Geografie obyvatelstva a sídel Přednáška č. 12 Dynamika obyvatelstva (2.) ÚMRTNOST (mortalita) Druhou rozhodující složkou přirozeného pohybu obyvatelstva je úmrtnost (mortalita). / Studium úmrtnosti (narozdíl od porodnosti) je v demografii starší záležitostí - už od 17. stol. (J. Graunt, ...) -- sestavení úmrtnostních tabulek -- důvod: úmrtnost byla lépe podchycena a tudíž i lépe statisticky hodnotitelná. Stárnutí - přirozený proces všech živých organismů. Ukazatel hrubá míra úmrtnosti vyjadřuje počet zemřelých na 1000 obyvatel středního stavu: M m --- . = -- 1000 S kde:m -- hrubá míra úmrtnosti M - počet zemřelých obyvatel sledované populace ve sledovaném období S - střední stav obyvatelstva Význam tohoto ukazatele spočívá v schopnosti charakterizovat všeobecnou úroveň úmrtnosti. K nevýhodám / nedostatkům patří: § neschopnost vyjádřit diferencovanost procesu úmrtnosti pro jednotlivé kategorie obyvatel, § vzhledem ke statistické povaze ukazatele se při jeho použití ztrácí také prostorová diferencovanost úrovně úmrtnosti. Jeho význam tak spočívá především v mezinárodním měřítku, kde vzhledem k nedostatku detailnějších informací u mnoha populací plní nenahraditelnou úlohu při porovnávání úrovní úmrtnosti Spolehlivé údaje o úmrtnosti se totiž v současnosti vztahují pouze asi na polovinu populace světa, protože její evidence vyžaduje náročnou a soustavnou registraci obyvatelstva. Velké problémy způsobuje zejména analýza úmrtnosti obyvatel Afriky a jižní Asie, kde věrohodná registrace zahrnuje pouze část obyvatel (desetinu až pětinu) a obvykle je nutné se opírat o statistické odhady. Tab. 1: Vývoj hrubé míry úmrtnosti světa v období let 1950 - 2000 Období Hrubá míra úmrtnosti (o/oo) 1950-1955 19,6 1960-1965 15,6 1970-1975 11,6 1980-1985 10,3 1990-1995 9,5 2000-2005 9,0 Pramen: Population Division of the Department of Economic and Social Affairs of the United Nations Secretariat (2003). World Population Prospects: The 2002 Revision. New York: United Nations Charakteristickým rysem vývoje úmrtnosti ve světových (globálních) rozměrech je její klesající tendence (viz údaje v tab. 1). Za posledních cca 50 let se úmrtnost snížila zhruba na polovinu výchozích hodnot: - z 19,6o/oo v období 1950-55, - na 9,0o/oo v období 2000-05. Tento všeobecný pokles je výsledkem zejména: § rostoucí životní úrovně, § zlepšení v oblasti lékařských věd a hygieny, lepší péče o matku v době těhotenství a porodu, § lepší dostupnosti léků včetně vývoje nových vakcín => snížení významu infekčních a parazitických onemocnění; v souvislosti s tím se někdy hovoří o tzv. epidemiologickém přechodu (zvýšení významu civilizačních a degenerativních chorob, lze je považovat za nejčastější příčinu úmrtí na rozdíl od dříve častěji zastoupených infekčních nemocí). Proti tomuto trendu jde v některých zemích epidemie / pandemie HIV/AIDS, která výrazně zvedá specifickou úmrtnost v některých věkových skupinách. Snižování úrovně mortality bylo zahájeno v jednotlivých zemích v různých časových obdobích a probíhalo odlišným tempem. Hodnoty hmú v předmoderních společnostech dosahovaly více než 30 o/oo. Pod toto hodnotu klesla hmú nejdříve ve: - skandinávských zemích (Norsko, Dánsko, Švédsko) - ve druhé polovině 18. století, - Spojeném království začal pokles hmú kolem roku 1800, - ve Francii ve 30. letech 19. století, - např. v českých zemích v 70. letech 19. století. Z hlediska nástupu a tempa poklesu hrubé míry úmrtnosti je možné vymezit tři skupiny států: § státy, v nichž se úmrtnost snížila již dříve a stále se udržuje na nízké úrovni -- např.: - Velká Británie (m: 1938 - 11,8o/oo, 2003 -- 10o/oo), - USA (m: 1938 -- 10,6o/oo, 2003 -- 8o/oo), - Austrálie (m: 1938 -- 9,6o/oo, 2003 -- 7o/oo), - Švédsko (m: 1938 -- 11,6o/oo, 2003 -- 11o/oo), - ČR (m: 1938 -- 13,2o/oo (ČSR), 2003 -- 11o/oo) ad.; § státy, v nichž úmrtnost rychle klesá až v průběhu 20. století - např.: - Rusko (m: 1938 -- 20,0o/oo (SSSR), 2003 -- 15o/oo), - Srí Lanka (m: 1938 -- 21,0o/oo, 2003 -- 7o/oo), - Japonsko (m: 1938 -- 17,7o/oo, 2003 -- 8o/oo), - Rumunsko (m: 1938 -- 20,0o/oo, 2003 -- 12o/oo) ad.; § státy, v nichž se i nadále uchovává relativně vysoká mortalita obyvatelstva -- např.: - Sierra Leone (m: 2003 -- 29o/oo), - Zambie (m: 2003 -- 28o/oo), - Zimbabwe (m: 2003 -- 27o/oo), - Lesotho (m: 2003 -- 26o/oo), - Svazijsko (m: 2003 -- 25o/oo), - Angola, Malawi (m: 2003 -- 24o/oo) ad. V celosvětovém měřítku (v hodnocení na úrovni kontinentů a makroregionů) nedosahuje ukazatel hrubé míry úmrtnosti tak velké variability jako ukazatel porodnosti (svět -- průměr 9o/oo, viz tab. 2): § nejvyšších hodnot dosahuje Afrika (průměr 15o/oo, s výjimkou severní Afriky) -- vliv vysoké úmrtnosti dětské