích lidí – objevuje se kolem 8m, kolem 3. roku by měl ustupovat, mírné formy strachu z cizího a neznámého jsou adaptivní - !!! separační úzkostná porucha 93.0 - !!! sociální úzkostná porucha 93.2 2. Předškolní věk (3- 6) - bohatá fantazie, magické myšlení množství přechodných strachů a fobií (z hmyzu, zvířat, zlodějů, atd.) – většinou rychle mizí, bývají přechodné; strach z pavouků, psů a jiných zvířat a situací může vzniknout jako celoživotní strach – svůj základ má v tomto dětství !!!fobická úzkostná porucha v dětství F 93.1 - klasické dospělé fobie – klaustrofobie, agorafobie, atd. jsou u malých dětí vzácné, vyskytují se až v dospívání 3. Období kolem 10ti let - období zvýšené úzkostnosti. Dítě dospívá k plnému pochopení pojmu smrti – děti se někdy bojí tmy, šramotů, apod. - toto období se může projevovat bolestmi břicha, poruchami spánku – potíže usnout - patologická úzkost – brzdí-li další vývoj dítěte, je-li nadměrná, přetrvávající, brání-li běžnému fungování - u emočních poruch (ve smyslu neuróz) u dětí – většinou vystupňování normálního vývojových trendů Patologie F 93.0 – Separační úzkostná porucha - separační úzkost je normální reakce na skutečné nebo hrozící odloučení dítěte od matky, začíná mezi 6. - 8. m trvá zhruba do 3 let, porucha – když je to nadměrně intenzivní (normální u hospitalizace, nástupu do MŠ – po adaptaci odeznívá) - časté poruchy usínání – nechce spát bez matky, celkově obavy být samo - vývoj separace zpomalen, trvá déle nebo reaktivován traumatickým zážitkem v průběhu vývoje (Mahlerová – stádia vývoje) - separační porucha když nechce chodit do školy (nejčastěji v 1.tř) už večer se obává, ráno bolesti břicha, zvracení a pláč – rozdíl od „školní fobie“: zde konkrétní strach ze specifických situací (konflikty, selhání, učitelé), dobře snáší všechny ostatní separace - někdy až mezi 10. - 11. rokem ve vývojovém období zvýšené úzkostnosti - může následovat po ztrátě někoho blízkého, reakce na strach ze smrti - terapie – ihned návrat do školy (třeba jen na krátkou dobu) 93.2 Sociální úzkostná porucha - strach z cizích lidí by měl za normálních okolností do 3 let ustoupit - pokud přetrvává a je vystupňován - děti se druhým vyhýbají, aktivně se brání kontaktu s cizími - bývají nejisté, inhibované, pasivnější - brání vývoji sociálních vztahů a osvojování soc. dovedností - může odeznít v pubertě nebo přejít do úzkostné poruchy osobnosti - dg. – se začátkem do 6let (jinak diagnostikujeme sociální fobii) – sociální fobie bývá pokračováním této poruchy, častěji však začíná až v dospívání (strach z vystupování na veřejnosti, strach z kontaktu s cizími, z koktání, červenání a výsměchu) F 39.80 Nadměrná úzkostná porucha - u některých dětí – chronicky zvýšená hladina difuzní úzkosti – někdy se i stupňuje -nejmenší děti - dráždivé, plačtivé, neklidné - častý pláč vyvolává úzkost rodičů, která se na dítě přenáší a zhoršuje to -batolecí a předškolní věk - trvalé napětí, inhibované, pasivní nebo naopak pohybově neklidné dítě, někdy vágní somatické obtíže, zesílení normální separační úzkosti, časté poruchy spánku (usínání, noční můry) a jídla , může být i zesílená vzdorovitost a negativismus, někdy také neurotické návyky – cucání palce, trhání vlasů, excesivní masturbace –slouží k uvolnění tenze, dostává však sankce, které opět úzkost zvyšují - u starších dětí krystalizovanější obraz – trvale napjaté, strach ze selhání, z odmítnutí a opuštění rodiči, vyžadují ujišťování -úzkost snadněji přiznávají dívky -děti s touto poruchou bývají nejisté, poruchy sebehodnocení, konformní, nebo naopak vyhýbání se činnostem ze strachu ze selhání, sociálně inhibované a izolované -pokud přetrvává, jde asi o trvalý rys osobnosti -do značné míry konstitučně podmíněná x ale také vliv úzkostných rodičů – sociální učení, nadměrná protektivita F 41.1 Generalizovaná úzkostná porucha -pokud je stupeň úzkosti abnormní, strachy přetrvávají až do dospívání -veg. příznaky úzkosti, trvalé úzkostné nastavení a očekávání, časté i depresivní příznaky F 93.1 Fobická úzkostná porucha v dětství -specifické strachy, brání běžnému fungování -rozvíjí se pomalu x náhle (po traumatu) -v předškolním věku přenos strachu od rodičů, či nadměrná generalizace (např. strach ze psů, pavouků, lékařského ošetření), po 4. roce i z imaginárních předmětů (poškození, tmy) -typické dětský strach ze školy (pokud nejde o problém separační úzkosti) – ze známky, z kritiky, z posměchu, šikanování, tělocviku -mohou vést až panickým stavům – anticipace, jen při pomyšlení na objekt fobie – následně strach ze smrti, ztráty sebekontroly, vyhýbání se situacím -vegetativní projevy jako u dospělých (kardiovaskulární, paroxyzmální) -terapie – naučit dítě strachy zvládat nikoli se jich zbavit, postupný nácvik zvládání obávaných situací, vedení rodiny Další neurotické poruchy: F42. Obsedantně kompulzivní porucha -obvykle začíná až v prepubertě, pubertě -častěji chronická, přechází do dospělosti, klinický obraz obdobný jako u dospělých (hl. znaky – kompulze, obsese) -vnitřní úzkost je zde přenesena na vnější objekty (např. strach ze špíny, nákazy) -nejčastěji nutkavé mytí rukou, dlouhá ranní příprava, nutkavé počítání, řazení věcí, šlapání na určitá místa, otvírání/zavírání dveří – a jiné nutkavé rituály -provádění kompulzí je subj. nepříjemné (x asperger, autismus– zde příjemně prožívána) -rituály jsou složitější než tiky, míra vědomé kontroly (vyšší než u tiků) -normální: v předškolním věku přechodné rituály – rozpočitadla, šlapání na něco jako hra, vychází z magického myšlení tohoto období – rituály si zajišťuje štěstí (obrana proti úzkosti) -častější v rodinách, kde je kladen důraz na přesnost, pečlivost, správnost chování -osobnostně bývají tyto děti perfekcionistické, nespokojené se sebou, depresivně laděné, předčasně racionální, s anankastickými nebo psychastenickými rysy Obsendantně-kompulzivní porucha - neurotická porucha - obsese – vtíravé myšlenky - kompulze – nutkavé akty Obsese - vtírají se a vyvolávají úzkost, jednak přímé obsahy (neslučitelné s morálkou, s hodnotami, nesmyslné), jednak nad pocitem ztráty sebevlády – je nějak zaplašit a zmizet? Kompulze - opakující se rituály, které se opět váží na úzkost, jejich splnění = redukce úzkosti; snaha zabránit kompulzím může vést až k panice a agresivní reakci na toho, kdo jim chtěl bránit = ritualizované akty Porucha je buď obsendantní nebo kompulzivní, nejčastěji se obě mísí V dětském věku – stejné jako u dospělých, ale také spjaté s vývojovým obdobím. Kolem 2. roku, 8-10. rokem, pak raná adolescence (17) - 1/3 pacientů diagnostikovaných – onemocněla před 14. rokem života - spouštěcí faktory = stěhování, smrt - charakteristika dětí = nejistý, úzkostný, perfekcionistický, bez humoru, pseudodospělý, vyšší IQ, rigidní morální normy – s tím související pocity viny, mají bohaté fantazijní prožívání - kompulze = mytí rukou, koupaní, čištění, uklízení, rovnání? - obsese z nákazy, nemoci, strach o rodiče F44.8 Disociativní (konverzní) porucha -podobná jak u dospělých, ale častěji přechodná, lepší prognóza – nemusí být narušena osobnost, spíše je to tím, že děti celostněji reagují -je zde narušena vědomá kontrola tělesných nebo psychických funkcí – přítomny bývají tělesné příznaky (konverzní): obrny, poruchy zraku, hmatové citlivosti, různě lokalizované bolesti,(méně často (disociativní): poruchy vědomí, amnézie, depersonalizace) -náhlý začátek i ústup symptomů -předpokládá se psychogenní etiologie – neřešitelné problémy, interpersonální konflikty, traumata – příznak symbolicky vyjadřuje nevědomý konflikt a je také pokusem o jeho řešení -somatické symptomy nerespektují anatomické a fyziologické zákonitosti F 45. Somatizační porucha -opakované měnlivé somatické příznaky (musí být přítomny alespoň 2 roky), současně obvykle vyšší úzkost a depresivní ladění -průběh u dětí kolísající, často chronický vedoucí k narušení sociálního fungování -přesvědčení o somatické povaze nemoci, odmítání psychogenní interpretace – obdobně rodiče raději hledají somatickou příčinu, neboť tolik neohrožuje jejich rodičovské kompetence -obdobné jako u dospělých: bolesti zad, břicha, hlavy, omezení hybnosti, poruchy zraku, sluchu, afonie, dušnost, únava, hyperventilace -častější u dívek -osobnost obvykle histrionská (afektovanost, egocentrismus) – snaží se upoutávat pozornost, příběhy líčí dramaticky, vymýšlí si -dif.dg: x tendence k somatizaci může předcházet rozvoji deprese! x Münchhausenův syndrom v zastoupení x simulace F48. Neurastenie -pozvolný rozvoj obtíží, často chronické stresy – příznaky: „napjatá únava“ - únava, napětí, světloplachost, vágní somatické stížnosti, zhoršování pozornosti (>pokles školního výkonu) -děti bývají dráždivé, vadí jim hluk, menší chuť k jídlu Dif. dg. neurotických poruch od poruch přizpůsobení a posttraumatické poruchy -obdobné projevy – zde ale porucha vzniká v přímé souvislosti se závažnými traumatickými zážitky (úmrtí, nemoc v rodině) nebo závažnými životními změnami (narození sourozence, stěhovaní) – porucha začíná do 1m po změně či traumatu a měla by ustoupit do 6m -je možné sem řadit i poruchy, které jsou projevem obtíží zvládání vývojových krizí (např. adolescentní krize kolem tématu identity – zde bývají emoční poruchy, poruchy chování, sociální izolace, krátká depersonalizace, derealizace, pocit ztráty emocí)