Spánek a poruchy spánku PETR GROSSMANN Spánek Cirkádiánní periodicky se vyskytujícístav Charakterizovaný ◦ sníženou reaktivitou na vnější podněty ◦ Druhově typickou polohou ◦ Typickými změnami aktivit mozku ◦ U člověka změněnou kognitivní činností Je to okamžitě reverzibilní stav (na rozdíl od komatu,hybernace,estivace) Tři základní funkční stavy řízení organismu Bdění NREM spánek REM spánek PSG – polysomnografie ◦ EEG - elektroencephalografie ◦ EOG - elektrookulografie ◦ EMG -- elektromyografie NREM a REM Non Rapid Eye Movement a Rapid Eye Movement Během noci se cyklickystřídají U dospělého začíná spánek NREM NREM/REM spánek se nazývá spánkový cyklus Na začátku noci převládá NREM, s postupujícím trváním se podíl vyrovnává (klinický význam) 1 cyklus asi 90 min Ospalost Projev fyziologické potřeby spát V době příhodné pro usnutí - začátek noci Projevy: Zívání, prodloužení reakční doby, mióza, zpomalení pohybů, zhoršení jejich přesnosti,změna výrazu tváře, vyšší chybovost Zvýšená ospalost v denní době nejčastěji souvisí s nedostatkem předchozíhospánku Usínání - hypnagogium Usínáme postupně se prohlubujícímNREM spánkem Při N1 je nízký práh probuzení,opakované návrat do bdělosti, pokud trvá v řádu minut,není abnormitou. Změny polohy těla. Hypnagogický záškub - je náhlá, krátkákontrakce(myoklonus) velkých svalových skupin převážně dolních končetin,vyskytujícíse na začátku spánku. Může se opakovat. Záškub je většinou silný a vyvolá pohyb. Je provázen probouzecí reakcí a je často spojen s nepříjemným pocitem.Pokud se hypnagogické záškuby neopakují mnohokrát za sebou, nepovažují se za nemoc. NREM - Non Rapid Eye Movements Zpomalená a synchronizovaná korová aktivita Nižší metabolický obrat Pomalé vlny na EEG Snížený svylový tonus 75-80% spánku v dospělosti Tři stádia N1 (snadno probuditelný), N2 (na EEG spánková vřetena, nepamatuje si probuzení), N3 (hluboký spánek, na EEG pomalé vlny) Sluchová kůra reaguje stejně jako v bdělosti, ale ve spánku nejsou aktivovány oblasti mozku nutné pro vědomou percepci (levostr. Parietální kůra,obousranně thalamus, prefrontální a cingulární kůra) Při emočně zabarveném podnětu se aktivuje L amygdala a orbitofrontální a temporální kůra- vzbudí i podnět menší intenzity, je-li emočně významný. REM – Rapid Eye Movement Mozková aktivita jako při bdělosti, podobně i metabolický obrat Desynchronizace činnosti mozkové kůry Kosterní svaly atonické (s výjimkou bránice m. cricoarrytenoidei posteriores, svalů středouší a okohybných svalů) Není termoregulace - přechodná poikilotermie. Rychlé oční pohyby – spojitost se sny není prokázána Trvá 5-30 min Význam nejasný, možná snazší probuzení - při probuzení z REM je človvěk čilejší než z NREM. Probuzení Organismusmusí být vybaven možností ukončit spánek Je nutná obnova svalového tonu, zásobení těla (krví,resp. kyslíkem),vertikalizace(TK) K tomu slouží tzv. Probouzecí reakce (arousal) - může pokračovat bdělostí, ale i spánkem Spánková inertnost - fyziologický stav nižší kognitivní a senzomotorické aktivity po probuzení,trvá většinou minuty,výjimečnědéle, individuálně variabilní,může být překážkou výkonu některých povolání (služby, časný začátek pracovní doby) Odpočinkový denní spánek - siesta Přirozený pokles bdělosti časně odpolední (také postprandiální spánkový tlak) Může také kompenzovat chronickýnedostatek spánku v noci Pozitivní vliv na učení,zlepšení imunity,snižujeduševní napětí, příznivý vliv na kardiovaskulárníchoroby. Délka trvání je individuální,dosahuje jen N1,popř. N2 Probouzení může být provázeno spánkovou inertností V případě insomnie se nedoporučuje. Sny Duševní činnost v době spánku (vnímání, myšlenky, emoce, které