složky populace, § mírně nadprůměrné hodnoty jsou charakteristické pro Evropu (průměr 11o/oo) - vliv nepříznivé věkové struktury obyvatelstva, § nejnižší hodnoty jsou typické pro Latinskou Ameriku a Karibik (průměr 6o/oo), kde je to dáno příznivou věkovou strukturou tamní populace a nižšími hodnotami dětské (a zvláště kojenecké) úmrtnosti. Větší variabilitu hrubé míry úmrtnosti lze vysledovat na úrovni jednotlivých států -- přehled států s nejvyššími a nejnižšími hodnotami přináší tab. 3: - hodnoty hmú přesahující 20o/oo jsou s výjimkou Afghánistánu (21o/oo) charakteristické pouze pro africké státy, - na druhé straně existuje řada států, kde jsou hodnoty hmú nižší než 5o/oo -- jedná se zejména o státy s mladou věkovou strukturou, druhou podmínkou je zvládnutí dětské (a zvláště kojenecké) úmrtnosti; často jde o muslimské státy. Nejnižší hodnoty (2o/oo) se vyskytují v Kuvajtu a ve Spojených arabských emirátech. Tab. 2: Svět - základní charakteristiky úmrtnosti v období 2000- 05 (odhad OSN) Hrubá Kojeneck Dětská Střední míra á úmrtnost délka života úmrtnost úmrtnost (děti do 5 při narození i [o/oo] [o/oo] let věku) [roky] [o/oo] Svět 9 55,6 81 65 rozvinuté 10 7,5 10 76 regiony méně 9 60,9 89 63 rozvinuté regiony nejméně 15 97,2 161 50 rozvinuté státy Afrika 15 88,5 148 49 východní 19 96,6 163 43 Afrika střední 20 116,0 207 43 Afrika severní 7 48,7 66 66 Afrika jižní 18 51,9 88 46 Afrika západní 15 90,0 151 50 Afrika Asie 8 53,2 71 67 východní 7 34,0 40 72 Asie jižní 9 68,2 93 63 střední Asie 7 41,1 55 67 jihovýchodní Asie západní 6 43,9 57 69 Asie Evropa 11 8,9 11 74 východní 13 14,1 19 69 Evropa severní 10 5,4 7 78 Evropa jižní 10 7,5 9 78 Evropa západní 10 4,7 6 79 Evropa Latinská Amerika 6 31,9 41 70 a Karibik Karibik 9 35,4 58 67 Střední 5 29,8 38 72 Amerika Jižní 7 32,5 40 70 Amerika Severní Amerika 8 6,6 8 77 Oceánie 8 25,9 35 74 Austrálie a 7 5,6 7 79 Nový Zéland Melanésie 8 53,3 72 60 Mikronésie 5 20,6 26 72 Polynésie 6 21,1 26 71 Pramen: 2002 Revision of the official United Nations Population Estimates and Projections Hrubá míra úmrtnosti je však jen velmi hrubým a nepřesným ukazatelem, který nezohledňuje strukturu sledované populace -- závažný vliv na výsledné hodnoty má především věková struktura, protože různé věkové skupiny populací jsou vystaveny různě vysokému riziku úmrtí. Vliv na strukturu obyvatelstva a přeneseně tak i na intenzitu úmrtnosti má i migrace. Platnost uvedené teze lze doložit pohledem do tab. 2, hrubá míra úmrtnosti v Evropě (11o/oo) je téměř dvakrát vyšší než v Latinské Americe (6o/oo). Rozdíl je způsoben především velmi vysokým podílem mladého obyvatelstva v Latinské Americe a z celosvětového hlediska vysokým podílem starého obyvatelstva v Evropě. Ve snaze lépe vyjádřit vnitřní rozdíly úmrtnosti v určité populaci používáme ukazatel specifické úmrtnosti. Podle použité struktury obyvatelstva lze vyjadřovat specifickou úmrtnost obyvatelstva podle: - ekonomické aktivity, - povolání, - rodinného stavu, - národnosti, - ovšem nejčastěji se tento ukazatel používá pro - věkové skupiny, - pohlaví. Výpočet specifické míry úmrtnosti: Mx mx --- . = --- 1000 - Sx kde:mx -- specifická míra úmrtnosti Mx - počet zemřelých obyvatel sledované populace ve sledovaném období ve věku x Sx - střední stav obyvatelstva ve věku x (Analogicky by bylo možné vypočítat i specifickou míru úmrtnosti podle pohlaví.) Specifická úmrtnost podle věku se nevyznačuje stále rostoucím trendem, jak by bylo možné očekávat. Průběh křivky specifických mortalit: § vyšší hodnoty lze pozorovat v nejmladších věkových kategoriích (především děti do jednoho roku -- zde hovoříme o tzv. kojenecké úmrtnosti), § pro následující věkové kategorie jsou charakteristické minimální hodnoty, § opětovný nárůst specifických mortalit probíhá až ve věkových kategoriích od čtyřiceti let výše. Proto hovoříme o tom, že křivka specifické úmrtnosti podle věkových skupin obyvatelstva má charakteristické U-rozložení (úroveň kojenecké úmrtnosti tak je např. v české populaci dosažena zhruba až ve věkových kategoriích 50-55 roků). Průběh specifické úmrtnosti má všeobecnou platnost a rozdíly se týkají pouze různých úrovní úmrtnosti v jednotlivých věkových kategoriích (skutečnost doložit několika křivkami specifických mortalit -- ČR: viz obr. 1, + z publikace The Population Profile 1998!!! -- Keňa, Alžírsko, Indie, Argentina, Rusko, Francie, Afghánistán). Z hlediska specifické úmrtnosti podle pohlaví je v české populaci zřetelná vyšší úroveň mužské úmrtnosti, která se projevuje ve všech věkových kategoriích -- tento jev se označuje jako tzv. mužská nadúmrtnost. Nadúmrtnost mužů je typická pro většinu populací světa: - pouze v některých rozvojových