se vyskytnou v doběspánku) Při probuzení z NREM si vybavují lidé sy v 50%, z REM v 80% Z REM spánku je popis snu živější, delší, obsahuje více děje a je bizarnější než z NREM Jsou málo prozkoumány, patrně hraje roli dopamin, např antiparkinsonika,vareniclin, β-blokátory,transdermální nikotin zvyšují výskyt nočních můr. Reflektují konsolidacia integraci recentních vzpomínek. (Oblasti aktivované při učení jsou následně reaktivovány v následujícím spánku) Charakter snů souvisí s předchozí zkušeností,s duševní zátěží, emoční a vztahovou situací, celkovým zdravotním stavem etc. Klinicky významné: noční můry a dysforické snění - časté u úzkostných poruch a PTSD, patrně usnadňují regulaci emocí a konsolidaci paměti emocí - farmakologicky by měly být léčeny jen v případě,kdy vyvolávají velmi závažné potíže. Paměť Spánek je důležitý pro konsolidaci paměti. Důležitý je NREM a REM spánek, potlačení REM však nemá zničující vliv (např. u AD) Napomáhají i jiné kompenzační mechanismy Pro deklarativní paměť je důležitý NREM (pro sémantickou paměť N3 a pro epizodickou N2) Pro nedeklarativní paměť je důležitý REM spánek a N2. Trvání spánku U dospělých optimálně 7-9 h Za poslední dekády ve vyspělých zemích zkrácení o 1-2 h (biologická adaptace není možná) Chronickykratší spánek než 7 h je spojen s rizikem kardiovask. chorob,obezity, diabetu, hypertenze,CMP, ICHS, a zvýšeným rizikem úmrtí. S věkem se délka zkracuje (viz dále) Ženy mají lepší efektivitu spánku,spí mírně déle než muži,mají víe N3, některé parametry spánku jsou závislé na ovulaci,HAK snižuje N3,po menopauze se objevuje více poruch spánku. Doporučená délka spánku Americká National Sleep Foundation: 14-17 h novorozenci 12-15 h kojenci 11-14 h batolata 10-13 h předškolní děti 9-11 h školáci 8-10 h teenageři 7-9 h mladí dospělí 7-8 h staří dospělí Cirkadiánní rytmus Adaptace na cyklickyse měnící podmínka na zemi Vytvoření cirkadiánních hodin (běží i když nejsme vystaveni běžným podmínkám) Délka cirkadiánní periody (circa dies = přibližněden) 23,5-25 hodin Centrální pacemaker člověka jsou suprachiasmatickájádra (nuclei suprachiasmatici) Podílejí se také hodinové geny. Synchronizátory - zeitgebery - střídání světla a tmy, rytmickýpříjem potravy, soc. interakce,cvičení,atmosféricképodmínky,teplota... Chronotyp - cirkadiánní prefrence- sova, ranní ptáče, nevyhraněný typ. Poruchy spánku Poruchy spánku Nespavost Poruchy dýchání související se spánkem Centrální poruchy s hypersomnolencí Poruchy cirkadiánníhorytmu spánku a bdění Parasomnie Poruchy pohybu související se spánkem Insomnie Nespavost Subjektivní stížnost pacienta na potíže s usínáním a/nebo udržením spánku a/nebo časným ranním probouzením Izolovaný symptom i součást jiného onemocnění Centrální hypersomnie Nadměrná denní spavost, která není vyvolaná nedokonalým nočním spánkem nebo poruchou cirkadiánního rytmu Neschopnost udržet kontinuální bdělost Narkolepsie typu 1 - imperativní spánky (v řádu minut) s kataplexií, pokles orexinu (hypokretinu), objevují se hypnagogní a hypnopompní halucinace a spánková obrna. Narkolepsie typu 2 - imperativní spánky v průběhu dne bez kataplexie a poklesu hypokretinu Klein-Levinův syndrom - rekurentní epizody hypersomnie (okolo 10 dní), opakuje se několikrát do roka, spojeno s nadměrným příjmem potravy, častěji u mužů a v židovské populaci, rodový výskyt. Parasomnie Vázané na NREM spánek - pavor nocturnus,probuzení se zmateností,somnambulismus,porucha příjmu potravy vázaná na spánek; probuzení z N3, někdy vliv psychofarmak.První třetinanoci. Vázané na REM spánek - porucha chování v REM spánku, rekurentní izolovaná spánková obrna, porucha s nočními můrami.Výskyt spíše v poslední třetiněnoci. Ostatní parasomnie – sy exploze v hlavě, halucinace vázané na spánek noční enuréza, parasomnie vyvolané léy a návykovými látkami a další Poruchy vázané na NREM Kromě SRED obvykle vývojová fáze, dětský věk. V první třetině noci, disociované probouzení z N3 fáze (delta) Nejčasteji probuzení s inerí a somnambulismus asi 17% dětí, v dospělosti klesá. Nejméně častý je pavor nocturnus 1-6,5% ve věkové kategorii 4-12 let Někdy probíhají nepozorovaně (výskyt až 40%) Mohou se objevit i v dospělosti de novo Vliv mají zejména genetické faktory, spouštěcími momenty mohou být změna prostředí,zevní podněty (zvukové, taktilní...),vnitřní (naplněný močový měchýř), nepravidelný režim spánku a bdění,spánková deeprivace,směnný provoz... Nezanedbatelný vliv užívání léků - BDZ, hypnotika,AD, AP, nejvíce zolpidem Somnambulismus, sleep walking, náměsíčnost - spojeno s komplexím automatickým chováním, kt zahrnuje chůzi.Začíná posazením na posteli, zmateným výrazem,, opuštění lůžka, nakládání s předměty, i nebezpečnými, riziko zranění, opuštění domu či vypadnutí z okna. Probuzení se zmateností, spánková opilost, spánková inertnost, confusional arousal – zmatenost nebo zmatené chování při nedokonalém probuzení z N3; u dětí neztišitelný pláč, neúčelné zmatené pohyby, do prázdna upřený pohled, trvá minuty až desítky minut. Pavor nocturnus, noční děs, sleep terors - nejdramatičtější, nejméně častá forma, nejkratší 1-5 minut, náhlá eizoda děsu během spánku, intenzivní projevy strach s aktivací vegetativního sysému, tachykardie, tachypnoezrudnutí,mydiáza, zvýšený svylový tonus; někdy posazení, někdy pobíhání po místnosti ve snaze uniknout. Por. příjmu potravy ve spánku, Sleep Realted Eating Disorder, SRED - mimovolní konzumace jídla, úroveň vigility kolísá, vede k přejídání, nadváze, někdy požívání nepoživatelných věcí, riziko zranění při přípravě pokrmu (poranění, požár, popálení horkým jídlem), sekundární depreesivní syndrom, ranní anorexie Poruchy vázané na REM RBD, REM sleep disorder,poruchachovíní v REM – porucha provázená vokalizacía/nebo komplexním motorickým chováním,spojeno s patologií synukleinu, jendá v souladu se snem, má zavřené oči, chybí atonie, kopy, údery, vzácně stoj a chůze,mluví v souladus obsahem snu Rekurentníizolovaná spánková obrany - vzácná, prevalence nejasná, člověk při usínání nebo probuzení není schopen voolních pohybů je postiženo kosterní svalstvo trupu a šíje, končetin,pouze okohybné svaly mají zachovanou fci, strach,úzkost Poruchas nočními můrami Syndrom neklidných nohou Syndrom neklidných nohou (Restless Leg Syndrome – RLS, také Willis-Ekbomova nemoc) je neurologické onemocnění,které postihuje asi 10 % populace.Projevuje se nepříjemnými pocity v dolních (někdy i horních) končetinách.Jsou to vjemy různého druhu. Pacienti je subjektivně vnímají jako nepříjemné brnění, mravenčení, někdy bolest, někdy neurčité, těžko popsatelné pocity, které vedou k nutkavé potřebě s končetinami pohybovat. Projevy se obvykle zhoršují, když nemocný sedí nebo leží, proto jsou nejhorší večer a v noci a představují stav, který významně narušuje spánek. Původ onemocnění není zcela známý. Uvažuje se o různých příčinách.Pravděpodobné je, že se na vzniku podílí dědičnost, nedostatek železa, porucha dopaminergního přenosu v mozku a další. Nezřídka je syndrom zhoršen nebo vyvolán užíváním některých léků, zejména psychofarmak (antipsychotika a antidepresiva),blokátorů kalciových kanálů nebo antihistaminik (léky na alergii).Projevy se mohou zhoršovat rovněž nevhodným životním stylem: kouřením, alkoholem,nadměrnou konzumací kofeinu,nedostatkem fyzické aktivity.