zemích se tato zákonitost neprojevuje, - případně se neprojevuje jen v některých věkových kategoriích (např. ženy v nejplodnějším věku -- vliv mateřství, tj. těhotenství, porod, šestinedělí apod.). Větší úmrtnost mužů bývá připisována většímu riziku úrazů u mužů, ale spolehlivé a jednoznačné vysvětlení neexistuje. Zvláštní význam je přisuzován úmrtnosti nejmladších skupin obyvatelstva, která bývá obvykle vyšší než v následujících věkových kategoriích. Vyvíjí se úsilí o poznání jejich příčin a snahy o její snížení. Statisticky se vykazuje: § dětská úmrtnost, § kojenecká úmrtnost (do jednoho roku dítěte), § novorozenecká úmrtnost (do 28 dnů), § případně i úmrtnost pro menší intervaly počátečního období života (např. úmrtnost prvního dne života, prvních sedmi dnů atd.). Definice ukazatelů pro hodnocení úmrtnosti v raném věku: § míra úmrtnosti ve věku 0 ú0 = D0 / P0 . 1000 § kvocient kojenecké úmrtnosti = počet zemřelých ve stáří do jednoho roku na 1000 živě narozených téhož kalendářního roku kú = D0 / Nv . 1000 Protože rozložení úmrtnosti kojenců podle jejich stáří je velmi nerovnoměrné (značná část jich umírá brzo po narození, pak se intenzita jejich úmrtnosti snižuje s každým dosaženým dnem věku a nejméně jich umírá ke konci prvního roku), byly vytvořeny další ukazatele, s jejichž pomocí můžeme vhodně charakterizovat jednotlivá období v prvním roce života kojenců z hlediska úmrtnosti. Jde o ukazatele, které mají podobně jako kú charakter kvocientů -- jsou vztaženy k počtu živě narozených daného roku: § kvocient úmrtnost prvního dne (kú0) -- charakterizuje intenzitu úmrtnosti prvního dne, § kvocient poporodní úmrtnosti (kú0-2) -- charakterizuje intenzitu úmrtnosti prvních 3 dnů, § kvocient časné úmrtnosti (kú0-6) -- charakterizuje intenzitu úmrtnosti prvního týdne, § kvocient novorozenecké úmrtnosti (kú0-27) -- charakterizuje intenzitu úmrtnosti prvních čtyř týdnů, § kvocient ponovorozenecké úmrtnosti (kú28-364) -- charakterizuje intenzitu úmrtnosti zbývající části prvního roku života, § perinatální úmrtnost - počet mrtvě narozených dětí a dětí zemřelých do 7 kalendářních dnů (0-6 dokončených dnů života) po porodu na 1000 celkem narozených dětí. Nejčastěji se z tradičních důvodů používá kvocient kojenecké úmrtnosti. Ukazatel je k dispozici i v mezinárodním měřítku a zpravidla se považuje za jeden z ukazatelů životní úrovně dané země -- ukazatel zprostředkovaně hovoří o kvalitě životní úrovně, zdravotnické péče, kulturní úrovni atd. (pro celkovou úroveň populace je totiž zvlášť důležité, jak se stará o děti v nejmladším věku, kdy mohou být značně ohroženy špatnou péčí). Na základě výsledků studia historické demografie můžeme usuzovat, že intenzita úmrtnosti od 1 roku do 20 let byla v minulosti přibližně stejná jako úroveň kojenecké úmrtnosti. Vyplývá z toho, že každá generace se do 20 let zmenšila asi na polovinu. Proto i při vysoké intenzitě plodnosti nebyl početní růst obyvatelstva příliš velký. Podobně jako hrubá míra úmrtnosti vykazuje klesající tendenci také kojenecká úmrtnost. Nejlépe to lze doložit vývojem v evropských zemích, kde ještě před druhou světovou válkou umíralo v prvním roce života více než 100 dětí na 1000 živě narozených dětí. V období po druhé světové válce se kojenecká úmrtnost výrazně snížila a v současné době (v období 2000-05, odhad OSN) činí evropský průměr jen 8,9o/oo (průměr států západní Evropy činí dokonce jen 4,7o/oo). Obr. 1: Specifická úmrtnost podle pohlaví a věku v ČR v roce 2002 Vývoj kú v českých zemích: polovina 19. stol.: nad 250 až 260, malé výkyvy pokles až po roce 1895 - do roku 1914 na cca 190 (pod 200 až po roce 1910) meziválečné období - další pokles - pod 100 ve druhé polovině 30. let. 40. až 60. léta - rychlý pokles - 1960-4 -- cca 20 potom stagnace, jen pomalé snižování 1980 17 současnost (2002): 4,1 Diferenciaci hodnot kojenecké úmrtnosti na úrovni kontinentů a makroregionů viz v tab. 2. Průměrná hodnota kojenecké úmrtnosti na světě činí v současné době 55,6o/oo, avšak průměr rozvinutých regionů je jen 7,5o/oo!!!: § nejnižší hodnoty jsou charakteristické pro: - Severní Ameriku - 6,6o/oo, - Evropu -- 8,9o/oo (ale západní Evropa jen 4,7o/oo, severní Evropa jen 5,4o/oo) - Austrálii a Nový Zéland (5,6o/oo); § podprůměrné a průměrné hodnoty se vyskytují v: - Oceánii (25,9o/oo), - Latinské Americe a Karibiku (31,9o/oo), - Asii (53,2o/oo), s výjimkou jižní střední Asie (Afghánistán, arabský svět -- průměr 68,2o/oo); § výrazně nadprůměrné hodnoty jsou charakteristické zejména pro Afriku, průměr za celý kontinent dosahuje 88,5o/oo, ještě vyšší kojenecké úmrtnosti se vyskytují v subsaharské střední Africe, kde dosahuje regionální průměr až 116,0o/oo. Přehled států s minimálními a maximálními hodnotami kojenecké úmrtnosti přináší tab. 4. Tab. 3: Státy s vysokými a nízkými hodnotami hrubé míry úmrtnosti v období 2000-05 (OSN) Státy s max. Hrubá Státy (jen Hrubá Státy (jen Hrubá hodnotami míra větší území) míra větší území) míra (>=20o/oo) úmrtn s min. úmrtno s min. úmrtn osti hodnotami sti Hodnotami osti [o/oo] (<=6o/oo) [o/oo] (<=6o/oo) [o/oo] Sierra Leone 29 Egypt 6 Lebanon 5 Zambia 28 Morocco 6 Albania 5 Zimbabwe 27 Republic of 6 Belize 5 Korea Lesotho 26 Tajikistan 6 Mexico 5 Swaziland 25 Turkmenista 6 Nicaragua 5 n Malawi 24 Uzbekistan 6 Panama 5 Angola 24 Viet Nam 6 Colombia 5 Mozambique 23 Azerbaijan 6 Paraguay 5 Rwanda 22 Israel 6 Venezuela 5 Central 22 Turkey 6 Fiji 5 African Rep. Liberia 22 Jamaica 6 Libyan Arab 4 Jamah. Burundi 21 El Salvador 6 Jordan 4 Congo 21 Honduras 6 Palestinian 4 Territory Botswana 21 Chile 6 Qatar 4 Afghanistan 21 Ecuador 6 Saudi 4 Arabia Peru 6 Syrian Arab 4 Republic Suriname 6 Costa Rica 4 Algeria 5 Brunei 3 Darussalam Tunisia 5 Bahrain 3 Iran 5 Oman 3 Malaysia 5 Kuwait 2 Philippines 5 United Arab 2 Emirates Pramen: 2002 Revision of the official United Nations Population Estimates and Projections Tab. 4: Státy s vysokými a nízkými hodnotami kojenecké úmrtnosti v roce 2003 Státy s max. Kojenec Státy (větší Kojenecká hodnotami ká území) s min. úmrtnost (>=90o/oo) úmrtnos hodnotami t (<=6o/oo) Mozambique 199.0 Portugal 5,73 0 Angola 193.8 Malta 5,62 2 Sierra Leone 146.8 Czech Republic 5,37 6 Afghanistan 142.4 Ireland 5,34 8 Liberia 132.1 United Kingdom 5,28 8 Niger 123.6 Denmark 4,90 4 Somalia 120.3 Canada 4,88 4 Mali 119.2 Australia 4,83 0 Tajikistan 113.4 Luxembourg 4,65 3 Guinea-Bissau 110.2 Belgium 4,57 9 Djibouti 106.9 Spain 4,54 6 Malawi 105.1 Slovenia 4,42 5 Bhutan 104.6 France 4,37 8 Tanzania 103.6 Switzerland 4,36 8 Ethiopia 103.2 Austria 4,33 2 Rwanda 102.6 Netherlands 4,26 1 Burkina Faso 99.78 Germany 4,23 Zambia 99.29 Norway 3,87 Cote d´Ivoire 98.33 Finland 3,73 Congo, Dem. 96.56 Iceland 3,50 Republic of the Chad 95.74 Sweden 3,42 Congo, Republic 95.34 Japan 3,30 of the Central African 93.30 Republic Guinea 93.30 Pramen: The World Factbook Z pohledu na hodnoty v tab. 2 vyplývá, že vysoká kojenecká úmrtnost bývá do značné míry určující složkou vysoké všeobecné úmrtnosti (měřené hrubou mírou úmrtnosti) -- viz zejména hodnoty v Africe. Populace, které jsou úspěšné v snižování kojenecké úmrtnosti, zpravidla zaznamenávají i pokles všeobecné úmrtnosti. Teze však neplatí zcela jednoznačně, protože v řadě území je přes vysokou kojeneckou úmrtnost zaznamenána nízká celková úmrtnost (Asie, Latinská Amerika) -- tuto skutečnost lze přisoudit vlivu výhodné věkové struktury. Schopnost charakterizovat úroveň úmrtnosti má i ukazatel střední délky života (naděje dožití). Tato charakteristika udává jaká je pravděpodobnost dožití, tj. kolik let života má před sebou osoba určitého věku (např. novorozenec, osoba v určitém věku -- 20, 40, 60 let atd.). Nejčastěji se pro hodnocení používá ukazatel střední délky života novorozenců, obvykle i v členění podle pohlaví (muži, ženy - střední délka života žen většinou vyšší). Naděje dožití patří mezi jeden z mezinárodně sledovaných ukazatelů a podobně jako kojenecká úmrtnost je ukazatelem vyjadřujícím vyspělost státu. Naděje dožití se určuje z úmrtnostních tabulek dané populace. Tabulky je nutno chápat jako určitý model demografických procesů, který v určité modelové populaci (např. 100 tis. novorozenců) sleduje její postupné vymírání. Intenzita vymírání se totiž liší podle jednotlivých věkových kategorií, je daná specifickými úmrtnostmi (podle pohlaví a věku) populace, pro niž se úmrtnostní tabulky konstruují. Jinými slovy, úmrtnostní tabulky udávají pravděpodobnost, kolik osob dané modelové populace se pravděpodobně dožije "postupu" / "přesunu" do vyšší věkové kategorie a následně se složitě vypočítává pravděpodobná délka života. Postup konstrukce úmrtnostních tabulek: Při konstrukci úmrtnostních tabulek je nutné počítat s tabulkovou populací, v níž je eliminován vliv stávající věkové struktury -- možné metody: § metoda přímé standardizace Nejdříve je nutné určitou věkovou strukturu zvolit za standard, jímž vážíme míry úmrtnosti podle věku ve sledovaných populacích. Obvykle se vybírá populace, která má neporušenou věkovou strukturu (např. válkami) -- často se využívá věková struktura Švédska nebo fiktivní věková struktura doporučená WHO (Světovou zdravotnickou organizací). § metoda nepřímé standardizace Používá se tehdy, když za některou populaci nemáme k dispozici údaje o úmrtnosti podle věku (např. naše okresy, některé rozvojové země). Za standard se potom zvolí míry úmrtnosti podle věku některé z pozorovaných populací (např. kraj, ČR). Rozdíl mezi metodami přímé a nepřímé standardizace: přímá standardizace nepřihlíží k věkové struktuře zkoumané populace, nepřímá z ní naopak vychází. Základem konstrukce úmrtnostních tabulek je stanovení řádu vymírání. Cílem tedy je pro každý věk (stáří) zjistit pravděpodobný počet úmrtí a pravděpodobnost dožití do vyššího věku. Za základ tabulky se volí okrouhlé číslo, zpravidla 100 000 - tzv. kořen tabulky (vlastně počet narozených ve fiktivní populaci). Věk x qx px lx dx tx ex 0 0,0058 0,9941 100 582 2 8 000 1 0,0005 0,9994 99418 51 1 9 2 ... 100 Vysvětlivky: qx - pravděpodobnost úmrtí - zjistíme z reálných hodnot, px - pravděpodobnost dožití věku x+1 (px = 1 -- qx), lx - tabulkový počet dožívajících se věku x (lx+1 = lx . px), dx - tabulkový počet zemřelých, tx -- pomocný ukazatel udává celkový počet let, který má daná generace (resp. její zbytek) ještě před sebou. Dostaneme jej postupným načítáním počtu žijících od nejvyššího dosaženého věku, ex -- naděje dožití daného ročníku (ex = tx / lx), statistická pravděpodobnost, udávající počet let života, které má před sebou osoba právě x-letá. Naděje dožití - nejsyntetičtější míra úmrtnosti, odpovídá čisté míře fertility. Její hodnota není ovlivněna faktickou věkovou strukturou dané populace, je vhodná pro mezinárodní i regionální srovnání. Ve všech zemích však nemáme dostatek údajů pro konstrukci úmrtnostních tabulek, často bývají publikovány jen odhady. Rekonstrukce velikosti naděje dožití v minulých obdobích je kvůli nedostatku spolehlivých údajů velmi obtížná (jako jakýsi náhradní ukazatel se používá např. údaj o věku kosterních nálezů). V předhistorickém období se předpokládá naděje dožití při narození: - v neolitu 15 roků, - v bronzové a železné době asi 20-30 roků. Také v dalším období se předpokládá pouze velmi pomalý růst naděje dožití, takže až do poloviny 19. století se střední délka života i v nejvyspělejších evropských regionech pohybovala mezi 30 až 40 roky. V Evropě přitom mohla v některých menších územích a v kratších časových obdobích dosáhnout i vyšších hodnot, ale v obdobích: - válečných konfliktů, - velkých epidemií, - hladomoru apod., klesala pravděpodobně i pod hranici 30 let. Prudký růst střední délky života tak byl na světě zaznamenán až v období posledních 100-150 let, přičemž hlavní nárůsty se týkaly především rozvinutých zemí. Podle údajů v tab. 2 lze konstatovat, že na úrovni světa nyní činí naděje dožití průměrně 65 let: § největší je v rozvinutých regionech -- 76 roků, § nejnižší v nejméně rozvinutých státech -- 50 roků. Přehled o prostorovém rozložení hodnot naděje dožití na úrovni kontinentů, makroregionů i jednotlivých států lze získat prostřednictvím tab. 2 a 4. Základní teze: § nejvyšší střední délka života je v: - Severní Americe (77 let), - Evropě (celkový průměr 74 let, s výjimkou východní Evropy přesahuje 78 všude let), - Austrálii a na Novém Zélandě (79 let). § nejnižší naděje života platí pro Afriku (49 roků, nejméně východní a střední Afrika s pouze 43 roky). Tab. 5: Státy s vysokými a nízkými hodnotami nadějemi dožití v období 2000-05 (OSN) Státy s max. Naděje Státy (větší území) s Naděje Hodnotami dožití min. Hodnotami (<=49 dožití (>=77 let) let) Japan 82 Zambia 32 Iceland 80 Zimbabwe 33 Sweden 80 Swaziland 34 Israel 79 Sierra Leone 34 Norway 79 Lesotho 35 Italy 79 Malawi 38 Spain 79 Mozambique 38 Austria 79 Rwanda 39 Belgium 79 Angola 40 France 79 Central African 40 Republic Switzerland 79 Botswana 40 Canada 79 Côte d'Ivoire 41 Australia 79 Liberia 41 Singapore 78 Dem. Republic of the 42 Congo Cyprus 78 United Republic of 43 Tanzania Finland 78 Afghanistan 43 United 78 Namibia 44 Kingdom Greece 78 Ethiopia 45 Germany 78 Kenya 45 Luxembourg 78 Chad 45 Netherlands 78 Uganda 46 New Zealand 78 Cameroon 46 Kuwait 77 Burkina Faso 46 Denmark 77 Niger 46 Ireland 77 Somalia 48 Cuba 77 Congo 48 United States 77 South Africa 48 of America Mali 49 Pramen: 2002 Revision of the official United Nations Population Estimates and Projections K naději dožití je důležité uvést ještě jednu poznámku -- poměrně velké rozdíly v její velikosti jsou charakteristické pro muže a ženy. Ve vyspělých zemích je to všeobecný jev, rozdíl tvoří 5-10 roků v prospěch ženské části populace (vliv nižších specifických úmrtností). Souhrnné číslo se používá z důvodu lepší mezinárodní srovnatelnosti!!! Příklady rozdílů v hodnotách naděje dožití v různých zemích přináší tab. 7 Tab. 6: ČR - ukazatele úmrtnosti v roce 2002 Ukazatel muži ženy celkem hrubá míra 11,0 10,3 10,6 úmrtnosti [o/oo] kojenecká úmrtnost . . 4,1 [o/oo] novorotzenecká . . 2,7 úmrtnost [o/oo] perinatální . . 4,5 úmrtnost [o/oo] naděje dožití 72,0 78,41 . [rok] 7 Poznámky:kojenecká úmrtnost - počet dětí zemřelých do 1 roku na 1000 živě narozených novorozenecká úmrtnost - počet dětí zemřelých do 28 dnů na 1000 živě narozených perinatální úmrtnost - počet mrtvě narozených dětí a dětí zemřelých do 7 kalendářních dnů (0-6 dokončených dnů života) po porodu na 1000 celkem narozených dětí Pramen: www.czso.cz (Pohyb obyvatelstva v roce 2002) Tab. 7: Naděje dožití - rozdíly mezi muži a ženami ve vybraných zemích Země Naděje dožití rok muži ženy Rusko 2000 59,0 72,2 Maďarsko 2000 67,2 75,7 Rakousko 2000 75,4 81,2 Slovensko 2000 69,2 77,4 Německo 1999 74,7 80,7 Švédsko 2000 77,4 81,7 Japonsko 1998 77,2 84,0 Kanada 1992 74,6 80,9 USA 1997 73,6 79,2 Austrálie 1996 75,2 81,0 Pramen: Statistická ročenka České republiky 2002 VýVOJ úMRTNOSTI V ČR Ač lze konstatovat, že populační vývoj ČR byl v posledním desetiletí 20. století určován především přirozenou reprodukcí: - snížení intenzity plodnosti vedlo přes výrazný vzestup počtu potenciálních matek k hlubokému poklesu úrovně porodnosti - a působilo tak proti směru růstu početního stavu obyvatelstva, lze říci, že příznivý vývoj intenzity úmrtnosti populační růst podpořil a negativní dopad nízké úrovně porodnosti tak zčásti kompenzoval (pokud by úmrtnost zůstala v 90. letech na úrovni odpovídající první polovině 80. let, potom by výsledná populační bilance byla přibližně o 150 tisíc osob nižší). Kromě změny celkového počtu obyvatel se protichůdný vývoj složek přirozené reprodukce výrazně projevoval v ovlivňování věkové struktury obyvatelstva. Intenzita úmrtnosti totiž kromě výrazného poklesu úmrtnosti v prvním roce života výrazně klesá zejména u osob ve vyšším věku (u mužů ve věku 50-85 let, u žen ve věku 55-85 let), což přispívá k rychlejšímu demografickému stárnutí obyvatelstva. Poválečný vývoj úmrtnosti v ČR se vyznačuje několika specifickými rysy - etapizace: - poměrně rychlý vzestup naděje dožití v prvních poválečných letech, - přelom 50./60. let -- nástup dlouhodobé stagnace, která trvala bezmála 30 let; u mužské části populace dokonce došlo koncem 60. let ve srovnání s jejich počátkem k poklesu naděje dožití o dva roky. Pozorovaný vývoj byl v příkrém rozporu se změnami ve většině vyspělých zemí, mezi než jsme úmrtnostními poměry koncem 50. let bezesporu patřili. V jeho důsledku za těmito zeměmi dodnes poměrně značně zaostáváme; - počátek třetí etapy vývoje úrovně úmrtnosti vyznačující se dlouhodobým růstem naděje dožití a přibližováním se skupině vyspělých zemí je nejčastěji datován rokem 1987 (z hlediska změn celkové intenzity úmrtnosti se právě tento rok všeobecně považuje za rok zlomový). Změny v úrovni úmrtnosti po roce 1987 (viz tab. 8) lze charakterizovat jako poměrně plynulé, ne však zcela rovnoměrné. Nástup nového trendu byl zpočátku pozvolný a jeho reálná existence byla potvrzena až vývojem na počátku 90. let. Rozhodující změny v úrovni a struktuře úmrtnosti bývají dávány do souvislosti především s významnými změnami sociálně ekonomických podmínek po roce 1990, které se mimo jiné výrazně promítly také do zdravotního stavu obyvatelstva. K nejdůležitějším faktorům patří: § demonopolizace a liberalizace zdravotní péče - možnost svobodné volby lékaře, výrazné zvýšení objemu prostředků směřujících do zdravotnictví projevující se větší nabídkou odborné péče, zavádění a zlepšující se dostupnost nejmodernějších technologií a kvalitních léků, významný vzestup a všeobecná dosažitelnost poskytovaných zdravotnických služeb; § účinnější působení zdravotnické osvěty, která převzala některé metody užívané v reklamě; § rostoucí vědomí o prospěšnosti individuální péče o zdraví, zčásti motivované obavou z případného snížení či ztráty pracovních příjmů, v souvislosti s tím zvyšující se aktivní péče o vlastní zdraví; § významné změny v životním stylu -- zdravější způsob života; § široká nabídka a běžná dostupnost kvalitních potravin; § výrazné zlepšení základních parametrů kvality životního prostředí; § změny v ekonomické aktivitě obyvatelstva (pokles zaměstnanosti v průmyslu, vzestup zaměstnanosti ve službách) a s tím související redukce vlivů zdravotně rizikového pracovního prostředí. Tab. 8: ČR - úmrtnost v letech 1987-2001 Ukazatel 198 19 199 199 19 199 199 199 19 19 199 200 200 7 90 1 2 93 4 5 6 97 98 9 0 1 Počet 127 12 124 120 11 117 117 112 11 10 109 109 107 zemřelých 244 9 290 337 8 373 913 782 2 9 768 001 755 16 18 74 52 6 5 4 7 hmú 12, 12 12, 11, 11 11, 11, 10, 10 10 10, 10, 10, 3 ,5 1 7 ,4 4 4 9 ,9 ,6 7 6 5 Standardizo 12, 12 11, 11, 11 10, 10, 10, 10 9, 9,5 9,2 . vaná hmú 3 ,2 7 3 ,0 8 7 1 ,0 6 Naděje mu 67, 67 68, 68, 69 69, 69, 70, 70 71 71, 71, 72, dožití ži 86 ,5 25 44 ,2 54 72 37 ,5 ,1 40 65 14 při 8 0 0 3 narozen í že 75, 75 75, 76, 76 76, 76, 77, 77 78 78, 78, 78, ny 12 ,3 72 14 ,4 58 63 27 ,4 ,0 13 35 45 6 1 9 6 ro 7,2 7, 7,4 7,7 7, 7,0 6,9 6,9 6, 6, 6,7 6,7 6,3 zd 6 78 7 0 21 4 1 0 99 93 3 0 1 íl Naděje mu 11, 11 11, 12, 12 12, 12, 13, 13 13 13, 13, 14, dožití ži 66 ,6 95 09 ,4 75 71 09 ,1 ,4 60 72 00 ve věku 1 0 9 1 65 let že 14, 15 15, 15, 15 15, 16, 16, 16 16 16, 17, 17, ny 97 ,1 54 89 ,9 99 05 36 ,6 ,9 91 09 13 8 0 3 2 ro 3,3 3, 3,5 3,8 3, 3,2 3,3 3,2 3, 3, 3,3 3,3 3,1 zd 1 57 9 0 50 4 4 7 44 51 1 7 3 íl Standardizovaná hmú - věková struktura obyvatelstva k 1.7.1987 Pramen: Z. PAVLÍK a kol., Populační vývoj ČR 1990-2002, UK Praha, 2002, s. 58 Zlepšující se úmrtnostní poměry po roce 1987 názorně dokumentuje: - pokles celkového počtu zemřelých z přibližně 127 tis. osob v roce 1987 na méně než 108 tis. osob v roce 2001 (kdyby však v populaci nedošlo ke zvýšení zastoupení osob ve vyšším věku a zůstala zachována věková struktura obyvatelstva z roku 1987, zemřelo by v ČR v roce 2000 při současné intenzitě úmrtnosti necelých 95 tis. osob!!! -- současné specifické úmrtnosti nasazené na tehdejší věkovou strukturu); - pokles hrubé míry úmrtnosti z 12,3o/oo v roce 1987 na 10,5o/oo v roce 2001; - v důsledku poklesu intenzity úmrtnosti vzrostla ve sledovaném období naděje dožití při narození u mužů ze 67,9 na 72,1 roku a u žen ze 75,1 na 78,5 roku; v 90. letech rostla velikost tohoto ukazatele u mužů i žen v Česku poněkud rychleji než v ostatních evropských zemích s výjimkou Rakouska (stejné tempo růstu jako v ČR); - intenzivnější pokles úmrtnosti mužů ve srovnání s úmrtností žen přispěl k poměrně významnému snížení rozdílu nadějí dožití obou pohlaví ze 7,3 roku (1987) na 6,3 roku (2001); - mezi postkomunistickými zeměmi nemá vývoj úrovně úmrtnosti v Česku za posledních 10-15 let obdobu. Představu o regionální diferenciaci úrovní intenzit úmrtnosti lze získat díky tab. 9. Tab. 9: Okresy ČR s nejvyšší a nejnižší úrovní naděje dožití při narození při narození v období let 1996-2000 Nejvyšší hodnoty Nejnižší hodnoty muži ženy Muži ženy okres e0 okres e0 okres e0 okres e0 Hradec 72 Hradec 79 Most 68 Teplice 75 Králové ,9 Králové ,2 ,7 ,3 Plzeň-město 72 Jihlava 79 Jeseník 68 Most 75 ,8 ,1 ,9 ,8 Náchod 72 Pardubice 79 Sokolov 69 Chomutov 75 ,7 ,1 ,0 ,9 Praha 72 Brno- 79 Chomutov 69 Cheb 76 ,7 venkov ,0 ,0 ,2 Brno-město 72 Náchod 79 Karviná 69 Rakovník 76 ,4 ,0 ,1 ,4 Ústí nad 72 Vyškov 78 Děčín 69 Děčín 76 Orlicí ,3 ,9 ,1 ,5 Žďár nad 72 Šumperk 78 Teplice 69 Česká Lípa 76 Sázavou ,2 ,7 ,2 ,5 Pardubice 72 Hodonín 78 Česká Lípa 69 Litoměřice 76 ,2 ,6 ,3 ,6 Tábor 72 Třebíč 78 Tachov 69 Ústí nad 76 ,1 ,6 ,5 Labem ,7 Třebíč 72 Praha 78 Louny 69 Tachov 76 ,1 ,6 ,6 ,8 Pramen: Z. PAVLÍK a kol., Populační vývoj ČR 1990-2002, UK Praha, 2002, s. 66 Změny intenzity úmrtnosti nebyly v jednotlivých věkových skupinách stejné. Jednou z nejvýznamnějších změn, která se po roce 1987 odehrála, byl pokles úrovně úmrtnosti v průběhu prvního roku života (viz tab. 10). Teze: - podíl kojenecké na celkové úmrtnosti se snížil z 1,2% v roce 1987 na pouhých 0,3% v roce 2001; - jestliže v roce 1987 umíralo před dosažením prvních narozenin dvanáct z každého tisíce živě narozených dětí (1987, kú = 12,0o/oo), potom v roce 2001 dosáhl kvocient kojenecké úmrtnosti ještě nedávno poměrně obtížně představitelné hodnoty 4,0o/oo v průměru za obě pohlaví (chlapci -- 4,6o/oo, dívky -- 3,4o/oo) -- jedná se o pokles na třetinu výchozí hodnoty. Tab. 10: ČR - vývoj kojenecké úmrtnosti v letech 1987-2001 Ukazatel 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 20 20 87 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 Podíl z úhrnu zemřelých do 1 roku (v %) - zemřelí do: Do 1 dne (0 dnů) 16 16 17 15 16 12 12 13 11 14 15 12 13 ,7 ,7 ,7 ,0 ,6 ,8 ,4 ,3 ,7 ,0 ,0 ,9 ,1 Do 3 dnů (0-2 40 39 38 35 34 29 31 28 25 27 28 27 26 dny) ,5 ,2 ,2 ,8 ,9 ,6 ,1 ,9 ,6 ,1 ,8 ,1 ,4 Do 7 dnů (0-6 54 53 52 48 49 41 41 41 35 37 41 40 36 dnů) ,3 ,4 ,4 ,6 ,1 ,1 ,8 ,0 ,0 ,1 ,6 ,2 ,7 Do 28 dnů (0-27 69 71 67 62 67 59 64 63 61 61 63 61 58 dnů) ,4 ,1 ,2 ,2 ,3 ,6 ,2 ,4 ,4 ,2 ,2 ,9 ,9 Od 28 dnů do 1 30 28 32 37 32 40 35 36 38 38 36 38 41 roku (28-364 dnů) ,6 ,9 ,8 ,8 ,7 ,4 ,8 ,6 ,6 ,8 ,8 ,1 ,1 Podíl zemřelých do 1 1, 1, 1, 1, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, roku z úhrnu 2 1 1 0 9 7 6 5 5 4 4 3 3 zemřelých (v %) Kvocient (na 1000 živě narozených) úmrtnosti 1. dne 2, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 0, 0, 0, 0, 0, 0, (0 dnů) 0 8 8 5 4 0 0 8 7 7 7 5 5 poporodní ú. (0-2 4, 4, 4, 3, 3, 2, 2, 1, 1, 1, 1, 1, 1, dny) 9 2 0 5 0 4 4 7 5 4 3 1 0 časné 6, 5, 5, 4, 4, 3, 3, 2, 2, 1, 1, 1, 1, novorozenecké ú. (0- 5 8 4 8 2 3 2 5 1 9 9 6 5 6 dnů) novorozenecké ú. 8, 7, 7, 6, 5, 4, 4, 3, 3, 3, 2, 2, 2, (0-27 dnů) 4 7 0 2 7 7 9 8 6 2 9 5 3 ponovorozenecké 3, 3, 3, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 1, 1, 1, ú. (28-364 dnů) 6 1 4 7 8 2 8 2 3 0 7 6 7 kojenecké ú. (0- 12 10 10 9, 8, 7, 7, 6, 5, 5, 4, 4, 4, 364 dnů) ,0 ,8 ,4 9 5 9 7 0 9 2 6 1 0 Index perinatální 10 9, 9, 8, 7, 6, 6, 6, 5, 5, 5, 4, 4, úmrtnosti (na 1000 ,7 8 2 4 8 4 3 0 0 2 3 5 3 narozených) Pramen: Z. PAVLÍK a kol., Populační vývoj ČR 1990-2002, UK Praha, 2002, s. 59 Snižování úrovně kojenecké úmrtnosti probíhalo poměrně plynule v celém sledovaném období. Rozhodující změny se však odehrály kolem poloviny 90. let -- mezi roky 1992-97 hodnota kú poklesla z 9,9o/oo na 5,9o/oo (polovina poklesu kú mezi roky 1987-2001). Výrazný a z hlediska intenzity srovnatelný pokles se odehrál v celém rozsahu struktury kojenecké úmrtnosti: - poněkud intenzivnější však byl u časné novorozenecké úmrtnosti (tj. mezi jedním a šesti dokončenými dny uplynulými od narození (pokles na 22% výchozích hodnot), - vůbec nejvýraznější byl pokles poporodní úmrtnosti (pokles na 18% výchozích hodnot). Nutné je zdůraznit, že ani v jednom z uvedených případů se nejednalo o náhodné výkyvy v rámci sledovaného roku, ale o dlouhodobý pokles na dosažené hladiny. V mezinárodním kontextu se tak ČR úrovní kojenecké úmrtnosti zařadila po boku Japonska a některých západoevropských zemí k absolutní světové špičce (viz tab. 4). Velmi nízké hodnoty všech uvedených ukazatelů svědčí především o vysoké kvalitě prenatální a neonatální lékařské péče v ČR. Struktura úmrtnosti podle příčin Přesná analýza tohoto problému může být ztížena následujícími skutečnostmi: - se zvyšujícím se věkem zemřelých roste frekvence případů, kdy dochází k souběhu několika chorob, což ztěžuje identifikaci a kódování příčin smrti, - vliv mohou mít rozdíly v diagnostické praxi (často s výrazným regionálním rozměrem). Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů (v současnosti platí ve znění 10. revize) -- základní teze: za příčinu smrti je považována základní (prvotní) příčina, nikoli bezprostřední příčina smrti, tedy "taková nemoc či úraz, jimž byl započat řetěz chorobných stavů vedoucích ke smrti". Zvládnutí infekčních chorob v ČR (tzv. epidemiologický přechod) vedlo k tomu, že u nás mezi příčinami úmrtí převažují civilizační a degenerativní choroby s hlavním zastoupením nemocí oběhové soustavy a novotvarů. Tab. 11: ČR - Struktura úmrtnosti podle hlavních skupin příčin smrti Příčiny smrti 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 20 20 (v %) 87 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 Novotvary 21 22 22 23 23 24 24 24 24 25 25 26 26 ,6 ,0 ,7 ,3 ,8 ,2 ,3 ,7 ,8 ,6 ,7 ,3 ,4 Nemoci oběhové 56 56 55 55 55 55 55 56 56 55 54 53 53 soustavy ,7 ,0 ,9 ,7 ,8 ,5 ,9 ,0 ,2 ,1 ,9 ,4 ,3 Nemoci dýchací 4, 4, 4, 4, 4, 4, 4, 4, 3, 3, 4, 4, 4, soustavy 6 2 1 2 1 0 3 1 8 8 2 5 3 Nemoci trávicí 3, 3, 3, 3, 3, 3, 3, 3, 3, 3, 3, 3, 4, soustavy 6 9 8 7 5 8 7 7 6 8 9 9 1 Vnější příčiny 6, 7, 7, 7, 7, 7, 7, 6, 7, 6, 6, 6, 6, 7 0 1 2 2 3 2 9 0 4 3 5 4 - dopravní 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, . nehody 0 2 3 4 4 6 4 3 4 3 4 5 - ostatní 4, 4, 4, 4, 4, 4, 4, 4, 4, 3, 3, 3, . úrazy 2 2 3 1 2 1 3 2 1 6 4 5 - sebevraždy 2, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 5 6 5 7 6 6 5 4 5 5 5 5 5 Ostatní příčiny 6, 6, 6, 5, 5, 5, 4, 4, 4, 5, 5, 5, 5, 8 9 4 9 6 2 6 6 6 3 0 4 5 Celkem 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 zemřelých 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Pramen: Z. PAVLÍK a kol., Populační vývoj ČR 1990-2002, UK Praha, 2002, s. 62 Závěr: Výsledky analýzy úrovně a struktury úmrtnosti obyvatelstva ČR představují ve většině ohledů velmi nadějný příslib dalšího vývoje, neboť proces změn nastartovaný v polovině 80. let a významně urychlený politickým a společenským vývojem v 90. letech přinesl celou řadu hmatatelných pozitivních výsledků. Udržení dosaženého tempa poklesu úrovně úmrtnosti si vyžádá další impulsy v podobě nových finančních i ideových investic směřujících nejen do zdravotnictví, ale také do: - osvěty, - péče o seniory, - bezpečnosti silničního provozu, - bezpečnosti práce, - dalších forem ochrany zdraví, - ale také do vzdělání a životního stylu. V období posledních 15 let se ČR příznivým vývojem úmrtnosti s odpovídajícím růstem naděje dožití ve všech věkových skupinách stále více vzdalovala od řady postkomunistických zemí (v některých z nich -- např. v Rusku -- došlo dokonce ke zhoršení úmrtnostních poměrů). Současně se začala hodnotami ukazatele naděje dožití přibližovat vyspělým zemím, ale tento proces bude pravděpodobně velmi dlouhodobý.